Саркома (ангиосаркома) Капоши

К факторам, провоцирующим развитие саркомы Капоши, принято относить вирус герпеса 8-го типа (HHV-8, ВГЧ-8). К группам риска по развитию саркомы Капоши относятся:

• ВИЧ-инфицированные мужчины;
• Пожилые мужчины средиземноморского происхождения;
• Лица из экваториальной Африки;
• Лица с пересаженными органами (реципиенты). 

Мультицентрическое развитие, медленная эволюция идиопатического типа саркомы Капоши, возможность регресса очагов поражения, а также наличие гистологических признаков воспаления при отсутствии признаков клеточной атипии позволяют предполагать, что хотя бы в начале своего развития саркома Капоши является, скорее всего, реактивным процессом, а не истинной саркомой.

Гистогенез саркомы Капоши не ясен. Противоречивы и мнения о происхождении веретенообразных клеток - важного компонента бляшек и опухолей при саркоме Капоши. Предположение о том, что они являются трансформированными эндотелиальными клетками, было подтвержено результатами ультраструкгурньгх и иммуногистохимических исследований с маркерами CD31 и С34. Существует мнение о более вероятном происхождении саркомы Капоши из эндотелия лимфатических, а не кровеносных капилляров. Что касается гипотезы о развитии этих клеток из дермальныхдендроцитов, она не нашла подтверждения в исследованиях с использованием маркеров XI Па фактора против маркеров факторов von Willebrand VIII, несмотря на присутствие вокруг узлов опухоли реактивной гиперплазии дендроцитов. Тем не менее существует предположение, что активированные дендроциты могут играть важную роль в инициации очага саркомы Капоши.

В последние годы проводятся молекулярнобиологические исследования факторов промоции при развитии саркомы Капоши. При экспериментальном изучении характерного для саркомы Капоши неоангиогенеза в культуре клеток опухоли были выделены цитокины, стимулирующие рост клеточных культур данной опухоли, такие как интерлейкин 6 (IL-6), фактор роста фибробластов ((3FGF), трансформирующий фактор роста p(TGFp). Большое значение в развитии саркомы Капоши при СПИДе отводится онкостатину

М-цитокину, вырабатываемому макрофагами и активированными Т-лимфоцитами. Он первично образуется в веретенообразных клетках саркомы капоши и является аутокринным фактором роста для СПИД-ассоциированной саркомы Капоши. Нейтрализация онкостатина М-специфическими олигонуклеотидами уменьшает рост клеточныхлиний саркомы Капоши и снижает продукцию IL-6. Механизм действия онкостатина М опосредован через тирозинкиназы, а его влияние может быть нейтрализовано ингибитором тирозинкиназ - генистеином. Хотя ВИЧ не считается этиологическим фактором саркомы Капоши, регуляторный генный продукт tat, имеющий ВИЧ-происхождение, может индуцировать развитие подобных саркоме Капоши очагов у мышей. Tat стимулирует in vitro рост веретенообразных клеток из предшественников сосудистых клеток. Такая стимуляция блокируется анти-1а1-антителами. Tat-протеин связывается с а5Ы и avb3 интегрин-рецепторами и усиливает связь эндотелиальных клеток.

При исследовании онкогенов, связанных с саркомой Капоши, было показано, что веретенообразные клетки избыточно экспрессируют онкоген ras, в котором были определены точечные мутации [199]. Int-2 - онкогенный продукт, также известный как FGF3, экспрессируется в 55% образцов саркомы Капоши.

Обычно опухоль имеет пурпурную окраску, но цвет может иметь различные оттенки: красный, фиолетовый или бурый. Опухоль может быть плоской или слегка возвышаться над кожей, представляет собой безболезненные пятна или узелки. Почти всегда располагается на коже, реже - на внутренних органах. Саркома Капоши часто сочетается с повреждением слизистой нёба, лимфоузлов. Течение заболевания медленное. Обнаружение саркомы Капоши при ВИЧ-инфекции даёт основание для постановки диагноза СПИД.

