Диприван (Diprivan)

Форма выпуска, состав и упаковка

Эмульсия для в/в введения белого или почти белого цвета, гомогенная, практически свободная от контаминации посторонними частицами; при длительном стоянии наблюдается легкое расслоение. 1 мл 1 амп. пропофол 10 мг 200 мг. Вспомогательные вещества: натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, масло соевых бобов, глицерол, вода д/и, фосфолипиды яичного желтка, натрия гидроксид (для поддержания уровня рН 6.0-8.5).

Эмульсия для в/в введения белого или почти белого цвета, гомогенная, практически свободная от контаминации посторонними частицами; при длительном стоянии наблюдается легкое расслоение. 1 мл 1 шприц пропофол 10 мг 500 мг Вспомогательные вещества: натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, масло соевых бобов, глицерол, вода д/и, фосфолипиды яичного желтка, натрия гидроксид (для поддержания уровня рН 6.0-8.5). Клинико-фармакологическая группа: Препарат для внутривенной анестезии.

Фармакологическое действие

Препарат для общей анестезии, обладающий кратковременным действием и вызывающий быстрое наступление медикаментозного сна в течение примерно 30 сек. Обычно восстановление сознания происходит быстро. Диприван уменьшает церебральный кровоток, внутричерепное давление и мозговой метаболизм.

Как правило, после анестезии Диприваном случаи послеоперационной тошноты и рвоты отмечаются редко. Вероятно, это связано с его противорвотным эффектом. Точный механизм действия пропофола (как и других средств для анестезии) до конца не ясен.

Фармакокинетика

Распределение

Снижение концентраций пропофола после введения болюсной дозы или после прекращения инфузии Дипривана можно описать с помощью открытой трехкамерной модели. Первая фаза характеризуется очень быстрым распределением (T1/2 составляет 2-4 мин), вторая - быстрым выведением из организма (T1/2 составляет 30-60 мин). Далее следует более медленная конечная фаза, для которой характерно перераспределение пропофола из слабоперфузируемой ткани в кровь.

В тех случаях, когда Диприван применяют для поддержания анестезии, концентрация пропофола в крови асимптотически достигает стабильного уровня, соответствующего скорости введения. В пределах рекомендуемых скоростей инфузии фармакокинетика Дипривана носит линейный характер.

Метаболизм

Пропофол метаболизируется главным образом в печени.

Выведение

Неактивные метаболиты выводятся с мочой. Пропофол быстро выводится из организма, общий клиренс - 1.5-2 л/мин.

Показания

• вводная анестезия;
• поддержание анестезии;
• обеспечение седативного эффекта у больных, которым проводят ИВЛ при интенсивной терапии;
• обеспечение седативного эффекта с сохранением сознания при диагностических процедурах и хирургических вмешательствах.

Режим дозирования

Для вводной анестезии, независимо от наличия или отсутствия премедикации, взрослым пациентам (со средней массой тела, при удовлетворительном общем состоянии) вводят в/в путем титрования по 4 мл (40 мг) каждые 10 секунд, до появления клинических признаков анестезии. Для большинства пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза Дипривана составляет 1.5-2.5 мг/кг.

Для пациентов старше 55 лет обычно требуются более низкие дозы. Пациентам с риском анестезии 3 и 4 классов ASA препарат следует вводить путем титрования: примерно 2 мл (20 мг) каждые 10 секунд.

Детям старше 8 лет Диприван вводят медленно в/в до появления клинических признаков наступления анестезии. Дозу следует корректировать согласно возрасту и/или массе тела. Средняя доза составляет 2.5 мг/кг.

Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше.

Детям с риском анестезии 3 и 4 классов ASA назначают препарат в меньших дозах. Для поддержания анестезии Диприван вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных инъекций. При проведении постоянной инфузии скорость введения препарата устанавливают индивидуально.

Как правило, скорость в пределах 4-12 мг/кг/ч обеспечивает поддержание адекватной анестезии. При повторных болюсных введениях, в зависимости от клинической необходимости, Диприван назначают в дозах от 25 мг (2.5 мл) до 50 мг (5.0 мл).

Детям для поддержания адекватной анестезии препарат вводят со скоростью 9-15 мг/кг/ч или посредством повторных болюсных доз, требуемых для поддержания необходимой глубины анестезии.

