Аденома гипофиза

Причины возникновения аденом гипофизадо настоящего времени полностью не выяснены. Предрасполагающими факторами считаются:

• инфекционные процессы в нервной системе
• травмы черепа и головного мозга
• различные неблагоприятные воздействия на плод во время беременности.

В последнее время придается значение и длительному применению оральных контрацептивных препаратов.

Патогенез аденомы гипофиза изучен недостаточно. Существует концепция первичного поражения гипоталамуса со вторичным вовлечением в процесс ткани аденогипофиза, последовательно проходящей стадии гиперплазия  аденоматоз  аденома, а также концепция первичного поражения гипофиза, следствием которого является возникновение аденомы. Образование некоторых аденомы гипофиза (тиреотропином, гонадотропином) происходит вследствие гипоталамической гиперстимуляции гипофиза, подтвержденной исследованием продукции рилизинг-гормонов гипоталамусом, на фоне первичного снижения активности периферических желез внутренней секреции (например, при первичном гипотиреозе, гипогонадизме), что указывает на существование различных механизмов формирования аденомы гипофиза  Гормонально-неактивные аденомы гипофиза  не вызывают четких эндокринно-обменных нарушений. Постепенно развивающийся гипопитуитаризм при гормонально-неактивных аденом гипофиза объясняется повреждением растущей опухолью ткани гипофиза.

Аденомы гипофиза могут быть гормонально неактивными (инсиденталома), если клетки из которых они состоят не продуцируют гормоны, и гормонально активными.

К гормонально активным аденомам гипофиза относятся:

• соматотропинпродуцирующая аденома:
  • соматотропная
  • соматотропинома

продуцирующая гормон роста – соматотропин;

• пролактинсекретирующая аденома:
  • пролактиновая
  • пролактинома

в этой аденоме синтезируется гормон пролактин;

• адренокортикотропинпродуцирующая
  • кортикотропная
  • кортикотропинома

это аденома гипофиза секретирующая адренокортикотропный гормон, стимулирующий работу коры надпочечников;

•  тиротропинпродуцирующая
  • тиротропная
  • тиротропинома

продуцирующая тиротропный гормон, стимулирующий работу щитовидной железы;

• фоллтропинпродуцирующая или лютропинпродуцирующая (гонадотропная). Это аденома гипофиза, продуцирующая гонадотропные гормоны, стимулирующие работу половых желез.

По размеру аденомы гипофиза классифицируются на:

• микроаденомы (от 1 мм до 2 см в диаметре)
• макроаденомы – более 2 см в диаметре.

Клинические проявления гормонально-активных аденом гипофиза состоят из эндокринно-обменного синдрома, офтальмоневрологических и рентгенологических симптомов. Выраженность эндокринно-обменного синдрома отражает уровень избыточно вырабатываемого гормона гипофиза и степень повреждения ткани, окружающей опухоль. При некоторых аденомах гипофиза, например кортикотропиномах, некоторых тиреотропиномах, клиническая картина обусловлена не столько избыточной выработкой самого тропного гормона, сколько связанной с этим активацией органа-мишени, выражающейся гиперкортицизмом, тиреотоксикозом.

Офтальмоневрологические симптомы, свидетельствующие о наличии аденомы гипофиза (первичная атрофия зрительных нервов, изменения поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии, гипопсии и др.), зависят от супраселлярного роста опухоли, при этом из-за давления опухоли на диафрагму турецкого седла возникает головная боль, локализующаяся в лобной, височной, позади глазничной областях, обычно тупая, не сопровождающаяся тошнотой, не зависящая от положения тела и не всегда снимающаяся аналгезирующими средствами. Дальнейший рост опухоли кверху приводит к повреждению гипоталамических структур. Рост аденомы гипофиза в латеральном направлении вызывает сдавление III, IV, VI и ветвей V черепных нервов с развитием офтальмоплегии и диплопии. Рост опухоли книзу, в направлении дна турецкого седла, и распространение процесса в пазуху клиновидной кости, решетчатые пазухи может сопровождаться чувством заложенности носа и истечением из носа цереброспинальной жидкости (ликвореей).

