Острый герпетический стоматит

Острый герпетический стоматит является самым распространенным заболеванием у детей, встречается в 80 % случаев. Это острое контагиозное инфекционное заболевание, протекающее с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки рта. При этом наблюдаются нарушения со стороны иммунологической системы, отсутствие или угнетение специфических и неспецифических факторов иммунитета. Герпетическую инфекцию следует рассматривать как серьезное заболевание, протекающее с нарушением иммунной, ретикулоэндотелиальной и нервной систем. В лечении острого герпетического стоматита у детей наряду со стоматологами должны принимать самое активное участие педиатры, иммунологи, невропатологи и другие специалисты.

Этиология и патогенез. Возбудителем является вирус простого герпеса (ВПГ).

По антигенным свойствам вирус делят на 2 типа. Тип 1 - герпетические поражения на слизистой оболочке рта, тип 2 - поражение половых органов. Вирус является ДНК-содержащим. В организме он размножается в клетках эпителия. Внедрившись в организм ребенка и вызвав проявления первичной герпетической инфекции, он остается в течение всей жизни человека в латентном состоянии или вызывает рецидивы заболевания (рецидивирующий герпетический стоматит). Вирус обнаруживается у 75-90 % взрослого населения. Первичное инфицирование чаще происходит в возрасте 1-3 лет, когда в крови ребенка исчезает или уменьшается количество антител, полученных от матери, и организм становится восприимчивым к заражению вирусом.

Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель (близкие родственники, обслуживающий персонал, дети с острым герпетическим стоматитом и рецидивирующим герпетическим стоматитом).

Участились случаи заболевания 6-10-месячных детей, вскармливаемых искусственно с первых месяцев жизни. Заболевание тяжело протекает у новорожденных, особенно контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом.

Таким образом, исследования свидетельствуют о сравнительно высокой заболеваемости острым герпетическим стоматитом среди детей. Результаты подтверждают данные об отставании сроков восстановления иммунологической реактивности организма при остром герпетическом стоматите от сроков клинического выздоровления.

Анализ показал, что среди больных высок процент со среднетяжелой и тяжелой формами острого герпетического стоматита, с длительными сроками заболевания. Поэтому лечение острого герпетического стоматита должно сводиться не только к терапии стоматита, но и всего организма с участием многих специалистов (педиатр, стоматолог, иммунолог, невропатолог и др.). Радикальное лечение должно быть направлено не только на эпителизацию элементов поражения на слизистой оболочке рта, а главным образом - на нормализацию показателей неспецифического иммунитета, восстановления защитных сил организма.

Дети, страдающие острым герпетическим стоматитом, особенно среднетяжелой и тяжелой формой, подлежат постоянному наблюдению у врача-педиатра.

После попадания вируса в организм ребенка происходит его размножение в клетках местных тканей и ближайших лимфатических образованиях, поэтому появлению элементов поражения в полости рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. В процесс обычно вовлекаются подчелюстные лимфатические узлы и сопутствуют течению болезни. В инкубационном периоде наблюдается первичная вирусемия, т.е. проникновение вируса в кровяное русло. Проникая через капиллярный барьер путем диапедеза, ВПГ оседает в печени, селезенке и других органах и быстро размножается. Возникают поражения тканей по типу очагов некроза.

Вторичная вирусемия соответствует продромальному периоду болезни и первым дням ее разгара и характеризуется появлением в крови высокого уровня вируса после размножения его в указанных органах. Во время вторичной вирусемии вирусы поражают кожу, слизистую оболочку, где продолжается их внутриклеточное размножение.

Катаральный период вызван генерализованным поражением эпителиальных тканей и размножением в них ВПГ. В патологический процесс в зависимости от степени генерализации вовлекается слизистая оболочка полости рта, зева, верхних дыхательных путей, глаз, гениталий.

Чем тяжелее заболевание, тем более выражена вирусемия и интенсивность внутриклеточного размножения ВПГ, продолжительнее и ярче проявления катара слизистых оболочек. Под влиянием этого процесса происходит наслоение вторичной инфекции, проявляющейся ларингитом, насморком, кашлем, конъюнктивитом, вульвитом.

Иммунологическая защита организма при агрессии ВПГ осуществляется за счет неспецифических и специфических механизмов:

Дети, перенесшие острый герпетический стоматит, становятся бессимптомными носителями вируса или страдают рецидивирующим герпетическим стоматитом.

Интерполяция вирусом ДНК с ДНК ядер нейронов защищает вирус от воздействия антител, химиотерапии и клеточных иммунных факторов, обеспечивая латентность инфекции.

Латентность обеспечивает сохранение вируса в организме хозяина до создания условий, благоприятных для активации и перехода вируса в инфекционную форму, что ведет к возникновению рецидива, т.е. под воздействием различных факторов нарушается равновесие организм/вирус в пользу вируса, который реактивируется и начинается рецидив.

К факторам, приводящим к рецидивированию болезни, относятся: нарушение гуморального и клеточного звена иммунитета, снижение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессивные и гематологические нарушения, применение больших доз антибиотиков, иммунодепрессантов и стероидов. Обострение вызывают и такие факторы, как местная травма, переохлаждение, перегревание, солнечное облучение, стрессовые и лихорадочные состояния, гормональные изменения, а также контакт с лицом, имеющим проявления герпетической инфекции.

Возможность развития рецидивирующего герпеса имеется, если сумма баллов равна или превышает число 6. Чем больше сумма, тем больше риск заболевания.

При инфицировании организма ВПГ защитную роль играют специфические и неспецифические гуморальные и клеточные факторы иммунитета, связанные с участием антител, макрофагов, лимфоцитов, лейкоцитов, интерферона. Рецидивирующий герпетический стоматит возникает на фоне подавления специфической и неспецифической реактивности организма.

