Рак шейки матки

Рак шейки матки никогда не развивается в неизмененном эпителии (слой клеток, выстилающий шейку матки). Другими словами, ему всегда предшествуют предопухолевые изменения эпителия, которые называются дисплазиями или CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Чаще всего рак шейки матки развивается в переходной зоне – месте стыка плоского эпителия (который выстилает наружную часть шейки матки – эктоцервикс) и железистого (который выстилает цервикальный канал, эндоцервикс).

Доказана роль вирусинфицирования в возникновении дисплазий и рака шейки матки. В 2008 г Нобелевская премия в области медицины и физиологии была присуждена Харальду цур Хаузену за установление связи вируса папилломы человека (ВПЧ, HPV) и рака шейки матки. Современные исследования доказали, что более 90% случаев заболевания раком шейки матки вызвано именно ВПЧ, широко распространенным вирусом, который поражает более двух третей сексуально активных женщин в течение их жизни. ВПЧ может вызывать предраковое состояние – дисплазию эпителия шейки матки различной степени –CIN I – CIN III, которая при отсутствии адекватного лечения со временем прогрессирует в инвазивный рак. Поэтому очень важно проведение грамотного этиотропного лечения (с учетом бактериальной и вирусной инфекции, вызвавших дисплазию) с целью регрессии диспластических изменений эпителия шейки матки и тем самым предотвращения развития инвазивного рака.

Факторы риска развития рака шейки матки
Вероятность инфицирования ВПЧ увеличивается в случае:
• Раннего начала половой жизни (в очень молодом возрасте), когда клетки эпителия шейки; матки являются незрелыми, а потому подвержены инвазии вирус;
• Наличия многих половых партнеров или сексуальных контактов (настоящих и прошлых);
• Неиспользование механической контрацепции - презервативов.

Применение презервативов может существенно снизить вероятность заражения ВПЧ. Исследования Американского Общества Рака показали, что использование презервативов снижает вероятность заражения приблизительно на 70%. Неполная защита объясняется тем, что ВПЧ может передаваться физическим контактом с любой инфицированной частью тела.

Дополнительными факторами риска рака шейки матки являются:
Курение. Курящие женщины в два раза чаще заболевают раком шейки матки. Канцерогенные вещества табачных изделий воздействуют не только на легкие. Они поглощаются легкими и через кровоток распространяются по организму. Табачные продукты обнаруживаются в слизистом отделяемом шейки матки. Эти вещества повреждают ДНК клеток шейки матки, что может способствовать развитию рака.
сопутствующая бактериальная и протозойная урогенитальная инфекция,

ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека) . Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В результате нарушения иммунной системы организм женщины становится восприимчивым к ВПЧ, что увеличивает риск рака шейки матки. Иммунная система уничтожает опухолевые клетки и замедляет их рост и распространение. У женщин со СПИДом предопухолевое состояние шейки матки может превратиться в инвазивный рак быстрее, чем у других женщин.

Хламидийная инфекция. Хламидия - относительно частый вид бактерии, которая поражает женскую репродуктивную систему. Она распространяется половым путем. Многие женщины не знают о наличии у них этой инфекции до тех пор, пока она не была выявлена при исследовании мазка с шейки матки. Наличие хламидийной инфекции увеличивает риск развития рака шейки матки.

Диета. Недостаточное употребление фруктов и овощей может повышать риск рака шейки матки. Избыточный вес также увеличивает вероятность развития рака.

Противозачаточные средства.
Длительное применение противозачаточных препаратов (в течение 5 и более лет) повышает риск развития рака шейки матки. Среди женщин, использовавших такие препараты в течение 10 и более лет, риск рака шейки матки повышен в 4 раза.

Множественные беременности. У женщин с множественными беременностями, которые закончились родами, риск развития рака шейки матки повышен.

Низкий социально-экономический статус также сопровождается повышенным риском возникновения рака шейки матки.

