Перекрут яичка

Важными факторами, которые провоцируют перекрут яичка, могут быть ушибы и травмы мошонки, напряжение брюшного пресса, резкие движения, за которыми следует рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей тестикул. Если отсутствует нормальное крепление тестикула ко дну мошонки (аномалия, которая возникает в период, когда придаток присоединяется к тестикулу), нарушается взаимная фиксация. Это, в свою очередь, приводит к разделению этих образований. Подвержен перекручиванию тестикул в случае пороков развития, вызванных крипторхизмом (нарушением миграции в мошонку).

Отмечается поворот тестикула вокруг вертикальной оси. Если поворот тестикулы и семенного канатика больше, чем 180°, возникает нарушение кровообращения, а в тестикуле наблюдаются множественные кровоизлияния, диагностируется тромбоз вен семенного канатика, проявляется серозно-геморрагический транссудат в полости оболочки тестикула. Также становится отечной кожа мошонки.

Вневлагалищный (надоболочечный) перекрут яичка происходит вместе с его оболочками. Относительно влагалищного отростка брюшины тестикул расположен мезоперитонеально, а его фиксация не нарушена. Главное значение для развития данной патологии имеет не порок его развития, а морфологическая незрелость семенного канатика и тканей, его окружающих. Это гипертонус мышцы, которая поднимает тестикул, рыхлое сращение оболочек, широкий короткий паховый канал, который практически прямо направлен.

Внутривлагалищный (внутриоболочечный) перекрут яичка – интравагинальная форма – отмечается в полости влагалищной оболочки. Заболевание диагностируется у детей после 3 лет, особенно в возрасте от 10- до 16 лет. Перекрут яичка в этом случае возникает таким образом. Во время сокращения мышцы, которая поднимает тестикул, оно, как и окружающие оболочки, подтягивается кверху, совершая вращательное движение. Потность и ригидность сращения оболочек, вместе с паховым каналом, который интимно охватывает семенной канатик в виде трубки (у старших детей), не дает возможности тестикулу полностью обернуться вокруг оси. Это приводит к тому, что в определенный момент вращение прекращается.

Тестикул с длинной брыжейкой и, обладающий в результате, высокой степенью подвижности внутри полости влагалищного отростка брюшины, продолжает вращаться по инерции. Позднее мышечные волокна расслабляются. Тестикул, поднятый в верхний отдел полости мошонки, фиксируется в горизонтальном положении, поскольку его удерживают выпуклые части.

В дальнейшем, при сокращении мышцы, которая поднимает яичко, продолжается заворот. Чем брыжейка длиннее, сила сокращения поднимающей тестикул мышцы больше, а масса тестикула выше, тем в большей степени выражен заворот. Увеличение количества случаев интранагинальных перекручиваний в препубертатный и пубертатный периоды объясняется непропорциональным увеличением в этом возрасте массы тестикула. Это свидетельство того, что в механизме интравагинального перекрута яичка важное значение имеет диспропорция роста репродуктивного аппарата, что не исключает влияние других факторов.

Симптомы перекрута яичка острые. Заболевание проявляется резкими болями в тестикуле (в соответствующей половине мошонки), которые иррадиируют в паховую область. Иногда возможны тошнота, рвота и коллаптоидное состояние.

Симптомы перекрута яичка зависят от возраста ребенка и от того. Как давно он заболел. У новорожденных патологию наиболее часто диагностируют во время первичного физикального обследования в виде безболезненного увеличения половины мошонки. Нередко при этом обнаруживают покраснение или бледная кожа мошонки и гидроцеле. Дети-груднички беспокойны, часто кричат и отказываются от груди. Более старшие жалуются на такие проявления болезни, как боль в паховой области и внизу живота. В области наружного пахового кольца или в верхней трети мошонки отмечают опухолеподобное болезненное образование. Позднее перекрученный тестикул более приподнят, а в случае попытки поднять его выше, значительно усиливается боль (симптом Прена).

Осложнения перекрута яичка

Огромное значение имеют вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения острых заболеваний органов мошонки. Причины этого таковы:

1. 77-87,3% пациентов - это трудоспособные мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.

2. У 40-80% мальчиков и мужчин, имевших острые заболевания органов мошонки, проявляется атрофия сперматогенного эпителия. Следствием этого становится бесплодие. Если выбрано консервативное лечение, возможна атрофия тестикула. Позднее оперативное лечение приводит либо к удалению придатка или тестикула, либо же к его атрофии.

Атрофия яичек после перенесенного орхоэпидидимита:

1. Прогрессирование ишемического некроза.

