Рак влагалища

Преобладающий возраст - 45–65 лет: для плоскоклеточного варианта - 35–70 лет; для светлоклеточной карциномы.

Для женщин, подвергшихся во время внутриутробного периода воздействию диэтилстильбэстрола (ДЭС), средний возраст развития светлоклеточной аденокарциномы влагалища составляет 19,5 лет.

Риск развития этого рака у женщин в возрасте до 24 лет, подвергшихся внутриутробному воздействию ДЭС, составляет от 0,14/1000 до 1,4/1000.

Причина опухолей влагалища неизвестна, за исключением светлоклеточной аденокарциномы - её возникновение связано с воздействием ДЭС. ДЭС применяли в 40–50-х годах для сохранения беременности у женщин группы высокого риска - при сахарном диабете, привычном выкидыше, угрожающем аборте и других акушерских осложнениях. Во всех зарегистрированных случаях аденокарциномы приём ДЭС начинали до 18 нед беременности.

Факторы риска развития рака влагалища:
Аденоз влагалища. В норме влагалище выстлано плоскими клетками - эпителием. В 40% случаев после начала менструаций во влагалище могут появляться зоны железистых клеток, как и в матке. Это явление носит название аденоза и может несколько повышать риск возникновения светлоклеточной аденокарциномы влагалища независимо от приема ДСБ.

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ). В эту группу входят более 70 типов вирусов, которые могут вызвать папилломы. Различные типы вирусов вызывают различные папилломы во многих областях организма (на ладонях и подошвах, губах и языке, мужских и женских половых органах и заднем проходе). Вирусы передаются от человека к человеку половым путем. Эти вирусы обнаруживаются в клетках некоторых опухолей влагалища.

Раннее начало половой жизни, наличие многих половых партнеров, игнорирование средств защиты повышает риск заражения вирусами папилломы человека.

Рак шейки матки и предопухолевые изменения в шейке матки повышают риск возникновения плоскоклеточного рака влагалища. Лучевая терапия, проведенная ранее на область рака шейки матки, также увеличивает риск развития рака влагалища, возможно, за счет повреждения ДНК клеток влагалища.

Раздражение влагалища у женщин, применяющих маточные кольца при выпадении матки, приводит к хроническому воспалению влагалища и некоторому повышению риска развития плоскоклеточного рака.

Курение, особенно в молодом возрасте, может играть определенную роль в развитии рака влагалища. Такое предположение сделано на основании того, что у женщин, страдающих раком влагалища, часто диагностируется рак легкого, который непосредственно связан с потреблением табака.
Различают экзофитную форму роста, когда опухоль представлена выступающими над стенками влагалища папиллярными разрастаниями, напоминающими цветную капусту, и эндофитную форму, когда опухолевый процесс с самого начала прорастает в подлежащие ткани, инфильтрируя их.

Патогенез рака влагалища мало изучен. Фоном для развития дисплазии, а затем и рака влагалища могут быть синильные кольпиты, возникающие вследствие инволютивных и дистрофических изменений в пожилом и старческом возрасте, не исключена роль вирусной инфекции в патогенезе заболевания. Доказана возможность возникновения радиоиндуцированого рака влагалища после сочетанно-лучевого лечения злокачественных опухолей матки.

По аналогии с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) различают интраэпителиальную неоплазию влагалища (VAIN) в виде слабой, умеренной и тяжелой дисплазии (VAIN 1, 2. 3) и Са in situ.

По гистологическому строению различают плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, реже – железистый рак.

По правилам, принятым FIGO, при сочетании рака шейки матки и влагалища процесс классифицируют как рак шейки матки. При поражении злокачественной опухолью наружных половых органов и наружной трети влагалища первичным следует считать рак наружных половых органов.

Классификация рака влагалища:
• 0 стадия - преинвазивная карцинома (синонимы Са in situ, внутриэпителиальный рак);
• 1 стадия - опухоль диаметром до 2 см, прорастает не глубже подслизистого слоя, регионарные метастазы не определяются;
• II стадия - опухоль более 2 см в диаметре с той же глубиной инвазии или опухоль тех же или меньших размеров с паравагинальным инфильтратом, не распространяющаяся до стенок таза, регионарные метастазы не определяются;
• III стадия - опухоль любого размера с паравагинальным инфильтратом, распространяющаяся до стенок таза, с подвижными регионарными метастазами;
• IV стадия - опухоль любого размера, прорастает соседние органы (слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря, прямой кишки) и ткани (промежность, кости таза) с фиксированными регионарными метастазами или отдаленными метастазами.

Гистологическая классификация рака влагалища
• Плоскоклеточный вариант, который развивается из клеток, выстилающих влагалище (эпителия). - 95%.
Это вид рака возникает преимущественно в области шейки матки. Рак развивается в течение многих лет на фоне предопухолевых изменений - внутриэпители- ной неоплазии влагалища (ВНВ).
• Первичные и вторичные аденокарциномы.
• Вторичный плоскоклеточный рак (в пожилом возрасте).
• Светлоклеточная аденокарцинома (в молодом возрасте) - разновидностью считают ДЭС-зависимую аденокарциному.
• Пигментная опухоль - меланома - составляет 2-3% от общего числа опухолевых заболеваний влагалища. Этот вид рака обычно располагается в нижних отделах влагалища и различается по размеру, цвету и характеру роста.
• В 2-3% опухоли влагалища представлены саркомами, которые возникают в глубине стенки влагалища:
• Лейомиосаркомы развиваются из гладких мышц и обычно поражают женщин старше 50 лет.
• Рабдомиосаркома возникает из поперечно-исчерченных (скелетных) мышц и обычно диагностируется у детей в возрасте до 2 лет.