Изучение факторов гуморального иммунитета у детей при рецидивирующем герпетическом стоматите выявляет значительные отличия по сравнению со взрослыми лицами. При рецидивирующем герпесе у детей в начале хронизации болезни специфический иммунобиологический ответ в виде появления в сыворотке герпетических антител наблюдается не всегда (только в 69,6 % случаев). Последующие рецидивы заболевания и повторные антигенные раздражения приводят к тому, что у подавляющего большинства больных детей (84,7 %) появляются противогерпетические антитела, т.е. рецидивы возникают на фоне высокого титра антител.

Таким образом, большая роль иммунологических механизмов в патогенезе хронического рецидивирующего герпеса позволяет считать его не только вирусным, но и в значительной степени иммунологическим заболеванием.

Тяжело протекает процесс в первые месяцы жизни, когда происходит генерализация поражения слизистой оболочки, кожи, глаз и др. Генерализованная форма возможна у ребенка, рожденного матерью, не имеющей антител к вирусу простого герпеса, у них развивается септическое состояние с поражением серозных оболочек мозга, внутренних органов. В полости рта возникают обширные некрозы. Возможен летальный исход.

После выздоровления от первичного герпеса инфекция переходит в латентное состояние и рецидивирует под влиянием различных факторов. Заражение происходит при прямом контакте с больным герпесом или вирусоносителем - контактный или воздушно-капельный путь заражения. Инкубационный период длится 2-17 дней. В развитии заболевания имеются следующие периоды: продромальный, катаральный, период высыпаний (развития заболевания), в котором различают легкую, сред нетяжелую, тяжелую формы заболевания, период угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции). Чаще болеют дети в возрасте 1-6 лет. Установлена сезонность острого герпетического стоматита в весенние и осенние месяцы он встречается чаще, чём в другое время года.

Клиника складывается из симптомов общего токсикоза и местных проявлений. Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру этих двух групп симптомов.

При легкой форме состояние ребенка нарушается незначительно, температура тела субфебрильная, продромальный период не выражен. Катаральный период также выражен слабо, может возникать катаральный гингивит или незначительное катаральное воспаление слизистой оболочки полости рта в месте будущих высыпаний. В этот же период могут возникать жалобы на боль при приеме пищи. В период высыпаний при осмотре наблюдается гиперемия, отечность слизистой оболочки рта, отдельные эрозии округлой формы, диаметром 1-5 мм, покрытые фиброзным налетом - афты. Высыпания однократные, новых элементов не возникает, длительность заболевания 4-5 дней. Как правило, афты возникают на месте быстро вскрывающихся пузырьков, обнаружить которые в полости рта не всегда удается в силу скоротечности их существования.

При среднетяжелой и тяжелой формах температура тела повышается до 37-41 °С, отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезии, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, увеличение поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов. Выражена интоксикация уже в продромальный период. Затем присоединяются катаральные явления: поражается слизистая оболочка полости рта и носа, возникают насморк, кашель, конъюнктивит. Выражен катаральный гингивит, десневой край гиперемирован, вершины межзубных сосочков закругленные в результате отека. На слизистойц оболочке рта появляются высыпания отдельных и сгруппированных пузырьков диаметром 2-3 мм. Количество везикул варьирует до нескольких десятков. Пузырьки быстро вскрываются, на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом - афты. Эрозии сливаются, имеют неправильные, полициклические очертания. Везикулы расположены на твердом нёбе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью. Элементы поражения в полости рта могут появляться в течение нескольких дней, поэтому можно наблюдать их на разных стадиях развития. Период высыпаний длится 2-4 сут. В тяжелых случаях процесс захватывает кожные покровы, при присоединении вторичной инфекции могут развиваться тяжелые гнойничковые поражения кожи на фоне сниженного иммунитета.

Продолжительность заболевания зависит от острого герпетического стоматита тяжести, эффективности лечения, длится 7-15 дней, эрозии заживают без образования рубцов, однако какое-то время сохраняется катаральный гингивит.

Постановка диагноза основывается на данных клинической картины, цитологического исследования, при этом выявляются гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса, которые отличаются резким полиморфизмом по форме, окраске и размерам, РИФ, кожных проб со специфическими антигенами, серологических реакций.

Дифференциальная диагностика проводится с медикаментозным стоматитом, дифтерией, герпангиной, ящуром и другими формами стоматитов.

При дифференциации острого герпетического стоматита и медикаментозного стоматита необходимо учитывать анамнез - прием тех или иных лекарственных препаратов, предшествующий заболеванию. При медикаментозном стоматите высыпания более распространены и могут быть истинно полиморфными (наряду с эрозиями и пузырьками наблюдаются папулы, пузыри, волдыри и др.) в отличие от герпетического стоматита, при котором высыпания имеют характер ложного полиморфизма, т.е. одни и те же элементы поражения претерпевают стадии своего развития. Естественно, что медикаментозный стоматит не подвержен сезонности.

От многоформной экссудативной эритемы острый герптический стоматит отличается характером кожных проявлений и ложным полиморфизмом. При МЭЭ на коже возникают папулезные кокардовидные элементы, имеющие синюшное пупкообразное вдавливание в центре на гиперемированном красном фоне кожных покровов. Высыпания носят характер истинного полиморфизма, когда появляется одновременно несколько первичных элементов (папулы, пузыри, пузырьки, пятна, волдыри и т.д.), развивающихся во вторичные наряду с новыми высыпаниями первичных. При остром герпетическом стоматите полиморфизм ложный, т.е. первичный элемент поражения один - пятно, которое затем превращается в пузырек и далее в афту. Однако все эти элементы возникают в разное время, поэтому одновременно на слизистой оболочке рта при герпесе могут наблюдаться и пятна, и пузырьки, и афты.