Гистологическая структура опухоли характеризуется множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами. Сосудистый характер опухоли резко увеличивает риск кровотечений. Однако делать биопсию при подозрении на саркому Капоши вовсе не обязательно. Саркома Капоши - особый вид опухоли, который часто не требует не только верификации диагноза, но и его лечения. Это может показаться странным на первый взгляд. Такая ситуация связана с тем, что поставить безошибочный диагноз можно и без биопсии, а изолированное лечение саркомы Капоши крайне редко даёт полное исцеление. Более того, лечение саркомы Капоши (в силу своей связи с причинными факторами основного заболевания) обычно является паллиативным, то есть направленным лишь на уменьшение симптомов заболевания.

Чаще всего болезнь проявляется поражением кожи, но способна затрагивать и слизистые оболочки, и лимфатическую систему, и внутренние органы (прежде всего легкие и ЖКТ).

Все формы саркомы Капоши обусловлены инфекцией, вызываемой герпесвирусом человека типа 8, который передается половым путем, с кровью или слюной. За несколько месяцев до появления очагов саркомы Капоши в результате присутствия герпесвируса человека типа 8 в крови образуются специфические антитела. Недавно описаны случаи возникновения кожных очагов, по времени совпадающие с сероконверсией

Классификация саркомы Капоши:

Классический тип

• Эндемический тип
• Эпидемический тип
• Иммунно-супрессивный тип 

Классический тип

Распространён в Центральной Европе, России и Италии. Излюбленные локализации саркомы Капоши классического типа - это стопы, боковые поверхности голени, поверхности кистей. Очень редко на слизистых оболочках и веках. Очаги поражения обычно симметричны, асимптомны, но редко могут быть зуд и жжение. Границы очагов, как правило, чёткие.

Различают 3 клинические стадии:

• пятнистая
• папулезная
• розеолезная

Пятнистая. Самая ранняя стадия. Пятна на этой стадии красновато-синюшного или красновато-бурого цвета диаметром от 1 мм до 5 мм, неправильной формы. поверхность гладкая.

Папулезная. Элементы в эту стадию сферической или полусферической формы, плотно-эластической консистенции, от 2 мм до 1 см в диаметре. Чаще изолированные. При слиянии образуют бляшки уплощенной или полушаровидной формы. Поверхность бляшек гладкая или шероховатая (по типу апельсиновых корок).

Опухолевая. На этой стадии происходит образование единичных или множественных узлов. Диаметром от 1-5 см, красно-синюшного или синюшно-бурого цвета. Мягкие или плотно-эластической консистенции, сливающиеся и изъязвляющиеся.

Эндемический тип

Распространён, в основном, у жителей Центральной Африки. Начинается преимущественно в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на первый год жизни ребёнка. Как правило, поражаются внутренние органы и главные лимфоузлы. Кожные поражения редки и минимальны.

Эпидемический тип

Эта саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом, является наиболее достоверным симптомом ВИЧ-инфекции. Характерен молодой (до 37 лет) возраст, яркость окраски и сочность высыпных элементов. Необычна и локализация опухолей: на кончике носа и слизистых оболочках, на твердом небе и верхних конечностях. Отмечается быстрое течение заболевания с обязательным вовлечением лимфоузлов и внутренних органов.

Иммунно-супрессивный тип

Протекает, как правило, хронически и доброкачественно. Развивается после пересадки почки, после которой назначаются особые типы иммунносупрессоров. При отмене препаратов наступает регресс заболевания. Внутренние органы вовлекаются редко.

Выделяют острую, подострую и хроническую формы саркомы Капоши. Острую форму саркомы Капоши отличает быстрая генерализация процессса. Нарастающие симптомы общей интоксикации и кахексия служат причиной смерти в течение 2 мес-2 лет.  Подострая форма саркомы Капоши имеет менее быстрое и не столь злокачественное течение. Длиительность болезни без лечения может достигать 2-3 лет. Относительно доброкачественным течением, постепенным прогрессированием процесса отличается хроническая форма саркомы Капоши, при которой длиительность заболевания может составлять 8-10 лет и более.

Осложнения саркомы Капоши определяются стадией болезни и локализацией очагов поражения. Возможны ограничения движения в конечностях, их деформация, кровотечения и интоксикация при распадах опухолей, нарушения зрения при соответствующей локализации очагов поражения и др.