2. Патология гематотестикулярного барьера и развитие аутоиммунной агрессии.

3. Повреждающее воздействие этиологического фактора непосредственно на паренхиму.

Во время клинико-морфологических исследований доказано, что для любых форм острого заболевания органов мошонки характерны очень похожие, часто идентичные процессы. Они проявляются нейродистрофическими изменениями ткани и характерной клинической картиной.

Острые заболевания органов мошонки вызывают, чаще всего, идентичные изменения сперматогенеза, которые выражаются в патоспермии, в снижении ДНК в сперматозоидах, в уменьшении площади ядра и головки сперматозоидов, в нарушении содержания микроэлементного состава эякулята. В этом случае ишемический некроз становится следствием отека паренхимы, в частности, ее белочной оболочки. Все эти факторы оправдывают появившуюся в последнее время тенденцию раннего оперативного лечения острых заболеваний органов мошонки. Такая форма лечения дает возможность быстро устранить ишемию, в нужное время диагностировать заболевание. А это позволяет сохранить функциональную способность тестикула.

Раннее оперативное вмешательство необходимо при развитии реактивной водянки тестикула, выраженных болях, перекручивании тестикула гидатиды и его придатка, гнойном воспалении и подозрении на разрыв органов мошонки.

Необходимо тщательно собрать все сведения о болезни пациента. Нужно отметить следующие факторы: как давно полученая травма мошонки, гематурия, дизурия, сексуальная активность, выделения из мочеиспускательного канала, время с момента начала клинических проявлений. Важно обследовать половые органы, брюшную полость, произвести ректальные исследования. Особенное внимание важно уделять отсутствию или наличию выделений из мочеиспускательного канала, изменению цвета мошонки определить положение пораженного тестикула, его оси; выяснить, есть ли гидроцеле с противоположенной стороны, присутствует ли индурация или избыточная ткань в тестикуле или его придатке.

Тестикул чаще всего пальпируют у верхнего края мошонки. Это вызвано тем, что семенной укорочен. Во время пальпации мошонка практически не болезненная. Иногда при перекруте придаток может быть расположен впереди от тестикула. В следствие перекрута утолщен семенной канатик. В дальнейшем видны отечность и гиперемия мошонки. Поскольку нарушен отток лимфы, проявляется вторичное гидроцеле. Чтобы исключить инфекцию, важно провести анализ мочи. На допплеровском ультразвуковом исследовании хорошо просматриваеется архитектоника тестикула и его придатка. Квалифицированный врач может определить по результатам теста свидетельства отсутствия или наличия кровотока в тестикуле.

Для эхографии перекрута яичка характерны негомогенность изображения паренхимы и беспорядочное чередование гипо- и гиперэхогенных участков, утолщение покровных тканей мошонки, отечнымй гиперэхогенный придаток, небольшой объем гидроцеле. На ранней стадии эхографически во время сканирования в режиме серой шкалы можно и не выявить изменений. Кроме того, они могут быть неспецифичными (изменение эхоплотности). Позднее определяется изменение структуры (кровотечение, инфаркт).

Во время сопоставительных исследований доказано, что в ходе операции тестикул с неизмененной эхоплотностью оказывается жизнеспособным. В то время как неоднородные по эхогенности тестикулы или гипоэхогенные нежизнеспособны. Прочие эхографические признаки (такие как наличие реактивного гидроцеле, размеры, кровоснабжение и толщина кожи мошонки) незначимы прогностически. Необходимо применить тканевое (энергетическое) допплеровское картирование. Важно проводить исследование симметрично. Это позволяет обнаружить наименьшие изменения, такие, как, при самопроизвольном разрешении или неполном перекруте. В пораженном органе обедняется кровоток. Он даже может не определяется полностью (в случае воспаления кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута становится причиной реактивного усиления кровотока, хорошо видного в сравнении с предыдущими исследованиями.

Для определения характера содержимого оболочек (экссудат, кровь) проводят диагностическую пункцию и диафаноскопию.

Дифференциальная диагностика перекрута яичка

Дифференциальная диагностика перекрута яичка выполняется с воспалением тестикула (орхитом), который осложняет инфекционный паротит, и  с аллергическим отеком Квинке. При последнем обычно увеличена вся мошонка. Все ее слои пропитаны жидкостью, под истонченной кожей образуется водяной пузырь.

Немедикаментозное лечение перекрута яичка

В первые часы заболевания, если  осуществить наружную ручную деторсию, перекрут можно ликвидировать у 2-3% больных.

