Пульпит. Общее представление

Пульпит - воспаление рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы, богатой сосудами и нервами, которое развивается в соответствии с общими закономерностями развития этого процесса как сложная ответная реакция организма на повреждающий микробный фактор.

Пульпит у детей диагностируется как во временных, так и постоянных зубах. При этом морфология временных зубов отличается от таковой постоянных. Временные зубы в сравнении с постоянными имеют более тонкий эмалево-дентинный слой и большую полость. Пульпа имеет также большие пульпарные разветвления в сравнении с зубами взрослых пациентов. Временные моляры имеют необычные, нитевидные просветы корневых каналов, суженные вследствие образования вторичного дентина. Они имеют многочисленные ответвления и боковые канальцы. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое, с множеством дентинных канальцев. Высокая проницаемость дентина в этой зоне способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную, с последующим инфицированием постоянных моляров. Частота и разнообразие клинических форм пульпита зависят от многих причин, а главное - от особенностей строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в разные возрастные периоды.

Изменения, наблюдаемые при воспалении в соединительных тканях организма, с такой же закономерностью и последовательностью можно обнаружить и в воспаленной пульпе зуба.

Первыми клетками, вовлеченными в воспалительный процесс, оказываются одонтобласты.

В клетке одонтобласта происходят изменения, обусловленные увеличением в ней количества метаболитов, и аналогичные нарушения при сдвигах в осмотическом давлении.

Продукты распада поврежденных одонтобластов влияют на другие, которые, в свою очередь, травмируются или погибают. Выделяемые при этом вещества воздействуют на нижележащие слои пульпы. Это и есть начало воспалительного процесса.

Этиология

Причины воспаления пульпы могут быть разнообразны, оно может быть вызвано острыми и хроническими раздражениями.

Пульпит чаще всего является результатом сочетанного воздействия микробов, находящихся в глубоком кариозном очаге (стрептококки, стафилококки, лактобактерии), их токсинов, продуктов их жизнедеятельности, а также распада органического вещества - дентина. Источники и пути проникновения инфекции в пульпу различны. Наиболее частый - по дентинным канальцам из глубокой кариозной полости. Помимо этого пульпит может быть результатом травмы, особенно если она сопровождается переломом зуба. Травма фронтальных зубов - довольно частое явление у детей, и уже при отломе даже части коронки без вскрытия полости зуба нозможно инфицирование пульпы через широкие дентинные канальцы. Если же в результате травмы пульпа оказывается обнаженной, то воспалительный процесс возникает в ближайшие часы после травмы. Таким образом, инфекция является ведущим фактором в возникновении пульпита.

Неосторожная или грубая механическая обработка кариозной полости также может привести к обнажению и инфицированию интактной пульпы с неизбежным исходом в воспаление. Пульпит редко возникает без наличия кариеса губа, попадания микробов и их токсинов в апикальное отверстие зуба при гнойном воспалительном процессе в краевом периодонте. Инфицирование пульпы возможно и гематогенным путем в период острого инфекционного заболевания ребенка при значительной бактериемии. Иногда диагностируется острый и хронический пульпит в постоянных молярах, не пораженных кариесом. В этих случаях в анамнезе можно установить травму данного зуба.

Из других причин, способствующих развитию пульпита, необходимо указать на воздействие химических веществ (ортофосфорная кислота, токсическое действие пломбировочного материала, сильнодействующие и раздражающие антисептики), тепловое воздействие (препарирование зуба при кариесе), быстрое перемещение зубов при ортодонтическом лечении, оперативные вмешательства и лечебные воздействия на пародонте (гингивотомия, гингивэктомия, введение лекарственных веществ в зубодесневые карманы и их проникновение в пульпу через цемент корня или одно из верхушечных отверстий).

Пульпит встречается у детей в любом возрасте. Он может возникнуть уже в процессе прорезывания зуба. Наиболее раннее воспаление пульпы временного зуба отмечено у 3-месячного ребенка, родившегося с центральным резцом нижней челюсти, а постоянного зуба - в 6-летнем возрасте. Во временных передних зубах пульпит возникает чаще в 2-летнем возрасте, в молярах - у детей 3-7 лет, в постоянных зубах (резцах и первом моляре) - наиболее часто с 9 лет.

Воспаление пульпы и во временных, и в постоянных молярах встречается в 5 раз чаще, чем в передних зубах, причем во временных молярах нижней челюсти чаще, чем в одноименных зубах верхней челюсти, во вторых временных молярах в 4 раза чаще, чем в первых. Эти данные совпадают с частотой поражения перечисленных зубов кариозным процессом.

Международная классификация пульпита (МКБ-10, 4)

• К 04.0. Болезни пульпы.
• К 04.1. Некроз пульпы.
• К 04.2. Дегенерация пульпы.
• К 04.3. Неправильное формирование твердых тканей в пульпе.

Симптомы и диагностика пульпита у детей

Последовательность некроза и гангрены пульпы обусловлена плавным переходом воспалительного процесса через верхушечное отверстие, по периодонтальному пространству в прилежащую кость и после перфорации надкостницы в мягкие ткани. Поэтому следует рассматривать каждое из этих болезненных состояний как одну из фаз того же самого патологического процесса. Это оправдано также и потому, что у временных зубов развитие от одного этапа к другому происходит весьма быстро и даже бурно, причем границы между ними могут иметь плавный характер. Часто пульпит протекает почти без клинических признаков, так что больной обращается за помощью уже с выраженным воспалением надкостницы.

