Рак уретры (мочеиспускательного канала)

Факторы риска, способствующие развитию рака уретры

Симптоматика и клиническое течение рака уретры у женщин

Существует несколько клинических классификаций рака женской уретры, основанной на учете макроскопических форм, клинико-анатомических вариантов и степени распространенности процесса.

Одна из первичных клинических характеристик рака мочеиспускательного канала у женщин была предложена в 1949 г. А. И. Серебровым, по которой различают 4 формы заболевания:

• Экзофитные опухоли, расположенные в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, разной величины, часто с изъязвлением, некротическими изменениями и инфильтрацией окружающих тканей или стенок мочеиспускательного канала, распространяющиеся в глубину более чем на 2-3 см;
• Множественные малигнизированные полипозные образования или одиночные полипы, исходящие из отверстия мочеиспускательного канала, при этом инфильтрация стенок канала может отсутствовать;
• Язвенную форму рака, при которой опухоль, кратерообразно изъязвляющаяся в области клитора, инфильтрирует переднюю стенку влагалища по ходу мочеиспускательного канала;
• Плотную опухолевую инфильтрацию всего мочеиспускательного канала.

Основными клиническими проявлениями рака женской уретры является боль и жжение в области мочеиспускательного канала, неприятные ощущения и рези при мочеиспускании, боли при половых сношениях, недержания мочи, уретроррагия, контактные кровотечения. При прорастании рака уретры во влагалище усиливаются боли внизу живота, может иметь место влагалищное кровотечение и образование уретро-влагалищных свищей. При прорастании опухоли уретры в мочевой пузырь ведущим симптомом является макрогематурия.

М. И. Гойхберг разделил больных, страдающих раком уретры, по характеру жалоб на четыре группы:

• Первую группу составили больные, которые предъявляли жалобы на боли и нарушение акта мочеиспускания, а именно – жжение и незначительные боли в мочеиспускательном канале, боли в пояснице, неприятные ощущения во время акта мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, частичное недержание мочи, боли внизу живота;
• Во вторую группу были включены больные с жалобами на кровотечение из уретры, что чаще всего было проявлением изъязвления или распада опухоли;
• Третью группу составили больные с жалобами на новообразование в мочеиспускательном канале, других жалоб они не предъявляли;
• В четвертую группу вошли больные, которые не предъявляли никаких жалоб, и опухоль уретры у них была выявлена во время профосмотра.

Симптоматика и клиническое течение рака уретры у мужчин

Опухоль может поражать любые отделы мочеиспускательного канала у мужчин. Первичный рак уретры у мужчин чаще располагается в бульбарно-мембранозном отделе (59%), реже – в висячем (34%), и еще реже – в простатическом отделе уретры (7%). Рак ладьевидной ямке мочеиспускательного канала у мужчин встречается крайне редко. В противоположность раку, ладьевидная ямка является самым частым местом обнаружения меланомы.

У мужчин чаще всего выявляют плоскоклеточный рак уретры, реже – переходно-клеточный, очень редко – аденокарциному и меланому.

Большинство авторов выделяют две макроскопические формы рака мужской уретры: ворсинчатую и инфильтрирующую. Рак уретры прорастает в спонгиозное тело полового члена и метастазирует в паховые, тазовые и забрюшинные лимфатические узлы. Опухоли бульбомембранозного отдела довольно быстро прорастают в окружающие ткани промежности, усиливая боли и ухудшая акт мочеиспускания.

Симптоматика рака мочеиспускательного канала мужчин в начале заболевания бедна и сводится к незначительному нарушению полового акта мочеиспускания и микрогематурии, поэтому заболевание диагностируют относительно поздно.

По статистике V. Srinnivas и соавт. (1988 г), наиболее частыми симптомами заболевания больных раком мочеиспускательного канала были: пальпируемая опухоль, обструкция нижних мочевых путей, парауретральный абсцесс, инициальная гематурия, гнойные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а также свишь промежности.

