Синдром Сезари

На основании большого клинического материала было показано, что синдром Сезари является лейкемическим вариантом грибовидного микоза, в частности эритродермической формы Hallopeu. В основе развития этих заболеваний лежит пролиферация в коже, а затем в регионарных лимфатических узлах атипичных лимфоцитов с мозговидными ядрами - клеток Сезари (КС).

В 70-х годах с помощью цитологической и иммунологической идентификации этих клеток была доказана их лимфоидная природа, а затем с помощью моноклональных антител было установлено, что КС имеют фенотип зрелых T-хелперов.

В последние годы на мембранах этих лимфоцитов у больных грибовидным микозом и синдромом Сезари была обнаружена экспрессия антигенов, высокоаффинных к кожной ткани (CD45RO), что позволило предположить при этих заболеваниях пролиферацию лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей.

Параллельно различными методами была доказана неопластическая природа КС на основании наличия в очагах поражения и в крови КС с тетраплоидным и анеуплоидным содержанием ДНК, КС с незрелым или аберрантным фенотипом, КС с патологическим набором хромосом, а также повышенной экспрессии на мембранах этих лимфоцитов антигена пролиферирующих ядер (Ki-67) и C-myc белков, отражающих функционирование C-myc гена, ответственного за пролиферацию.

В последние годы с помощью новых методов молекулярной биологии и иммуногенетики (полимеразной цепной реакции, метода южного блоттинга) на мембранах КС маркеры злокачественности обнаруживают также по переустройству структур T-клеточного рецептора, что маркирует перегруппировку гена T-клеточного рецептора.

С учетом приведенных научных исследований синдром Сезари в современных классификациях системных заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей  и первичных злокачественных лимфом кожи относят к неходжкинским злокачественным T-клеточным лимфомам с быстрой опухолевой прогрессией.

Раковые клетки могут распространяться в организме тремя путями.

• Через плотные ткани. Раковые клетки могут поражать близлежащие здоровые ткани.
• Через лимфатическую систему. Раковые клетки также способны проникать в лимфатическую систему и вместе с лимфой циркулировать по всему организму через лимфатические сосуды.
• Через кровь. Раковые клетки могут также попадать в кровоток в венах и капиллярах и вместе с кровью разносятся по всему организму.

Отделяясь от первичной (оригинальной) опухоли и попадая в лимфу или кровь, раковые клетки циркулируют по сосудам вместе с лимфой или кровью и распространяются по всему организму. Раковые клетки могут оседать в разных тканях и органах, образовывая другую вторичную опухоль. Процесс распространения раковых клеток называется метастазирование. Вторичная опухоль, образовавшаяся в результате метастатического процесса, является опухолью такого же типа, как и первичная опухоль. Например, если раковые клетки, отделившиеся от опухоли молочной железы, попадают в кости и образуют вторичную опухоль, фактически вторичная опухоль в костях состоит из злокачественных клеток опухоли молочной железы. По сути это не рак кости, а опухоль, образовавшаяся вследствие метастатического процесса рака молочной железы.

При синдроме Сезари выделяют следующие стадии:

Стадия I

Стадию I подразделяют на стадию IА и стадию IВ:

• Стадия IА: Менее 10% поверхности кожи покрыто пятнами и\или бляшками.
• Стадия IВ: 10% поверхности кожи или более покрыто пятнами и\или бляшками.

Стадия II

Стадию II подразделяют на стадию IIА и стадию IIВ:

• Стадия IIА: Достаточно много поверхности кожи покрыто пятнами и\или бляшками. Лимфоузлы увеличены, но метастазы в них не обнаруживаются.
• Стадия IIВ: Наличие одной или более опухолей на коже. Лимфоузлы увеличены, но метастазы в них не обнаруживаются.

Стадия III

На III стадии примерно вся поверхность кожи покрасневшая и на коже есть пятна, бляшки или опухоли. Лимфоузлы увеличены, но метастазы в них не обнаруживаются.

