Косоглазие

Как правило, у людей с косоглазием патологии при этом отметить не удается, однако необходимо помнить, что в ряде случаев оно может возникнуть в связи с заболеванием глаз, особенно врожденным, - микрофтальм, помутнения роговицы, катаракта, колобома радужки и хориоидеи, аниридия, увеит и др. Иногда незначительной на первый взгляд патологии (например, облачковидного помутнения роговицы в центральной зоне после кератита или трещины десцеметовой оболочки напротив зрачка при гидрофтальме) бывает достаточно для снижения зрения и возникновения косоглазия. 

У родителей прежде всего выясняют, когда ребенок начал косить и возникло это постепенно или внезапно. Косоглазие, существующее с первых дней жизни, - врожденное, или возникшее рано, чаще бывает связано с родовой травмой, заболеваниями ЦНС и обычно сопровождается признаками параличей или парезов глазодвигательных нервов. В основе же приобретенного косоглазия (обычно в 2-3 года), как правило, лежат аномалии рефракции. Прогностически рано появившееся косоглазие менее благоприятно.

В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

Состояние передних отделов глаз, прозрачных сред и глазного дна исследуют известными методами (осмотр с боковым освещением, комбинированным методом, в проходящем свете, офтальмоскопия).

Как обычно, детальному осмотру глаз предшествует исследование зрительных функций. Остроту зрения определяют без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией (если она окажется ниже возрастной). Для выяснения вопроса, какая коррекция является оптимальной, необходимо определить клиническую рефракцию. Это осуществляют на фоне циклоплегии (через час после закапывания в глаза 1 % раствора гидробромида гоматропина, 0,1-0,25 % раствора гидробромида скополамина, в сочетании с инстилляцией 1 % раствора кокаина и 0,1 % раствора гидрохлорида адреналина) методами скиаскопии, рефрактометрии или на автоматизированной системе для исследования рефракции (диоптрон, офтальметрон). Если после инсталляции циклоплегиков косоглазие уменьшается или исчезает, это свидетельствует о существенной роли аккомодационного, рефракционного фактора в его возникновении.

В тех случаях, когда острота зрения с оптимальной коррекцией не повышается или повышается незначительно, а видимые морфологические изменения в глазу, с которыми можно было бы это связать, отсутствуют, то имеется амблиопия. Происхождение ее при косоглазии может быть различным (дисбинокулярная, рефракционная, обскурационная и др.), причем амблиопия может быть как причинным фактором косоглазия, так и патогенетическим звеном.

По степени снижения зрения различают амблиопию очень слабую (острота зрения 0,9-0,8), слабую (0,7-0,5), среднюю (0,4- 0,3), сильную (0,2-0,05) и очень сильную (острота зрения ниже 0,05).

Важной характеристикой амблиопии является также вид фиксации, принцип определения которой заключается в том, что в офтальмологический прибор (лупа, большой безрефлексный офтальмоскоп, визускоп) вводят тест-объект, который фиксирует больной. При этом проекция объекта на глазное дно и определяет точку фиксации. Последняя по топографии бывает центральной (фовеолярная) и нецентральной (парафовеолярная, макулярная, парамакулярная, периферическая), а также устойчивой, неустойчивой, перемежающейся. Чем дальше от центральной ямки расположен фиксирующий участок, тем ниже острота зрения.

Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

В медицинской практике наличие бинокулярного зрения можно проверить очень простым приемом: по возникновению двоения при смещении одного из глаз, когда на него надавливают пальцем через веки. Принцип приборного исследования заключается в том, что глазам предъявляют два изображения, причем один из объектов этих изображений является общим для каждого глаза, что стимулирует их фузию (слияние). Поля зрения глаз при этом разделяются с помощью стекол разного цвета, поляроидов и др. с тем, чтобы судить, принимают ли в акте зрения участие оба глаза или информация, идущая от одного из них, тормозится. Наиболее удобен для этой цели четырехточечный цветотест, благодаря которому можно констатировать один из следующих вариантов зрения:

В процессе постановки клинического диагноза необходимо определить, является ли косоглазие содружественным или паралитическим. Нужную информацию можно получить, прежде всего оценив экскурсию глазных яблок. Ребенку предлагают смотреть на игрушку, палец врача или рукоятку офтальмоскопа, которую перемещают в разных направлениях. Особенно четко при этом выявляется нарушение функций мышц горизонтального действия. Показателем нормальной экскурсии глаза к носу (в основном функция медиальной прямой мышцы) является то, что воображаемая линия, соединяющая слезные точки, проходит по медиальному краю зрачка. При движении глаза в сторону виска (в основном функция латеральной прямой мышцы) наружный лимб должен доходить до латеральной спайки век. Существуют более точные, но и более трудоемкие инструментальные способы исследований глазодвигательного аппарата (коордиметрия, исследование поля взора и др.). Для сходящегося косоглазия в связи с повышенным тонусом приводящих мыщц характерна гипераддукция, а для расходящегося - гипоаддукция. При содружественном косоглазии движения глазных яблок во всех направлениях свободны, а при паралитическом - ограничены в сторону пораженной мыщцы, что является главным дифференциально-диагностическим признаком.

При определении угла косоглазия (девиация) важно уловить такую особенность содружественного косоглазия, как равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичным называют угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным - девиацию реже косящего или некосящего глаза (при фиксации косящим). Глаза попеременно выключают из акта зрения, закрывая их заслонкой или рукой. При паралитическом косоглазии вторичный угол косоглазия больше первичного. Имеется еще ряд дифференциально-диагностических критериев, среди которых можно выделить глазной тортиколлис и двоение, которые бывают при паралитическом косоглазии.

Величину девиации с достаточной для практических целей точностью можно определить по методу Гиршберга, а также на периметре и синоптофоре. При исследовании по методу Гиршберга с помощью офтальмоскопа определяют положение точечного светового рефлекса на роговице обоих глаз. На фиксирующем глазу этот рефлекс всегда расположен в центре (или почти в центре) зрачка, а на косящем - асимметрично. При чаще у детей встречающемся сходящемся косоглазии (один глаз отклонен к носу) рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы, а при расходящемся (один глаз отклонен к виску) - кнутри. Если рефлекс расположен по краю узкого зрачка, угол косоглазия равен 15°, в центре радужки - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более. Наряду с указанными видами косоглазия иногда встречается вертикальное (рис.67) и смешанное, когда имеется горизонтальное и вертикальное отклонение, свидетельствующее обычно о наличии пареза мыщц.

Угол косоглазия определяют в очках и без очков, что дает возможность получить еще одну его характеристику. Если в условиях оптимальной оптической коррекции косоглазие исчезает, его называют аккомодационным, если уменьшается - частично аккомодационным, а если величина девиации не меняется - неаккомодационным. Чем более выражен аккомодационный компонент, тем меньше шансов на то, что в процессе лечения может потребоваться операция.

Из анамнестических сведений и при исследовании первичного и вторичного углов отклонения можно составить представление, является ли у ребенка косоглазие монолатеральным или альтернирующим. При первом из них постоянно косит один глаз, а при втором - попеременно оба, а другой глаз попеременно становится фиксирующим. При прочих равных условиях монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего, так как всегда сопровождается более глубокими сенсорно-моторными нарушениями и амблиопией.

Кроме явного косоглазия, у детей бывает и скрытое (гетерофория), которое в обычных условиях отсутствует, но выявляется при наличии препятствия к бинокулярному слиянию изображений объекта. Это небольшое нарушение мышечного равновесия, встречающееся у некоторых детей с аномалиями рефракции, можно выявить по установочному движению. Ребенку предлагают смотреть на врача и закрывают один его глаз ладонью. Под ладонью глаз при наличии скрытого косоглазия отклоняется кнутри или кнаружи. Если быстро убрать ладонь от лица, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз быстро возвращается в правильное, исходное положение.