Описаны и другие клинические проявления заболевания: мучительные эрекции, острая задержка мочеиспускания. При прорастании опухоли усиливаются боли в области промежности. Инфильтрирующий рост опухоли нарушает ток лимфы и крови, из-за чего возникает отек мошонки и полового члена.

М. И. Гойхберг отмечает следующую последовательность клинических проявлений заболевания: сначала появляются дизурия и гематурия, затем – боли в промежности и уретре, слизисто-гнойные выделения, позже увеличиваются лимфатические узлы и образуется бугристый инфильтрат на промежности, появляются свищи, отек мошонки и полового члена, мучительные эрекции.

При злокачественной меланоме мужской уретры больные предъявляют жалобы на уретроррагию, гематурию, дизурию, затрудненное мочеиспускание, увеличение паховых лимфатических узлов, меланурию. Одним из симптомов меланомы уретры у мужчин считают пигментные пятна на головке полового члена и полагают, что при локализации меланомы в области наружного отверстия уретры или ладьевидной ямке она первично исходит из головки полового члена.

Международная классификация опухолей TNM (1997 г)

По Международной классификации опухолей TNM рак мужской и женской уретры классифицируют следующим образом:
Т – первичная опухоль;
Т_x – первичная опухоль не может быть оценена;
Т_о – нет данных о первичной опухоли;
Т_а – неинвазивная папиллярная, полиповидная или бородавчатая карцинома;
Т_is – карцинома in situ;
Т₁ – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
Т₂ – опухолевая инвазия следующих структур: губчатого тела, простаты, периуретральных мышц;
Т₃ – опухолевая инвазия следующих структур; пещеристого тела, простаты, тканей за простатической капсулой, передней стенки влагалища, шейки мочевого пузыря;
Т₄ – опухоль распространяется на другие смежные органы.

В классификации, по сравнению с предыдущим изданием, внесены дополнения, выделившие сочетание рака предстательной железы и простатического отдела уретры:
Т_{is pu} – рак in situ, pu – простатический отдел уретры;
T_{is pd} – рак in situ, pd – простатические протоки;
Т₁ – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
Т₂ – опухолевая инвазия следующих структур: губчатого тела, стромы простаты, периуретральных мышц;
Т₃ – опухолевая инвазия следующих структур: пещеристого тела, тканей за простатической капсулой, шейки мочевого пузыря (экстрапростатическое распространение);
Т₄ – опухоль распространяется на другие смежные органы (инвазия мочевого пузыря);
N – регионарные лимфатические узлы (паховые и тазовые);
N_x – регионарные лимфатические узлы не могут оценены;
N₀ – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N₁ – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем измерении;
N₂ - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см в наибольшем измерении или во многих лимфатических узлах;
М – отдаленные метастазы;
М_х – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М₀ – нет отдаленных метастазов;
М₁ – отдаленные метастазы.

Степень гистологической градации (G):
G_x – степень дифференцировки не может быть оценена;
G₁ – высокодифференцированная опухоль;
G₂ – умеренно дифференцированная опухоль;
G₃ – низкодифференцированная опухоль;
G₄ – недифференцированная опухоль.

Если распознавание рака уретры у женщин не представляет особых трудностей, то своевременная диагностика рака уретры у мужчин, особенно тогда, когда опухоль располагается не в области наружного отверстия уретры, а по ходу мочеиспускательного канала, представляет значительные трудности. Это связано с тем, что на начальных стадиях опухоль не дает выраженных клинических проявлений, а многообразие симптомов на поздних стадиях позволяет врачу подозревать другие заболевания. У мужчин опухоль под маской обструкции мочеиспускательного канала иногда не выявляют в течение 12-18 мес. с момента первых проявлений. Подозревают такие заболевания, как стриктуры уретры, хронический простатит, рак предстательной железы, склероз предстательной железы, туберкулез предстательной железы и многие другие.