Стадия IV

Стадию IV подразделяют на стадию IVА и стадию IVВ:

• Стадия IVА: Большая часть кожи покрасневшая и покрыта пятнами, бляшками или опухолями. Лимфоузлы увеличены и в них обнаруживаются метастазы.
• Стадия IVВ: Большая часть кожи покрасневшая и покрыта пятнами, бляшками или опухолями. Метастазы обнаруживаются в других органах. Лимфоузлы увеличены и поражены метастазами.

Стадии синдрома Сезари также классифицируют по В классификации. Согласно В классификации стадию определяют по количеству аномальных лимфоцитов в крови.

Рецидив синдрома Сезари

После прохождения курса лечения и наступления ремиссии может возникнуть рецидив синдрома Сезари. Онкологическое заболевание может давать рецидивы в кожных покровах или в других органах, тканях организма.

Несмотря на типичные клинические проявления заболевания у больных синдромом Сезари (эритродермия с выраженной инфильтрацией, гиперкератозы ладоней и подошв, алопеция, гиперпигментация, лимфоаденопатия), диагностика этого заболевания нередко бывает затруднительной. Чаще всего синдром Сезари приходится дифференцировать с эритродермиями, которые возникают при доброкачественных воспалительных дерматозах, а также у больных лейкозами и системными лимфомами.

Диагноз синдром Сезари ставится на основании результатов обследования и соответствующих анализов крови и кожных покровов.

При постановке диагноза проводят обследование следующими методами:

• Осмотр и изучение истории болезни пациента: Осмотр пациента проводится с целью определить общее состояние здоровья, выявить признаки заболевания, такие как увеличение лимфоузлов, вид кожных повреждений и насколько повреждения кожи распространены по телу, или какие-либо другие признаки, вызывающие подозрение у врача. При постановке диагноза необходимо учитывать характер повреждений кожных покровов, образ жизни пациента, перенесшие заболевания и лечение, которое пациент получал в прошлом.
• Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы: Общий анализ крови показывает:
  • Количество эритроцитов и тромбоцитов.
  • Количество и тип лейкоцитов.
  • Количество гемоглобина (белок, который транспортирует кислород) в эритроцитах.
  • СОЭ.

В случае если человеку был поставлен диагноз синдром Сезари, проводится обследование, которое может показать степень распространения раковых клеток, присутствующих в коже, в другие органы и ткани организма. Данное обследование проводится с целью установить стадию заболевания. В результате обследования врач получает информацию, которая и помогает определить стадию заболевания. Для назначения правильного лечения необходимо знать стадию заболевания.

Для того чтобы определить стадию заболевания, проводят обследование следующими методами:

• Рентгенография грудной клетки. Рентген органов и костей грудной полости. Рентгеновские лучи – это вид электромагнитного ионизирующего излучения, которое способно проходить сквозь тело. При этом фотоны поглощаются разными тканями с разной интенсивностью, что и дает возможность получить контрастное изображение внутренних органов и тканей на снимке.
•  КТ (компьютерная аксиальная томография): При КТ делается серия детальных снимков внутренних органов под разным углом, например, грудной клетки, лимфоузлов, брюшной полости и органов малого таза. Снимки выводятся на монитор компьютера, подсоединенного к рентгенологическому аппарату. Перед КТ пациенту может быть введено перорально (в виде таблеток, капсул) или инъекционно контрастное вещество для четкой визуализации внутренних органов и тканей. Данная процедура называется компьютерная томография или компьютерная аксиальная томография.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): При МР серия детальных снимков внутренних органов, например, лимфоузлов, грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза, создается с помощью магнита, радиоволн и компьютера. Данная процедура также называется ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ).
• Биопсия лимфатического узла: Удаление части или всего лимфатического узла. Взятые образцы тканей исследуются цитологом под микроскопом с целью выявить раковые клетки.

