Сепсис у новорожденного

Септическое состояние вызывается условно-патогенной микрофлорой, на сегодня выделяют 40 ее видов. Самые распространенные возбудители:

• стафилококк
• стрептококк
• клебсиелла
• кишечная палочка
• другие грамотрицательные бактерии и анаэробы

Врожденный неонатальный сепсис новорожденных чаще всего вызван S. agalacticae, которые относят к стрептококкам группы В. В антенатальном периоде веротяным возбудителем может быть S. agalacticae и, в редких случаях, E. coli. Для интранатального периода типичный провокатор сепсиса – S. agalacticae, реже – S. aureus и E. coli. Для постнатального периода – S. aureus et epidermidis и Klebsiella spp.

В последние годы сепсис у новорожденного всё чаще вызывается Pseudomonas spp., Enterobacter spp и Klebsiella spp. Они бывают у детей, которым подсоединяют аппарат искусственной вентиляции легких. Важно отметить, что при пупочном заражении ребенок чаще всего подхватывает стафилококки и E. coli. При абдоминальном госпитальной инфекции удается определить анаэробы и энтеробактерии в качестве возбудителей септического состояния младенца.

Если входящие ворота инфекции – легкие, то чаще всего возбудителями бывают K. pneumonia и S. aureus et epidermidis. При попадании инфекции через кишечник выделяют такие возбудители как Enterobacteriaceae spp. А если у ребенка появился сепсис после вмешательства хирурга, то выделяют в большинстве случаев такой возбудитель как Enterobacteriaceae spp. или Enterococcus spp. Через мочевые пути в организм новорожденного может попасть E. coli и другие виды семейства Enterobacteriaceae.

В ответ на действие возбудителя возникает системная воспалительная реакция (СВР), что и характеризует в целом сепсис у новорожденного. При СВР вырабатываются в большом количестве цитокины – в неадекватном повреждающему фактору количестве. Это индуцирует апоптоз и некроз, потому СВР негативно влияет на организм младенца. В кровоток прорывается инфекционная среда, что называется бактериемией.

Генерализированные инфекции при иммунодефиците у новорожденного вызывают чаще всего такие возбудители:

• S. pyogenes
• Enterobacteriaceae spp.
• Цитомегаловирус
• Staphylococcus spp.
• S. Aureus
• Enterobacterioceae spp.
• Оппортунистическая микрофлора

СВР задействует иммунитет и медиаторы, свёртывающую и противосвёртывающую системы крови, белки острой фазы воспаления и т.д. Нейтрофильные гранулоциты очень быстро реагируют на изменения в тканях и клетках организма. Нейтрофильные гранулоциты могут взаимодействовать с каскадными воспалительными гуморальными системами организма.

Нейтрофилы играют роль фагоцитов. Биологически активные вещества, которые вырабатываются нейтрофильными гранулоцитами, оказывают противовоспалительное действие. Нейтрофилы играют роль в производстве широкого спектра поверхностных адгезивных молекул, с помощью которых они взаимодействуют с клетками эндотелия сосудов, иммунной системы, тканей и органов. Клетки, подвергающиеся апоптозу, становятся объектами фагоцитоза и разрушаются за короткий срок. На процесс воспаления оказывает влияние высвобожденное содержимое нейтрофильных гранул.

Нейтрофилы оказывают цитотоксическое действие не только на чужеродные клетки-возбудители, но и на ткани самого организма ребенка. Лишняя СВР провоцирует гиперактивацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Происходит выброс АКТГ, в крови повышается уровень кортизола. Существенно уменьшается функциональная активность щитовидной железы. Также излишняя системная воспалительная реакция характеризуется неуправляемой свертывающей системой крови, которая в итоге вызывает тромбоцитопатию и коагулопатию потребления.

После этого формируется полиорганная недостаточность, что, в свою очередь, вызывает глубокие расстройства гомеостаза, что в некоторых случаях провоцирует летальный исход. Нейтрофилы для мононуклеаров выступают вспомогательным фактором. Фагоцитоз, который осуществляется макрофагами, помогает стиханию процессов воспаления и заживлению повреждённых тканей.