Диагностика саркомы Капоши основывается на клинических особенностях процесса и результатах гистологического исследования. В дерме обнаруживаются многочисленные беспорядочные новообразованные сосуды и пролиферация веретенообразных клеток. Встречаются участки геморрагий, отложений гемосидерина.

Дифференциальный диагноз саркомы Капоши в первую очередь должен проводиться с гетерогенной группой сосудистых пролиферации, которые, впрочем, иногда имеют тенденцию к спонтанному регрессу после устранения вызывающего их стимула. Проявления этих заболеваний гистологически и клинически весьма напоминают пятнистые, папулезные и узловые элементы саркомы Капоши.

Внутрисосудистая капиллярная эндотелиальная гиперплазия (псеедоангиосаркома Массона) - реактивный гиперпластический процесс эндотелиальных клеток (развивающийся на фоне гемангиомы, ангиокератомы, пиогенной гранулемы, лимфангиомы, капиллярной аневризмы, ангиолимфоидной гиперплазии с эозинофилией, венозного стаза, гематомы и т.д.). Обычно локализуется в области конечностей, главным образом на пальцах, и не имеет характерных клинических особенностей. Гистологически, в отличие от саркомы Капоши, проявляется пролиферацией эндотелиальных клеток в пределах расширенных сосудов, которые были закупорены тромбом. Зрелый элемент представлен множеством сосочковых структур, распространяющихся от стенки в просвет сосуда и покрытых одним слоем отечных эндотелиальных клеток. В некоторых участках вершины сосочков свободно плавают в просвете сосуда. Кроме того, от саркомы Капоши она отличается четкой очерченностью. отсутствием плеорфизма, фиброматоза эндотелиальных клеток и рассеченных сосудистых пространств в соседних тканях.

В основе капошиподобных элементов при разновидностях псевдосаркомы Капоши лежит сосудистая пролиферация, обусловленная гипостазом и высоким венозным давлением. При этом возникают ангиоматозные папулы и бляшки в области лодыжек. Вторичные по отношению к повышению венозного давления изменения возникают и вследствие неполноценности вен, а также врожденных или приобретенных артериовенозных аномалий. Гистологически при этом наблюдаются пролиферация капилляров по всей толщине дермы, периваскулярный склероз, удвоение и спиралевидное скручивание капилляров в сосочковом слое дермы. Капилляры увеличиваются в размерах и приобретают ангиоматозный вид. Подобным же образом гипертрофируются и приобретают извилистость венулы и более глубокие вертикальные мелкие вены. При псевдосаркоме Капоши, в отличие от истинной саркомы, также обнаруживаются экстравазаты эритроцитов и множественные сицерофаги, фиброз с горизонтально ориентированными веретенообразными клетками. Однако ангиоматозные капилляры отделены друг от друга отечной стромой и не прилегают друг к другу, как это бывает при саркоме Капоши. Сосудистая пролиферация при псевдосаркоме Капоши имеет компенсаторный характер при недостаточности кровообращения на нижних конечностях (венозная недостаточность или недостаточность артериовенозных анастомозов).

Псевдосаркома Капоши типа Мали (акроангиодерматит) развивается у лиц пожилого возраста и характеризуется, как правило, двусторонним процессом, возникающим на фоне хронической венозной недостаточности, клинически проявляется красными и фиолетовыми пятнами, папулами или узлами в области тыльных поверхностей стоп и лодыжек. Гистологически характеризуется признаками застойного дерматита с увеличением количества толстостенных сосудов, выстланных отечными эндотелиальными клетками, экстравазатами эритроцитов, отложением гемосидерина, причем патологические изменения ограничены верхней половиной дермы. В отличие от саркомы Капоши, кровеносные сосуды неправильной формы со звездчатыми контурами отсутствуют.

Псевдосаркома Капоши типа Стюарта-Блюфарба, в отличие от саркомы Капоши, возникает у подростков, располагается асимметрично на фоне артериовенозного шунта нижней конечности. Клинически проявляется пятнами и бляшками синюшно-красного цвета с коричневым оттенком; пораженная конечность может быть горячей на ощупь, при пальпации иногда определяется пульсация варикозно расширенных вен. Патологические изменения захватывают всю дерму, а на срезе могут быть видны артериовенозные шунты. В то же время характерная для пятен и бляшек саркомы Капоши пролиферация неправильных кровеносных сосудов, выстланных тонкими эндотелиальными клетками и расположенных вдоль предсуществуюших венул и придатков кожи, отсутствует. Кроме того, С034-ангиген, определяющийся в эндотелиальных и периваскулярных веретенообразных клетках саркомы Капоши, отсутствует в периваскулярных клетках псевдосаркомы.

