Рак яичников

В настоящее время причины злокачественных опухолей яичников достоверно не определены. Существуют 3 основные гипотезы. Опухоли яичников возникают в условиях гиперактивности гипоталамо-гипофизарной системы, результатом чего становится хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. Другая гипотеза основана на представлениях о «непрекращающейся овуляции» (раннее менархе, поздняя менопауза, малое число беременностей, укорочение лактации). Постоянные овуляции приводят к повреждению эпителия коркового слоя яичника, что в свою очередь увеличивает вероятность возникновения аберрантных повреждений ДНК с одновременной инактивацией опухольсупрессирующих генов. Согласно генетической гипотезе к категории лиц высокого риска относятся члены семей с аутосомально-доминантным раком молочной железы и яичников.

По данным мировой литературы, наследственные формы рака яичников обнаруживают только у 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников.

Найдено три отдельных генотипа, обуславливающих развитие рака яичников. Первый проявляется сочетанием рака яичников и легких, второй - изолированным раком яичников, а третий составляет семейный раковый синдром Линча второго типа и характеризуется неполипозным раком толстой и прямой кишки, раком эндометрия и яичников. В отличие от этих синдромов, которые проявляются в 50% случаев, женщина, у которой имеется в семье один случай рака яичников имеет риск заболевания 4-5%, а при двух случаях заболевания - около 7%.

Существует зависимость между частотой опухолей различных морфологических типов и возрастом пациенток. Пик заболеваемости раком яичников отмечается между 60 и 70 годами. В последнее время этот пик сдвинулся на 10 лет назад.

Беременность понижает риск развития рака яичников, его значение находится в обратной зависимости от количества перенесенных беременностей. Считается, что это связано с пролиферацией эндометрия: чем больше беременностей, тем меньше количество пролифераций (во время беременности и кормления грудью нет менструаций,а следовательно и эндометрий не пролифирирует). Бесплодие, как доказано в ходе эпидемиологических исследований, повышает риск развития рака яичников. Лекарства, стимулирующие овуляцию (такие, как кломифен) также способствуют увеличению риска в два-три раза при приеме в течение более 12 менструальных циклов. Женщины, употребляющие оральные контрацептивы, имеют пониженный уровень заболеваемости раком яичников. В ходе исследования, проведенного ВОЗ, было установлено, что существует следующая связь между длительностью приема оральных контрацептивов и заболеваемостью раком яичников: 5 лет приема препаратов этой группы уменьшают риск возникновения заболевания на 25%. Перевязка маточных труб и гистерэктомия могут также понизить уровень заболеваемости раком яичников.

Факторы окружающей среды также влияют на заболеваемость раком яичников. Выявлено, что страны с высокоразвитой индустрией имеют наибольший уровень заболеваемости, хотя определенной прямой зависимости уровня заболеваемости от длительности контакта с промышленными онкогенными веществами не отмечено. Также не обнаружено существенной связи рака яичников с табакокурением или злоупотреблением кофе; при этом алкоголь немного повышает риск развития рака яичников. Протективными свойствами, по данным ряда исследований, являются прием микронутриентов (в частности, В-каротина или продуктов, богатых каротиноидами), а также такой элемент, как селен. Определенная роль отводится конституциональным факторам: ряд ученых сообщает, что риск развития рака яичников у женщин негроидной расы примерно в среднем в2,5 раза ниже, чем у европиоидов.

У женщин - два яичника, расположенные по обеим сторонам таза. Яичники вырабатывают яйцеклетки и женские гормоны - эстроген и прогестерон.

Яичники покрыты так называемыми эпителиальными клетками, большинство опухолей – примерно 85 % - развивается именно из этих клеток.

Различают первичный, вторичный и метастатический рак яичника.
Первичный (эндометриоидный) рак яичника, как правило, проявляется двусторонним поражением. Опухоли бугристые, плотные, редко достигают больших размеров. По морфологической структуре является железистым раком с очагами плоского эпителия. Встречается чаще в возрасте - до 30 лет.

Вторичный рак яичника чаще развивается на почве так называемых кистом яичников. Эти доброкачественные кистозные опухоли имеют различные размеры вплоть до гигантских и содержат либо прозрачную водянистую жидкость (серозные кистомы), либо слизь (псевдомуцинозные кистомы), либо замазкоподобное вещество (тератоидные кистомы). Чаще всего озлокачествление наступает в серозных кистомах, в папиллярных разрастаниях, которые имеют вид цветной капусты и частично заполняют полости кист. Серозный рак встречается чаще в возрасте 40-60 лет, муцинозный - после 60 лет.

Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при раке желудка, откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (опухоль Крукенберга). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.

