Эндемический флюороз зубов

Эндемический флюороз зубов. Эндемический флюороз связан с избыточным поступлением фтора в организм человека с питьевой водой, продуктами питания. Часто встречается в зонах с повышенной концентрацией фтора в питьевой воде. Особенно тяжелые его проявления отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. Нередко обнаруживается в зоне металлических и химических предприятий, выбрасывающих в атмосферу фтор. Многочисленными исследованиями отмечено, что концентрация фтора в питьевой иоде до 0,5 мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8-1,0 мг/л легкие формы флюороза возникают у 10-12 % населения, при концентрации 1,0-1,5 мг/л - у 20-30 %, при 1,5-2,5 мг/л - у 30-45 %, свыше 2,5 мг/л - более чем у 50 % населения. Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем больше распространенность и интенсивность флюороза. Вместе с тем известно, что наличие значительных количеств кальция в воде уменьшает развитие флюороза.

Флюороз (в известной степени) - общее заболевание скелета человека и животных.

Считают, что фтор, поступая в организм, действует на энамелобласты, что ведет к неправильному формированию эмали. Местное действие его вряд ли имеет место, так как изменения наступают и при парентеральном введении препаратов фтора. А. В. Войнар (1953) считал, что фтор снижает активность щелочной фосфатазы, а это отрицательно сказывается на минерализации эмали. Исследования показали, что фтор при пероральном и даже местном применении быстро проникает в кровь и влияет на функции щитовидной железы. Думается, что изменение функции щитовидной железы является наиболее вероятным объяснением неблагоприятного действия фтора на минерализацию эмали.

1. Штриховая форма характеризуется слабозаметными меловидными полосками на эмали фронтальных зубов (наиболее легкая форма). Белый цвет полосок от центра к периферии становится менее ярким и незаметно переходит в нормальный цвет зубов.
2. Пятнистая форма проявляется в виде меловых пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Интенсивность белой окраски исчезает от центра к периферии. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая, иногда имеется слабовыраженная светло-желтая пигментация.
3. Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, клинически весьма разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до темно-коричневого цветов. Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали - крапинки.
4. Эрозивная форма - более тяжелое поражение зубов, характеризующееся образованием дефектов - эрозий в области измененной эмали. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжелом, этапе развития флюороза.
5. Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется постепенным разрушением эмали зубов, их стиранием.

Распространенность флюороза зубов, даже при низком содержании фтора в воде (0,3-0,7 мг/л), увеличилась за последние 16-18 лет с 1 до 8,3 %. При этом чаще встречается пятнистая форма (51,4 %), несколько реже - меловидно-крапчатая (32,4 %) и достаточно редко эрозивная форма флюороза.

Для очагов эндемического флюороза характерно снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов. Однако исследования свидетельствуют о том, что на пораженность кариесом влияют не только фтор, но, главным образом, другие макро- и микроэлементы, содержащиеся в питьевой воде и пищевых продуктах. Вместе с тем установлено, что некоторые микроэлементы (марганец, железо, алюминий, магний и др.) способствуют появлению пигментации при флюорозе.

Bhussy обнаружил, что пигментация эмали обычно отмечается в наружной трети коронки зуба. Ockerse и Wasserstein доказали наличие марганца в пятнистой эмали (умеренной и тяжелой формах), который отсутствует в нормальной эмали.

В организме детей фтор задерживается значительно дольше, чем у взрослых. С возрастом содержание фтора в организме человека увеличивается. Поступая в организм, фтор откладывается в костях, зубах, паренхиматозных органах. Из организма фтор выделяется в основном с мочой (76-79 %), фекалиями (16-19 %) и потом (7-10 %). Обычные профилактические концентрации фтора не вызывают изменений в тканях организма. Лишь в случаях больших концентраций (более 6-10 мг/л) наблюдаются склеротические явления в скелете, а также изменения в стенках кровеносных сосудов. Некоторые исследователи предполагают, что фтор обладает канцерогенным свойством. Изменения и зубах, как уже указывалось, могут появиться даже при незначительной концентрации фтора (0,5-0,7 мг/л), если вода мягкая, без кальция, что характерно для климатических условий средней зоны. При этом некоторые авторы относят пятнистую форму флюороза к гипоплазии. Кроме того, флюороз зубов может появиться при потреблении фторсодержащих зубных паст в районах, где фтор в воде содержится в оптимальных концентрациях.

Профилактика флюороза может проводиться коллективно и индивидуально. Коллективные мероприятия сводятся обычно к замене питьевого источника или смешивания воды двух источников с целью снижения концентрации фтора. Индивидуальные мероприятии заключаются в исключении искусственного вскармливания и прикорма детей. С началом прикорма следует заменить воду молоком, фруктовыми соками, завезенными из других регионов. Пища должна быть богата белками, витаминами группы В, а также С и D. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде глицерофосфата кальция, глюконата кальция, лактата кальция путем приема этих препаратов 2-недельными курсами.

