Увеит у детей

Инфекционно-аллергические иридоциклиты возникают при наличии в организме бактериальных токсинов. Чаще всего иридоциклиты такого типа бывают у больных детей с нарушениями обмена веществ. К примеру, если у ребенка диабет, ожирение, печеночная, почечная недостаточность, вегетососудистая дистония.

Аллергические неинфекционные иридоциклиты являются следствием лекарственной и пищевой аллергии. Также они случаются после введения сывороток и вакцин, гемотрансфузий (переливаний крови).

Аутоиммунное воспаление может стать результатом системных заболеваний организма, к примеру, ревматоидного артрита, ревматизма, псориаза, детского хронического полиартрита и т.д.

Иридоциклиты могут быть последствиями сложных синдромов, к примеру офтальмоуретросиновиального, офтальмостоматогенитального и пр.

Экзогенные (внешние) причины иридоциклитов у детей: ожоги, контузии, травмы, при которых в организм часто попадает инфекция.

В переднем отделе сосудистого тракта воспаление может начаться с радужки, что называется иритом. Если же воспаление начинается с ресничного тела, это относят к циклиту. Когда процесс затрагивает и радужку, и ресничное тело, развивается иридоциклит.

В увеальном тракте оседают микроорганизмы, токсины, иммунные комплексы по причине наличия там густой сети широких сосудов. Это влияет на распространение болезни.

Воспалительный процесс в сосудистом тракте зависит от общей и местной сенсибилизации организма, нарушения гематоофтальмичекого барьера и повторного проникновения антигена в глаз.

При гранулематозном иридоциклите в основном очаге наблюдаются лейкоциты в большом количестве, мононуклеарные фагоциты, эпителиальные, гигантские клетки и зону некроза.

Инфекционно-аллергические и токсико-аллергические иридо­циклиты протекают в форме диффузного воспаления. Первичное поражение глаза может располагаться в сетчатке или зрительном нерве. Оттуда процесс распространяется в передний отдел сосудистого тракта. Процесс имеет внезапное начало, быстрое развитие. Основные проявления: нарушения микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки.

Острые иридоциклиты имеют внезапное начало. Появляется глазная боль, которая распространяется вокруг глаза и на той же половине лица и головы. Боль вызвана поражением окончаний тройничного нерва. Она усиливается в ночное время, при изменении освещенности. Пальпация вызывает боль в районе глазного яблока.

Типичные симптомы также слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Под блефароспазмом подразумевают затрудне­ния при открывании глаз. Такие симптомы вызваны раздражением роговицы из-за полнокровия со­судов ее краевой петлистой сети. Зрение снижается в большей или меньшей мере. В области зрачка и стекловидном теле есть определенное количество экссудата.

Врачи наблюдают небольшой отек век. Иридоциклит можно распознать по перикорнеальной или смешанной иньекции глазного яблока. Радужка отечная, утолщен­ная. Фиксируют также суженость зрачка, вялая его реакция на свет.

Экссудат постепенно распространяется в переднюю камеру глаза. Влага передней камеры глаза может быть в большей или меньшей мере мутная, что зависит от выраженности воспалительного процесса.

Основной симптом переднего увеита: гиперемия радужной оболочки. Она вызвана расширением мелких сосудов.

Основной симптомы иридоциклита: оседа­ние на эндотелии роговицы клеточных элементов и преципитатов. При подостром или хроническом течении болезни у ребенка на радужке видны экссудативные и клеточные отложения, в составе которых лимфоциты и эпите­лиальные клетки, которые больше известны как узелки Кеппе. В начале болезни внутриглазное давление может быть в норме или выше нормы.

На разных этапах развития вос­палительного процесса может возникнуть гипотония. Неоваскуляризация радужной оболочки может быть поздним проявлением воспаления переднего отдела сосудистого тракта.

Симптомы острого конъюнкти­вита, иридоциклита и острого приступа закрытоугольной глаукомы

Симптомы задних  увеитов

Задний увеит называется также хориоидитом. Это большая группа воспалительных заболеваний собственно сосудистой оболочки.

Если воспалительный фокус локализируется в центральном отделе глазного дна, появляется такая симптоматика:

• снижение остроты зрения
• фотопсии (световые вспышки)
• метаморфопсии (изображения, которые видит ребенок, искажены)
• макропсии (изображения зрительно увеличены)
• микропси (изображения зрительно уменьшены).