Особая форма злокачественных опухолей - злокачественная папиллярная цистаденома очень близка по внешнему виду и распространению к раку, но обладает более благоприятным течением. Опухоль также состоит из кистозных образований с множеством папиллярных выростов, которые, прорастая яичник, распространяются по серозному покрову брюшины и в виде отдельных метастатических узлов поражают сальник и другие органы брюшной полости с характерным появлением асцита.

Среди более редких форм злокачественных опухолей яичника - гранулезоклеточный рак, аденобластома, светлоклеточный (мезонефроидный) рак, злокачественная опухоль Бреннера, стромальные опухоли (гранулели яичника возникают в молодом возрасте, характеризуются агрессивным течением), дисгерминома (имеет быстрый темп роста, метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, другие органы, сопровождается нарушением менструального цикла), тератокарциномы и др.

Классификация рака яичников
• Стадия I - опухоль ограничена одним яичником.
• Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.
• Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.
• Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

В большинстве случаев клиническая симптоматика злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях весьма сходна с картиной доброкачественных опухолей. Небольшие, подвижные опухоли обнаруживаются случайно, не вызывая никаких субъективных ощущений. Менструальный цикл обычно не нарушен даже при двустороннем поражении яичников. Лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров и начинает оказывать давление на соседние органы, появляются жалобы па чувство полноты и давления в нижних отделах живота, запор, затрудненное мочеиспускание, а также на боли. Сдавление вен таза вызывает отеки ног и тромбозы.

Одним из частых осложнений при подвижных опухолях яичника является перекрут ее ножки, что вызывает картину острого живота (сильные боли, тошнота, рвота, частый пульс, нередко коллапс). В случаях разрыва кистозной опухоли содержимое ее изливается в брюшную полость. При нагноившейся кисте это ведет к перитониту. Разрыв псевдомуцинозной кисты может повлечь за собой образование множественных, поражающих всю брюшную полость слизистых кист (псевдомиксоматоз брюшины), а разрыв злокачественной папиллярной цистаденомы приводит к диссеминации процесса по брюшине.

Два вида злокачественных эпителиальных опухолей способны выделять половые гормоны. Это так называемая гранулезоклеточная опухоль, вызывающая феминизацию (преждевременное половое созревание у девочек и возобновление маточных кровотечений у женщин в менопаузе). Второй тип опухоли - аденобластома, наоборот, маскулинизирует организм, вызывая у больных рост бороды, изменение фигуры, сморщивание молочных желез, прекращение менструаций. После удаления этих гормонально активных опухолей восстанавливается нормальный облик женщины.

Диагностика рака яичника в раннем периоде представляет большие трудности. Даже во время операции по удалению опухоли не всегда можно решить вопрос о ее злокачественности. Необходимо помнить, что около 20% доброкачественных опухолей яичников таят в себе элементы злокачественности.

При осмотре предположение о наличии рака яичника строят на следующих признаках: плотная консистенция опухоли, ее бугристая, узловатая поверхность, двусторонность поражения, быстрый рост, наличие метастатических узлов по брюшине малого таза, определяемых при влагалищном и ректальном исследовании, асцит.

Данные осмотра могут быть уточнены при ультразвуковой томографии. При более поздних стадиях болезни диагностическое значение имеет лапароскопия с биопсией для морфологического анализа, а также цитологическое изучение экссудата.

При установлении диагноза и динамическом наблюдении полезно определение опухолевых маркеров (а-фетопротеин, хорионический гонадотропин), уровня эстрогенов и андрогенов.

Поскольку рак яичников может иметь метастатическую природу, необходимо полное обследование больной для исключения первичного рака другого органа (в первую очередь рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и тщательное обследование молочных желез).

Своевременная диагностика в значительной мере определяет успех современного лечения при раке яичника. К сожалению, до настоящего времени у 60-80% больных диагноз устанавливают в стадии диссеминации опухоли.

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:
1. двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;
2. УЗИ органов малого таза с ЦДК;
3. УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;
4. компьютерная томография;
5. МРТ;
6. маммография;
7. рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия;
8. рентгеноскопия органов грудной клетки;
9. хромоцистоскопия.

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

При раке яичников применяются как хирургические, так и химиотерапевтические (включая гормонотерапию), и лучевые методы лечения.

Хирургический метод лечения рака яичников является основным. Многие врачи-онкологи считают, что любая больная с опухолью яичника должна быть подвергнута операции. Это связано с тем, что при опухолях яичников весьма вероятны ошибки не только в диагнозе, но и в стадии опухолевого процесса. При наличии злокачественной опухоли яичника производят надвлагалищную ампутацию или радикальное удаление матки с одновременным удалением придатков и большого сальника. Полное удаление матки осуществляется при сопутствующих патологических процессах во влагалищной части шейки матки.