Желательно детей школьного и дошкольно возрастов периодически, на время летних и зимних каникул, вывозить на отдых в места, где источники не имеют повышенного содержания фтора. Имеются способы очистки воды от фтора: замораживание, кипячение, фильтрование воды через слой окиси магния, обработка ее серно-кислым глиноземом.

Электронно-микроскопические исследования пораженных флюорозом зубов показали, что в области пятен в эмали расширены межпризменные пространства, снижена связь между структурными образованиями эмали, что свидетельствует об уменьшении ее прочности. При более тяжелых формах поражения зубов отмечено снижение контуров структурных единиц эмали, смазанность границ эмалевых призм и даже очаги их распада, чередующиеся с аморфными образованиями, в которые вкраплены отдельные кристаллы гидроксиапатита. Все это является свидетельством нарушения прочности и резистентности эмали зубов (Патрикеев В. К., 1959).

Вышеизложенное предопределяет пути лечения флюороза зубов. Во-первых, оно должно быть направлено на реминерализацию тканей зуба и носить общий и местный характер. Во-вторых, оно должно быть реставрационным - восстанавливать форму и цвет зубов. В этом плане с учетом имеющихся морфологических данных не следует начинать лечение зубов, пораженных флюорозом, с использования даже современных композитов. Покрытие ими зубов чревато большими разрушениями структуры эмали и дентина и последующим выпадением пломбировочного материала.

Что касается непосредственно лечения флюороза зубов, то большинство авторов рекомендуют проведение общего лечения: назначение фосфорно-кальциевых препаратов и витаминов, устранение избыточных количеств фтора из питьевой воды и пищи.

Большинство рекомендаций о местном лечении флюороза зубов сводилось к отбеливанию пигментированной эмали разными кислотами, перекисями и другими веществами с последующей нейтрализацией их действия щелочными препаратами - 10% раствором глюконата кальция.

Были предложены специальные зубные пасты, содержащие цитрат натрия (хелатирующий агент), лимонную кислоту (хелатирующий и очищающий агент), протеолитический фермент, окись алюминия (полирующий агент), а также монофосфат натрия и дикальций фосфат. Эти пасты отбеливают зубы, особенно после профессиональной гигиенической очистки зубов. К сожалению, в настоящее время в свободной продаже имеется много различных средств, предназначенных якобы для эффективной очистки и отбеливания зубов в домашних условиях. Эти препараты содержат сильные перекисные соединения, вызывающие необратимую деминерализацию эмали, поэтому пациенты не должны проводить отбеливание самостоятельно. Это губительно и необратимо отразится на состоянии зубов. Таких примеров уже вполне достаточно.

Имеются более современные и безопасные методы отбеливания зубов, выполняемые дома, но контролируемые специалистом-стоматологом. Для этого использовали индивидуальные прозрачные пластические каппы и отбеливающие гели, в том числе 10% перекись карбамида и некоторые другие патентованные составы. Некоторые авторы отмечают хорошие результаты.

Пожалуй, лишь в начале 1990-х гг. появилась новая концепция и технология удаления пигментированной эмали с помощью набора материалов «ПРЕМА» - микроабразия эмали (Croll Т. Р., 1997). В его состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный карборунд (абразия) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает удаление пятен этой смесью с помощью низкооборотного углового наконечника (чтобы избежать разбрызгивания кислотного материала) и специальных резиновых полирующих чашечек на держателе для нанесения микроабразивного состава на зубы и проведения манипуляций. Т. P. Croll рекомендует использовать средства защиты для пациента (очки и коффердам) и врача (очки и резиновые перчатки). Обработка эмали проводится в течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава в течение 30 с. Наряду с этим рекомендуется проводить обработку зубов после процедуры микроабразии фторсодержащим средством. По данным автора, с помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких результатов.

Устранения пятен и слабой пигментации можно добиться комплексной реминерализующей терапией по уже описанной схеме. Штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую формы генерализованного флюороза зубов следует лечить как пятнистую форму гипоплазии курсами комплексной реминерализующей терапии в среднем в течение 6 мес-2 лет. Необходимо отметить, что результаты наступают быстрее, чем при гипоплазии эмали. Более сложные и тяжелые формы флюороза требуют пломбирования дефектов эмали после предварительного месячного курса общей и местной реминерализующей терапии, как было указано ранее. При этом пломбирование зубов у детей в этих случаях следует проводить с использованием стеклоиономерных цементов, затем они могут быть частично заменены на композитные пломбировочные материалы.