Для обеспечения седативного эффекта во время проведения интенсивной терапии у взрослых больных, находящихся на ИВЛ, препарат рекомендуется вводить путем в/в вливания. Скорость инфузии устанавливают индивидуально, с учетом желаемой глубины седативного эффекта.

Как правило, скорость инфузии в пределах 0.3-4.0 мг/кг/ч обеспечивает достижение удовлетворительного седативного эффекта. Для обеспечения седативного эффекта с сохранением сознания у взрослых пациентов во время хирургических и диагностических процедур скорость введения и доза должны подбираться индивидуально и титроваться в зависимости от клинического ответа пациента; большинству пациентов требуется введение 0.5-1 мг/кг массы тела в течение 1-5 мин. Скорость инфузии для поддержания седативного эффекта устанавливают индивидуально.

Как правило, достаточна скорость инфузии в пределах 1.5-4.5 мг/кг/ч. Для быстрого увеличения глубины седативного эффекта в качестве дополнения к инфузии может быть использовано болюсное введение 10-20 мг Дипривана. Для пациентов с риском анестезии 3 и 4 классов ASA может потребоваться снижение дозы и скорости введения. Применение неразведенного раствора Диприван можно применять в неразведенном виде с использованием пластмассовых шприцев или стеклянных флаконов для инфузии.

В тех случаях, когда для поддержания анестезии Диприван применяют в неразведенном виде, рекомендуется всегда пользоваться перфузорами или инфузоматами для того, чтобы осуществлять контроль за скоростью введения.

Введение Дипривана после предварительного разведения Смешивают 1 часть Дипривана и до 4 частей 5% раствора декстрозы для в/в вливаний в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах. Концентрация активного вещества в разведенном растворе не должна быть менее чем 2 мг/мл. При разведении в мешках из ПВХ рекомендуется заполнять мешок полностью; подготовку разведенного раствора следует осуществлять, удалив раствор для вливания и проведя его замену эквивалентным объемом Дипривана.

Раствор готовят в асептических условиях непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 ч. Одновременное введение Дипривана и других растворов с помощью тройника с клапаном В качестве добавок или растворителей используют 5% раствор декстрозы для в/в вливания, 0.9% раствор натрия хлорида для в/в вливания или 4% раствор декстрозы с 0.18% раствором натрия хлорида для в/в вливания. Тройник с клапаном следует располагать рядом с местом введения Дипривана.

Разведенный раствор Дипривана можно вводить с использованием регулируемых систем для инфузии, однако это не позволяет полностью избежать риска случайного введения больших объемов разведенного Дипривана. Бюретки, счетчики капель или дозирующие насосы всегда должны входить в состав линии для инфузии.

Инфузия по целевой концентрации - введение Дипривана с помощью системы ИЦК "Диприфьюзор"

Применяется с целью индукции и поддержания общей анестезии у взрослых. Не рекомендуется для седации в интенсивной терапии, для обеспечения седативного эффекта с сохранением сознания, а также использование у детей. Системы ИЦК дают возможность анестезиологу достичь желаемой скорости индукции и глубины анестезии и управлять ими посредством установки и регулирования целевой (прогнозируемой) концентрации пропофола в крови пациента. Диприван можно вводить методом ИЦК только с помощью системы "Диприфьюзор", включающей в себя соответствующее программное обеспечение. Система будет функционировать только после распознавания электронной метки на готовом к употреблению стеклянном шприце с Диприваном.

Система ИЦК "Диприфьюзор" будет автоматически регулировать скорость введения Дипривана той концентрации, которая была распознана системой. Медицинский персонал должен быть ознакомлен с пособием по работе с инфузионным насосом, с введением Дипривана методом ИЦК, с правильным использованием системы распознавания шприца. В связи с индивидуальными различиями фармакокинетики и фармакодинамики пропофола целевая концентрация должна титроваться в зависимости от клинического ответа пациента с целью достижения необходимой глубины анестезии.

У взрослых пациентов в возрасте до 55 лет анестезия, как правило, может быть индуцирована при целевых концентрациях пропофола от 4 до 8 мкг/мл. Начальная целевая концентрация пропофола 4 мкг/мл рекомендуется пациентам, получившим премедикацию, пациентам без премедикации рекомендуется концентрация 6 мкг/мл. Время индукции при данных целевых концентрациях составляет 60-120 сек. Более высокие значения приведут к более быстрой индукции анестезии, но могут быть связаны с более выраженным угнетением гемодинамики и функции дыхания.