Если произошло антенатальное или интранатальное заражение плода с ниже описанной симптоматикой в первые 6 дней жизни малыша, то такое состояние называют ранним сепсисом новорожденных. Заражение происходит еще до рождения малыша, нельзя выделить первичный инфекционный очаг, нет метастатических пиемических очагов.

В случаях проявления симптомов сепсиса на 6-7-е сутки жизни и позже состояние называют поздним неонатальным септическим. В большинстве случаев болезнь протекает как септикопиемия. Это клиническая форма данного заболевания, при которой в кровеносном русле есть микробы и их токсины, а также есть выраженные симптомы инфекционного токсикоза, но пиемические очаги не формируются. При септикопиемии из крови ребенка и очагов возбудителя высевают один и тот же возбудитель.

Синдромы органной недостаточности влияют на течение болезни и ее исход. Среди них особо важен симптомокомплекс септического шока. Септический шок у новорожденных – это прогрессирующая артериальная гипотензия, которая не связана с гиповолемией, в условиях инфекционного заболевания. Септический шок у младенцев может быть не только при сепсисе, но и при:

• менингите
• перитоните
• энтероколите
• пневмонии

При сепсисе у младенца явные нарушения терморегуляции и состояния центральной нервной системы. Кожа приобретает сероватый или грязно-бледный тон, есть геморрагии, может быть желтушность, участки склеремы. Фиксируют такой симптом как мраморная кожа. В некоторых случаях может быть акроцианоз. Почти сразу возникает и прогрессирует желтуха. В частых случаях врачи говорят и об общем отечном синдроме. У новорожденного при сепсисе есть склонность к спонтанной кровоточивости. Можно заметить заостренность черт лица, но не во всех случаях.

При дыхательной недостаточности нет воспалительных изменений, которые могла бы показать рентгенограмма. Сердце может быть повреждено сердца по типу токсической кардиопатии, развивается острая сердечная недостаточность. Селезенка и печень новорожденного увеличены в размерах, живот вздутый, что заметно даже визуально. Может быть заметна венозная сеть на передней брюшной стенке.

Среди типичных симптомов сепсиса новорожденных выделяют в том числе такие:

• анорексия
• рвота
• срыгивания
• дисфункция желудочно-кишечного тракта
• нет прибавки в весе
• гипотрофия

При подостром течении сепсиса младенцев появляется синдром дыхательных расстройств, нарушается сосательный рефлекс, есть тенденция к гипотермии. Наиболее типичные синдромы полиорганной недостаточности при инфекции крови.

Симптомы могут отличаться в зависимости от первичного септического очага. При локализации поражения в дыхательной система появляются цианоз, ортопноэ, тахипноэ, ИВЛ. При первичном очаге в почках появляются такие симптомы:

• анурия
• отеки
• олигурия

Для локализации инфекции в сердечно-сосудистой системе характерны такие проявления сепсиса:

• гипо­тензия,
• тахикардия,
• тен­денция к брадикардии,
• расширение границ сердца,
• необходимость гемодинамической поддержки

Первичный очаг сепсиса в ЖКТ приводит к появлению таких симптомов:

• срыгивания,
• рвота,
• парез кишечника,
• невозможность энтерального питания,
• нарушения стула

Если инфекция локализируется изначально в иммунной системе, то проявляются нозокомиальная инфекция, акцидентальная инволюция тимуса, спленомегалия. При этом в крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, лейкопению, повышенное содержание С-реактивного белка и дисиммуноглобулинемию.

Септический шок новорожденных

Тяжелое состояние ребенка при септическом шоке быстро прогрессирует. У ребенка появляются такие симптомы:

• угнетение безусловных рефлексов,
• бледность кожи,
• усиливающаяся гипотермия,
• брадикардия,
• тахикардия,
• петехиальная сыпь или кровотечение со слизистых оболочек,
• кровоточивость из мест инъекций,
• усиливающаяся одышка,
• нет инфильтративных изменений на рентгенограмме легких
• отечность или пастозность тканей
• нарастающая артериальная гипотензия
• ДВС-синдром

формирование множественных некрозов, в том числе миокарда, кортикальных отделов почек, и стенки тонкой кишки.