Стекловидное тело диффузно помутнено, в нем присутствуют группы клеток. В острый период болезни могут появиться геморрагии: ретинальные, витреальные, хориоидальные. Если в патологический процесс вовлекается сетчатка, наблюдают деструкцию слоя пигментного эпителия, отек и кровоизлияния в сетчатку.

Редко офтальмоскопия показывает мягкие экссудаты на сетчатке, которые выглядят как пушистые белые очаги, похожие на комочки хлопка. Они говорят о том, что произошло вторичное поражение сосудистой системы сетчатки с развитием ишемии.

Герпетический иридоциклит, который относится к вирусным увеитам у детей, может быть спровоцирован лихорадкой, переохлаждением, герпетическими высыпаниями. Иридоциклит может протекать в острой или вялой форме. Острый проявляется болевым синдромом, гиперемией и отеком радужки, инъекцией глазного яблока, экссудацией в переднюю камеру глаза.

При вялотекущем иридоциклите проявляется несильная боль в глазу (может и отсутствовать), слабо выраженная инъекция глазного яблока, изменение оттенка радужки и проч. Для него также характерно затяжное тече¬ние и высокая вероятность частых рецидивов (повторений болезни). Поражение двухстороннее – распространяется на оба глаза.

Синдром острого некроза сетчатки (увеит Кирисавы) проявляется острым периферическим некротическим ретинитом, ретинальным артериитом, диффузным увеитом и витреитом. При остром некрозе сетчатки может быть резкое падение остроты зрения, сильная боль в глазу (не во всех случаях) и повышенное внутриглазное давление. Спустя 1-2 месяца отслаивается сетчатка. Процесс может начаться на втором глазу через несколько недель или даже месяцев.

Туберкулезный увеит может быть передним и задним. Туберкулезный иридоциклит начинается вяло, течение с рецидивами. Боль в глазу не сильная, инъекция глазного яблока слабо выражена. Обнаруживают крупные сальные пре¬ципитаты на задней поверхности роговицы, новообразованные сосуды радужки. Также характерны такие симптомы как помутне¬ние стекловидного тела и опалесценция влаги передней камеры. На зрачковом краю радужки глаза видны воспалительные бугорки желтовато-серого или розоватого оттенка, к которым ведут новообразованные сосуды — истинные туберкулы.

Бугорки на радужке могут сохраняться месяцами и годами, причем их количество и размеры увеличиваются со временем. Также по краю зрачка появляются и исчезают летучие мелкие пушинки, которые напоминают комочки ваты по виду.

Сифилитические увеиты проявляются склеритом, глубоким кератитом, увеитом, невритом зрительного нерва, поражением сетчатки. Сифилитические ириты и иридоциклиты спровоцированы вторичным сифилисом, проявляются часто сифилитической ангиной, папулезной сыпью на коже и слизистых оболочках. Остальные симптомы похожи на таковые при других передних увеитах. 

Сифилитический хориоретинит – последствие врожденного или приобретенного сифилиса. При врожденных изменениях видны мелкие пигментированные и беспигментные очажки. При приобретенном сифилисе экссудативный фокус либо располагается у диска зрительного не¬рва, либо сливается с ним. При сифилитическом процессе на глазном дне есть изменения в сосудах в виде окклюзии артерий и вен.

Хориоидит и хориоретинит диагностируют при помощи обратной офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии, бинокуляр­ной офтальмоскопии с использованием контактной или бескон­тактной линзы. Также применяют электроретинографию, иммунологичес­кое и биохимическое исследования. При диагностике хориоидит и хориоретинит следует дифференцировать с невусом хориоидеи, экссудативным ретинитом, меланомой хориоидеи в начальной стадии.

Чтобы узнать причину возникновения и флору, что вызвала увеит у детей, врачу следует знать, начиналось заболевание остро или постепенно, были вовлечены в процесс оба глаза или один. Важен также тип течения воспаления, который может быть острым или хроническим, вид  рецидивирования (часто или редко происходят повторы болезни), тип воспаления (гранулематозный или негранулематозный).