Мишенеподобная гемосидеротическая гемангиома, клинически проявляющаяся персистирующей центральной папулой красного или фиолетового цвета, окруженной тонким бледным, спонтанно регрессирующим экхимозным кольцом. Гистологически периферическое кольцо имеет сходство с ранней пятнистой саркомой Капоши. Обнаруживают неправильные угловатые сосудистые пространства и избыток гемосидерина. Однако, в отличие от саркомы Капоши, в центральной части этой опухоли имеются широкие сосудистые просветы с внутрипросветными папиллярными выростами, выступающими эндотелиальными клетками и частыми фибриновыми тромбами.

Веретеноклеточную гемангиоэндотелиому, редкую опухоль детей и подростков, располагающуюся в дистальных отделах конечностей в виде плотных синюшных узлов, часто путают с узлами саркомы Капоши. Гистологически оба заболевания сопровождаются наличием пучков веретенообразных клеток со щелевидными сосудистыми пространствами, содержащими эритроциты. Однако в веретеноклеточной гемангиоэндотелиоме видны расширенные кровеносные сосуды и участки эпителиоидных клеток с заметными интрацитоплазматическим формированием просвета, что не наблюдается при саркоме Капоши.

Капошиформная гемангиоэндотелиома весьма напоминает узловую стадию саркомы Капоши, но возникает у младенцев и является солитарной опухолью. Гистологически она имеет дольчатое строение, а также гемангиомоподобные участки, особенно в периферических отделах долек.

Микровенулярная гемангиома, клинически характеризующаяся красно-фиолетовыми папулами или бляшками в области проксимальных отделов конечностей у молодых людей, гистологически проявляется диффузной пролиферацией кровеносных сосудов, выстланных отечными эндотелиальными клетками, наличием слабо выраженного воспалительного инфильтрата и меньшим, чем при бляшечной стадии саркомы Капоши, количеством щелевидных сосудов. Венозная дифференцировка микровенозной гемангиомы подтверждается также положительной реакцией на гладкомышечный актин.

От папулезной формы саркомы Капоши капиллярная ангиома гистологически отличается наличием отечных округлых эндотелиальных клеток, выстилающих сосуд; такие сосуды могут располагаться поверхностно без тенденции к вовлечению в процесс более глубоких отделов и обычно не образуются вокруг предсушествующих сосудов или придаточных структур кожи. При прогрессирующей лимфангиоме с выраженными лимфангиоматозными признаками отсутствуют воспалительные клетки, особенно плазматические.

При бациллярном ангиоматозе и пиогенной гранулеме, в отличие от саркомы Капоши, нет пучков веретенообразных клеток.

При дифференциальной диагностике пятнистых очагов саркомы Капоши с липоидным некробиозом следует учитывать такие гистологические особенности последнего, как наличие склероза, скоплений фибрина и дегенеративного коллагена в центре гранулематозного воспаления. Для отличия саркомы Капоши от воспалительных заболеваний (кольцевидная гранулема, пурпурный дерматит) или атрофической гистиоцитомы проводится окрашивание на сосудистые маркеры: CD31, CD34 и Ulex Europaeus Lectin, агглютинин-1, при саркоме Капоши положительное окрашивание.

Иногда саркома Капоши может напоминать ангиосаркому.

Высокодифференцированная ангиосаркома отличается от саркомы Капоши атипией эндотелиальных клеток с гиперхромазией ядер и наличием злокачественных клеток в просвете сосудов. Скопления неопластических эндотелиальных клеток могут свободно плавать в просвете сосудов, чего никогда не бывает при саркоме Капоши. В свою очередь, сосудистые пространства при ангиосаркоме почти никогда не выстилаются гонкими эндотелиальными клетками, как при саркоме Капоши. Наличие атипичных клеток помогает диагностировать ангиосаркому с веретеноклеточной дифференцировкой.