Течение и исход сепсиса новорожденных

Без лечения во всех случаях исход летальный. Если септический шок развивается молниеносно, тогда ребенок умирает за 3-5 дней. Такое течение наблюдается в 15 случаях из 100. В случаях, когда септический шок удается остановить или его не было, тогда заболевание протекает остро, длится около 8 недель. Такой вариант бывает в 80 случаях из 100, что обнадеживает.

Но следует помнить, что смерть новорожденного может случиться на 3-4-й неделе сепсиса. Причиной служит тяжелая полиорганная недостаточность. Острые проявления инфекционного процесса длятся около 2 недель, за этим следует репарационный период, во время которого симптомы токсикоза угасают, а функциональность органов ребенка постепенно налаживается. Кожа новорожденного может оставаться бледной, фиксируют сохранение спленомегалии, дефицит массы тела и дисбактериоз кожи и слизистых оболочек.

В репарационном (восстановительном) периоде снижается резистентность организма, потому повышается риск подхватить суперинфекцию – грибковую, бактериальную или вирусную. Чаще всего источником суперинфекции является бурная пролиферация микрофлоры кишечника малыша.

В остром периоде сепсиса в крови ребенка выражен лейкоцитоз, лейкоцитарная формула сдвигается влево, может быть эозинопения, тромбоцитопения, тенденция к моноцитозу и/или лимфопения. В периоде восстановления наблюдают в крови грудничка умеренный моноцитоз и анемию перераспределительного характера. Может быть тенденция к эозинофилии.

Сначала предполагают или устанавливают септическое состояние новорожденного. Потом ставят этиологический диагноз заболевания. Следующим этапом диагностики является оценка нарушений функций органов и систем, сдвигов в гомеостазе. Диагностику утрудняет то, что яркие признаки СВР могут быть при тяжелых болезнях, как инфекционной, так и неинфекционной природы, отличить их у новорожденного довольно сложно.

О сепсисе у новорожденного говорят, если есть такие признаки в первые 6 суток после рождения:

• гиперлейкоцитоз в первые 1-2 дня жизни >30x10⁹, на 3-6-е сутки жизни - >20x10⁹
• лихорадка минимум 3 суток, температура выше 37,5 °С или же гипотермия, которая развивается
• повышение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл
• повышение содержания прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл
• повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л

Если есть минимум 3 признака из выше названных, тогда подозревают инфекцию крови у грудничка. Если ребенок старше 6 дней, сепсис предполагают при наличии первичного инфекционновоспалительного очага и минимум 3 выше представленных симптомов. Бактериемия не считается диагностическим признаком сепсиса новорожденных, она может быть и при других инфекционных бактериальных болезнях. Установление причин может проводиться с помощью микробиологического исследования отделяемого из первичного и метастатических очагов.

Дифференциальная диагностика сепсиса новорождённых

Сепсис у детей первых дней жизни нужно отличаться от тяжелых гнойно-воспалительных локализованных болезней:

• гнойный медиастинит
• гнойный перитонит
• гнойный менингит
• гнойно-деструктивная пневмония
• некротический энтероколит новорождённых
• гнойный гематогенный остеомиелит

При этих болезнях есть проявления СВР, но их отличает также тесная зависимость между наличием гнойного очага и выраженными признаками СВР, а также купированием этих признаков вскоре после санации очага. Сепсис новорождённых при диагностике отличают также от генерализированных форм бактериальных инфекций, которые вызваны патогенными возбудителями. Для отличия нужны данные бактериологического и серологического исследования материалов от больного и обязательный эпидемиологический анамнез.

