Базально-клеточный рак (базалиома)

Факторы риска базальноклеточного рака кожи многочисленны. Наибольшую роль играет суммарная доза облучения солнцем (особенно УФ-В).

Другие факторы риска включают мужской пол, пожилой возраст, кельтское происхождение, светлую кожу, склонность к солнечным ожогам, работу на открытом солнце. Заболеваемость увеличивается по мере приближения к экватору. В большинстве случаев опухоли локализуются на открытых участках тела, особенно на голове и шее. У жителей США чаще поражается левая половина тела, у жителей Великобритании - правая, что связывают с неравномерной инсоляцией при вождении автомобиля. Ожидается, что уменьшение озонового слоя атмосферы приведет к дальнейшему росту заболеваемости.

При повышенной концентрации мышьяка в питьевой воде, а также у работающих с мышьяком и его соединениями риск базальноклеточного рака кожи существенно возрастает. При этом наряду с опухолью нередко отмечаются признаки хронического отравления мышьяком (в частности, мышьяковый кератоз).

Менее частая причина заболевания - полициклические ароматические углеводороды, которые содержатся в каменноугольной смоле, саже, горючих сланцах.

Важным фактором риска служит сниженный иммунитет, обусловленный заболеванием или приемом иммунодепрессантов. Риск базальноклеточного рака прямо пропорционален длительности иммуносупрессивной терапии.

Риск базальноклеточного рака повышен при некоторых наследственных заболеваниях ( альбинизме, пигментной ксеродерме, синдроме Горлина-Гольца).

Наконец, к факторам риска относятся ионизирующее излучение, термические ожоги, рубцы, хронические язвы.

Базальноклеточный рак может развиваться de novo или, реже, на участках кожи, поврежденных химическими, термическими и другими агентами. Возникновение опухоли связывают с длительной инсоляцией (особенно улиц со светлой кожей), воздействием химических канцерогенов, ионизирующего излучения. При этом латентный период после воздействия ионизирующего излучения составлял 20-30 лет.

Определенная роль в развитии опухоли отводится наследственным и иммунологическим факторам. Базальноклеточный рак более агрессивно протекают при иммуносупрессии. У больных базальноклеточным раком наблюдается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и киллерной цитотоксичности. При базальноклеточном раке с агрессивным ростом отмечается уменьшение количества Т-лимфоцитов в периферической крови. Однако точное значение как системного, так и местного иммунного ответа в предотвращении роста и развития опухоли исчерпывающе не исследовано. Остается множество важных проблем, требующих своего решения и являющихся областью повышенного интереса и тщательного исследования в течение ближайших десятилетий.

Неопластическое преобразование клетки, как полагают, происходит в результате ряда нарушений в ее геноме, которые ведут к прогрессивному нарушению контроля за ростом и дифференцировкой клетки. Цитогенетические изменения выражаются в транслокации, амплификации, удвоении участков хромосом, которые могут привести к активации онкогенов или делеции участков хромосомы, способной вызвать инактивацию генов-супрессоров опухоли. Существует четыре класса протоонкогенов: факторы роста, рецепторы фактора роста, преобразователи сигналов рецептора фактора роста и факторы транскрипции.

Известно, что наиболее частым видом хромосомной аберрации в большинстве солидных новообразований является делеция 1-2 участков хромосомы, однако при базальноклеточном раке чаще всего наблюдается транслокация, поражающая различные участки хромосом, в то время, как делеция встречается редко. Тем не менее, несмотря на высокую частоту транслокаций при базальноклеточном раке, наличие активации онкогенов при этой опухоли доказано лишь в единичных исследованиях. Была выявлена высокая активность /os-онкогена при инфильтративных формах базальноклеточного рака, и низкая - в хорошо отграниченных опухолях. Однако эта активация не связана непосредственно с генетическими изменениями /os-гена и является вторичной, связанной с мутацией генов, отвечающих за транскрипцию/os-онкогена. Аналогично и bcl-2-ген, ответственный за запрограммированную гибель клетки, более активен при базалиоме, но при этом не происходит изменений его структуры.

Ряд исследователей обнаружили в небольшом количестве случаев базальноклеточного рака точечные мутации онкогенов H-ras и K-ras. Однако опухоли с ras-мутация-ми не отличаются по каким-либо клиническим или гистологическим признакам от тех, в которых ras-мутации не были найдены. Точечные мутации или амплификации в N-ras-базальноклеточном раке замечены не были. Эти данные говорят, что ras-активация играет вторичную роль в патогенезе базалиом и не является причиной опухолевой пролиферации базалоидных клеток. Мутации других онкогенов и их роль в развитии и прогрессии базальноклеточного рака в настоящее время изучены недостаточно. Полученные цитогенетические данные не указывают на изменение какого-либо определенного онкогена или гена-супрессора, имеющего важное патогенетическое значение в развитии базальноклеточного рака.

