Нокардиоз

Инфекции, обусловленные Nocardia spp. случаются как у людей, так и у животных. Различия в этиологии, клинической симптоматике, лечении и прогнозе позволяют выделить две подгруппы заболеваний, а именно: нокардиоз sensu stricto и актиномицетомы. Последние, которые могут также называться "актиномикотические мицетомы", являются клинически хорошо определенной нозологической формой заболевания с гетерогенной этиологией, которое вызывает не только Nocardia, но также и Actinomadura и Streptomyces spp.

Определение нокардиоза, хотя, прежде всего, этиологическое, является в то же время и клиническим и патологическим. Его потенциальные причинные агенты - Nocardia asteroides, Nocardia farcinica, Nocardia nova, Nocardia brasiliensis, Nocardia pseudobrasiliensis, Nocardia otitidiscaviarum и Nocardia transvalensis. Значительные сомнения остаются относительно таксономического статуса N. asteroides, N. farcinica и N. nova, что влияет на их идентификацию. До недавнего времени все эти микроорганизмы были включены в N. asteroides, но затем были отделены от N. asteroides sensu stricto таксономическими и молекулярными методами. Таким образом, все еще трудно оценить степень, к которой N. farcinica и N. nova вовлечены в инфекции у человека, хотя, по крайней мере, последний может надежно быть идентифицирован.

Нокардиальные поражения могут быть гнойными или гранулематозными или теми и другими вместе, что делает их гистопатологические проявления очень вариабельными. Могут быть обнаружены абсцессы и чистые гранулемы, но чаще ответ организма становится смешанным. Формирование гранул - не характеризует любой любой тип нокардиоза, но обычен для актиномицетомы.

Так как патогенные нокардии вегетируют главным образом в окружающей среде, нокардиоз у человека всегда экзогенного происхождения. Предположения, что неинвазивная колонизация нокардиями дыхательных путей может быть причиной эндогенных инфекций, не убедительны. Выделение патогенных Nocardia spp. из мокроты или бронхиального секрета при отсутствии симптомов легочного заболевания скорее указывает на кратковременную контаминацию или субклиническую инфекцию, нежели на длительную колонизацию.

Патогенность различных Nocardia spp., упомянутых выше, имеет некоторые определенные различия в зависимость от вида. Легочный, системный, нокардиоз ЦНС и экстрапульмональный нокардиоз в преобладающем числе случаев вызваны N. asteroides, N. farcinica, реже - N. pseudobrasiliensis и, только иногда, N. nova, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum и N. transvalensis.

Нет полной ясности относительно клинической важности N. farcinica. В обзоре литературы Beaman и Beaman (1994) обнаружили только 13 случаев инфекции, обусловленной N. farcinica, из 1050 случаев, в то время как Schaal и Lee (1992) выявили 60,3% нокардиальный инфекций, обусловленным этим микроорганизмом. Несомненно, что проблемы с идентификацией возбудителя могли влиять на результаты, полученные Beaman и Beaman (1994), хотя за такое несоответствие результатов могут отвечать и региональные различия.

Поверхностные кожные и подкожные инфекции были вызваны главным образом N. brasiliensis, также как N. otitidiscaviarum и N. transvalensis. Эти инфекции могут также иногда быть обусловлены N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Nocardia brevicatena была изолирована из респираторного трактата, однако ее этиологическая роль в инфекциях у человека не была установлена.

Иммунный ответ при нокардиозе
Отношения паразит-хозяин при нокардиальный инфекциях рассмотрены Beaman и Beaman (1994). Были сделаны попытки, чтобы обнаружить антитела к Nocardia spp. с целью возможного использования для диагностических целей. Имеется очень мало информации относительно диагностической ценности этих тестов. Kjelstrom и Beaman (1993) исследовал возможности различных серологических тестов для диагностики нокардиальной инфекции. Эти исследования предполагали наличие корреляции между синтезом антител и нокардиальной инфекцией, при условии, если клинические и другие факторы также были приняты во внимание.

Исследования на животных показали, что макрофаги, T-клетки, и клеточный иммунитет играют важную роль в сопротивляемости организма нокардиальной инфекции. Макрофаги фагоцитируют нокардиальный клетки и, в зависимости от вирулентности конкретного вида, убивают большинство из поглощенных организмов. Часть менее вирулентных штаммов может выживать в виде L-форм внутри фагоцита, в то время как более вирулентные штаммы размножаются внутри макрофага, и нокардиальные нити могут прорастать через мембрану клетки. T-лимфоциты могут или активизировать макрофаги и стимулировать клеточный иммунный ответ, или могут быть непосредственно осуществлять киллинг нокардий.