Дифференциальный диагноз саркомы Капоши также проводят с гломусной опухолью, лимфомой кожи, красным плоским лишаем, лепрой, сифилисом. В ряде случаев необходима дифференциация с несосудистыми опухолями.

При дерматофиброме обнаруживаются округлые, толстостенные сосуды, окруженные инфильтратом из фибробластов и гистиоцитов, многие из которых могут быть многоядерными; характерно также наличие эпидермальной гиперплазии над очагом поражения. Аневризм атическая доброкачественная фиброзная гистиоцитома - несосудистая веретенообразноклеточная опухоль с псевдососудистыми пространствами и отложениями гемосидерина, отличается от узловатой формы саркомы Капоши наличием периферических участков, сходных с простой дермальной фиброзной гистиоцитомой, а также отрицательной реакцией на маркеры сосудистой дифференцировки: CD31 и CD34 и Ulex Europaeus Lectin, агглютинин-1. Наличие положительной реакции на CD31 и CD34 помогает отличить даже низко-дифференцированные варианты саркомы Капоши от фибросаркомы, лейомиосаркомы, монофазной синовиальной саркомы и десмопласти-ческой меланомы.

Наличие меланина и карнификации отличает, соответственно, веретенообразноклеточные меланому и веретеноклеточный рак от саркомы Капоши. Тем не менее в некоторых случаях сходство между ними и саркомой Капоши так велико, что требуются иммунопероксидазные исследования.

После установления первичного диагноза саркомы Капоши стадию заболевания позволяют определить перечисленные ниже исследования:

• Полный осмотр кожи, а также слизистых рта и половых органов.
• УЗИ лимфоузлов.
• УЗИ брюшной полости.
• Эзофагогастродуоденоскопия (при поражении только кожи не обязательна, но при вовлечении слизистых необходима).
• Ректороманоскопия (при поражении только кожи не обязательна, но при вовлечении слизистых необходима).
• Рентгенография грудной клетки.
• Исследование состояния клеточного иммунитета (числа лимфоцитов CD4) и определение вирусной нагрузки (чтобы выяснить, следует ли начать или изменить антиретровирусную терапию). 

Лечение саркомы Капоши может быть местным и системным.

Местная терапия включает в себя аппликации 30-% мази проспидина, лучевые методы, криотерапию, инъекции в опухоль химиотерапевтических препаратов, аппликации с динитрохлорбензолом, инъекции в опухоль интерферона альфа и некоторые другие методы. Основными показаниями для облучения являются крупные или болезненные очаги, а также попытка добиться косметического эффекта. Иногда лечение саркомы Капоши может сопровождаться изъязвлением ткани, что очень опасно из-за возможности инфицирования на фоне иммунодефицита.

Системное лечение саркомы Капоши возможно при наличии иммунологически благоприятных факторов (например, большое количество CD4 клеток) на фоне бессимптомного течения заболевания. В данном случае увеличиваются шансы на излечение. Но больные с плохим прогнозом заболевания также могут рассматриваться в качестве кандидатов на лечение. В этом случае проводится системная полихимиотерапия или паллиативная монохимиотерапия. Опасность применения полихимиотерапии при иммунодефиците связана с токсическим влиянием химиопрепаратов на костный мозг, особенно на фоне препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Наиболее оптимальным при 1 и 2 стадии заболевания является назначение монотерапии проспидином. Курсовая доза составляет 3-6 г. Желательно назначать не менее 3-4 курсов в год. По данным школы проф. Гершановича М. Л. (НИИ онкологии им. Петрова, г. Санкт-Петербург) эффективность проспидина составляет более 95 %. Особенностью проспидина является отсутствие подавления кроветворения и иммунитета, что особо важно у больных со СПИД-ассоциированной саркомой Капоши. При 3 и 4 стадии желательно назначать полихимиотерапию на основе проспидина.

Иммунотерапия. Интерфероны (интерферон α-2a, интерферон α-2b, интерферон β) с успехом применяются в лечении как классической, так и эпидемической форм саркомы Капоши. Частота ремиссии на фоне лечения ими составляет 45-70%. Помимо прекрасно известного иммуномодулирующего действия, интерфероны обладают способностью запускать апоптоз в опухолевых клетках, снижать экспрессию основного фактора роста фибробластов, подавляя ангиогенез, и, следовательно, препятствовать пролиферации.

