Повышенное стирание зубов (патологическая стираемость зубов)

Повышенное стирание зубов может возникнуть на всех поверхностях зуба по многим причинам. Перед началом лечения врач должен диагностировать проблему, выявить этиологические факторы и мотивировать пациента на проведение реставрационного лечения. Поэтому необходимо комплексное и последовательное клиническое обследование, сбор жалоб и анамнеза пациента, диагностика у специалистов смежных специальностей и понимание возможностей и вариантов лечения.

Причинами патологической стираемости зубов могут быть перегрузка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция зубных протезов, аномалии прикуса, бруксизм, профессиональные вредные воздействия, а также недостаточная твердость зубных тканей (флюороз, гипоплазия).

При прямом прикусе стиранию подвергаются жевательные поверхности боковых и режущие края передних зубов. Длина коронок резцов к 35-40 годам уменьшается на 1/3-1/2. Выраженное стирание зубов наблюдается при отсутствии части зубов. В частности при отсутствии коренных зубов наблюдается интенсивное стирание резцов и клыков, так как происходит их перегрузка.

У рабочих, занятых на производстве органических и особенно неорганических кислот обнаруживается равномерное стирание всех групп зубов. Повышенное стирание зубов также наблюдается у лиц, работающих на предприятиях, где в воздухе имеются в избытке механические частицы.

Повышенная стираемость зубов встречается также при системных заболеваниях (эндокринные расстройства, флюороз, синдром Стейнтона-Капдепона), при которых снижается стойкость тканей зуба к истиранию.

Ежедневный процесс жевания также может способствовать убыли (стиранию) твердых тканей.

При начальных проявлениях отмечается интенсивное отложение заместительного дентина соответственно участку стирания. При более выраженном стирании наблюдается обтурация дентинных каналов. Происходит выраженные изменение в пульпе: уменьшения количества одонтобластов, их вакуолизация, атрофия.

При 3-4 степенях стирания полость зуба заполнена заместительным дентином, пульпа атрофична, корневые каналы плохо проходимы.

Классификации патологической стираемости зубов

Классификация Бракко
Наиболее распространения получила классификация Бракко. Он различает 4 степени стирания:
1. Стирание эмали режущих краев и бугров.
2. Полное стирание бугров до 1/3 высоты коронки с обнажением дентина.
3. Уменьшение высоты коронки до 2/3.
4. Распространение процесса до уровна шейки зуба.

Классификация А.Л. Грозовского
А.Л. Грозовский (1946) выделяет три клинические формы повышенной стираемости зубов:
1. Горизонтальную
2. Вертикальную
3. Смешанную

Классификация В.Ю. Курляндского
В течении патологического процесса В.Ю.Курляндский (1962) различает локализованную и генерализованную формы повышенной стираемости.

Классификация М.Г. Бушана
Одной из наиболее полно отражающих клиническую картину стираемости зубов считается классификация, предложенная М.Г. Бушаном (1979). Она включает различные клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глубину, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения.

Глубина поражения зубов
I степень – полное обнажение дентина и укорочение, не доходящее до экватора (в пределах 1/3 длины коронки зуба);
II степень – укорочение от 1/3 до 2/3 длины коронки;
III степень – укорочение коронки зуба на 2/3, и более

Стадия развития
I (физиологическая) – в пределах эмали;
II (переходная) – в пределах эмали и частично дентина;
III (повышенная) – в пределах дентина

Плоскость поражения
I – горизонтальная;
II – вертикальная;
III – смешанная

Протяженность поражения
I – ограниченная (локализованная);
II – генерализованная

Классификация А.Г. Молдованова, Л.М. Демнера
Наиболее современной классификацией повышенного и физиологического истирания постоянных зубов можно считать классификацию, предложенную А.Г.Молдовановым, Л.М.Демнером, (1979). Многолетние клинические исследования и наблюдения показали, что при оптимальном течении физиологического истирания естественная убыль твердых тканей зубов в год составляет от 0,034 до 0,042 миллиметра.