Существует несколько различных способов лечения пациентов с диагнозом синдром Сезари. Некоторые способы лечения являются стандартными (применяются в настоящее время), а некоторые новые способы лечения проходят клинические испытание. Клиническое испытание - это исследовательское изучение, целью которого является улучшение стандартного способа лечения или получение информации о результатах новых способов лечения онкобольных. Если клинические испытания показывают, что новый способ лечения лучше, чем стандартный, такой способ лечения может впоследствии стать стандартным способом лечения. По желанию пациенты также могут принимать участие в клинических испытаниях. В некоторых клинических испытаниях принимать участие могут только пациенты, которые еще не проходили никакого лечения.

На сегодняшний день существует пять стандартных способов лечения:

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия – способ лечения рака, целью которого является уничтожение раковых клеток. Принцип фотодинамической терапии заключается в применении лекарственного препарата, который активизируется только при воздействии световым излучением определенного спектра или специальным лазерным излучением. Лекарственный препарат вводят в вену. Лекарственное вещество не активизируется до тех пор, пока на него не воздействуют излучением. Препарат накапливается в раковых клетках в большем количестве, чем в здоровых полноценных клетках. Лазерное излучение, попадая на кожу, активирует лекарственное вещество, которое и уничтожает раковые клетки. При фотодинамической терапии возникают незначительные повреждения здоровых тканей. Пациентам, которые проходят курс лечения фотодинамической терапией, следует меньше пребывать на солнце. При одном виде фотодинамической терапии пациентам вводят лекарственное вещество псорален и потом воздействуют на кожу ультрафиолетовым излучением. Такой вид фотодинамической терапии называется ультрафиолетовая терапия с псораленом. Другой вид фотодинамической терапии называется экстракорпоральная фотохимиотерапия. Пациентам вводят лекарственное вещество и потом из крови пациента выделяют некоторые клетки крови, которые подвергают воздействию специальным ультрафиолетовым излучением А, после чего облученные клетки крови вводятся обратно в организм пациента.

Лучевая терапия:

Лучевая терапия – это способ лечения онкозаболевания, при котором используется жесткое рентгеновское излучение или другие виды радиационных излучений для предотвращения роста раковых клеток или их уничтожения. Существует два вида лучевой терапии. Внешняя лучевая терапия, при которой специальный аппарат фокусирует радиационное излучение в области опухоли. Внутренняя лучевая терапия, при которой герметично запакованное в иголки, капсулы, стержни или катетеры радиоактивное вещество размещают непосредственно в или возле опухоли.

В некоторых случаях лечение фунгоидных гранулем и синдрома Сезари осуществляется с помощью лучевой терапией пучком электронов ко всей коже. При данном виде лучевой терапии весь кожный покров подвергается воздействию лучей маленьких частиц, называемых электронами. Выбор вида лучевой терапии зависит от вида и стадии онкологического заболевания.

Химиотерапия

Химиотерапия – способ лечения онкологических заболеваний с помощью сильнодействующих химиотерапевтических препаратов. Химиотерапевтические препараты способны остановить рост раковых клеток и уничтожить их, предотвратить их отделение и проникновение в другие ткани и органы. Химиотерапевтические препараты могут приниматься перорально (в виде таблеток, капсул) или вводятся инъекционно внутривенно или внутримышечно. Лекарственное вещество попадает в кровоток, вместе с кровью распространяется по организму и поражает раковые клетки (систематическая химиотерапия). Если химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в позвоночный столб (интратекальная химиотерапия), орган или полость тела (грудную, брюшную), лекарственное вещество поражает главным образом раковые клетки в данных участках (региональная химиотерапия). В некоторых случаях проводится лечение топической химиотерапией (кожа обрабатывается кремом или лосьоном). Выбор вида химиотерапии зависит от вида и стадии онкологического заболевания.

Другие медикаментозные терапии

Лечение ретиноидами, которые являются лекарственными веществами производными витамина А. Ретиноиды могут замедлять рост раковых клеток определенного вида. Ретиноиды могут приниматься перорально или наружно (на кожу).

Биологическая терапия

Биологическая терапия – это способ лечения, который задействует иммунную систему пациента для борьбы с онкологическим заболеванием. Вещества, которые вырабатываются в организме или которые синтезируются в лаборатории, используются для восстановления или стимуляции природных механизмов защиты для борьбы с онкозаболеванием. Данный вид лечения онкологических заболеваний также называется биотерапией или иммунотерапией. Специфические виды биологической терапии также используются при лечении фунгоидной гранулемы и синдрома Сезари.