Двустороннее удаление придатков матки обусловлено тем, что процесс чаще всего рано или поздно захватывает оба яичника. Резекция сальника обязательна, так как он является наиболее частым объектом метастазирования рака яичников.

При хирургической операции экспресс-биопсия является обязательной и очень важной, так как дает достоверную информацию о характере и структуре опухоли. Если опухоли значительно распространена, сначала проводят курсы лечения химиотерапией и лишь после этого производят хирургическое вмешательство. Однако, нужно заметить, что метастатические опухоли нечувствительны к химиотерапии и лучевой терапии, так что их лечение заключается только в хирургическом удалении.

Химиотерапия также играет важную роль в лечении рака яичников и применяется в комбинации с оперативным лечением. Чаще всего используют при раке яичников препараты платины, циклофосфан, таксол, метотрексат, лофенал, фторурацил и другие цитостатические препараты.

Показаниями к проведению лечения химиотерапевтическими препаратами являются:
• Профилактика метастазов и рецидивов, проводимая после радикальной операции;
• Ликвидация оставшихся очагов опухоли и мелких диссеминатов после нерадикальной операции;
• Для стабилизации роста опухоли с целью последующего проведения радикальных операций после паллиативных операций и диагностических лапаротомий;
• Для временной стабилизации и продления жизни больного в запущенных стадиях заболевания;
• В качестве предоперационной подготовки с целью создания более благоприятных условий для проведения операции.

Перед проведением химиотерапии больных должны тщательно обследовать: определить состояние почек, печени, крови (лейкоцитов и тромбоцитов). В процессе химиотерапии исследование крови будут проводиться регулярно, с частотой 1 раз в неделю. При назначении той или иной схемы лечения так же учитываются следующие факторы:
• Общее состояние больной.
• Состояние системы кроветворения.
• Массу тела.
• Наличие асцита.
• Гистологический тип опухоли и ее чувствительность к различным препаратам.

В случаях неэффективности какого-либо препарата его заменяют или комбинируют с другим. Наилучшие результаты, по последним данным, дает комбинация препаратов платины с циклофосфаном или таксолом.

Химиотерапевтические препараты вводятся внутриартериально, внутривенно, и в брюшную полость. При асците наряду с внутривенным введением используется введение в брюшную полость, проводимое после откачки асцитической жидкости. В раннем послеоперационном периодепрепараты вводят в брюшную полость через микроирригатор ежедневно втечение 10-20 дней, после чего переходят к внутривенному или внутримышечному введению.

После радикальных операций проводят 2-4 курса химиотерапии с целью профилактики рецидивов и метастазов. Одновременно назначают мероприятия, восполняющие бреши в системе кроветворения: переливание эритроцитарной массы, лейкотромбоцитарной взвеси. Также применяют препараты серотонина; для стимуляции лейкопоэза назначают лейкоген, натрия нуклеинат, батилол. При выраженной лейкопении эти препараты сочетают с преднизолоном и другими кортикостероидами. При склонности к кровотечениям назначают викасол, рутин, аминокапроновую кислоту.

Лучевая терапия как самостоятельный метод малоэффективно, применяется в комбинации с оперативным и химиотерапевтическим. Гормональная терапия имеет вспомогательное значение. Больные в постменопаузе получают тестостерона пропионат по 50 мг в день внутримышечно в течение 2 месяцев, затем переходят на прием метилтестостерона под язык по 30 мг в день, постепенно снижая дозу до 10 мг в день.

В клинической практике для лекарственной терапии злокачественных опухолей применяются препараты, которые по своей химической структуре могут быть распределены на шесть групп.
• Алкилирующие препараты-хлорэтиламины и этиленамины (циклофосфан, ТИО-ТЭФ, бензо-ТЭФ, сарколизин и др.). Лекарственные средства этой группы при введении в организм вступают в химические реакции с биологически активными компонентами клетки (НК, белки и т. д.) с помощью алкильной группы (СН 2-группы). В результате этой реакции обмен в клетке нарушается и она гибнет.
• Антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, 6-меркаптопурин и др.). Эти препараты блокируют нормальные биохимические процессы в клетке и при введении в организм нарушают синтез ДНК в опухолевой клетке, что приводит к ее гибели.
• Противоопухолевые антибиотики (актиномицин Д, адриамицин, брунеомицин и др.). Механизм действия полностью не изучен, при введении в организм вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК.
• Препараты растительного происхождения (колхамин, винбластин, винкристин и др.) являются митотическими ядами, блокирующими митозы клеток.
• Прочие противоопухолевые препараты (миелосан, L-acпарагиназа и др.) - вещества из различных химических классов.
• Гормональные препараты (андрогены, прогестины, эстрогены, кортикостероиды).