Сепсис может быть похож на врожденные генерализированные вирусные инфекции новорожденных:

• энтеровирусная
• герпетическая
• цитомегаловирусная

Для отличия их проводят ПЦР крови, мочи, ликвора, иногда и серологические пробы. Сепсис новорождённых дифференцируют с генерализованными микозами (например, с кандидозом). Проводят посев на среду Сабуро, исследование ликвора или отделяемого пиемических очагов. Также сепсис при диагностике отличают от наследственной патологии обмена аминокислот. При ней антибактериальные препараты больному не назначаются. При ней наблюдают стойкий интенсивный метаболический ацидоз, в некоторых случаях от ребенка исходит выраженный ненормальный запах.

Лечение сепсиса у новорожденных включает этиологическую и патогенетическую терапию. Этиологическое лечение заключается в антибактериальной терапии. Антибиотики назначаются при подозрении на сепсис, пока не готовы исследования, ведь ценна каждая минута жизни ребенка. При выборе препарата, который проводится до уточнения природы сепсиса, учитывают время появления, условия возникновения и место первичного септического очага.

Предпочтение отдают комбинации антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия. Когда характер микрофлоры-возбудителя уточнен, антибактериальное лечение нужно скорректировать. Иногда переходят на монотерапию или отдают предпочтение лекарствам узкого спектра действия, которые направлены на конкретного, уже известного возбудителя.

Врачи при выборе антибиотиков отдают предпочтение препаратам системного действия. Также нужно выбирать наименее токсичные антибиотики, учитывая характер органных нарушений. Лучше всего выбирать препараты, которые можно вводить малышу внутривенно. При раннем септическом состоянии препаратами выбора часто являются ампициллин + аминогликозиды; при пупочном – аминопенициллины или оксациллин + аминогликозиды.

При кожном септическом состоянии выбирают аминопенициллины + аминоглико­зиды, а при отогенном – цефалоспорины III поколения + аминогли­козиды. При кишечном септическом состоянии врачи чаще всего назначают цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды; другая комбинация – ингибиторзащищённые аминопени­циллины + аминогликозиды. Остальные комбинации лекарств известны врачам, самостоятельный выбор антибиотиков родителями строго запрещен!

В период антибактериального лечения за ребенком ведется наблюдение, включая оценку эффективности санации первичного и метастатических очагов, контроль возможных токсических и нежелательных эффектов и т.д. Если антибиотики назначены правильно, за 48 часов состояние ребенка улучается. При сепсисе новорождённых, который вызван грамотрицательной микрофлорой, антибиотикотерапия может быть эффективной, но за счет высвобождения эндотоксина из гибнущих бактерий состояние ребенка иногда ухудшается. Потом при выборе антибиотиков лучше отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим значительного поступления эндотоксина в кровоток.

Антибактериальная терапия при сепсисе новорожденного может длиться около 3-4 недель. Если проводится лечение аминогликозидами, то курс составляет не более 10 суток. Антибактериальные препараты нужно отменить, если проведена санация первичного и пиемических очагов, нету новых метастатических очагов, ребенок прибавляет в весе, купируются проявления острой СВР и пр.

Функционирование органов и систем восстанавливается минимум через 4-6 недель после начала лечения. Вследствие влияние антибиотиков на организм новорожденного может возникать дисбактериоз, потому советуют также проводить «терапию сопровождения». Назначают вместе с антибиотиками пробиотики и антимикотик флуконазола.

Пробиотики для «терапии сопровождения»:

• линекс
• лактобактерин
• бифидумбактерин,

Для профилактики дисбактериоза важен также прием антимикотиков, огранизация гигиенических мероприятий и правильное кормление малыша. Полезнее всего кормить ребенка грудью или вводить молоко через зонд, если состояние ребенка не позволяет сосать материнскую грудь. При отсутствии материнского молока для кормления применяют используют адаптированные смеси для вскармливания ребенка, обогащённые бифидобактериями. Санация первичного септического и пиемических очагов даже путём хирургического вмешательства - обязательный компонент этиотропного лечения сепсиса новорождённых.

Патогенетическая терапия сепсиса у новорожденного направлена на:

• детоксикацию;
• иммунокоррекцию;
• противошоковую терапию;
• восстановление кислотноосновного состояния;
• восстановление водного и электролитного баланса,
• восстановление функций основных органов и систем организма.