У пациентов старше 55 лет и у пациентов риском анестезии 3 и 4 классов ASA следует использовать меньшие начальные целевые концентрации, которые могут быть далее постепенно увеличены на 0.5-1 мкг/мл с интервалами в 1 мин для достижения постепенной индукции анестезии. Величина снижения целевых концентраций для поддержания анестезии будет зависеть от количества дополнительно вводимых анальгезирующих средств.

Целевые концентрации пропофола в пределах от 3 до 6 мкг/мл обычно поддерживают достаточный уровень анестезии. Прогнозируемая концентрация пропофола при пробуждении находится в пределах 1-2 мкг/мл и зависит от уровня анальгезии в период поддержания анестезии.

Побочное действие

Системные реакции: как правило, вводная анестезия протекает гладко, с минимальными признаками возбуждения. Во время индукции, в зависимости от дозы и от применяемых для премедикации средств, могут возникнуть гипотензия и временное апноэ. Гемодинамические параметры обычно остаются устойчивыми во время поддержания анестезии. Другие побочные явления во время вводной анестезии, периода ее поддержания и восстановления редко имеют место. Отмечались редкие случаи эпилептиформных движений, включая конвульсии и опистотонус. Наблюдался отек легких.

В период пробуждения лишь у небольшого числа пациентов отмечены тошнота, рвота и головная боль. После продолжительного применения Дипривана иногда наблюдались случаи изменения цвета мочи. В очень редких случаях после введения Дипривана имеют место клинические признаки анафилаксии, к которым можно отнести бронхоспазм, ангионевротический отек, эритему и гипотензию.

В отдельных случаях - послеоперационная лихорадка. Как и при применении других анестезирующих средств, может иметь место сексуальное растормаживание. При назначении Дипривана в дозах более 4 мг/кг/ч были зарегистрированы отдельные случаи развития рабдомиолиза. Местные реакции: редко - тромбоз и флебит в месте введения.

Противопоказания

• аллергические реакции на Диприван в анамнезе.

Беременность и лактация

Диприван не следует применять при беременности, однако препарат используют во время прерывания беременности в I триместре в качестве средства для общей анестезии. Пропофол проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную депрессию, поэтому препарат не следует применять в акушерской практике в качестве анестезирующего средства.

При применении Дипривана у матери в период грудного вскармливания безопасность для младенца не устанавливалась.

Особые указания

Применение Дипривана, как правило, требует дополнительного назначения анальгетиков. Диприван следует с осторожностью применять у больных эпилепсией (из-за риска возникновения судорог), при нарушениях функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и печени, а также у больных с гиповолемией или сильно ослабленных больных. Надлежащее внимание следует уделять пациентам с нарушением метаболизма липидов, а также при других состояниях, требующих осторожного применения жировых эмульсий. Рекомендуется проводить мониторинг уровней липидов в крови в тех случаях, когда Диприван назначают пациентам, которые, как полагают, подвержены особому риску чрезмерного накопления жиров.

В том случае, если мониторинг свидетельствует о недостаточном выведении жиров из организма, применение Дипривана следует скорректировать надлежащим образом. При одновременном в/в введении Дипривана и другого средства, содержащего липиды, их дозы следует скорригировать, учитывая, что 1 мл Дипривана содержит примерно 100 мг жира. Риск возникновения болевых ощущений по ходу вены во время вводной анестезии может быть значительно снижен при введении препарата в вены крупного калибра (вены предплечья или локтевого сгиба) или при совместном введении с раствором лигнокаина гидрохлорида. Диприван не обладает достаточным ваголитическим действием, и его применение связывают со случаями брадикардии (иногда - выраженной), а также с асистолией.

В тех случаях, когда имеется вероятность преобладания тонуса блуждающего нерва, или когда препарат применяют в сочетании с другими средствами, которые могут стать причиной брадикардии, представляется целесообразным в/в введение антихолинергического средства перед вводной анестезией или в период ее поддержания. В отдельных случаях в период поддержания анестезии возникшая артериальная гипотензия может вызвать необходимость в/в введения жидкости или уменьшения скорости введения Дипривана. Отдельные случаи экстравазального введения препарата в клинике и экспериментальные исследования на животных свидетельствуют о минимальной тканевой реакции. У животных внутриартериальное введение Дипривана не оказывало на ткани местного действия. Диприван в терапевтических дозах не подавляет синтез гормонов коры надпочечников.