На ранних стадиях заболевания рак влагалища остается бессимптомным. В последующем появляются бели, спонтанные или контактные сукровичные выделения из половых путей. По мере роста и распада опухоли присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов (появляются учащенное мочеиспускание, затруднение дефекации), позднее развивается белый или синий отек нижних конечностей.

Вначале опухоль может носить характер небольшого изъязвления, сосочковых разрастаний или подслизистого инфильтрата. Ткани в области патологического очага отличаются повышенной плотностью. В дальнейшем экзофитная опухоль приобретает бугристый рельеф, легко травмируется и кровоточит; вокруг опухоли язвенного характера появляется плотный валикообразный край; рак с инфильтрирующим ростом неподвижен и деревянистой плотности.

Диагностика рака влагалища в клинически явных случаях не вызывает затруднений. Во время осмотра влагалища можно обнаружить плотное бугристое образование с инфильтрацией окружающих тканей, имеющее форму узла, или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном.

Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим исследованием кусочка ткани играют решающую роль в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке. Их можно заподозрить при кольпоскопии.

Для уточнения распространенности процесса и состояния окружающих органов применяют цистоскопию, экскреторную урографию, радионуклидную ренографию, ректороманоскопию, радионуклидную лимфографию, рентгенографию грудной клетки.

Для исключения метастатической опухоли проводят УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и стенок полости матки, обследование молочных желез, по показаниям гистероскопию.

Выбор метода лечения рака влагалища зависит от стадии, распространения, локализации поражения влагалища, вовлечения в процесс окружающих органов и общего состояния больной.

Неинвазивный рак влагалища (0 стадия)
1. Хирургическое лечение
o Электроэксцизия - только при локализованных формах рака с моноцентрическим ростом.
o Гистерэктомия (удаление матки)
o Вагинэктомия (удаление влагалища)
Последние два метода показаны, если зафиксирован мультицентрический рост опухоли. При этих операциях - высокий операционный риск (постоперационные осложнения и т. п.).
2. Химиотерапевтическое лечение
Местно с фторурацилом (аппликации). Через 3 месяца проводят цитологический контроль. При обнаружении опухолевых клеток курс повторяют, в случае неуспеха повторного лечения проводят другие методы лечения.
3. Крио- и лазеродеструкция опухоли. Эффективность метода достигает 85 %.
4. Фотодинамическая терапия.
5. Лучевое лечение - в случае неэффективности местных воздействий.

Инвазивный рак влагалища
1. Основной метод лечения - лучевая терапия.
o Дистанционное облучение
o Внутриполостная гамма-терапия
В зависимости от стадии, эти 2 метода применяют либо по отдельности, либо сочетанно (так как 2 метод - более жёсткий и даёт больше осложнений).
2. Ограничены показания к хирургическому лечению
o При локализации опухоли в верхней трети влагалища у лиц молодого и среднего возраста возможно выполнение расширенной экстирпации матки с удалением верхней половины влагалища.
o У молодых женщин перед проведением радикальной лучевой терапии возможны транспозиция яичников (защита продуктивной функции) и хирургическое стадирование с лимфаденэктомией.
o У больных с IVA стадией, особенно с наличием ректовагинального или везиковагинального свища возможны экзентерация малого таза с тазовой лимфаденэктомией и предоперационной лучевой терапией.
3. Возможно комбинирование лучевой терапии с химиотерапией (фторурацил).

При лечении Са in situ применяют криодеструкцию, терапию кислотным лазером, хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей слизистой оболочки влагалища, 5% 5-фторурациловую мазь ежедневно в течение 10-14 дней, эндовагинальную гамма-терапию.

Лучевая терапия остается основным методом лечения рака влагалища. Программа лучевого лечения для каждой больной составляется индивидуально.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость больных раком влагалища лечившихся лучевым методом, составляет 34,8%.
Плоскоклеточная карцинома:
Стадия I: 65%
Стадия II: 60%
Стадия III: 35%
Стадия IV: 9%
ДЭС-зависимая аденокарцинома - 5-летняя выживаемость сравнима с таковой при плоскоклеточных опухолях шейки матки и верхней части влагалища.

Наилучшим способом снижения вероятности возникновения рака влагалища является исключение известных факторов риска.

Как было указано ранее, уменьшение вероятности инфицирования вирусами папилломы человека, отказ от половых сношений в очень молодом возрасте и со многими партнерами, а также от курения, будут способствовать снижению риска заболевания раком влагалища.

Лечение предопухолевых заболеваний влагалища поможет предотвратить их превращения в истинный рак.

Онкологи рекомендуют:
• Всем женщинам рекомендуется участвовать в скрининге через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг (мазок из влагалища с микроскопическим исследованием) проводить ежегодно.
• Начиная с 30-летнего возраста при наличии 3 нормальных показателей мазков из влагалища скрининг проводить каждые 2-3 года.
• Женщинам в возрасте 70 и более лет при 3 и более нормальных показателях мазков из влагалища можно рекомендовать отказ от дальнейшего скрининга. Исключение составляют женщины, перенесшие рак шейки матки, инфекцию, вызванную вирусами папилломы человека и наличием ослабленной иммунной системы.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки могут не участвовать в скрининге. В случае сохранения шейки матки после операции следует придерживаться вышеуказанных рекомендаций.

Онколог
Гинеколог

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.