Траклир (Tracleer)

Форма выпуска, состав и упаковка

Таблетки, покрытые оболочкой оранжево-белого цвета, круглые, двояковыпуклые, цилиндрической формы, с гравировкой "62.5" на одной стороне.

1 таб. бозентан (в форме моногидрата) 62.5 мг.

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, натрия карбоксиметилкрахмал, повидон К90, глицерола трибегенат, магния стеарат, гипромеллоза, триацетин, тальк, титана диоксид CI 77891 (Е171), железа оксид желтый CI 77491 (Е172), железа оксид красный CI 77492 (Е172), этилцеллюлозная водная дисперсия (твердая часть).

Таблетки, покрытые оболочкой оранжево-белого цвета, овальные, двояковыпуклые, цилиндрической формы, с гравировкой "125" на одной стороне.

1 таб. бозентан (в форме моногидрата) 125 мг.

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, натрия карбоксиметилкрахмал, повидон К90, глицерола трибегенат, магния стеарат, гипромеллоза, триацетин, тальк, титана диоксид CI 77891 (Е171), железа оксид желтый CI 77492 (Е172), железа оксид красный CI 77491 (Е172), этилцеллюлозная водная дисперсия (твердая часть).

Клинико-фармакологическая группа: Неселективный антагонист эндотелиновых рецепторов типа ETA и ETB. Вазодилататор.

Фармакологическое действие

Неселективный антагонист эндотелиновых рецепторов типа ETA и ETB. Вазодилататор.

Нейрогормон эндотелин-1 (ЕТ-1) является одним из самых мощных в настоящее время вазоконстрикторов. Обладает способностью индуцировать фиброз, клеточную пролиферацию, гипертрофию и ремоделирование миокарда и также проявляет провоспалительную активность. Эти эффекты вызываются эндотелином при связывании с рецепторами ЕТА и ЕТВ, расположенными в эндотелии и клетках гладкой мускулатуры сосудов.

Концентрации эндотелина-1 в тканях и плазме крови повышаются при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях и патологии соединительной ткани, в т.ч. при легочной артериальной гипертензии, склеродермии, острой и хронической сердечной недостаточности, ишемии миокарда, системной гипертензии и атеросклерозе, что позволяет предположить патогенную роль ЕТ-1 при развитии этих заболеваний.

Бозентан конкурентно блокирует рецепторы ЕТ и не связывается с другими рецепторами, снижает сопротивление системных и легочных сосудов, что приводит к повышению объема сердечного выброса без увеличения ЧСС.

Фармакокинетика

Всасывание

У здоровых добровольцев фармакокинетика бозентана зависит от дозы и времени.

После приема внутрь системная экспозиция пропорциональна дозе до 500 мг. При приеме более высокой дозы увеличение Cmax и AUC по отношению к дозе происходит непропорционально и меньшими темпами.

Абсолютная биодоступность бозентана после приема внутрь составляет примерно 50%, прием пищи не влияет на этот уровень. Cmax в плазме крови достигается через 3-5 ч.

Распределение и метаболизм

Бозентан на 98% связывается с белками плазмы крови.

Бозентан метаболизируется в печени при участии изоферментов CYP2C9 и CYP3A4 с образованием 3 метаболитов, и только один из них обладает фармакологической активностью. У больных с симптомами холестаза системное воздействие этого метаболита может возрастать.

Бозентан является индуктором CYP2C9 и CYP3A4, а также возможно CYP2C19 и Р-гликопротеина. In vitro бозентан подавляет эффективность транспортера BSEP (Bile Salt Export Pump), выводящего желчные кислоты на культурах гепатоцитов.

Выведение

Выводится с желчью, менее 3% дозы обнаруживается в моче.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

На основании исследований всех параметров можно предположить, что на фармакокинетку бозентана во взрослой популяции не оказывают существенного влияния такие факторы, как пол, масса тела, расовая принадлежность или возраст пациента.

У детей с легочной артериальной гипертензией исследования проводились при введении доз, объем которых зависел от массы тела. Экспозиция бозентана снижалась со временем по характерному для бозентана графику, поскольку вещество известно своими свойствами вызывать аутоиндукцию ферментных систем печени. Средние показатели AUC у детей были ниже, чем у взрослых с легочной артериальной гипертензией.

В стационарной фазе системная экспозиция у детей с массой тела 10-20 кг, 20-40 кг и более 40 кг составляла соответственно 43%, 67% и 75% от уровня системной экспозиции у взрослых. Причины такого различия не выяснены, связь этого явления с гепатотоксичностью не установлена. Факторы пола и одновременного в/в введения эпопростенола не оказывали существенного влияния на фармакокинетику бозентана.

Нет данных о фармакокинетике у детей до 3 лет.