Иммунокорригирующая терапия

«Агрессивные» методы включают частичное обменное переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез. Можно применять трансфузию взвеси лейкоцитов или лейкоконцентрат из расчёта 20 мл/кг массы тела ребёнка каждые 12 ч до достижения концентрации лейкоцитов 4-5х10⁹/л в периферической крови. На сегодня трансфузию взвеси лейкоцитов часто заменяют рекомбинантными гранулоцитарными или гранулоцитарно-макрофагальными колониестимулирующими факторами.

Активно применяют препараты поликлональных антител, среди которых максимально эффективны иммуноглобулины для внутривенного введения. При септическом состоянии в частых случаях объединяют антибактериальную терапию и внутривенное введение иммуноглобулина:

• альфаглобин
• сандоглобинр
• интраглобин
• эндобулин С/Д4
• октагам
• пентаглобином

Детоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-основного состояния при сепсисе новорожденных

В остром периоде терапия обязательно включает детоксикационные методы. Эффективна внутривенная капельная инфузия свежезамороженной плазмы и глюкозосолевых растворов. Среди прочих методов дектоксикации выделяют частичное обменное переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез, которые применяют в основном при молниеносном течении, если есть адекватное техобеспечение.

Для коррекции кислотно-основного состояния применяют кислородотерапию. Иногда инфузионную терапию врачи объединяют с парентеральным питанием младенца, включая в состав инфузата растворы аминокислот. В острый период сепсиса новорожденного лучше поместить в кувез с температурой минимум 30 °С и влажностью минимум 60%. Жизненно важные функции малыша контролируют при помощи мониторов, оценивая, в том числе, концентрацию гемоглобина, гематокрита в организме.

Противошоковая терапия

При септическом шоке смертельный исход наблюдается более чем в половине случаев. Внутривенно вводят иммуноглобулины, чтобы снизить количество в крови провоспалительных цитокинов. Далее вводят низкие дозы глюкокортикоидов. Также лечение включает коррекцию гемостаза, для чего каждый день вводят свежезамороженную плазму, назначают гепарин натрия в дозировке от 50 до 100 мг на 1 кг массы тела. Также при септическом шоке у новорожденного важно поддерживать функциональность органов и систем, важных для жизни грудничка.

Восстановительная терапия при сепсисе у новорожденного

Восстановительное лечение нужно начинать, когда стартует исчезновение проявлений инфекционного токсикоза. В это время малыши легко подвергаются суперинфекции, возрастает риск активации микрофлоры кишечника и развития интенсивного дисбактериоза. Потому важен гигиенический режим и правильное кормление ребенка.

В восстановительный период грудничок должен прибывать с матерью. Но от других пациентов отделения они должны быть изолированы. Важна коррекция биоценоза кишечника, назначение антимикотических препаратов (не во всех случаях). Часто проводят метаболическую терапию, которая направлена на восстановление окислительных внутриклеточных процессов. Для этих целей подходят ферменты, незаменимые аминокислоты и комплексы витамин.

При выраженных нарушениях иммунитета при сепсисе новорожденного необходима иммунотерапия. Врачи могут назначить в восстановительном периоде азоксимер, ликопид и интерфероны.

Следует соблюдать внутрибольничный гигиенический режим.

Важное правильно и своевременно применять антисептики и асептики, обрабатывать грудные железы, руки.

Важно проводить дезинфекцию помещений, в которых находятся роженицы и младенцы.

Персонал нужно регулярно проверять на носительство вирулентных, резистентных к антибиотикам стафилококков.

Каждый день должен проводиться контроль контроля за строгим выполнением санитарно-эпидемиологического режима.

Следует вовремя обнаруживать инициальные формы инфицирования новорожденных и их матерей, проводить адекватную терапию.

Поликлиники должны поддерживать связь с родильными домами, извещая из о всех случаях болезней новорожденных, детей первых месяцев жизни, их матерей. Это позволяет принять меры для предупреждения эпидемий в роддомах.

Для беременной женщины важно вовремя провести санацию очагов инфекции, если таковые есть.