Кроме актиномицетомы, определяют 5 основных форм нокардиоза (Beaman и Beaman 1994):
1. Легочный нокардиоз
2. Системный нокардиоз, вовлекающий два или большее количество органов
3. Нокардиоз ЦНС
4. Экстрапульмональный нокардиоз
5. Кожный и лимфокожный нокардиоз.

Это подразделение более детализировано, чем предложенное Schaal и Beaman в 1984 г., но оправдано с клинической, лечебной и прогностической точки зрения.

Легочный нокардиоз
Нокардиальные клетки в связи с их естественным обитанием в почве или растительном материале могут попадать в воздух в виде фрагментов мицелия или содержаться в частичках пыли. Таким образом, легочные инфекции возникают, главным образом, после вдыхания этих зараженных частичек. Сообщены редкие случаи легочного норкардиоза, связанные с гематогенным распространением из полости рта или желудочно-кишечного трактата после употребления в пищу загрязненных продуктов питания, или после случайного введения (например, наркоманами) непосредственно в кровяное русло, или внедрения возбудителя в ткани вследствие травмы. Ингаляция репродуктивных нокардиальных клеток не всегда ведет к заболеванию. Кроме их преходящего присутствия в дыхательных путях вскоре после ингаляции загрязненной пыли, необходимо, чтобы патогенные нокардии смогли колонизировать или субклинически инфицировать дыхательные пути. Остается неясным, как часто происходит такая колонизация или субклиническое инфицирование.

Кроме системной иммуносупрессии, к развитию нокардиоза может предрасполагать повреждение местных защитных механизмов легких, которые включают: хронический бронхит и эмфизему легких, бронхиальную астму, бронхоэктазы и альвеолярный протеиноз, однако инвазивный процесс в легких может также случаться у больных без местного или системного дефектов защиты. Клинические представления о нокардиозе легких очень вариабельны. Наиболее часто наблюдается подострая или хроническая, нередко некротическая, пневмония, часто связанная с формированием абсцесса или полости. У больных с выраженной иммуносупрессией заболевание иногда проявляется как острый молниеносный некротический пневмонит, который может привести к смерти прежде, чем бывает установлен диагноз. Легочный нокардиоз может также быть представлен как медленно проявляющиеся отдельные или множесственные легочные узелки или париетальная пневмония с эмпиемой. Обычные осложнения включают: плевральный выпот, эмпиему, перикардит, медиастенит, обструкцию верхней полой вены и, иногда, абсцессы грудной стенки. Для таких случаев характерно гематогенное распространение, что может вести к системному нокардиозу, включая нокардиоз центральной нервной системы.

Больные с нокардиозом легких обычно имеют следующие симптомы: лихорадку, ночные поты, потерю в весе, продуктивный кашель и, иногда, кровохарканье. Заболеванию может предшествовать или сопровождать эмпиема плевры, в этих случаях основной жалобой могут быть плевральные боли. Данные рентгенологического обследования обычно неспецифичны и включают ограниченные инфильтраты, которые проявляются как клиновидные тени в правой средней зоне, узелки, формирование полостей в пределах узелков или инфильтратов, плевральный выпот и увеличение прикорневых лимфоузлов. Множественные узелки, абсцессы, милиарные поражения, диффузная интерстициальная инфильтрация и субплевральные бляшки встречаются гораздо реже.

Системный нокардиоз
На любом участке поражения нокардиальная инфекция может попасть в кровоток и метастазировать в другие органы. Иногда, микроорганизмы могут переноситься с кровью после травмы загрязненными материалами типа шипов, деревянных осколков и пуль, а также вследствие случайного попадания с инфицированных шприцов или игл у наркоманов, или после укусов насекомых или животных. По определению, системный, или диссеминированный нокардиоз диагностируют в случаях, если повреждения присутствуют в двух или более участках организма. Может быть поражено любое анатомическое образование, однако ЦНС и, особенно, мозг - наиболее часто вовлекаемые в патологический внелегочные участки. Нокардиоз мозга, в виде специфического нокардиального мозгового абсцесса, является важной причиной объемных образований мозга. Обычные места, в которые инфекция также может распространяться: почки, селезенка, печень, подкожные ткани и глаза. В глазу обычно поражается сетчатка. Очень редко нокардиальные метастазы находят в костях, суставах, сердце или коже. Формирование абсцесса - обычное проявление диссеминированного нокардиоз. Таким образом, симптомы заболевания зависят от размера и местоположения абсцесса и боли из-за воспаления и смещения соседних тканей.

