Рубромикоз. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Рубромикоз (руброфития) - распространенное грибковое заболевание вызываемое грибом Т richophyton rubrum (красным трихофитоном), поражающее подошвы, ладони, гладкую кожу, пушковые волосы и ногти.

Этиология. Возбудителем заболевания является антропофильный гриб Trichoph. purpureum, или Trichoph. rubrum. В последние годы распространенность рубромикоза увеличилась как среди взрослых, так и детей. По культуральным особенностям возбудитель рубромикоза подразделяется на гипсовидный, пушистый и бархатистый. Наиболее вирулентный и агрессивный - гипсовидный вариант, в связи с чем он стал ведущим возбудителем микозов стоп.

Эпидемиология. Инфицирование происходит теми же путями, что и при эпидермофитии. Однако большое эпидемиологическое значение рубромикоза связано с тем, что инфицирование осуществляется не только при прямом контакте, но часто через предметы бытового обихода.

Патогенез. Значительная роль в формировании рубромикоза принадлежит дисбалансу иммунного статуса с выраженной вторичной супрессией вследствие наличия разнообразных метаболических и нейроэндокринных нарушений, а также нарушению тонуса сосудов нижних конечностей. Кожа у больных рубромикозом также отличается повышенной сухостью, склонностью к гиперкератозу, снижением резистентности кератиноцитов эпидермиса и кутикулярных структур пушковых волос. В патогенезе рубромикоза значительное место принадлежит лекарственным препаратам - антибиотикам, цитостатикам и кортикостероидным гормонам. Иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

Клиническая картина. Инкубационный период не установлен. Возможно длительное носительство. Заболевание подразделяют на несколько клинических разновидностей: рубромикоз стоп, кистей и стоп, ногтей и генерализованную форму. Дети страдают рубромикозом кистей и стоп в возрасте от 7 до 15 лет.

Рубромикоз стоп

Рубромикоз стоп - наиболее частая локализация микоза. Начинается с межпальцевых складок, которые в отличие от эпидермофитии поражены все или почти все. Затем процесс захватывает кожу подошв, которая инфильтрируется, становится сухой, диффузно гиперемированной; отчетливо видны кожные борозды, где отмечается хорошо выраженное муковидное шелушение. Процесс распространяется также на тыльные и боковые поверхности кожи стоп и пальцев. У детей эта форма рубромикоза нередко сопровождается выраженными экссудативными явлениями, что может приводить к диагностическим ошибкам. Поражение кожи стоп, как правило, рано или поздно приводит к вовлечению в процессе ногтевых пластинок. В других случаях процесс начинается с поражения ногтевых пластинок, а затем захватывает и кожу стон.

Рубромикоз стоп и кистей

Заболевание начинается с кожи стоп, а уже затем поражаются кисти и ногтевые пластинки пальцев кистей. Реже возбудитель внедряется первоначально в кожу кистей. Клиническая картина заболевания почти аналогична поражению кожи стоп, но интенсивность поражения менее выражена (за счет многократного мытья рук). По периферии очагов имеется прерывистый валик, который нередко располагается и на тыльной поверхности кистей.

Рубромикоз ногтевых пластинок

Заболевание встречается часто. Иногда это изолированное поражение ногтей. В других случаях оно сочетается с поражениями кожи стоп, кистей или с генерализованным рубромикозом. Характерна массовость вовлечения в процесс ногтевых пластинок; нередко поражены все ногти на стопах и кистях. При нормотрофическом типе рубромикозной онихии толщина ногтевой пластинки не изменяется; поражение происходит со свободного края или с боковых краев ногтя, где образуются белого или желтоватого цвета полосы; такие же полосы могут просвечивать в толще ногтевой пластинки. При гипертрофическом типе рубромикозной онихии ногтевая пластинка утолщается, легко крошится, ломается, отмечается подногтевой гиперкератоз, могут наблюдаться упомянутые выше полосы. При атрофическом типе онихии ногтевая пластинка истончается, ее большая часть разрушается, сохраняясь лишь у ногтевого валика. Иногда ногтевая пластинка отделяется от ноггевого ложа по типу онихолизиса.

При характерном (типичном) поражении кожи стоп, кистей и ногтевых пластинок установление диагноза не вызывает затруднений, учитывая еще и то, что он легко подтверждается при микроскопическом исследовании патологического материала.