Беременная должна соблюдать правила гигиены и хорошо питаться, регулярно наблюдаться у врача.

Велика роль женских консультаций, которые должны контролировать здоровье беременной женщины и течение ее беременности.

Важно вовремя выявлять скрытые и вяло протекающие инфекционные болезни беременной.

Роды у женщин, которые перед родами переболели такими болезнями как ангина, пиодермия и т.п., должны приниматься в изоляторе. А в будущем за матерью и ребенком тщательно наблюдают, возможно назначение профилактических препаратов после родов.

Палаты в родильных домах не должны быть переполнены, это способствует распространению инфекций.

Важен режим стерилизации в роддомах: медикаменты, перевязочный материал, клеенки, белье, одеяла новорожденных, предметы мягкого инвентаря для рожениц.

Транспортировка простерилизованных предметов должна быть такой, чтобы избежать дальнейшего их инфицирования.

Рекомендуется бактериологическое обследование рожениц в родильных домах.

Важно ежедневно проветривать палаты рожениц, чтобы инфекция не скапливалась в воздухе.

Новорожденного, который перенес стафилококковую инфекцию (даже в легкой форме) нужно вовремя изолировать.

Следует следить, чтобы ребенок не перегревался. Потому что следствием перегрева являются опрелости, что может вызвать глубокие поражения кожи и подкожной клетчатки.

Важен режим кормления новорожденного, лучше отдавать предпочтение материнской груди или сцеженному материнскому молоку. При кормлении женским молоком около 90% кишечной микрофлоры составляет бифидофлора, которая угнетает рост золотистого стафилококка.

Обработка и перевязка пуповины младенца должна проводиться с применением индивидуальных пакетов со стерильным инструментарием и перевязочным материалом.

Важное значение имеет правильная обработка пупочной раны. Быстрая и тотальная мумификация культи препятствует росту и жизнедеятельности микробов. Инфицирование пупочной раны может вызывать периартериит, катаральный омфалит, перифлебит и, как следствие, сепсис.

Для обработки пуповины последнее время применяют окуривание, ультрафиолетовое облучение, антисептики. Важно правильное наложение скобок Роговина и зажима Кохера.

Для профилактики сепсиса у недавно рожденных детей применяют гигиенические ванны с добавлением различных дезинфицирующих средств.

Некоторые исследователи советуют в первые часы жизни малыша делать ему ванну с раствором марганцовокислого калия. Предлагается также ванна с 3% раствором гекса-хлорофена.

Борьба с гнойничковыми заболеваниями у новорожденных включает защитную мазь, которую вкладывают в складки кожи. В ее составе: Amyli tritici aa 25,0, Zinci oxydati, Worsulfa-soli 0,5 и т.д.

В роддомах рекомендуется систематически проводить бактериологические обследования воздуха, белья, инвентаря, предметов обихода.

Рожениц следует обеспечивать стерильными шапочками и косынками, которые полностью закрывают волосы. Персонал должен носить стерильные «колпаки».

Чтобы предупредить рассеивание стафилококков, следует носить маски, меняя их каждые три часа. Маски должны закрывать рот и переднюю часть носа, через которую на тело новорожденного могут попасть патогенные стафилококки.

Дети с различными формами стафилококковой инфекции должны обслуживаться в перчатках, которые обеззараживаются или часто меняются.

Предлагается также специфическая профилактики в виде иммунизации беременных, которая была предложена в начале 20 века В. Я. Янкелевичем. Он применял для иммунизации убитую стрептостафилококковую вакцину. Далее исследования показали, что эффективен стафилококковый антитоксин.

Для повышения иммунитета новорожденных исследователи предлагают использовать дибазол, пентоксил, нуклеиновокислый натрий.

В случаях развития внутрибольничных эпидемий в родильных домах следует создать комиссию, в составе которой будут бактериолог, эпидемиолог, клиницисты и санитарный врач. Их цель – установить источники инфекции и актуальные механизмы передачи, разработать и оценить системы профилактических и противоэпидемических действий.

Педиатр

Инфекционист

Иммунолог

Гематолог