В задачи диагностики новообразований мочеиспускательного канала входит не только распознавание опухоли, но и определение ее строения, злокачественности или доброкачественности, степени дифференцировки клеток, расположения опухоли, местного распространения и наличия метастазов.
Методы диагностики опухолей мочеиспускательного канала разнообразны.

Расспрос больного позволяет лишь заподозрить опухоль мочеиспускательного канала. Обращают внимание на наличие инициальной гематурии, которая является важным симптомом заболевания, также на кровянистые выделения из уретры (уретроррагию), «контактные» кровотечения из мочеиспускательного канала у женщин, затрудненное мочеиспускание, сужение и разбрызгивание струи. Опухоль уретры следует подозревать и при беспричинном появлении свища промежности у пожилого мужчины, а также образование абсцесса в области парауретральных тканей, отек мошонки или полового члена, появление мучительных эрекций.

Осмотр наружных половых органов имеет важное диагностическое значение, особенно при расположении опухоли в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, а также в ладьевидной ямке у мужчин, когда опухоль можно увидеть невооруженным глазом. Для лучшего осмотра опухоли уретры у мужчин, расположенной в области ладьевидной ямки, врач двумя пальцами раскрывает губки наружного отверстия мочеиспускательного канала. Для осмотра дистального отдела у женщин в наружное отверстие вводит сомкнутые бранши анатомического пинцета, при помощи которого осторожно расширяет мочеиспускательный канал.

Для осмотра слизистой оболочки мочеиспускательного канала вне наружного отверстия, на всем протяжении, следует выполнить эндоскопическое исследование уретроскопом. Уретроскопия позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала и определить опухоль в любом отделе уретры.

При осмотре уретры определяют расположение опухоли, ее размеры, цвет, характер поверхности, наличие или отсутствие ножки, состояние слизистой оболочки уретры вокруг опухоли.

Рак мочеиспускательного канала представляет собой образование, расположенное на широком основании с инфильтрацией подлежащих тканей, имеющие изъязвленную и легко кровоточащую поверхность. Однако у женщин на ранних стадиях рак по внешнему виду мало чем отличается от доброкачественных образований. Следует помнить, что для рака уретры характерна плотность образования, легкая кровоточивость и инфильтрация слизистой оболочки вокруг основания опухоли. Рак уретры у мужчин может иметь различный внешний вид – опухоль может быть ворсинчатой или инфильтрирующей.

Кроме эпителиальных опухолей в мочеиспускательном канале изредка встречаются новообразования, исходящие из других тканей: фибромы, миомы, ангиомы и другие. Фибромы и фибромиомы имеют округлую и ли овальную форму и эластичную консистенцию, растут медленно, но иногда достигают величины лесного ореха. Ангиомы представляют собой синевато-красные образования, бледнеющие при надавливании. Последний признак характерен именно для этого вида опухолей. Ангиомы уретры у мужчин следует отличать от варикозно расширенных вен подслизистого слоя мочеиспускательного канала. Они могут быть обнаружены по всему просвету уретры, но чаще располагаются у семенного бугорка.

Пальпация мочеиспускательного канала является одним из информативных методов обследования больных. Пальпацию висячего отдела мочеиспускательного канала у мужчин производят по нижней поверхности полового члена. Для пальпации мембранозного и бульбарного отделов уретры рекомендуют указательный палец руки в перчатке, смазанной вазелином, вводить в ампулу прямой кишки и пальпировать переднюю зону промежности между большим и указательными пальцами. В норме уретра представляется мягкой, без каких либо уплотнений и утолщений.
Пальпацию мочеиспускательного канала у женщин производят через переднюю стенку влагалища.

Цистологическое исследование мазков-отпечатков из мочеиспускательного канала является вспомогательным методом распознавания опухолей уретры. Некоторые урологи для цитодиагностики предлагали делать соскоб подозрительных участков с помощью кольцевидной кюретки.