Исследования так же показали, что истирание в пределах эмалево-дентинной границы в возрасте 50-ти лет и старше при сохраненном зубном ряде, в котором имеется не менее 10 пар зубов антагонистов, является естественным процессом.

Исходя из этого авторы пришли к выводу, что физиологическое истирание зубов имеет свои формы истирания:
1. I форма - истирание зубцов резцов и сглаживание бугров моляров и премоляров (до 25-30 лет).
2. II форма - истирание в пределах эмали (до 45-50 лет).
3. III форма - истирание в пределах эмалево-дентинной границы и частично дентина (50 лет и старше).

Классификация повышенного истирания твердых тканей зубов, включает в себя локализованную и генерализованную повышенную истираемость твердых тканей:
1. I степень - в переделах эмали, частично дентина.
2. II степень - в переделах основного дентина (без просвечивания полости зуба).
3. III степень - в пределах заместительного дентина (с просвечиванием полости зуба).
4. IV степень - истирание всей коронки зуба.
Формы истирания: горизонтальная, вертикальная,фасеточная,узурчатая, ступенчатая, ячеистая, смешанная.

Классификация А.Г. Молдованова
В результате проведённых исследований, А.Г.Молдованов(1992) предложил классификацию повышенного и физиологического истирания молочных (временных) зубов.

Физиологическое истирание твердых тканей временных (молочных) зубов:
1. К 3-4 годам жизни ребёнка истираются зубчики резцов и бугры клыков и моляров (I форма).
2. К 6 годам - истирание в пределах эмалевого слоя, вплоть до точечного вскрытия эмалево-дентинной границы (II форма).
3. Свыше 6 лет - истирание в пределах дентинного слоя зубов до замены на постоянные зубы (III форма).

Повышенное истирание твердых тканей временных (молочных) зубов:
1. Просвечивание полости зуба (IV форма).
2. Истирание всей коронки зуба (V форма).

При патологической стираемости зубов наблюдается стирание эмали и дентина, причем после обнажения дентина её стирание идет более интенсивно, так как дентин более мягкая ткань. В результате этого образуются острые края эмали, которые часто травмируют слизистую оболочку щеки и губ. Если лечение не проводится, то стирание быстро прогрессирует и зуб становится значительно короче. В таких случаях наблюдаются признаки уменьшения нижней трети лица: складки у уголков рта, изменение височно-нижнечелюстного сустава, боль в области височно-нижнечелюстного сустава и языка, снижение слуха.

При начальных проявлениях патологической стираемости зубов появляется чувствительность к температурным раздражениям, а по мере углубления процесса появляются боли от химических и механических раздражений.

По мере того как с возрастом происходит стирание бугров жевательной поверхности, стирание резцов интенсивно прогрессирует. Длина коронок резцов убывает и к 35-40 годам уменьшается на 1/3-1/2. Вместо режущего края на резцах формируются значительные площадки, в центре которых виден дентин. После обнажения дентина его стирание происходит более интенсивно, чем эмали, в результате чего образуются острые края, которые травмируют щеки и губы. Если лечение не проводят, то стирание тканей быстро прогрессирует, и коронки зубов становятся значительно короче. Уменьшается нижняя треть лица, что проявляется образованием складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут наступить изменения височно-нижнечелюстного сустава и как следствие этого возникнуть жжение или боль в слизистой оболочке, снижение слуха и другие симптомы, характерные для синдрома заниженного прикуса. При дальнейшем прогрессировании процесса стирание резцов достигает шеек. Через дентин просвечивается полость зуба, однако она не вскрывается благодаря отложению заместительного дентина. В глубоком прикусе губная поверхность нижних резцов соприкасается с небной поверхностью резцов верхней челюсти и эти поверхности значительно стираются. Наиболее выраженное стирание тканей наблюдается в отсутствие части зубов. Например, в отсутствие моляров, от которых в норме зависит соотношение зубных рядов, интенсивно стираются резцы и клыки, так как происходит их перегрузка. Кроме того, вследствие перегрузки могут наступить смещение зубов, резорбция костной ткани у верхушек корней, межзубных перегородок. Нередко стирание зубов обусловлено неправильной конструкцией съемных и несъемных протезов. При использовании под кламмер зуба без искусственной коронки часто стираются эмаль и дентин у шейки. Как правило, при этом больные жалуются на резкую болезненность при воздействии механических и химических раздражителей. Как известно, специфические условия некоторых производств являются причиной возникновения профессиональных заболеваний. На ряде производств наблюдаются поражение зубов и частое стирание их. У рабочих, занятых на производстве органических и, особенно, неорганических кислот, при осмотре обнаруживается в большей или меньшей степени равномерное стирание зубов всех групп, острые края отсутствуют. Поверхности зубов имеют матовый оттенок, зубного налета нет. Местами виден обнаженный плотный гладкий дентин. У лиц с большим стажем работы на предприятиях по производству кислот зубы стираются до самой шейки. Одним из первых признаков стирания эмали под воздействием кислоты является чувство оскомины, шероховатости поверхности зубов. Смена чувства оскомины болью указывает на прогрессирование процесса. Может нарушаться процесс жевания. При осмотре выявляется потеря естественного цвета эмали зуба, что особенно хорошо видно при высушивании. Может быть слабо выражена волнистость поверхности эмали. У лиц, работающих на предприятиях, где в воздухе содержатся в избытке механические частицы, также наблюдается повышенное стирание зубов.