В настоящее время стандартизованных схем лечения саркомы Капоши интерферонами не существует. В сущности, можно выделить два подхода: лечение высокими и низкими дозами. Однако в силу выраженного побочного действия высокие дозы (до 30 млн МЕ/сут) используют редко. Как правило, интерфероны назначают в дозе 3-6 млн МЕ/сут (п/к). С наступлением ремиссии (прекращение роста, уплощение узлов, исчезновение фиолетовой окраски очагов, изменение цвета на коричневатый) интерфероны начинают вводить 3 раза в неделю. Ожидать полной ремиссии следует не ранее, чем через 6-8 недель лечения (зачастую она наступает гораздо позже). По первым научным данным, на фоне ВААРТ дозу интерферонов можно снижать еще больше, что позволяет смягчить их побочное действие (Krown et al 2002). Следует отметить, что депрессия с суицидальными мыслями и намерениями, судя по всему, к числу дозозависимых побочных эффектов интерферонов не относится.

Данных о применении нового ПЭГ-интерферона α-2b при саркоме Капоши почти нет. При введении п/к он расщепляется с образованием интерферона α-2b, который и является действующим веществом. Препарат (п/к, в дозе 50 мкг раз в неделю) с успехом применялся при классической форме саркомы Капоши (Thoma Greber et al. 2002). Следует ли его вводить чаще или в более высоких дозах при эпидемической саркоме Капоши, предстоит установить. Исследования в данной области проводить все сложнее, поскольку с появлением ВААРТ и заболеваемость саркомой Капоши, и ее распространенность значительно сократились. Теоретически, появление ПЭГ-интерферона α-2b должно еще больше повысить эффективность иммунотерапии саркомы Капоши.

Эффективность интерферонов зависит от состояния клеточного иммунитета. Так, у пациентов с числом лимфоцитов CD4 более 400 мкл-1 частота ремиссий превышает 45%, а у пациентов с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 составляет лишь 7%. Важным прогностическим показателем служит концентрация эндогенного интерферона - на поздних стадиях ВИЧ-инфекции она резко повышена, и в результате эффект препаратов интерферона снижается. Таким образом, показаниями к применению интерферонов при эпидемической саркоме Капоши служат: ранняя стадия ВИЧ-инфекции (число лимфоцитов CD4 больше 200 мкл-1) и концентрация эндогенного интерферона менее 3 ед/мл. На поздних же стадиях ВИЧ-инфекции интерфероны можно назначать только в сочетании с действенной схемой ВААРТ. Интерферон γ способствует опухолевому росту и поэтому при саркоме Капоши противопоказан.

Наблюдение и дальнейшая помощь. Если саркома Капоши поражает только кожу и прогрессирует медленно, периодичность наблюдения устанавливают, как того требует течение ВИЧ-инфекции и ВААРТ. Однако даже при хорошем состоянии клеточного иммунитета (число лимфоцитов CD4 более 400 мкл-1) и низкой вирусной нагрузке очаги саркомы Капоши могут быстро разрастаться, а иногда поражаются и внутренние органы. Тщательно осматривать кожу, слизистые и лимфоузлы рекомендуется раз в 3 месяца. Оценивать состояние легких и ЖКТ, используя по необходимости специальные методы исследования, требуется каждые 6-12 месяцев. Следует отметить, что пока научно не доказано, что строгое наблюдение способно повысить частоту ремиссий саркомы Капоши.

Проявления саркомы Капоши могут носить нестабильный и даже обратимый характер, особенно если иммунный статус пациента относительно высокий, например, если количество CD4 клеток более 400 на мкл. Это лишний раз доказывает, что саркома Капоши более требовательна к лечению основного заболевания с целью повышения иммунного статуса, нежели к изолированному лечению такого проявления иммунодефицита.

Первичная профилактика саркомы Капоши заключается в активном выявлении больных и групп повышенного риска по развитию этого заболевания.

Особое внимание должно уделяться пациентам, получающим иммуносупрссивную терапию. В этих группах важно обнаружение лиц, инфицированных вирусом герпеса человека VIII (HHV-8).

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива (возврата) заболевания, осложнений после лечения и реабилитацию больных.

Дерматолог
Инфекционист