Известно, что воспалительные явления пульпы как ответная реакция на кариес в дентине быстрее развиваются во временных зубах, чем в постоянных. Патологические изменения в пределах коронковой пульпы вскоре после появления кариеса становятся необратимыми и быстро распространяются на корневую часть пульпы. Желательно суметь диагностировать и вылечить пульпу на стадии частичного воспаления. Еще одной проблемой является, то, что клинические симптомы, связанные с патогенезом пульпита, не обязательно бывают резко выражены. Часто при обращении ребенка выясняется, что инфекция уже захватила перирадикулярные ткани без наличия каких-либо симптомов.

Диагностика затруднена и сложностью анамнеза, к тому же дети часто необоснованно реагируют на субъективные клинические дополнительные методы. Исходя из этого, едва ли можно сделать адекватное и необходимое заключение о состоянии пульпы, основываясь на клинических наблюдениях.

Недостаток субъективных признаков вместе с известной сложностью общения с ребенком представляет основную причину диагностических затруднений при заболевании пульпы и при определении жизнеспособности ее во временных зубах.

Постановка диагноза поэтому должна опираться на самое подробное обследование, которое, помимо анамнестических данных, исходило бы из объективных признаков, причем ни один из них не должен недооцениваться.

Желательно поэтому, чтобы при исследовании соблюдалась указанная последовательность: осмотр, определение чувствительности на постукивание, подвижность зуба, пальпация окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов, реакция на термические раздражители и, в случае необходимости, рентгенологическое исследование. Нередко постановка правильного диагноза возможна лишь на основании анализа совокупности результатов отдельных исследований.

При сборе анамнеза особый интерес представляют субъективные ощущения ребенка. При боли внимание следует обращать на ее характер, интенсивность, длительность и т.д. Важное значение имеет также ранее проведенное лечение. Далее собирают сведения о возрасте, психическом и соматическом состоянии ребенка.

При осмотре сосредотачивают внимание на состоянии не только зубов, но и окружающих тканей. Перкуторную чувствительность определяют острожным постукиванием по зубам, начиная с соседних, а затем причинных. Для проверки реакции ребенка вопросы не задают, а вместо этого следят за его мимикой. Болезненность, вызванная постукиванием, сопровождается отдергивающими движениями ребенка.

Реакцию на холод определяют струей холодной воды из пустера или вводя в кариозную полость тампон, смоченный эфиром. Необходимо, однако, иметь в виду, что сведения, сообщаемые детьми, бывают часто ненадежными, поэтому холодовой пробе у детей нельзя придавать такое же значение, которым она отличается у взрослых. Применение ЭОД у детей вызывает значительные трудности и также не является достоверным.

Рентгеновский снимок представляет весьма ценное пособие при постановке диагноза и лечении заболеваний пульпы. Косвенный рентгенологический признак пульпита - нахождение на рентгенограмме глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба. Изменения в периодонте при пульпите бывают у корней как временных, так и постоянных зубов, проявляются в виде расширения периодонтальной щели в области верхушки корня. При пульпите во временном зубе может определяться разряжение кости в области бифуркации. Иногда на рентгенограмме можно выявить внутрипульпарную кисту. Она располагается чаще в корне, реже в коронке зуба. На рентгеновском снимке внутрипульпарные кисты проецируются в дентине в виде очага разрежения, имеющего округлую форму, с четкими, ровными контурами. Обызвествление пульпы определяется в виде крапчатых, пятнистых или слоистых теней известковой плотности в полости зуба. При лечении пульпита роль рентгенографии возрастает, так как рентгенограмма зуба дает представление о количестве корней, их длине, ширине, конфигурации и т.д. По данным рентгенографии проверяется глубина прохождения каналов, качество их пломбирования. В случае поломки инструмента эти данные уточняются, проверяется локализация фрагмента сломанного инструмента. Также на рентгенограмме выявляются перфорации корня или коронки в процессе препарирования тканей или расширения каналов. Косвенным признаком перфорации является расширение периодонтальной щели или разрежение костной ткани не у верхушки корня, а у какого-либо другого его участка.

При биологическом методе лечения о его успехе судят по состоянию периапикальных тканей в отдельный период. Если до лечения корни зубов еще не сформировались, а на рентгенограммах, выполненных через разные сроки после лечения, отмечается увеличение длины корня, сужение канала и апикального отверстия, уменьшение или исчезновение зоны роста, то этим подтверждается эффективность данного метода. Если корни до лечения уже сформировались, то о хороших результатах лечения свидетельствует отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях. После успешного лечения пульпита методом витальной ампутации также продолжается формирование корня, а через год виден на рентгенограмме дентинный мостик - слой дентина, прилегающий к лечебной прокладке. При применении метода девитальной ампутации на временных зубах, рентгенограммы, сделанные до и после лечения через различные промежутки времени, показывают, что при таком виде лечения не нарушается процесс рассасывания корней временных зубов и продолжается процесс формирования корня. После лечения несформировавшегося зуба апикальное отверстие у него закрывается, но сам корень может не достигать нормальной длины. Во многих случаях наблюдается ликвидация патологических изменений в периапикальных тканях, имевшихся до лечения. После лечения иногда происходит уплотнение губчатого вещества кости (остеосклероз).

Пульпит может развиться у детей во временных и постоянных зубах. Как уже отмечалось, клинические признаки, характер развития заболевания, лечебная тактика и прогноз различны у детей в разные возрастные периоды для каждого зуба временного и постоянного прикуса.

Частота и разнообразие клинических форм пульпита зависят от многих причин, а главное - от особенностей строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в разные возрастные периоды.

Клиническая картина воспаленной пульпы зуба в детском возрасте имеет ряд особенностей:

• воспаление пульпы зуба нередко возникает в зубах, имеющих неглубокую кариозную полость;
• быстрое распространение воспалительного процесса;
• скорый переход острой стадии воспаления в хроническую. В связи с этим преобладают хронические формы пульпита над острыми;