Нередко повышенное стирание зубов встречается при ряде эндокринных расстройств - нарушении функции щитовидной, паращитовидных желез, гипофиза и др. Механизм стирания при этом обусловлен снижением структурной резистентности тканей. В частности, повышенное стирание обнаруживается при флюорозе, мраморной болезни, синдроме Капдепона-Стейнтона, первичном недоразвитии эмали и дентина.

Перед проведением любого лечения, обязательным является правильная диагностика и интерпретация существующей проблемы.

Американская энциклопедия определяет диагноз как «искусство определения природы заболевания». Кроме того, «диагноз может быть поставлен только после тщательнейшего определения причины боли и проведения различных тестов».

Стоматологическая диагностика, проводимая врачом, требует оценки всех объективных и субъективных симптомов, выяснения причины заболевания и возможных сопутствующих эффектов. Кроме того, на основании медицинской и стоматологической историй болезни, а также данных собранного анамнеза строится план лечения.

Для того чтобы это осуществить, требуется комплексное и детальное обследование каждого пациента. В это обследование включают также изучение состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц в функции и покое, состояния тканей пародонта и окклюзии, так же как клиническую оценку зубов и эстетики.

Осмотр должен проводиться таким образом, чтобы повысить информированность пациента о состоянии полости рта и предстоящем лечении, а также сформировать положительные взаимоотношения между врачом, медицинским персоналом и пациентом. Это, как правило, приводит к формированию у пациента доверия и уверенности в стоматологической команде и клинике, а также приятию и пониманию требуемого плана лечения. В своей книге, посвященной комплексной стоматологической диагностике, Polansky отметил: «Многие пациенты испытывают затруднения при формулировании своих жалоб. Обследование служит путем решения этой непростой задачи, так как помогает пациентам постепенно и последовательно понять и оценить свои проблемы».

Клинический осмотр
Стирание (потеря твердых тканей) может наблюдаться на любой поверхности зуба. Наиболее часто она встречается на окклюзионной и вестибулярной поверхностях, однако может наблюдаться и на межзубных поверхностях и корне зуба (например, наружная и внутренняя резорбция). Процесс резорбции недостаточно хорошо изучен как на молочных, так и на постоянных зубах, но, тем не менее, при правильном подходе может быть успешно устранен. Пришеечная потеря твердых тканей (вестибулярная и оральная)

Пришеечные дефекты могут варьировать по своему внешнему виду и иметь различную структуру поверхности. В своей последней статье, посвященной этому вопросу, Rees и соавт. указывают: «Очень сложно выделить один этиологический фактор подобных поражений, основываясь только на клинической диагностике. Вероятно, они имеют мультифакторное происхождение». Очень часто не один, а несколько факторов приводят к возникновению и прогрессированию потери твердых тканей в пришеечной области.