Случаи рака шейки матки в семье. У женщин, чьи матери или сестры страдали раком шейки матки, имеется повышенный риск развития такого рака.

Избегая этих факторов риска, женщины могут существенно снизить вероятность заболеть раком шейки матки.

Рак шейки матки обычно развивается медленно – на протяжении нескольких лет (хотя в некоторых случаях его развитие может протекать достаточно бурно). Прежде, чем разовьются клетки опухоли, ткани шейки матки претерпевают изменения на клеточном уровне – появляется дисплазия эпителия. При отсутствии лечения дисплазия прогрессирует от легкой формы (CIN I) до умеренной (CIN II) и тяжелой дисплазии (CIN III). CIN III включает в себя как тяжелую степень дисплазии, так и внутриэпителиальный рак или карциному in situ. Это ранняя стадия неинвазивного рака, требующая специального лечения у онкогинеколога, которое проводится в органосохраняющем объеме и, как правило, заключается в конизации шейки матки.

Прогрессия патологических изменений на шейке матки в инвазивный рак проходит стадию микроинвазивного рака, которую можно определить только при гистологическом исследовании ткани. Опыт наших врачей позволяет молодым женщинам, сохранить генеративную и менструальную функции, также возможно проведение щадящего (органосохраняющего) лечения.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.
• Стадия 0 - рак in situ.
• Стадия I - опухоль ограничена шейкой матки.
o 1а - микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется:
o 1а1 - глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);
o 1а2 - глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);
o 1b - инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).
• Стадия II - опухоль, распространяется за пределы шейки матки:
o IIа - инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
o IIb - инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
• Стадия III - опухоль за пределами шейки матки:
o IIIа - инфильтрация нижней трети влагалища;
o IIIb - распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.
• Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.
o IVa - прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
o IVb - отдаленные метастазы.

На ранних стадиях (внутриэпителиальный, микроинвазивный) рак шейки матки обычно протекает без симптомов и может быть выявлен только при цитологическом исследовании мазка с шейки матки и кольпоскопии. Именно поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и проходить скрининг.

Первичным симптомом рака шейки матки может быть появление контактных кровянистых выделений (во время полового акта или после него), редких водянистых выделений, которые обусловлены разрушением лимфатических капилляров, прилегающих к эпителиальному слою. Позже появляются периодические кровянистые выделения в связи с разрушением более глубоко расположенных кровеносных капилляров.

При клинически выраженных и распространённых формах основным симптомом является появление кровянистых выделений разной интенсивности и характера (контактные и самостоятельные). При распаде опухоли выделения становятся гноевидными и зловонными. Появление боли свидетельствует о распространении ракового процесса на параметральную клетчатку и сдавление нервных сплетений в области крестца. Сдавление мочеточника приводит к нарушению мочеоттока и почечной недостаточности, а сдавление лимфатических сосудов – к застою лимфы в ногах (лимфостазу).

Диагностика рака шейки матки при развитом процессе не представляет трудности: наличие характерных жалоб больных на бели, кровяные выделения и боли, осмотр шейки матки при помощи зеркал, биопсия подозрительного участка и последующее гистологическое исследование во всех случаях позволяют поставить правильный диагноз.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал рекомендуется проведение пробы Хробака (надавливание на пораженный участок шейки пуговчатым зондом), что позволяет отличить опухолевую инфильтрацию шейки матки от воспалительной.

При эндофитной форме рака шейки матки зонд легко проникает через хрупкую опухолевую ткань, при наличии изменений воспалительного характера этого не происходит.

Применяется также проба Шиллера, которая заключается в обработке поверхности шейки матки 2-3% раствором Люголя. Нормальный эпителий шейки матки (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается при этом в темно-бурый цвет за счет наличия большого количества гликогена. Участки, пораженные раковой опухолью, вследствие бедности гликогеном остаются неокрашенными.