По-видимому, ни одно из генетических нарушений не является ключевым в патогенезе заболевания, возникновение базальноклеточного рака обусловлено, скорее, общей генной нестабильностью. Однако в середине 90-х годов появились сообщения о том, что в 9-й хромосоме генома человека есть ген, мутации которого приводят к развитию базальноклеточного рака. Вероятная причина мутаций - ультрафиолетовое облучение. УФО приводит к нескольким типам повреждения генов, включая образование фотодимеров, обрывов цепочки ДНК. Точечные мутации гена р53 под воздействием УФО выявляют в 40-56% случаев базалиом; кроме того, мутации xas протоонкогенов также обусловлены ультрафиолетовым облучением.

Показано, что факторы роста и цитокины играют ключевую роль в дифференциации и пролиферации клеток базальноклеточного рака. Так, при базальноклеточном раке отмечена активная выработка цитокинов, в частности, интерлейкинов-4, 5, 10. Подобный профиль цитокинов соответствует Th, которые активируют гуморальный и подавляют клеточный иммунитет.

Роль гормонов и простагландинов при базальноклеточном раке не столь велика.

В развитии опухолей солидного строения очень большое значение имеет ангиогенез, который необходим для возрастающей по мере роста потребности опухоли в кислороде и питательных веществах. Телеангиэктазии могут достигать больших размеров при базальноклеточном раке, а некроз центральной части опухоли (изъязвление) может быть обусловлен недостатком кровоснабжения. J.E. Wolf и W.R. Hubler, исследуя выработку факторов ангиогенеза в 20 случаях базальноклеточного рака, наблюдали активное новообразование сосудов и предположили, что в механизме ангиогенеза значительную роль играет фактор роста фибробластов.

Известно, что базальноклеточный рак растет медленно. На основании авторадиографических иследований с тимидиновой меткой показано, что митотическая активность в узловых базалиомах отмечается, главным образом, в периферических зонах опухолевых комплексов. В более агрессивных гистологических подтипах, таких, как инфильтрирующая или морфеаподобная базалиомы, митотические фигуры встречаются более часто и обнаруживаются по всей площади комплексов. Более точным индикатором пролиферации, выявляющим клетки, находящиеся в процессе подготовки к делению, т.е. в S-фазе клеточного цикла, является белок PCNA. Выявлено, что S-фаза в клетках базалиом более продолжительна (от 18 до 20 ч), чем S-фаза в нормальным кератиноцитах эпидермиса (16 ч). Иммуногистохимическое определение наличия PCNA в ядрах опухолевых клетках подтвердило данные исследований с тимидиновой меткой. В хорошо отграниченных узловых образованиях количество PCNA-положительных клеток составляет приблизительно 10-20% клеток опухоли, тогда как в более агрессивных опухолях их количество увеличивается до 30-40%. Существуют данные, что частота рецидивирования может коррелировать с высоким PCNA-индексом. В некожных новообразованиях доказано наличие связи этого показателя с прогрессией опухоли от дисплазии до рака и с ухудшением прогноза. Вероятно, такая корреляция может существовать и в базалиомах, но ее наличие пока еще не было доказано.

Опухолевая прогрессия - результат баланса между клеточной пролиферацией и гибелью клеток. Высокая пролиферативная активность, наблюдаемая в базальноклеточном раке, не коррелирует с медленным клиническим ростом большинства опухолей. Например, было установлено, что время удвоения для клеток базальноклеточного рака в среднем равняется 9 дням, тогда как опухоли в целом увеличиваются приблизительно на 1 -6 мм в год. Поэтому для базальноклеточного рака должна быть также характерна интенсивная гибель клеток. Она наиболее очевидна в крупных узловых базальноклеточных раках, с кистозным перерождением в центре опухоли. Базальноклеточный рак агрессивных гистологических подтипов не показывает столь очевидных признаков дегенеративных изменений. В медленно растущих подтипах базальноклеточного рака скорость роста может быть частично определена апоптозом, запрограммированной формой гибели клетки, то время, как в агрессивных типах апоптоз может быть снижен.

Ультраструктурными признаками апоптоза в клетке являются:
1) присутствие конденсации ядерного хроматина;
2) фрагментированное ядро с инвагинацией ядерной мембраны;
3) гладкая поверхность клеток вследствие потери периферических ворсинок;
4) разрушение цитоплазмы.