Для определения целесообразности и лечения следует уточнить следующие параметры:
- Есть ли у пациента болевой симптом?
- Вызывает ли потеря тканей (окклюзионное стирание) функциональные проблемы?
- Вызывает ли потеря тканей (окклюзионное стирание) эстетические проблемы?

Проблемы часто накладываются друг на друга, и решение о необходимости лечения должно быть тщательно обдуманным, с применением дополнительной диагностики.

План лечения должен быть комплексным, обеспечивающим решение всех проблем, связанных с состоянием повышенного стирания. Во время обследования пациента следует информировать о последствиях, которые могут возникнуть при отсутствии адекватного лечения, о факторах риска, а также предложить возможные планы лечения. Чем больше информации получат стоматолог и пациент о существующем состоянии и возможном будущем, тем легче будет принять решение, когда и как восстанавливать.

Проведение дополнительной диагностики
Проведение комплексной и дополнительной диагностики - идеальное время для стоматолога понять проблемы пациента и мотивировать его на реставрационное лечение. Как было описано ранее, процесс начинается с опроса пациента. Задавая прямые и понятные вопросы, стоматолог начинает понимать пациента. Каждый пациент индивидуален, ведь все воспитываются и обучаются в разной среде, и об этом следует все время помнить.

Во время обследования пациента следует попросить внимательно смотреть, слушать и понимать, что происходит с его зубами. Использование зеркала, интраоральной камеры, диагностических моделей и диагностического моделирования воском облегчает процесс общения. Пациенты 2007 года отличаются от пациентов 1975-го, они имеют четкие, определенные желания относительно своих зубов и знают, что с ними делать. Благодаря влиянию средств массовой информации и воздействию других факторов многие пациенты хорошо понимают, что им хочется и не хочется, по сравнению с тем, что было 30 лет назад. Иногда возможно восстановить окклюзию и удовлетворить эстетические требования пациента, иногда не самым лучшим вариантом является покрытие винирами или коронками для получения определенного «внешнего вида».

Все эти факторы должны честно обсуждаться с пациентом для целесообразного планирования лечения. Christensen говорил: «Чрезмерное «залечивание» пациента под прикрытием эстетической стоматологии без информированного согласия пациента в первую очередь преследует удовлетворение финансовых целей стоматолога. И является не чем иным, как самой худшей формой вранья». Решение о проведении реставрационного лечения по функциональным или эстетическим причинам должно приниматься с учетом интересов и преимуществ пациента.

Когда пациенту показано восстановительное реставрационное лечение, ему можно продемонстрировать диагностические модели, загипсованные в артикулятор, и предварительное восковое моделирование. Демонстрация пациенту подобных диагностических средств позволяет сориентировать на объем лечебной помощи, необходимой для воссоздания новой окклюзии. Подробности объяснения возможностей лечения зависят от характера пациента: кому-то потребуются объяснения мельчайших тонкостей и нюансов, кто-то предпочитает не вникать в эти детали. Сложность состоит в том, как преподнести информацию пациенту. Решение зависит от умения врача общаться с пациентом, ориентируясь на уровень его понимания.

Лечение повышенного стирания (потери твердых тканей) может быть разным, в зависимости от типа и характера патологии, а также от умения, навыков и клинического мышления врача. Самый важный фактор: проведение максимально точной диагностики, корректирование проблем, приводящих к повышенному стиранию, и осуществление восстановительного лечения с применением техник прямой и непрямой реставрации для приведения полости рта пациента в идеальное состояние: с идеальными формами, функцией и эстетикой.