При бимануальном исследовании больной раком шейки матки отмечается увеличение плотности шейки матки, ограничение ее подвижности.

Значительное распространение процесса обусловливает наличие выраженной гипертрофии шейки матки и инфильтрации стенок влагалища (влагалищный вариант), увеличение тела матки (маточный вариант), опухолевидное образование в параметральной клетчатке (параметральный вариант).

Более точное представление о распространенности процесса обычно удается получить при ректовагинальном исследовании больной.

Диагностика ранней стадии развития рака шейки матки возможна при тщательном обследовании больной и применении дополнительных методов исследования, особое значение среди которых имеют цитология и кольпоскопия.

В анамнезе больной раком шейки матки часто можно найти указания на воспалительные заболевания внутренних половых органов, наличие рецидивирующей псевдоэрозии шейки матки, полипы шейки матки.

Необходимо обращать внимание на количество родов и абортов, характер половой жизни.

Известно, что рак шейки матки чаще встречается у рожавших и имеющих в анамнезе аборты женщин.

При расспросе необходимо уточнить особенности менструальной и секреторной функций.

Ведущая роль в ранней диагностике рака шейки матки принадлежит кольпоскопии и цитологическому исследованию.

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с помощью специального оптического прибора, дающего многократное увеличение.

При осмотре обращают внимание на форму шейки матки, наличие ее деформации, состояние эпителия, сосудов шейки матки.

Специальная обработка позволяет уточнить характер изменений шейки матки. Ватным или марлевым тампоном производят обработку влагалищной части шейки матки 3% уксусной кислотой и 2% водным раствором Люголя. Обработка уксусной кислотой позволяет выявить участки эктопии эпителия цервикального канала и определить реакцию сосудов шейки матки (при опухолевом процессе сосуды чаще всего расширены, штопорообразно извиты и не суживаются под действием уксусной кислоты). Раствор Люголя окрашивает многослойный плоский неороговевающий эпителий влагалищной части шейки матки в бурый цвет. Не окрашиваются участки, пораженные опухолью, а также эпителий с процессами ороговения. Из подозрительных участков прицельно берется ткань для гистологического исследования.

Для цитологического исследования берутся мазки из подозрительных участков влагалищной части шейки матки, цервикального канала и заднего свода влагалища. Мазки берутся с помощью ватных тампончиков, наносятся на предметное стекло, сушатся и окрашиваются по определенной методике (по Папаниколау или гематоксилин-эозином). Исследование мазков под микроскопом позволяет выявить атипические раковые клетки.

Для установления диагноза рака шейки матки используется также (наряду с биопсией шейки матки) выскабливание слизистой цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба.

При установленном диагнозе рака шейки матки для выбора метода лечения необходимым является определение степени распространенности процесса. В связи с этим большое значение приобретает комплексное обследование, включающее наряду с клиническими, инструментальными и морфологическими такие методы, как рентгеноконтрастная и непрямая радиоизотопная лимфография, чрезкостная флебография, артериография и др.

Одним из методов прижизненной диагностики метастазов рака шейки матки является прямая рентгеноконтрастная лимфография.

Рентгеноконтрастная флебография является методом косвенной диагностики лимфогенного распространения рака шейки матки, артериография дает возможность уточнить степень поражения тазовой клетчатки и оценить, таким образом, стадию опухолевого процесса.

Дополнительно производится урологическое рентгеноконтрастное исследование, устанавливающее состояние мочевыделительной системы (возможность сдавления мочеточника растущей опухолью).

Опухоли шейки матки чаще всего бывают двух видов - плоскоклеточная и железистая (аденокарцинома). В 80-90% случаев опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Каждая из этих форм может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Чем больше размер злокачественной опухоли и ниже степень дифференциации ее клеток, тем хуже прогноз заболевания. К факторам, влияющим на прогноз заболевания и эффективность его лечения, относят состояние регионарных (тазовых) лимфатических узлов. До начала лечения обнаружить их метастатическое поражение можно при ультразвуковом исследовании или при проведении компьютерной томографии, а также при гистологическом исследовании удаленных во время операции лимфатических узлов.