Для подтверждения диагноза и его гистологической верификации в настоящее время широко используют биопсию опухоли мочеиспускательного канала. Ткани подозрительных участков из уретры для исследования получают или путем пункционной биопсии через уретроскоп, или при трансуретральной резекции опухоли. Изредка производят открытую биопсию опухоли мочеиспускательного канала, предварительно выполнив уретротомию.

Для выявления прорастания опухоли в окружающие органы и ткани выполняют цистоскопию и цистографию, кавернографию, простатографию. Если есть свищевые ходы, то необходимо выполнить фистулографию. Для обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют лимфангиоаденографию, а для выявления отдаленных метастазов – рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, экскреторную урографию, рентгенографию костей таза, сканирование костей и печени, ультразвуковое исследование различных органов, магнитно-резонансную томографию.

Дифференциальный диагноз опухолей мочеиспускательного канала у мужчин следует проводить с гипертрофией семенного бугорка, стриктурой уретры, хроническим уретритом, туберкулезом и раком предстательной железы, камнем уретры, а у женщин еще и с выпадением слизистой оболочки уретры, которая сочетается с опущением стенок влагалища.

Ошибочный диагноз опухоли простатического отдела уретры может быть поставлен при гипертрофии семенного бугорка, которую относят к врожденным порокам развития. Уточнить диагноз может уретроскопия и восходящая уретрография.

Опухоль мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать и со стриктурами уретры. Симптоматика опухолей и стриктур может быть сходной, так как для них характерно затрудненное мочеиспускание.

Мужчинам с длительно протекающими и не поддающимися лечению хроническими уретритами необходимо назначать уретроскопию и уретрографию.

При туберкулезе предстательной железы симптоматика заболевания скудна. При пальцевом исследовании предстательной железы через прямую кишку определяется бугристая, с участками размягчения, поверхность. Существенное диагностическое значение имеет наличие туберкулеза любой локализации в анамнезе, обнаружение микобактерий в моче, сперме и секрете предстательной железы, а также данные биопсии предстательной железы.

Для рака предстательной железы характерно обнаружение при пальпации участков хрящевидной плотности и парапростатических инфильтратов. Диагноз уточняется при биопсии. Важное диагностическое значение при раке предстательной железы имеет определение повышенного содержания в крови специфического простатического антигена.

Ошибки в диагностике опухолей мочеиспускательного канала встречаются в среднем у 10% больных.

Выбор метода лечения больных, страдающих раком уретры, зависит от расположения опухоли, степени дифференцировки раковых клеток и распространенности опухоли. Лечение больных, страдающих раком мочеиспускательного канала, должно быть комплексным.

Оперативное лечение рака женского мочеиспускательного канала в зависимости от локализации, величины и распространенности опухоли может включать следующие вмешательства:

• Циркулярную резекцию мочеиспускательного канала в пределах здоровых тканей;
• Удаление мочеиспускательного канала с наружными половыми органами и передней стенкой влагалища;
• Удаление мочеиспускательного канала с шейкой мочевого пузыря, наружными половыми органами, передней стенкой влагалища и наложением надлобкового мочепузырного свища;
• Удаление мочеиспускательного канала вместе с мочевым пузырем, наружными половыми органами, передней стенкой влагалища и пересадкой мочеточников в кишку или кожу.

Циркулярную резекцию дистального отдела уретры у женщин производят при локализации опухоли в области наружного отверстия. Для этого дугообразным разрезом рассекают кожу преддверия влагалища над наружным отверстием уретры. После окаймления наружного отверстия рассекают книзу стенку влагалища под мочеиспускательным каналом. Уретру вместе с опухолью мобилизуют до неизмененного отдела и пересекают в поперечном направлении. Края вновь образованного отверстия уретры вшивают в нижний угол разреза стенки влагалища. Рану зашивают, во влагалище вводят тампон на 24 ч, а в мочевой пузырь на 4-7 сут – постоянный катетер. Профилактическую лимфаденэктомию при этом виде оперативного вмешательства обычно не выполняют.