Иногда косоглазие бывает мнимым. У некоторых детей положение глаз таково, что может создаться иллюзия сходящегося или расходящегося косоглазия. Обычно это обусловлено большой величиной угла между оптической осью глаз и зрительной линией (угол "гамма"). Бинокулярное зрение при этом не нарушено, установочных движений нет, лечение не требуется.

На основании изучения анамнестических сведений и объективных данных устанавливают развернутый клинический диагноз, который может выглядеть, например, так:

• косоглазие приобретенное первичное содружественное, частично аккомодационное альтернирующее, амблиопия средней степени обоих глаз с центральной фиксацией; гиперметропия обоих глаз высокой степени, простой гиперметропический астигматизм прямого типа;
• косоглазие правого глаза вторичное (катаракта) содружественное неаккомодационное монолатеральное, амблиопия высокой степени с устойчивой маку-лярной фиксацией, гиперметропия средней степени.

Лечение косоглазия, конечной целью которого являются восстановление правильного положения глаз (ортотропия) и выработка бинокулярного зрения, следует начинать с момента установления диагноза.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния ребенка (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз.

Оптимальную очковую коррекцию аметропии осуществляют после. точного определения клинической рефракции на фоне атропи-низации (двукратное закапывание 1 % раствора сульфата атропина в течение 5-7 дней). При сходящемся косоглазии и дальнозоркости назначают плюсовые линзы с оптической силой на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости. Если имеется сложный гиперметропический астигматизм, сферическую линзу назначают аналогично, а цилиндрическую - на 0,5 дптр меньше степени астигматизма. Уменьшение напряжения аккомодации у таких больных ослабляет импульс к конвергенции, и при ношении правильно назначенных очков у 25-30 % детей правильное положение глаз восстанавливается. Однако для выработки полноценного бинокулярного зренияие этого нередко бывает недостаточно и необходимы специальные упражнения для выработки бинокулярного (одновременного) зрения (ортоптическое лечение). Условием восстановления нормальной совместной деятельности обоих глаз является достаточная (не ниже 0,3) острота их зрения. Поэтому существенное место отводится лечению амблиопии - плеоптике. Основной метод лечения амблиопии - выключение из акта зрения лучше видящего глаза (прямая окклюзия) со зрительной нагрузкой на хуже видящий глаз. У детей до 5-летнего возраста такое лечение проводят независимо от характера фиксации. Технически удобно выключать глаз из акта зрения с помощью специальной заслонки - окклюдора, который крепится к очковой оправе. У маленьких детей надежнее прикрыть глаз под стеклом очков стерильной салфеткой и укрепить ее полосками лейкопластыря. Одновременно назначают упражнения с повышенной (но посильной) зрительной нагрузкой на амблиопичный глаз: обводить картинки, перерисовывать их через кальку, постепенно увеличивая число ее слоев, проставлять точки в квадратах разлинованного листа, перебирать крупу, заниматься мозаикой и т.д. Существуют специальные схемы такой нагрузки, учитывающие возраст детей, степень амблиопии, индивидуальные наклонности и т.д. Окклюзию проводят длительно (2-6 мес.) с периодическим, один раз в 2 нед, контролем зрения обоих глаз, что помогает решить вопрос о необходимости дальнейшего выключения лучше видящего глаза в зависимости от динамики остроты зрения. Целью лечения амблиопии является повышение остроты зрения и перевод монолатерального косоглазия в альтернирующее. Когда это достигнуто, окклюзию постепенно прекращают.

У маленьких детей (3-4 лет) в качестве альтернативы может применяться методика пенализации (от penalite - штраф); при этом "штрафуется" лучше видящий глаз. Принцип пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии; при этом зрение лучше видящего глаза искусственно ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Это достигается, например, длительной атропинизацией, назначением гиперкоррекции в 3,0 дптр лучше видящего глаза (искусственная миопия) и полной коррекции амблиопичного глаза.