Рекомендации по раннему выявлению рака шейки матки:
- Все женщины должны проходить скрининг (досимптомное обследование) на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

- Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

- Женщины 70 лет и старше с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет могут не участвовать в скрининге. Женщины, переболевшие раком шейки матки, имеющие ВПЧ или ослабленную иммунную систему, должны продолжать скрининг пока им позволяет здоровье.

- Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки. Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Некоторые женщины считают, что они не должны обследоваться в связи с тем, что больше не собираются иметь детей. Такая точка зрение неправильна.

Исследование органов таза является частью обследования женщины. При этом исследовании врач оценивает состояние репродуктивных органов, включая матку и яичники, а также может выявить заболевания, передающиеся половым путем. Однако при данном исследовании нельзя диагностировать рак шейки матки на ранней стадии или обнаружить измененные клетки шейки матки.

Мазки из шейки матки выполняются перед самым началом обследования органов таза, При этом врач с помощью специального инструмента получает определенное количество клеток с шейки матки, которые затем исследуются под микроскопом.

Другие злокачественные опухоли: Меланома, саркома и лимфома также могут возникать в шейке матки, но эти опухоли встречаются очень редко.

Кольпоскопия: Если, по данным проведенного обследования заподозрен рак шейки матки, то рекомендуется выполнение кольпоскопии. При этой процедуре врач осматривает шейку матки кольпоскопом (аппарат с увеличивающими линзами). При этом детально исследуется поверхность шейки матки. При обнаружении подозрительного участка производится биопсия (взятие маленького кусочка ткани для исследования). Только биопсия позволяет с уверенностью судить о том, имеется ли у женщины предопухолевое состояние, истинный рак или что-либо другое.
В случае выявления у женщины подозрительных изменений в клетках шейки матки может быть предложена криохирургия (с использованием жидкого азота) или лазерная хирургия.

Эти два метода почти всегда позволяют излечить предопухолевое заболевание и предотвратить развитие рака.

Благодаря успешно действующей в западных европейских странах и США системе скрининга женского населения рак шейки матки может быть легко обнаружен на самых ранних стадиях и полностью излечен в основной массе случаев. Статистические данные Европейской Ассоциации рака шейки Матки (ЕССА) свидетельствуют – при своевременном обнаружении рак шейки матки может быть излечен в 98% случаев.

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, возраста пациентки, наличия сопутствующих заболеваний и некоторых других факторов, включая предпочтения самой пациентки (если это позволяет ситуация).

Хирургический метод
Объем хирургического лечения зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях (микроинвазивный рак), стадия Т1а2, как правило, у молодых пациенток возможно проведение органосохраняющего лечения, которое соответствует принципам онкологического радикализма. В зависимости от локализации опухолевого процесса возможна конизация шейки матки, гистерэктомия с сохранением яичников, трахелэктомия (удаление шейки с сохранением тела матки и яичников, что позволяет сохранить менструальную и детородную функции женщины), при необходимости дополненная тазовой лимфаденэктомией.

Стадия Т1в1 и Т1в2, в некоторых случаях стадия Т2а1 требуют проведения радикальной гистерэктомии (операции Вертгейма), которая заключается в удалении матки с шейкой, придатков матки (труб и яичников), парацервикальной клетчатки, верхней трети влагалища и тазовых лимфатических узлов (подвздошных, парацервикальных, пресакральных). У женщин до 40-43 лет эта операциия может быть проведена с сохранением яичников с целью предупреждения развития посткастрационного синдрома.