Внезапное усиление головной боли и офтальмоневрологической симптоматики у больных с аденомой гипофиза связано чаще всего либо с ускорением роста опухоли, например в период беременности, либо с кровоизлиянием в опухоль. Кровоизлияние в опухоль считают тяжелым, но не фатальным осложнением. Установлено, что кровоизлияния в аденомы гипофиза происходят довольно часто и могут приводить, помимо усиления головной боли, зрительных нарушений и развития гипопитуитаризма, к спонтанному излечению от гормонально-активной аденомы гипофиза. Спонтанные излечения наиболее присущи пролактиномам. Увеличение опухоли во время беременности, возможно, связано с неизбежным увеличением аденогипофиза в этот период; отмечено, что у большинства больных с пролактиномами после родоразрешения опухоль уменьшается.

Симптомами аденомы гипофиза, выявляемыми при рентгенологическом исследовании, являются изменение формы и размеров турецкого седла, истончение и деструкция костных структур, образующих его, и др. При компьютерной томографии может быть визуализирована и сама опухоль.

Для отдельных гормонально-активных аденом гипофиза характерны специфические клинические симптомы. Пролактиномы у женщин проявляются синдромом галактореи  аменореи. Нередко основным эндокринным проявлением этих опухолей является только галакторея или только нарушение менструального цикла, или бесплодие, но чаще отмечают сочетание этих симптомов. Примерно у трети женщин с пролактиномами наблюдаются умеренное ожирение, нерезко выраженный гипертрихоз, акне, себорея волосистой части головы, нарушения половой функции  снижение либидо, аноргазмия и др. У мужчин основными эндокринными проявлениями пролактиномы являются нарушения половой функции (снижение либидо, импотенция), гинекомастия и галакторея сравнительно редки. У женщин с пролактиномами к моменту выявления опухоли офтальмоневрологические нарушения встречаются не более чем в 26% случаев, у мужчин офтальмоневрологическая симптоматика доминирует. Это связано, по-видимому, с тем, что у женщин пролактиномы чаще выявляют еще на стадии микроаденомы, а у мужчин из-за медленного нарастания таких неспецифических симптомов, как половая слабость и др., почти всегда обнаруживают опухоль уже больших размеров.

Соматотропиномы клинически проявляются синдромом акромегалии или гигантизмом у детей. При акромегалии помимо типичных для этой болезни изменений скелета и мягких тканей могут повышаться, развиваться ожирение и симптомы сахарного диабета; нередко наблюдается увеличение щитовидной железы (чаще без нарушения функции). Часто отмечают гирсутизм, появление папиллом, невусов, бородавок на коже, выраженную сальность кожи, усиленное потоотделение; работоспособность больных снижена. Офтальмоневрологическая симптоматика при соматотропиномах развивается на определенной стадии при экстраселлярном росте опухоли. Кроме перечисленных выше симптомов отмечают периферическую полиневропатию, проявляющуюся парестезиями, снижением чувствительности в дистальных отделах конечностей, болями в конечностях.

Кортикотропиномы относятся к редко встречающимся аденомам гипофиза. По современным данным, при болезни Иценко  Кушинга кортикотропиномы обнаруживаются почти в 100% случаев. Прогрессирующее увеличение кортикотропином после двусторонней адреналэктомии. произведенной по поводу болезни Иценко  Кушинга, называют синдромом Нелсона. Кортикотропиномы чаще, чем аденомы гипофиза других типов, могут малигнизироваться и метастазировать. Эндокринно-обменный синдром при кортикотропиномах обусловлен как гиперкортицизмом с проявлениями, характерными для болезни Иценко  Кушинга, так и гиперпродукцией АКТГ и родственных ему пептидов  b-липотропного фактора гипофиза, меланоцитостимулирующего гормона, с усилением пигментации кожи. Офтальмоневрологическая симптоматика при кортикотропиноме обычно не выявляется, поскольку эти опухоли, вызывающие тяжелые эндокринные нарушения, диагностируются, как правило, рано. Для кортикотропином характерны эндокринные психические расстройства.

Гонадотропиномы и тиреотропиномы также являются редко встречающимися аденомами гипофиза. Их эндокринно-обменные проявления зависят от того, первичны ли эти опухоли, или они развились вследствие длительно существующего поражения железы-мишени (например, при гипогонадизме или гипотиреозе). Первичные тиреотропиномы вызывают развитие тиреотоксикоза, вторичные обнаруживаются на фоне гипотиреоза. При гонадотропиномах отмечают гилогонадизм, редко  галакторею в результате сопутствующей гиперсекреции пролактина тканью аденогипофиза, окружающей опухоль. Гонадотропиномы диагностируются обычно на основании офтальмоневрологических симптомов, т.к. эндокринные проявления этих опухолей неспецифичны.

