Остеомиелит челюстей

Остеомиелит в детском возрасте поражает чаще всего нижнюю челюсть. Причины, вызывающие данное заболевание, бывают, главным образом, одонтогенного происхождения. Путь к остеомиелиту идет чаще всего от зубного кариеса через пульпит, периодонтит. Иной причиной может стать отмершая зубная пульпа под пломбой, являющаяся вторично инфицированной, а также травмы и латентные околоверхушечные очаги, где может наблюдаться острая вспышка при ослаблении защитных способностей организма, например, вследствие гриппа или другой болезни. Наконец, остеомиелит может возникнуть после удаления зуба или другого оперативного вмешательства. Причиной является в большинстве случаев самостоятельная стафилококковая или стрептококковая инфекция.

Гематогенное инфицирование костного мозга в детском возрасте все больше отходит на задний план. В настоящее время остеомиелит представляет уже редкость при гнойных кожных процессах, например при фурункулезе или после инфекционных болезней - скарлатины, тифа или дифтерита. Подобно тому, как и у взрослых, можно также в детском возрасте различить острую стадию, при которой возникает некроз и разрушение кости, а также хроническую стадию, при которой наступает отграничение и отторжение частей кости, секвестров и замещение утерянной ткани.

Клинические признаки при остром остеомиелите бывают особо четкими. Окружающая область кости, пораженной воспалением, быстро увеличивает свой объем. Гной, накапливающийся в кости, вызывает своим давлением интенсивную пульсирующую боль и распространяется на поверхность под надкостницу. За короткий период времени, истекший от начала заболевания, во рту находят поднадкостничные и подслизистые абсцессы и десневые свищи.

Зубы во всей пораженной области становятся подвижными, расшатываются, и из лунки около них вытекает гной. Окружающая слизистая оболочка покрасневшая и отечная. Воспаление распространяется одновременно на мягкие околочелюстные ткани. Пораженные участки бывают воспалительно инфильтрированными, кожа над ними красная, натянутая, лоснящаяся и горячая. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Открывание рта бывает затрудненным, а иногда даже и невозможным. Температура тела достигает 39-40 °С и сопровождается лихорадкой и ознобом. Отмечается отсутствие аппетита, нередко общая разбитость и во всех случаях повышение слюноотделения.

Руководящим принципом в лечении данной острой стадии остеомиелита является по возможности самое раннее устранение причины воспаления. Если это инфицированный зуб, то его удаление не терпит отлагательств.

Отхождение гноя обеспечивается внутри-и внеротовыми разрезами. Во внутриротовые разрезы вкладывают полоски марли, в наружные - резиновый дренаж, закрепляемый безопасной булавкой. При выполнении указанных вмешательств следует, однако, всегда бережно обращаться с надкостницей и максимально ее щадить, принимая во внимание, что она совершенно необходима для лучшей регенерации кости, а потому и для обеспечения функционального и косметического результатов. Дренирование осуществляют по возможности в короткое время, чтобы надкостница как можно скорее снова прилегла к кости.

В самом начале заболевания в рамках общего лечения назначают антибиотики. Постельный режим, повышенное внимание к гигиене рта и калорийная, жидкая или кашеобразная пища служат дополнением лечения.

Важным компонентом лечения острых остеомиелитов является прием антибиотиков. Их вводят систематически в обычных дозах; если ими дополняют хирургическое лечение, то они существенно способствуют исчезновению острой фазы заболевания, сокращению периода лечения, однако не могут воспрепятствовать некрозу и образованию секвестров.

По миновании острой стадии некротический процесс кости останавливается и клиническая картина заболевания изменяется. Отмершая часть кости подвергается демаркации, уменьшается инфильтрат мягких костей, кожа приобретает нормальный цвет и становится подвижной в нормальных границах. Температура бывает субфебрильной или нормальной. Боль прекращается, выделение гноя уменьшается, и ребенок поправляется. Свищи в местах разрезов в большинстве случаев еще остаются.

Лечение в данном периоде болезни заключается только в обеспечении возможностей отхождения гноя и, в случае необходимости, в секвестротомии при длительной иммобилизации зубов и челюстей.

Последнюю стадию остеомиелита представляет регенерация кости. Клиническая картина, сопровождающая данные регенерацион-ные костные изменения, бывает бедной. На коже и на десне еще остаются отдельные свищи с незначительным гнойным отделяемым, через которые выходят время от времени самые мелкие секвестры. Общее состояние ребенка нормальное.

Лечение в данной стадии заключается в иммобилизации зубов одночелюстной шиной. Последнюю снимают лишь тогда, когда зубы становятся неподвижны. При необходимости предпринимают дальнейшее ортодонтическое лечение. При гнойном воспалении челюстей в детском возрасте особого внимания требуют постоянные зубы и их зачатки в пораженной части челюсти.