Удаление мочеиспускательного канала у женщин выполняют при локализации злокачественной опухоли на значительном протяжении уретры. Для этого на передней стенке влагалища делают разрез над мочеиспускательным каналом, окаймляя его наружное отверстие. Разрез продолжают книзу. В пределах здоровых тканей отсепаровывают заднюю стенку мочеиспускательного канала. Марлевой полоской, проведенной зажимом Федорова, уретру подтягивают в рану и накладывают провизорные швы у шейки мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал и периуретральные ткани, включая дорсальное венозное сплетение, мобилизуют до надкостницы и удаляют. Избыток передней стенки влагалища иссекают и рану ушивают. Постоянный катетер в мочевом пузыре оставляют на 5-7 суток.

Оперативное лечение рака мужского мочеиспускательного канала в зависимости от локализации, величины и распространения опухоли может включать следующие вмешательства:

• Трансуретральную электрорезекцию (эксцизию) опухоли на первой стадии рака;
• Открытую резекцию уретры вместе с опухолью в пределах здоровых тканей на I и II стадиях опухоли, расположенной в губчатом отделе мочеиспускательного канала;
• Частичную ампутацию полового члена при локализации рака в переднем отделе уретры, когда опухоль прорастает в кавернозные тела;
• Полную ампутацию полового члена, которую выполняют при локализации опухоли в заднем отделе уретры; это вмешательство может сочетаться с удалением мошонки и ее органов при прорастании опухоли в предстательную железу и мочевой пузырь.

Трансуретральную резекцию рака мочеиспускательного канала у мужчин считают показанной только при небольшой опухоли Т1. Иногда трансуретральную резекцию злокачественной опухоли сочетают с введением в уретру противоопухолевых препаратов в течение 4-6 мес. В послеоперационном периоде назначается также лучевая терапия.

Открытую сегментарную резекцию уретры у мужчин на расстоянии не менее 2 см от края опухоли рекомендуют выполнять на I и II стадиях заболевания.

При опухолях заднего отдела мочеиспускательного канала производят полную ампутацию полового члена в сочетании с пред- и послеоперационной лучевой терапией.

При поражении бульбомембранозной части уретры с распространением опухоли на мошонку, но без вовлечения в процесс лобковых костей, показана эмаскуляция (удаление полового члена, мошонки и ее органов) с промежностной уретрокутанеостомией.

Большинство урологов считают необходимым при ампутации полового члена удалять и регионарные лимфатические узлы.

При прорастании опухоли заднего отдела уретры в предстательную железу или в мочевой пузырь одновременно с ампутацией полового члена выполняют простатовезикулэктомию и цистэктомию. При инвазивной злокачественной опухоли задней уретры с вовлечением в процесс костей некоторые хирурги считают необходимой после предоперационного облучения резекцию нижних ветвей лобковых костей с частичной или полной симфизэктомией, простатэктомией и цистэктомией. Однако после этого вмешательства высока послеоперационная летальность, а рецидивы заболевания в течение первого месяца после операции составляет 42%.

Все оперативные вмешательства проводятся в сочетании с лучевой терапией. Большинство урологов считают, что проведение лучевого лечения без удаления самой опухоли не может быть эффективным.

Прогноз при злокачественных опухолях уретры более благоприятен после своевременного комплексного лечения.

Профилактика злокачественных опухолей мочеиспускательного канала - своевременное удаление доброкачественных новообразований этого органа. Всем больным, предъявляющим жалобы на какие-либо расстройства мочеиспускания, необходимо среди прочих мочеполовых органов исследовать не только верхние, но и нижние мочевые пути, чтобы исключить новообразование мочеиспускательного канала или вовремя поставить этот диагноз.

Уролог

Онколог