Рубромикоз кожи стоп и межпальцевых складок без поражения кожи кистей и ногтевых пластинок приходится дифференцировать с интертригинозной и сквамозной эпидермофитией стоп, клиническая картина которых может быть практически одинаковой. Однако при рубромикозе отмечают более выраженный гиперкератоз и наличие муковидного шелушения в кожных бороздах, а при интертригинозной эпидермофитии - более выраженные воспалительные явления, наличие вторичных аллергических высыпаний. Для эпидермофитии ногтей, как указывалось ранее, характерно поражение ногтевых пластинок только I и V пальцев топ и интактность ногтевых пластинок кистей. При трихофитии ногтей процесс начинается с гладкой кожи вокруг ногтевой пластинки, а затем относительно быстро (в течение нескольких месяцев) захватывает ноготь, который изменяется в цвете, крошится, ломается и напоминает в развитой стадии руброфитийный онихомикоз. Для фавуса ногтей наиболее патогномоничным является медленное вовлечение в процесс ноггевой пластинки (в течение нескольких лет), в центре которой вначале образуется желто-коричневатое пятнышко, постепенно увеличивающееся и затем захватывающее всю ногтевую пластинку. Микроспория ногтевые пластинки, как правило, не поражает. При псориазе ногтей чаще всего имеет место наперстковидная истыканность ногтевой ггластинки. Экзема и пиодермия ногтей сопровождаются характерными очагами поражения, расположенными в окружности ногтевой пластинки. Красному плоскому лишаю ногтевых пластинок свойственно наличие розоватых, желтоватых и белесоватых полосок, идущих продольно ногтевой пластинке. Для дрожжевой онихии характерна комбинация ее с паронихией, когда околоногтевой валик припухает, становится гиперемированным и из-под него можно выдавить капельку гноя; исчезает эпонихион. Для дистрофии ногтей характерны симметричность поражения, вовлечение в процесс всех ногтевых пластинок.

Перечисленные выше заболевания ногтевых пластинок, естественно, сопровождаются соответствующими изменениями на других участках кожного покрова, что существенно облегчает диагностику онихии.

Окончательно решать вопрос можно на основании культуральной диагностики, т.е. при получении на питательной среде (чаще всего на среде Сабуро) культуры гриба - возбудителя болезни.

Для микроскопической диагностики соскобы лучше производить с краевых валиков, где нити мицелия гриба находятся в большем количестве. Можно брать на исследование муковидные чешуйки из кожных борозд. Роговые массы ногтевых пластинок берут со свободного края ногтя (срезают ножницами) либо из средних и глубоких слоев ногтевой пластинки (бормашиной или скальпелем). Нахождение в препаратах нитей мицелия гриба подтверждает грибковую природу заболевания, но не позволяет судить о виде возбудителя. Последнее возможно на основании данных культурального исследования.

Генерализованный рубромикоз

У большинства больных генерализованный рубромикоз развивается после более или менее длительного существования ограниченного поражения кожи стоп (иногда и кистей), а также ногтевых пластинок. К диссеминации процесса предрасполагают патология внутренних органов, эндокринной и нервной систем, трофические изменения кожи, длительное применение антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов. В этих случаях не исключено лимфогенно-гематогенное распространение процесса со скоплением элементов гриба в лимфатических узлах.

Клиника и течение. Клинически картина заболевания весьма разнообразна и ее условно можно подразделить на несколько разновидностей: эритематозно-сквамозные (поверхностные), фолликулярно-узловатые (глубокие), экссудативные формы и поражение типа эритродермии.

Эритематозно-сквамозные очаги рубромикоза могут располагаться на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным зудом и напоминают атопический дерматит, парапсориаз, кольцевидную гранулему, некоторые формы экзем, чешуйчатый лишай и др. По клинической диагностике заподозрить микоз помогают склонность очагов к группировке, к образованию колец, дуг, полудуг и гирлянд, гиперпигментация и легкое шелушение в центре. Особое значение в диагностике придают фестончатости в очертании очагов и наличию отечного, прерывистого валика по периферии. Течение процесса хроническое с тенденцией к обострению в теплое время года. Решающее значение в диагностике имеет микроскопия чешуек и пушковых волос (последние, будучи клинически неизменными, могут содержать внутри элементы гриба). От поверхности и инфильтративно-нагноительной трихофитии гладкой кожи эритематозно-сквамозный рубромикоз отличает культурная диагностика.

Фолликулярно-узловатая (глубокая) форма рубромикоза чаще всего поражает голени, ягодицы и предплечья. Ее элементы склонны образовывать фигуры и клинически могут напоминать узловатую эритему, индуративную эритему Базена, узловатый васкулит, папулонекротическии туберкулез (на месте очагов часто остаются рубчики). При локализации этой формы на коже лица приходится проводить дифференциальную диагностику с эритематозоми туберкулезной волчанкой.

Паховые, межъягодичные складки, кожа под молочными железами поражены довольно часто. Поверхность очагов желтовато-красного или бурого цвета. Они нерезко инфильтрированы, шелушатся. Края возвышаются, имеют прерывистый фестончатый валик, на котором располагаются мелкие папулы и корочки. Такие очаги рубромикоза дифференцируют с кандидозом крупных складок и микробной экземой, при которых по кра ям основного очага имеется большое количество так называемых дочерних элементов (отсевов).