Зачатки постоянных зубов, которые значительно разрушены вследствие остеомиелитического процесса, инфицируются в редких случаях, и поэтому было бы ошибкой удалять их без показаний вместе с секвестрами. Здесь также оправдана выжидательная тактика, так как зубные зачатки могут в восстановленной кости нормально развиваться, прорезываться и включаться в окклюзию. Удалить их можно позднее, когда выяснится, что в период костного воспаления пульпа в них погибла. Установить последнее можно при рентгенологическом исследовании или на основании длительно продолжающихся гнойных отделений из свищей в окружающей их области. На рентгенограмме зачаток окружен светлым ободком грануляционной ткани и бывает иногда смещенным или повернутым.

Нежелательными и серьезными осложнениями остеомиелита нижней челюсти в детском возрасте являются латеральная деформация челюсти и нарушенный прикус.

Имеются три причины данной приобретенной челюстной деформации:

1. разрушение суставного хряща;
2. недостаточное образование новой кости на месте отмершей кости;
3. патологические переломы и дефекты кости вследствие собственного отторжения некротических частей или после секвестротомии.

Если воспаление уничтожает суставной хрящ, то челюсть прекращает свой рост в длину на пораженной стороне и дегенерирует. При недостаточном новообразовании кости в горизонтальной ветви или же при отсутствии суставного отростка остающаяся часть челюсти смещается кверху и, не закрепляясь в ямке, смещается дальше по ее внутренней стороне к основанию черепа. Данные изменения имеют следствием стойкую асимметрию нижней половины лица и нарушения прикуса.

В отличие от асимметрии нарушение прикуса может, однако, спонтанно нормализоваться. Человеческие зубы, которые известны своей поразительной способностью приспосабливаться к измененным условиям, сами стремятся с течением времени устранить нарушение окклюзии, изменяя свое положение. Это хорошо видно на малых отклонениях челюстей. Зубы здесь приобретают косой наклон до таких размеров, пока не восстановится нормальный прикус.

Лечение данных пороков весьма трудоемко. Его производят по этапам, и оно требует во всех случаях большого терпения больного и значительного опыта лечащего врача. Лечение состоит из ортодонтического и хирургического. Ортодонтическое лечение предпринимается первым. Его начинают уже в детском возрасте, и оно имеет целью привести посредством аппарата зубы в правильное положение и сохранить, по возможности, нормальное антериопастериорное соотношение верхней челюсти с оставшейся частью нижней челюсти. Ортодонтическое лечение должно одновременно воздействовать на рост и формировать вновь образующуюся или же образовавшуюся кость. Данному виду лечения подвергается аномальное положение зубов и челюстей до достижения 18 лет. После этого асимметрия лица (а также аномалия прикуса) корректируется посредством оперативного вмешательства.

При асимметрии с нормальным прикусом исправлению подвергается лишь косметический порок, при асимметрии с нарушенным прикусом выполняется, прежде всего, коррекция остеопластического прикуса, а затем (если это еще необходимо) - исправление оставшейся асимметрии лица.

В детском возрасте заслуживает внимания псевдотуморозный остит нижней челюсти. Речь идет о подостром воспалении угла нижней челюсти, которое появляется между 3-12-м годами жизни и обычно связано с развитием постоянных нижних моляров. По своей клинической картине оно напоминает опухоль.

Область околочелюстного угла является припухшей, кожа над отеком гладкой, теплой, свободно смещающейся. При ощупывании, которое бывает безболезненным, устанавливают, что весь угол нижней челюсти увеличен и расширен, причем данное расширение, как правило, наибольшее около его нижнего края. Надавливанием удается вызвать лишь незначительную боль. Всегда, однако, определяется, что припухлость твердая, без точного ограничения постепенно переходит в остальную кость. Слизистая оболочка рта имеет нормальный вид. Общее состояние бывает неплохим, лишь в начале заболевания отмечается иногда временное повышение температуры тела, доходящее до 37-38 °С. Заболевание никогда не проявляется сразу: угол челюсти увеличивается исподволь в течение нескольких недель, иногда и месяцев.

Диагноз можно достоверно установить лишь на основании биопсийного исследования. При эксцизии, выполняемой внеротовым путем, сталкиваются с утолщенной надкостницей и утонченным, кое-где изъеденным кортикальным слоем. Под ним кость бывает мягкой, и ее можно без затруднений разрезать. Глубже обнаруживаются очаги грануляционной ткани и жидкий гной.

Псевдотуморозный остит нижней челюсти лечат антибиотиками. Больным вводят пенициллин в суточной дозе, доходящей до 1 млн ЕД, в течение 6-12 дней, при этом отек угла обычно исчезает. Деформацию челюсти воспаление не вызывает.