У больных с нарушениями функции печени легкой степени существенные изменения фармакокинетики не отмечены. Фармакокинетика бозентана у больных с нарушениями функции печени средней и тяжелой степени не изучалась. Траклир противопоказан у таких пациентов.

У больных с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 15-30 мл/мин) концентрации бозентана в плазме крови снижались примерно на 10%.

Концентрации в плазме крови метаболитов бозентана возрастали примерно в 2 раза по сравнению с пациентами, у которых была нормальная функция почек. Для больных с нарушениями функции почек не требуется коррекции дозы. Отсутствует специфический клинический опыт лечения больных, которым назначен диализ. Учитывая физико-химические свойства вещества и высокую степень связывания с белками, значительного выведения бозентана из циркуляции во время диализа не ожидается.

Показания

Легочная артериальная гипертензия, в т.ч.:

• первичная легочная артериальная гипертензия;
• вторичная легочная артериальная гипертензия на фоне склеродермии.

Режим дозирования

Таблетки следует принимать внутрь утром и вечером независимо от времени приема пищи.

На начальном этапе терапию и наблюдение должен проводить только врач, имеющий опыт лечения легочной артериальной гипертензии. Начальная доза составляет 62.5 мг 2 раза/сут. в течение 4 недель, затем дозу увеличивают до поддерживающей дозы 125 мг 2 раза/сут.

В случае клинического ухудшения (например, при снижении дистанции ходьбы во время 6-минутного теста не менее чем на 10% по сравнению с исходными показателями, определенными до начала терапии) несмотря на применение Траклира в течение не менее 8 недель (из них в рекомендуемой дозе не менее 4 недель), следует рассмотреть альтернативные методы лечения. Однако у части больных, у которых не было терапевтического ответа после 8 недель приема Траклира, может наблюдаться положительный эффект после дополнительных 4-8 недель терапии. Если принимается решение об отмене Траклира, это надо делать постепенно одновременно с применением альтернативной терапии.

В случае наступления клинического ухудшения через несколько месяцев после начала терапии несмотря на применение Траклира, целесообразность ее продолжения нужно пересмотреть. У части больных, у которых не наблюдается положительного эффекта при приеме дозы 125 мг 2 раза/сут., толерантность к физической нагрузке может улучшиться при увеличении дозы до 250 мг 2 раза/сут. Следует тщательно взвесить соотношение риска/пользы для больного с учетом того, что гепатотоксичность препарата зависит от дозы.

Детям препарат назначают с учетом массы тела.

Масса тела (кг) / Начальная доза (4 недели) / Поддерживающая доза

• ≥10кг., но ≤ 20 31.25 мг 1 раз/сут.31.25 мг 2раза/сут.
• >20кг., но ≤ 40 31.25 мг 2раза/сут. 62.5 мг 2 раза/сут.
• >40кг.  62.5 мг 2 раза/сут.125 мг 2 раза/сут.

Недостаточно документально подтвержденных данных в отношении эффективности и безопасности терапии у детей до 12 лет.

Имеется лишь ограниченный опыт наблюдений после резкого прекращения терапии Траклиром. Нет сведений о серьезном обострении заболевания в результате такой отмены. Тем не менее, чтобы избежать угрозы ухудшения клинического состояния из-за возможного эффекта отмены, рекомендуется постепенно снижать дозу (уменьшая ее наполовину в течение 3-7 дней). Во время отмены терапии рекомендуется проводить интенсивный мониторинг состояния больного.

Не требуется коррекции дозы для больных с легкими нарушениями функции печени. Траклир противопоказан больным с нарушениями функции печени средней и тяжелой степени тяжести.

Для больных с нарушениями функции почек не требуется проводить коррекцию дозы.

Не требуется изменение дозы при проведении диализа.

Не требуется коррекции дозы для больных старше 65 лет.

Имеется лишь ограниченный опыт терапии у больных с массой тела менее 40 кг.

Побочное действие

В числе побочных эффектов отмечались головная боль, приливы, чувство жара, нарушение функции печени, отеки нижних конечностей и анемия. Все эти явления были дозозависимыми.

Прекращение терапии вследствие развития побочных эффектов у больных с легочной артериальной гипертензией при применении препарата в дозах 125 мг и 250 мг 2 отмечалось реже в группе, применявшей Траклир, чем у больных в группе плацебо (соответственно 5.5% и 10%).

Нарушения функции печени

Действие бозентана ассоциируется с дозозависимым повышением активности печеночных ферментов (ACT, АЛТ). Повышение активности печеночных ферментов, как правило, наблюдалось в первые 16 недель терапии, развивалось постепенно, протекало бессимптомно и во всех случаях возвращалось без последствий к исходным уровням в течение периода от нескольких дней до 9 недель, спонтанно или после снижения/отмены вводимой дозы. Механизм этих побочных эффектов остается невыясненным.