Нокардиоз центральной нервной системы (ЦНС)
Нокардиальные поражения центральной нервной системы - одна из наиболее частых локализаций при системных формах и обычно следует за легочным нокардиозом. Среди 1050 описанных в литературе случаев, проанализированных Beaman и Beaman (1994), ЦНС была вовлечена в 22,7 % всех наблюдений, а также в 44% случаев у больных с диссеминированным нокардиозом. В 38,2% случаев нокардиоза ЦНС признаков инфекции в каком-либо другом месте не было. Поэтому нокардиоз ЦНС может рассматриваться и как первичная инфекция. Кроме того, 42% больных были предварительно здоровыми индивидуумами без очевидных предрасполагающих факторов. Поэтому Nocardia spp. являются первичным патогенами ЦНС и особенно мозга. Начало нокардиоза ЦНС часто коварное, так как даже большие повреждения могут не вызывать выраженной симптоматики. Такие поражения обычно представлены как абсцессы, реже, как гранулемы и только в очень редких случаях - как менингит. Абсцессы мозга и гранулемы могут протекать остро, с быстрым распространением, но обычно заболевание прогрессирует медленно в течение месяцев к годам. Так как инфекции ЦНС сами по себе часто не сопровождаются лихорадкой или лейкоцитозом, их часто трактуют как опухоли. Симптомы зависят от локализации повреждений. Иногда, поражается только спинной мозг.

Экстрапульмональный нокардиоз
Вопрос является ли экстрапульмональный нокардиоз такой же инфекцией как кожный, подкожный и лимфокожный, или как поражения ЦНС или же должен быть расмотрен в отдельной категории, как предложено Beaman и Beaman (1994), остается спорным. Внелегочные инфекции могут быть обнаружены в костях, глазах, сердце, суставах и почках. Нокардиальные поражения глаза с вовлечением сетчатки могут случаться в ходе диссеминированного нокардиоза. Первичные глазные инфекции обычно следуют за травмой или, реже, хирургическим вмешательством с загрязнением патогенными нокардиями, и ведут к кератиту и далее, в конечном итоге, - к эндофтальмиту. Ненадлежащим образом стерилизуемые мягкие контактные линзы - менее обычный источник экзогенных нокардиальных поражений глаз. Нокардиальный кератит может напоминать неинфекционные воспалительные заболевания глаз, что иногда ведет к серьезным осложнениям, если назначать кортикостероиды.

Нокардиальные инфекции суставов представлены как септический артрит, частота выявления которого постоянно возрастает. Тот же самое относится к нокардиальному перикардиту и эндокардиту. Были описаны случаи нокардиальных эндокардитов после протезирования аортального клапана, которые были успешно вылечены имипенемом, амикацином и операцией по замене клапана.

Ограниченный кожный, подкожный и лимфокожный нокардиоз
Кроме вовлечения кожных и подкожных тканей в ходе диссеминированного нокардиоза, также можно столкнуться с первичными кожными и подкожными нокардиальными поражениями. Они обычно следуют за внедрением патогенных нокардий в кожу через колотые раны, укусы насекомых или собак, царапины, наносимые животными. Так как Nocardia spp. обычно присутствует в почве, такие инфекции должны, по идее, встречаться достаточно часто, однако кожный нокардиоз редок, что указывает на то, что эти инфекции часто протекают субклинически или не выявляются, так как могут проходить сами без лечения и напоминают другие кожные инфекции.

Первичный ответ на внедрение патогенных нокардий в кожу - панникулит или пиодермия, от которой может развиться абсцесс. Могут также наблюдаться гнойнички или медленно расширяющиеся узелки. Все эти проявления походят на инфекции вызываемые другими гнойных бактериями, за исключением того, что нокардиальные инфекции имеют тенденцию протекать более безболезненно. Нокардии могут распространяться через лимфатические пути к региональным лимфатическим узлам с характерной клинической картиной лимфокожного нокардиоза. Почти идентичный синдром можно наблюдать при поражении грибом Sporothrix schenckii (споротрихоз), в связи с чем лимфокожные нокардиальные инфекции часто упоминают как споротрихоидный нокардиоз.