Высокоэффективный метод лечения амблиопии у детей, начиная с 4-5 лет, как с центральной, так и особенно с нецентральной фиксацией - локальное краткое фигурное раздражение светом центральной ямки сетчатки. В последние годы для этого используют и луч лазера. Лечение детей проводят 1-2 раза в день; на курс обычно 25-30 занятий. При лечении по методу Кюпперса используют последовательный образ в виде светлого пятна на темном фоне, возникающий после того, как периферию сетчатки раздражают адекватным светом, прикрыв фовеолярную зону круглой маркой. Затем больному дают зрительную нагрузку (оптотипы, упражнения в локализации и т.д.). Как вспомогательный метод при резко неустойчивой фиксации может применяться общее краткое фигурное раздражение светом сетчатки.

По достижении минимально необходимой остроты зрения назначают ортоптические упражнения, в том числе по развитию подвижности глаз и конвергенции. Последние можно проводить как в домашних условиях (передвигая перед лицом ребенка в разных направлениях игрушку, карандаш и предлагая смотреть на них), так и на специальной аппаратуре (мускултренер, конвергенцтренер). Наиболее распространенный в настоящее время прибор для ортоп-тического лечения в условиях специализированных детских учреждений - синоптофор, позволяющий развить способность глаз к слиянию изображений и фузионные резервы. На центральные ямки сетчаток каждого глаза при этом проецируются два объекта, имеющих общие элементы - слияние (например, чайник без носика и чайник без ручки), реже не имеющие их - наложение (например, цыпленок и яйцо). При правильном положении глаз занятия по выработке бинокулярного зрения могут проводиться и дома с помощью зеркального стереоскопа или хей-роскопа. В последние годы все шире применяют систему так называемой диплоптики, направленной на восстановление нормального механизма фиксации двумя глазами (бификсация) в естественных условиях, в то время как в синоптофоре поля зрения обоих глаз искусственно разделены, и на определенном этапе лечения эти упражнения исчерпывают себя. Для закрепления бинокулярного зрения могут применяться занятия на разделителе полей зрения и с решеткой для чтения.

После того как у ребенка восстановилось правильное симметричное положение глаз и плоскостное слияние (на четырехточечном цветотесте определяется бинокулярное зрение), переходят к заключительному этапу лечения косоглазия-выработке стереоскопического, глубинного зрения. С этой целью используют различные приборы (трехпалочковый, для забрасывания шариков и др.); некоторые из них могут быть изготовлены родителями и применяться в домашних условиях. Упражнения следует разнообразить, поддерживая интерес к ним ребенка.

Хирургический этап комплексного лечения ребенка с косоглазием необходим в тех случаях, когда постоянное (не менее года) ношение очков, упорное и регулярное плеопто-ортоптическое лечение не позволяют восстановить ортотропию. Оптимальным возрастом для операций считается 3-5 лет с тем, чтобы в послеоперационном периоде вновь провести курс осознанного плеопто-ортоптического лечения и обеспечить поступление ребенка в школу с полноценным зрением.

Вид хирургического вмешательства определяют индивидуально в зависимости от состояния глазодвигательных мышц, их анатомотопографических особенностей, величины девиации; мышцы при этом остаются связанными с глазным яблоком. Для ослабления действия мышц под наркозом производят теномиопластику (удлинение), рецессию и др., а для усиления - резекцию или проррафию. При альтернирующем косоглазии оба глаза предпочительно оперировать одноментно. Правильное положение глаз удается восстановить почти в 90 % случаев; небольшая остаточная девиация часто ликвидируется в результате последующих ортоптических упражнений. Повторно оперировать приходится редко.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь при косоглазии, как правило, не требуется. Исключением могут быть случаи внезапно возникшего косоглазия (вторичного) при травмах головы, инфекционных заболеваниях и др., что может указывать на неврологические осложнения. Выбор лечебных мероприятий в этих случаях определяется с учетом основного заболевания.

Офтальмолог