Радиотерапия
Лучевая терапия является эффективным альтернативным методом лечения рака шейки матки стадий Т1в – Т2а, так и единственно возможным при стадии Т2в, Т3а и Т3в. Радиотерапия как самостоятельный метод применяется на более поздних стадиях заболевания, поскольку при этих стадиях наблюдается вовлечение окружающих шейку матки тканей. Согласно мировым стандартам, облучение больных раком шейки матки проводится на линейных ускорителях с использованием трехмерной планирующей системы¸ что позволяет подвести к опухоли максимально эффективную дозу с одновременным «прикрытием» здоровых органов, попадающих в зону облучения, специальными мальтилифколлиматорами. Следует отметить, что высокий процент излечения с минимальным количеством побочных явлений также достигается с применением компьютерного планирования на всех этапах радиотерапии.

Лучевое лечение проводится согласно международным протоколам лечения, принятым во всех развитых странах мира, с одновременным использованием радиомодификаторов (противоопухолевых средств в небольших дозах, которые усиливают повреждающий эффект лучевой терапии на опухоль).

Лучевая терапия может также применяться как дополнительный (адъювантный) метод после проведения радикального хирургического лечения. Назначается адъювантная лучевая терапия в случае инвазии опухоли в подлежащие ткани более 50% их толщины, в случае обнаружения метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах, в случае расположения опухоли в цервикальном канала и при других неблагоприятных факторах. Адъювантная лучевая терапия назначается с целью предупреждения локального (то есть на месте удаленной опухоли) рецидива заболевания.

Химиотерапия
Химиотерапия как изолированный метод лечения применяется достаточно редко. В основном это связано с тем, что рак шейки матки считается относительно малочувствительным к данному виду терапии. В основном химиотерапия применяется в случае паллиации при невозможности проведения лучевой терапии.

Сочетание химиотерапии и лучевой терапии показывает хорошие результаты при обширном местном распространении рака шейки матки. Также доказанным является эффективность в лечении препаратами на основе платины плоскоклеточного рака шейки матки.

Всегда ли нужно лечить инфекцию, вызванную ВПЧ?
Нет, лечение необходимо только в случае обнаружения врачом патологических изменений на шейке матки при цитологическом исследовании мазки и/или кольпоскопии, а также, если вирусная инфекция определяется по прошествии года после первого ее выявления. У многих женщин эта инфекция проходит самостоятельно без лечения за счет иммунных механизмов организма.

Прогноз
После широкого распространения скрининг-теста, разработанного в 1950 Джорджем Папаниколау, основанного на взятии мазка с шейки матки и получившего известность как Пап-тест, количество смертных случаев от рака шейки матки в странах, применявших этот тест, снизилось приблизительно в 10 раз. Сегодня в развитых странах отмечается тенденция ежегодного снижения смертности от рака шейки матки за счет обнаружения заболевания на ранних стадиях.

Так как большинство опухолей шейки матки развивается из предопухолевых заболеваний, то существует два пути предотвращения их возникновения. Первый путь заключается в профилактике предопухолевых состояний и второй - выявление и лечение предопухолевых заболеваний до того, как они превратились в рак.

Необходимо избегать факторов риска
Можно избежать большинства предопухолевых заболеваний шейки матки, если предупредить возникновение факторов риска, например, инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). Исключение половых связей в очень молодом возрасте, ограничение числа половых партнеров и половых контактов с людьми, имеющих многих половых партнеров снижают риск ВПЧ. Этот вирус не всегда вызывает папилломы или другие симптомы, поэтому человек может быть инфицирован, переносить инфекцию и не знать об этом.

Помните, что презервативы не защищают против ВПЧ, так как эта инфекция может передаваться при контакте через кожу. Инфекция может существовать многие годы, не давая симптомов.

Выявление предопухолевых состояний
Вторым путем предотвращения инвазивного рака шейки матки является выявление ВПЧ и предопухолевых состояний. Лечение этих состояний может остановить развитие рака. Большинство инвазивных опухолей шейки матки выявляется у женщин, не проходивших специальное обследование (исследование мазков из шейки матки).

Онколог
Гинеколог

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.