Наружная ручная деторсия тестикула

Больного кладут на спину. Деторсия выполняется в противоположном завороту тестикула направлении. В этом случае важно помнить, что левый тестикул ротируется против часовой стрелк, а правый – по часовой стрелке. Выбирая направленияе раскручивания тестикула, удобно в качестве ориентир использовать срединный шов мошонки. Яичко с тканями мошонки захватывают и поворачивают на 180° в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки. Одновременно осуществляют легкую тракцию яичка вниз. Затем его опускают. Эту манипуляцию повторяют несколько раз. В случае успешной деторсии полностью исчезает или очень уменьшается боль в яичке, которое занимает обычное положение в мошонке, становится подвижнее. Если консервативная деторсия неэффективна, через 1-2 минуты манипуляцию прекращают. А больному назначают оперативное лечение. Чем старше ребенок и раньше произведена деторсия, тем выше результативность операции.

Оперативное лечение перекрута яичка

Если УЗИ невозможно выполнить или результаты исследования неопределенные, пациенту необходимо произвести оперативное вмешательство.

При диагностировании синдрома отечной мошонки необходима срочная операция. В этом случае повышенная чувствительность яичка к ишемии, оно может быстро погибнуть, так как уже через 6 часов возникают необратимые изменения.

Выбор доступа к очагу патологии зависит от возраста ребенка и формы заворота. Паховый доступ применяют у новорожденных и детей грудного возраста, поскольку у них чаще всего диагностируют экстравагинальную форму перекрута. У старших детей и у взрослых более удобен доступ через мошонку, так как преобладает интравагинальная форма.

Техника операции при перекруте яичка

Во всех случаях заболевания обнажают яичко до белочной оболочки. Это позволяет произвести широкую резекцию. Затем определяют форму заворота. Яичко вывихивают в рану, производят деторсию, оценивают жизнеспособность органа. Чтобы улучшить микроциркуляцию и определить сохранность яичка, рекомендуется введение 10-20 мл 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина) с гепарином натрия в область семенного канатика. Если через 15 минут кровообращение не улучшится, больному показана орхиэктомия. Чтобы улучшить кровообращение, можно положить на  20-30 минут тепловые компрессы с изотоническим раствором натрия хлорида. Если кровообращение восстановится, яичко приобретет обычный цвет.

Только при полном некрозе возможно удаление яичка. В том случае, когда трудно определить степень жизнеспособности пораженного яичка, Я.Б. Юдин. А.Ф. Саховский рекомендуют использовать трансиллюминационное исследование яичка на операционном столе. Если яичко просвечивается, это говорит о его жизнеспособности. Если этот симптом отсутствует, исследователи рекомендуют делать разрез белочной оболочки яичка у нижнего полюса. Если из сосудов этой оболочки возникает кровотечение, это свидетельство жизнеспособности органа. Некротизированное яичко, несмотря на все попытки улучшения его васкуляризации, цвет не изменяет. Ниже места странгуляции пульсация сосудов отсутствует, а сосуды белочной оболочки не кровоточат.

Сохраненное яичко несколькими швами (обычно их 2-3) за нижнюю связку придатка подшивают к перегородке мошонки. При этом не должно быть натяжения элементов семенного канатика. Как и при остром орхоэпилидимите, в рану вводят дренажную трубку. В  течение 2-3 суток обеспечивают постоянное орошение антибиотиками (в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и деструктивных изменений). В случае перекрута яичка при крипторхизме после деторсии проводят вышеописанные манипуляции. Удаляют атрофированное яичко, а жизнеспособное опускают в мошонку и фиксируют.

Дальнейшее ведение

После операции больным назначают физиотерапию, сенсибилизирующие средства, препараты, которые нормализуют микроциркуляцию в поврежденном органе. Проводят ежедневную новокаиновую блокаду семенного канатика, внутримышечно вводят гепарин натрия, реополиглюкин и др.). Чтобы уменьшить проницаемость гемотестикулярного барьера, после операции пациентам назначают по 0,3 - 1.5 г в сутки ацетилсалициловой кислоты на протяжении 6-7 дней.

Если это необходимо, в дальнейшем в практике можно превентивно использовать орхипексию с противоположной стороны. Это в будущем предотвратит перекрут яичка.

Доказано, что если сохранить погибшее яичко, в отдаленный период заболевания в организме больного появляются спермальные антитела. Перекрут яичка часто распространяется на другое яичко, а это, в результате, приводит к бесплодию.

Профилактикой перекрута семенного канатика считается фиксация яичка в мошонке, своевременное лечение крипторхизма.

Педиатр

Детский уролог