Основными методами диагностики аденомы гипофиза являются клинико-биохимическое и рентгенологическое исследование (краниография), радиоиммунологический метод, компьютерная томография, ЯМР-томография. При подозрении на А. г. в первую очередь производят рентгенокраниографию в двух проекциях и томографию области турецкого седла для выявления характерных признаков внутриселлярного объемного процесса, вызывающего изменения костных структур  остеопороз, деструкцию спинки турецкого седла и др. Характерной является двухконтурность дна турецкого седла. Установить присутствие опухоли, особенности ее структуры (солидная, кистозная и др.), направление распространения и величину позволяет компьютерная томография с контрастным усилением. ЯМР-томография при аденоме гипофиза позволяет в некоторых случаях выявить инфильтративный рост опухоли. При подозрении на латеральный рост опухоли (в сторону кавернозных синусов) проводят церебральную ангиографию. С помощью пневмоцистернографии обнаруживают смещение хиазмальных цистерн, а также признаки пустого турецкого седла.

Специфичным высокочувствительным методом диагностики аденомы гипофиза является радиоиммунологическое определение концентрации гипофизарных гормонов в сыворотке крови.

Диагностика аденомы гипофиза обязательно должна быть комплексной. Заподозрить аденому гипофиза можно при наличии эндокринно-обменного синдрома или офтальмоневрологических нарушений. Выраженная эмоциональная лабильность больных с аденомой гипофиза, трудности диагностического поиска, вероятность гипердиагностики, медленный рост и доброкачественное клиническое течение многих аденом гипофиза требуют тактичного и бережного ознакомления больных с результатами обследования. Врач прежде всего должен убедиться, что эндокринно-обменный синдром не явился результатом приема некоторых лекарственных средств (нейролептиков, ряда антидепрессантов и противоязвенных препаратов, вызывающих развитие галактореи, или кортикостероидов, способствующих появлению так называемого кушингоидизма и др.) или нервно-рефлекторных воздействий (частая самопальпация молочных желез, наличие внутриматочного контрацептива, хронический аднексит, которые могут способствовать возникновению рефлекторной галактореи). Обязательно должен быть исключен первичный гипотиреоз, являющийся частой причиной галактореи. Вслед за этим назначают определение концентрации тропных гормонов гипофиза в крови и рентгенологическое исследование черепа. Значительное увеличение концентрации соответствующего гормона в крови в сочетании с рентгенологическими признаками аденомы гипофиза подтверждает диагноз. Если при соматотропиномах к моменту диагностики, как правило, выявляют макроаденомы, то пролактиномы, особенно у женщин, часто диагностируют лишь на основании значительной пролактинемии (выше 100 мкг/л) при нормальных размерах турецкого седла. Если концентрация гормонов гипофиза в крови невысока, а рентгенологическое исследование указывает на наличие объемного образования в области турецкого седла, используют компьютерную томографию, ЯМР-томографию, пневмоцистернографию, церебральную ангиографию.

Для выявления аномальной реакции аденоматозной ткани на фармакологическое воздействие используют также специальные нагрузочные фармакологические пробы. При подозрении на аденому гипофиза больного следует направить на консультацию к специалисту-офтальмологу. Исследование остроты и полей зрения, осмотр глазного дна позволяют диагностировать зрительные нарушения (хиазмальный синдром), иногда  поражение глазодвигательного нерва.

Дифференциальный диагноз проводят с гормонально-неактивными опухолями, расположенными в области турецкого седла, с опухолями негипофизарной локализации, продуцирующими пептидные гормоны, и с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью неопухолевого генеза. Дифференцировать аденому гипофиза необходимо с синдромом пустого турецкого седла, для которого также характерно развитие офтальмоневрологического синдрома.

Медикаментозное лечение аденомы гипофиза проводится при помощи назначения препарата парлодел (бромокриптин). Наиболее эффективным он оказался при лечении пролактином.

Из лучевых методов лечения используются:

• дистанционная лучевая терапия
• гамма-терапия
• протонная терапия
• радиохирургический метод.

Радиохирургический метод заключается в введении радиоактивных веществ в аденому. Лучевые методы лечения дают хорошие результаты при небольших аденомах.

Нейрохирургическое лечение проводится при возникновении нарушений зрения, при осложненных аденомах (кровоизлияние в аденому, образование кисты в области аденомы).

Сейчас выполняются операции с использованием микрохирургического транссфеноидального подхода. Оперативное лечение обычно дает хорошие результаты, особенно, если размеры аденомы небольшие.

Онколог

Нейрохирург