Следует сказать, что в настоящее время во всем мире идет интенсивный поиск новых лекарственных противораковых препаратов и количество их с каждым годом увеличивается.

При стадиях I и II распространения после радикальных операций проводится профилактическая химиотерапия в течение 1 -1,5 лет.
• Циклофосфан - 200-400 мг в/м 5 раз в нед до суммарной курсовой дозы - 4г.
• ТИО-ТЭФ - 10 мг в/в или в/м 3 раза в нед; 20 мг в/в или в/м 2 раза в нед; 40 мг в/в 1 раз в под. Курсовая доза - 110 мг.
• Циклофосфан - 400 мг в/м 2 раза в нед; 5-фторурацил -600 мг/м 2 в/в 1 раз в нед. Курс - 2 нед. Повторные курсы через 4 нед.
• Циклофосфан -120 мг/м 2 в/м с 1-го по 14-й день; метотрексат - 40 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день; 5-фторурацил -600 мг/м- в/в в 1-й и 8-й день. Повторные курсы через 4 нед.

После нерадикальных операций при неоперабельных опухолях химиотерапия проводится больным ІІв, ІІс, III и IV стадий с остаточными опухолями и метастазами.

Очередность I
Схема САР
• циклофосфан - 500 мг/м 2 в/в во 2-й день;
• адриамицин - 40 мг/м 2 в/в в 1-й день;
• цис-платин - 30 мг/м 2 в/в инфузия в 1, 2 и 3-й день.
Курсы повторяют через 3-4 нед. или
Схема СА
• циклофосфан - 500 мг/м 2 1 день;
• адриамицин - 50 мг/м 2 1 день.

Очередность II
Схема СМГ
• циклофосфан - 150 мг/м 2 внутрь или в/м в 1 - 14-й день;
• метотрексат - 40 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день;
• 5-фторурацил - 600 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день или
• фторафур - по 600 мг/м 2 в/в с 1-го по 14-й день.
Повторный курс через 3-4 нед.

Очередность III
Схема САГ
• циклофосфан - 150 мг/м 2 внутрь или в/м с 1-го по 14-й день;
• адриамицин - 30 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день;
• 5-фторурацил - 600 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й день.
Повторные курсы через 3-4 нед.

Очередность IV
(в качестве лечения после возникновения резистентности к первоначальной химиотерапии)
• ТИО-ТЭФ-15-20 мг в/в 3 раза в нед до суммарных доз 150-250 мг; перерыв 1,5-3 мес.;
• сарколизин -20 мг в/в 2 раза в нед до суммарных доз 200-240 мг;
• хлорбутин-10 мг внутрь ежедневно до общей дозы 200 мг;
• фторбензо-ТЭФ -40 мг в/в 3 раза в нед. Курсовая доза 400-600 мг.
Повторный курс через 1-2 мес.

Лечение выпотов (асцит, плеврит)
Один из препаратов вводят после эвакуации экссудата внутрибрюшинно или внутриплеврально.
• ТИО-ТЭФ -20-30мг; бензо-ТЭФ -24 мг;
• сарколизин - 30-40 мг в 100 мл 0,5% раствора новокаина;
• блеомицин- 15-30 мг внутриплеврально.

Во избежание кумулятивной кардиотоксичности суммарная общая доза за несколько курсов для адриамицина не должна превышать 500 мг/м 2.
Цисплатин необходимо применять с предварительной гипергидратацией, чтобы уменьшить его токсическое действие на почки.

Метастазирование рака яичников.
Метастазирование указанных форм рака яичника происходит в брюшной полости (по брюшине, в сальник), иногда в забрюшинные лимфатические узлы. Может развиваться метастатический асцит, плеврит. Относительно редко возникают метастазы в печень, легкие, другие органы. Рецидив рака яичника чаще локализуется в области малого таза. Возможно возникновение метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и легких через много лет после операции.

Прогноз при раке яичников
При первой стадии рака яичников 5-летняя выживаемость составляет 80 процентов, при самой начальной стадии (поражение одного яичника, не распространяющаяся на другие органы) этот показатель составляет 95 процентов.

При запущенном раке яичников - 3 и 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет 25-30 процентов. В отношении других злокачественных опухолей, например, рака желудка или рака поджелудочной железы, это достаточно высокая цифра. Основной причиной смерти при раке яичника является асцит, нарушение кишечной проходимости, истощении. Могут стать причиной смерти отдаленные метастазы в кости, легкие, печень и головной мозг.

Предупреждение рака яичника возможно путем регулярных профилактических осмотров женщин гинекологом. Данные осмотра могут быть уточнены при ультразвуковой томографии. В случаях обнаружения опухоли яичника, даже кажущейся вполне доброкачественной, надо немедленно удалить ее.

Онколог
Гинеколог

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.