Надежный диагноз нокардиоза возможен только выделением причинного агента из патматериала, включая мокроту, бронхиальные смывы, экссудат, гной, цереброспинальную жидкость, кровь, мочу и материалы аутопсии или биопсии. Хотя патогенные нокардии довольно устойчивы к внешним воздействиям, материалы для исследования должны быть транспортированы в лабораторию быстро, потому что нокардии, которые растут медленно, обычно зарастают контаминирующими бактериями. Охлаждение не желательно, потому что некоторые виды Nocardia не переносят низкие температуры.

При окрашивании, например, по Граму или серебряной импрегнацией, микроскопическое исследование мокроты, гноя или образцов ткани может обнаружить нитевидные ветвящиеся бактерии. Микроскопия нокардий не имеет различий с ферментирующими и аэробными актиномицетами. Спецификация возможна только культуральными методами, и, в перспективе, - молекулярными (ПЦР).

Для крови, цереброспинальной жидкости и эмпиемного экссудата для выделения Nocardia spp. подходит любая общая среда инкубирования при температуре 36+-1° C. Твердые питательные среды должны быть прозрачными, типа мозгового - сердечного агара, так, чтобы рост можно было наблюдать микроскопически на ранних стадиях. Для исследования патматериала, обычно содержащего врожденную микрофлору слизистых оболочек (например, мокроты, бронхиального секрета, мочи, материала аутопсии) должны быть использованы селективные среды, с целью уменьшить риск зарастания контаминирующими микроорганизмами медленнорастущей нокардии. Идентификация нокардий до вида требует хемотаксономических, углеродных и гидролизных тестов. Надежная идентификация N. asteroides sensu stricto, N. farcinica и N. nova особенно трудна, потому что они разделяются на много фенотипических признаков. Различия в чувствительности к антибиотикам может облегчать распознавание этих разновидностей.

Хотя и были сделаны попытки создания серологических диагностические тесты для распознавания нокардиальных инфекций, однако ни в одном случае использование никакой отдельных или комбинированных тестов не дали удовлетворительных результатов. Были сделаны также попытки использовать исследование ДНК для быстрой идентификации подозреваемого изолятов N.asteroides. Диагностическая ценность таких исследований также ограничена, так как N. asteroides - гетерогенная разновидность, которая требует большой группы исследований, чтобы идентифицировать всех ее членов. Тот же самое относится и к методам ПЦР.

Выбор специфических лекарственных препаратов для лечения нокардиоза остается спорным из-за проблем исследования чувствительности этих микроорганизмов и недостатком контролируемых клинических исследований по этому вопросу. Имеющиеся рекомендации обычно основаны на ограниченном числе наблюдений. Однако данные, полученные in vitro и на экспериментальных животных с N. asteroides непосредственно применимы и к человеческим инфекциям. Патогенные нокардии показали значительные различия в чувствительности и, кроме того, следует учитывать возможные географические различия в восприимчивости; что, кажется, имеет значение для N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Как исключение, европейские образцы N. asteroides и N. farcinica чувствительны к сульфаниламидам или бисептолу. Вне этого региона, только N. brasiliensis обычно восприимчив к этим препаратам.

Терапия выбора для нокардиозов, обусловленных N. asteroides и N. farcinica - высокие дозы имипенема и амикацина. Суточная доза имипенема не должна быть меньше, чем 4 г, как и для амикацина, и эти дозы должны основываться на концентрациях препарата в сыворотке крови. Некоторые виды N. asteroides также чувствительны к амоксициллину плюс клавулановая кислота и эта комбинация может быть использована, когда культура плохо чувствительна к имипенему. Для N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum и N. transvalensis такая терапия обычно не эффективна из-за резистентности или к имипенему или к комплексу амоксициллин плюс клавулановая кислота или к тем и другим. Тем не менее, резистентность к амикацину, наблюдалась у патогенных нокардий довольно редко, поэтому этот препарат должнен входить как составная часть терапии. Сульфаниламиды, бисептол и тетрациклины, особенно миноциклин, также являются эффективными препаратами против этих инфекций. Следует однако принимать во внимание, что лечение сульфаниламидами, если оно вообще эффективно, может требовать 12 месяцев или больше при выделении N. asteroides и N. farcinica, в то время как лечение имипенемом или комплексом амоксициллин-клавулановая кислота плюс амикацин обычно ведет к улучшению в пределах недели и выздоровлению в пределах 4-6 недель. Если после антимикробной терапии случаются рецидивы, особенно в легких или при мозговом абсцессе, или эндокардите клапана, связанном с протезированием, должен быть рассмотрен вопрос об оперативном лечении.

Рекомендуются профилактические мероприятия как и при других глубоких микозах. Мероприятия в очаге не проводятся.

Инфекционист
Миколог
Дерматолог

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.