Такие фрагментированные клетки опухоли подвергаются фагоцитозу смежными кератиноцитами или мигрирующими макрофагами. Установлено, что процесс апоптоза регулируется белками-продуктами определенных онкогенов. В частности, белок онкогена bcl-2 является блокатором апоптоза. В одном из исследований было показано, клетки базальноклеточного рака интенсивно экспрессируют bcl-2. Однако такие исследования должны быть выполнены на материале большого количества разнообразных гистологических подтипов базальноклеточного рака, так как диапазон митотической активности и сферы действия апоптоза в разных подтипах может быть весьма обширен. Кроме того, было отмечено, что присутствие апоптотических клеток может значительно варьировать и в индивидуальных опухолях.

Амилоидное перерождение клеток опухоли также вносит определенный вклад в медленный клинический рост базалиом. В некоторых опухолях большая часть паренхимы замещена амилоидом, образовавшимся из опухолевых кератиноцитов.

Базальноклеточный рак часто протекает бессимптомно, однако возможны изъязвление и кровоточивость. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.

Опухоль развивается из кератиноцитов базального слоя эпидермиса.

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы. Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.

Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными и психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Базльно-клеточный рак кожи характеризуется медленным инвазивным ростом. Она обычно локализована в первичном очаге; частота метастазирования составляет всего 0,0028-0,1%. Глубина инвазии и риск рецидива зависят от размеров, локализации и гистологических особенностей опухоли, давности заболевания, состояния иммунитета и других особенностей организма больного.

Самая опасная локализация - центральная часть лица (нос, носогубные складки, кожа вокруг рта и глаз), ушные раковины, волосистая часть головы.

Пигментированная форма базальноклеточного рака и поверхностная форма базальноклеточного рака, а также узелково-язвенная форма базальноклеточного рака, если она представлена мелким неизъязвленным узлом, хорошо поддаются лечению.

Остальные, и особенно склеродермоподобная форма базальноклеточного рака, представляют серьезную опасность.

Наличие в анамнезе базальноклеточного или плоскоклеточного рака значительно увеличивает риск развития новых злокачественных опухолей кожи.

Визуальные методы диагностики. Клинические проявления базалиомы довольно характерны, и больших диагностических трудностей типичные случаи базалиомы не представляют. Как правило, на поверхности элемента имеются единичные или множественные очажки микроэрозий, покрытые легко отделяемыми корочками.

Лабораторные методы диагностики. Цитологическое исследование мазка-скарификата с эрозированных участков практически во всех случаях позволяет верифицировать диагноз.

При лечении базально-клеточного рака кожи используют электрокоагуляцию и кюретаж, иссечение, криодеструкцию, лучевую терапию и другие методы, в частности метод Моса: иссечение опухоли с интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции.

Выбор зависит от особенностей опухоли, возраста, общего состояния и пожеланий больного.

Дерматологи чаще всего используют электрокоагуляцию и кюретаж. Метод оправдан при небольших первичных опухолях низкой степени злокачественности с неопасной локализацией.

При необходимости провести гистологическое исследование прибегают к иссечению. Этот метод предпочтителен при опухолях с более злокачественным течением и опасной локализацией. Он позволяет также достичь лучших косметических результатов.

Показания к криодеструкции совпадают с показаниями для электрокоагуляции и кюретажа; при глубокой инвазии необходимо использовать криозонд.

К лучевой терапии прибегают нечасто, однако она весьма эффективна, а при невозможности хирургического вмешательства - незаменима. Лучевую терапию используют и как адъювантную при опухолях высокой степени злокачественности. Назначение лучевой терапии молодым больным требует взвешенного подхода из-за риска лучевого дерматита и индуцированных злокачественных новообразований.

Метод Моса позволяет максимально сохранить здоровые ткани. Он показан при рецидивных опухолях, опасной локализации, больших размерах или размытых границах опухоли, а также при необходимости очень бережного иссечения (например, при локализации на веке).

При поверхностной форме базальноклеточного рака возможно местное лечение фторурацилом (крем). В настоящее время исследуется эффективность инъекций фторурацила в очаг поражения.

При некоторых первичных опухолях с успехом применяют инъекции в очаг поражения интерферонов.

Фотодинамическая терапия (в/в введение фотосенсибилизирующего вещества с последующим облучением видимым светом) применяется при первично-множественных опухолях, однако метод недостаточно изучен.

Довольно широко используется лазерная хирургия.

Людям с повышенным риском развития базально-клеточного рака кожи, особенно тем, у кого белая кожа и светлые волосы, рекомендуется избегать долгого нахождения под открытым солнцем. Используйте солнцезащитные очки для защиты нежной кожи век от ультрафиолетового света. Защитные головные уборы, тенты и т.п. также важны при проведении времени под открытым небом.

Онколог
Дерматолог

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.