Применение Дипривана может осуществляться только персоналом, имеющим подготовку в области проведения анестезии (или, при необходимости, врачами, прошедшими подготовку по проведению интенсивной терапии); необходим постоянный мониторинг при наличии соответствующей аппаратуры для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ, кислородного обогащения, а также других реанимационных средств. Не допускается введение Дипривана лицом, выполняющим диагностическое или хирургическое вмешательство. Необходим адекватный период наблюдения за пациентом для обеспечения полного восстановления после общей анестезии. Входящая в состав препарата ЭДТА образует хелатные комплексы с ионами металлов, включая ионы цинка.

Следует рассматривать возможность дополнительного назначения цинка при длительном применении Дипривана, особенно у пациентов, имеющих предрасположенность к дефициту цинка, например, при ожогах, диарее и/или сепсисе. Диприван не содержит консервантов и может служить благоприятной средой для размножения микроорганизмов.

При заполнении Диприваном стерильного шприца или инфузионной линии следует соблюдать правила асептики; препарат необходимо набирать сразу же после вскрытия ампулы или после удаления с пробки флакона защитного уплотнения. Введение следует начинать незамедлительно. Асептические условия должны быть обеспечены как в отношении Дипривана, так и аппаратуры для введения в течение всего инфузионного периода. Любые инфузионные растворы, добавленные в инфузионную линию с Диприваном, следует вводить как можно ближе к месту расположения канюли. Диприван нельзя вводить через микробиологический фильтр. Шприц с Диприваном является одноразовым и предназначен для применения у одного пациента.

В соответствии с установленными для других липидных эмульсий правилами, продолжительность непрерывного введения Дипривана не должна превышать 12 ч. По окончании инфузии препарата или по истечении 12-часового периода необходимо заменить как емкость с Диприваном, так и инфузионную линию. Если Диприван вводится вручную с помощью готового к употреблению стеклянного шприца, то систему для инфузии между шприцем и пациентом нельзя оставлять открытой при отсутствии наблюдения со стороны медицинского персонала. При использовании стеклянного шприца в шприцевом насосе должна быть обеспечена соответствующая совместимость. Перед употреблением емкости с Диприваном следует встряхивать. Любые остатки содержимого емкости после применения должны быть уничтожены.

Использование в педиатрии

Не рекомендуется применять Диприван у детей в возрасте до 3 лет. Диприван не рекомендуется применять у детей в качестве седативного средства, поскольку доказательства его безопасности и эффективности при этом показании отсутствуют. Хотя причинно-следственной связи с применением Дипривана установлено не было, в некоторых случаях нелицензированного применения у детей, которым проводилась ИВЛ, были отмечены серьезные отрицательные явления (включая случаи летального исхода); данные явления чаще всего наблюдались у детей с наличием инфекций дыхательных путей, которым вводили дозы Дипривана, превышающие рекомендуемые дозы для взрослых.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

После применения Дипривана следует соблюдать осторожность при вождении транспортных средств и прочих видах деятельности, требующих повышенного внимания.

Передозировка

Симптомы. Случайная передозировка, вероятно, может стать причиной угнетения сердечной деятельности и дыхания. Лечение. В случае угнетения дыхания следует провести ИВЛ с применением кислорода. При угнетении сердечно-сосудистой деятельности голову больного следует опустить, и, при необходимости, применить плазмозаменители и вазопрессорные средства.

Лекарственное взаимодействие

Диприван хорошо сочетается со спинальной и эпидуральной анестезией; с лекарственными средствами, используемыми для премедикации; с миорелаксантами и анальгетиками.

В тех случаях, когда общая анестезия используется в качестве дополнения к применяемым методам регионарной анестезии, Диприван может быть использован в меньших дозах, чем обычно. При одновременном применении Дипривана со средствами, урежающими ЧСС, риск развития выраженной брадикардии повышается.

Фармакологической несовместимости не отмечается. Перед применением Диприван не следует смешивать с какими-либо иными инъекционными или инфузионными растворами, кроме как с 5% раствором декстрозы в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах для вливания, лигнокаином для инъекций или альфентанилом для инъекций в пластмассовых шприцах.

При введении миорелаксантов атракурия безилата и мивакурия хлорида не следует использовать ту же инфузионную линию, что и для Дипривана, без предварительного ее промывания.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить при температуре от 2° до 25°C; не замораживать. Срок годности препарата в ампулах - 3 года. Срок годности препарата в шприцах - 2 года.