• Терапия моноклональными антителами: Лечение онкозаболеваний моноклональными антителами – это вид лечения, при котором используются специфичные антитела, созданные в лаборатории из одного типа клеток иммунной системы. Данные антитела способны присоединяться к специфическому субстрату на поверхности раковых клеток и распознать раковая клетка или нет. Антитела, присоединяясь к субстрату на поверхности раковых клеток, запускают механизм уничтожения раковых клеток или блокируют их рост и препятствуют их распространению в организме. Пациенту делают инфузии моноклональных антител. Моноклональные антитела могут использоваться сами по себе или же как переносчики лекарственных веществ, токсинов или радиоактивных веществ непосредственно к раковым клеткам.
• Интерферон Альфа: Вещество, которое препятствует делению раковых клеток и замедляет рост опухолей.
• Интерлейкин -2: Интерлейкин-2 усиливает природный иммунный ответ организма в борьбе с инфекционными и другими заболеваниями.

На сегодняшний день некоторые новые виды лечения проходят клинические испытания. Ниже описываются виды лечения, которые находятся на стадии клинических испытаний. Невозможно рассказать обо всех новых способах лечения, которые исследуются.

Высокодозовая химиотерапия и лучевая терапия с последующей трансплантацией стволовых клеток

Чтобы уничтожить раковые клетки проводится курс лечения высокодозовой химиотерапией и лучевой терапией. Поскольку в результате лечения повреждаются не только злокачественные, но также и здоровые, полноценные клетки, после курса лечения пациенту делается трансплантация стволовых клеток, которые и помогают возобновить клетки костного мозга, главная задача которых продуцировать клетки крови. Стволовые клетки (незрелые клетки крови) берутся из крови или костного мозга самого пациента или донора, замораживаются и сохраняются. По завершении курса химиотерапии сохраненные стволовые клетки размораживают и вводят пациенту в виде инфузий стволовых клеток. Пересаженные стволовые клетки приживаются и помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.

По желанию пациенты могут принять участие в клинических испытаниях. Для некоторых пациентов участие в клинических испытаниях - это наилучший выбор. Клинические испытания являются частью исследовательского процесса. Цель проведения клинических испытаний установить: является ли новый способ лечения безопасным и эффективным или более лучшим, чем стандартный способ лечения. Многие из нынешних стандартных способов лечения основаны на результатах раннее проведенных клинических испытаний. Пациенты, принимающие участие в клинических испытаниях, могут получать стандартное лечение или проходить курс нового лечения. Пациенты, которые принимают участие в клинических испытаниях, вносят большой вклад в исследования и помогают улучшить способ лечения рака в будущем. Даже если результаты клинических испытаний не свидетельствуют об эффективности нового способа лечения, они часто дают ответы на очень важные вопросы и помогают продвинуть исследования на шаг вперед.

Пациенты могут участвовать в клинических испытаниях перед, во время и после того, как они начали проходить курс лечения. В некоторых клинических испытаниях могут принимать участие только пациенты, которые не проходили никакого лечения. Пациенты, у которых заболевание не поддается стандартному лечению, также могут участвовать в клинических испытаниях. Существуют также клинические испытания, которые исследуют новые способы предотвращения рецидива онкологического заболевания или устранения побочных эффектов, возникающих вследствие лечения.

Проведение повторного обследования

Некоторые анализы, которые были сделаны для диагностики рака или стадии заболевания могут быть сделаны повторно. Повторное обследование проводится для того, чтобы проследить за эффективностью лечения. Решение о продолжении, изменении или прекращении лечения зависит от результатов повторного обследования. Некоторые анализы необходимо делать время от времени и после окончания лечения. Результаты анализов могут показать изменение состояния пациента или наличие рецидива заболевания. Иногда такие анализы называют контрольными.

Гематолог