Врач выбирает вариант лечения, обычно базирующийся на какой-либо философии окклюзии, такой как центральное соотношение, нейромускулярная, гнатология и другие. Некоторые стоматологи предпочитают очень консервативный подход к лечению, в то время как другие придерживаются противоположного мнения. Целью данной статьи не является описание догм и указаний о том, что будет или не будет работать в конкретном случае. Однако здесь будут описаны методы лечения, которые успешно применяет автор статьи, и это подтверждено литературными данными. Следующие варианты лечения соответствуют всем типам окклюзионнои философии:

1. Выявление и устранение этиологических факторов. Первый вопрос, который следует решить при реставрационном лечении, вне зависимости от того, идет ли речь о некариозных пришеечных поражениях или повышенном окклюзионном стирании, - это определение этиологических факторов и их устранение. Во многих случаях, после загипсовки моделей в полуиндивидуальный артикулятор, стоматолог может выявить определенные соотношения между верхней и нижней зубной дугой, которые препятствуют гладким протрузионным и латеральным движениям. Это может быть скорректировано несколькими способами, в зависимости от общего плана лечения. Если лечение не включает изменение окклюзионных поверхностей путем покрытия онлеями или коронками, то в этом случае может помочь консервативное избирательное пришлифовывание. Dawson указывал: «Окклюзионное равновесие включает коррекцию окклюзионных контактных пунктов, на которые падает чрезмерная нагрузка, путем избирательного пришлифовывания. Это подразумевает селективное изменение формы поверхности зубов, обеспечивающее нормальное функционирование челюсти». Следует заметить, что «окклюзионное равновесие» подразумевает не только удаление тканей зуба, но и в ряде случаев добавления реставрационного материала на некоторые поверхности для создания наиболее оптимальной окклюзионнои плоскости. Цель – удаление участков повышенной нагрузки, которые возникают в результате повышенного стирания, приводя к возникновению болевого симптома у пациента и препятствуя свободному движению челюсти.

2. Правильное восстановление утраченных тканей зуба. Второе обязательное условие - это восстановление или возмещение утраченных твердых тканей. Это, конечно же, может быть проведено с использованием различных методов и технологий и опять же зависит от опыта стоматолога и пожелания пациента. Например, кариозные и некариозные пришеечные поражения могут быть восстановлены с применением композитного материала, стеклоиономерного цемента, амальгамы, золотой фольги или литой золотой вкладки. Решение обычно принимается с учетом долговечности, доступности, цены и эстетики. Когда планируются большие изменения окклюзионнои поверхности или морфологические изменения, в качестве варианта лечения можно выбрать закрытие коронками. Тип коронки определяется клиническими показаниями. Литая золотая коронка является стандартом и имеет самую большую долговечность, однако цельнокерамические коронки не уступают по этому параметру, как показывают последние данные. Поэтому во многих случаях в качестве варианта лечения можно использовать цельнокерамические коронки, так же как и металлокерамические, с одинаковым процентом успеха, если учитываются и понимаются окклюзион-ные и другие факторы.

3. Поддержание окклюзионных соотношений. Наконец, врач-стоматолог должен помочь пациенту сохранить полученное в результате лечения окклюзионное соотношение как можно дольше. В этом помогает индивидуально составленная программа профилактики, включающая профессиональную гигиену, во время которой отслеживается состояние тканей пародонта и реставрационных конструкций. Очень часто окклюзионная каппа помогает сохранить реставрации, сводя повышенную нагрузку в ночное или дневное время к минимуму. Окклюзионная каппа должна быть обязательно сбалансирована интраорально во всех положениях челюсти.

Повышенное стирание с потерей твердых тканей изменяет состояние зубного ряда человека. Оно проявляется в различной степени выраженности в разные периоды жизни и в некоторых случаях приводит к потере функции и эстетики и возникновению болевого симптома. В статье обсуждены возможные причины стирания и варианты лечения, с упором на обучение пациента и диагностику. Задача автора: обратить внимание врачей на данную проблему с целью дальнейшего повышения уровня знаний и навыков для функциональной и эстетической коррекции данного состояния.

Профилактика патологической стираемости зубов сводится к устранению факторов, приводящих к стиранию зубов: своевременное протезирование, использование масок-респираторов при производстве абразивных вешеств, полоскание раствором соды при производстве кислот.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.