Если поражение инфекционной природы, воспаление часто одностороннее, а если процесс возник на фоне системных заболеваний, воспаление двухстороннее. Не обязательно процесс на двух глазах симметричен. Проявления могут быть немного разные на правом и левом глазу из-за того, что процесс может затронуть сначала один, а потом другой глаз.

Острым течение увеита у ребенка считается, если болезни длилась 3 месяца, а хронический увеит диагностируют, если течение длится больше 3 месяцев. важно оценить также эффективность использованного лечения. Если ребенку не становится лучше от приема антибиотиков, то можно предположить, что природа увеита вирусная или грибковая. Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты лечат обычно глюкокортикостероидами и цитостатиками.

Клинические рекомендации

Увеиты можно лечить с помощью консервативной терапии, хирургических и лазерных методов (при наличии осложнений), экстракорпоральных методов.

Фармакотерапия увеитов

Противовоспалительная терапия

Эффективность при лечении увеитов у детей доказали глюкокортикостероиды. Передние увеиты лечат при помощи ГКС местно или субконъюнктивально. Задние увеиты требуют применения ГКС парабульбарными инъекциями. Если процесс тяжелый, глюкокортикостероиды применяют системно.

ГКС капают 4-6 раз в день в конъюнктивальный мешок, а на ночь еркомендуется закладывание мазевых форм препаратов. Врачи часто рекомендуют раствор дексаметазона 0,1%.

Когда воспалительный процесс выражен умеренно нестероидные противовоспалительные средства применяют местно – 3-4 раза в сутки делают инсталляции 0,1% раствора диклофенака натрия. НПВС применяют местно, а также внутрь или парентерально. Чтобы купировать процесс в начале болезни, используют диклофенак натрия – его вводят внутримышечно 1-2 раза в сутки по 60 мг, курс составляет 7-10 дней. Потом препарат начинают вводить ректально или принимать внутрь.

Цитостатическая терапия

Когда противовоспалительная терапия оказалась неэффективной, процесс выражен, то прибегают к иммуносупрессивной терапии при помощи такого препарата как циклоспорин. Его иногда комбинируют с преднизолоном.

Для лечения передних увеитов необходимы мидриатики. Их необходимо инсталлировать 2-3 раза в сутки в конъюнктивальный мешок или вводить субконъюнктивально по 0,3 мл. Эффективны атропин, фенилэфрин.

Уменьшают явления фибриноидного синдрома с помощью фибринолитических препаратов: урокиназы. Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применя­ют также ингибиторы протеаз.

Дезинтоксикационная терапия заключается в применении Гемодеза, который вводит внутривенно капельно по 200-400 мл, а также арствора глюкозы 5—10%, который вводят по 400 мл с аскорби­новой кислотой 2 мл.

Десенсибилизирующие препараты для лечения увеитов у детей: 10% раствор хлорида кальция, лоратадин.

Бруццелезный увеит лечат при помощи тетрациклинов, аминоногликозидов, сульфаниламидов. Терапия длится 4 недели. Лепрозный увеит лечат несколько лет, сочетая сульфоны и рифампицин. Для лечения лептоспирозного увеита применяют доксициклин, амоксициллин, противолептоспирозный гамма-глобулин.

Сифилитический увеит лечат бензатином бензилпенициллином, бензилпенициллина новокаиновой солью, бензилпенициллина натриевой солью. Для детей с непереносимостью бензилпенициллина препарат заменяют доксициклином, тетрациклином, эритромицином.

Для лечения тоскариозного увеита прописывают антигельминтные препараты, к примеру, тиабензол или мебентазол. Токсоплазмозный увеит лечат сочетанием таких препаратов как пириметамин и сульфадимезин. Эти два препарата могут заменить на комбинированный – Фансидар. Пириметамин применяют вместе с препаратами фолиевой кислоты. Пириметамин можно заменить на аминохинол.

Также эффективны антибиотики группы линкозаминов: линкомицин и клиндамицин. Их применяют субконъюнктивально или парабульбарно, курс лечения – от 7 до 10 суток. Используют такой антибиотик как спирамицин. Его вводит внутривенно капельно или принимают внутрь.

Туберкулезный увеит лечат при помощи сочетания изониазида и рифампицина на протяжении 2-3 месяцев. А дальше на протяжении 3 месяцев принимают сочетание изониазида и этионамида.

Вирусные герпесные увеиты у детей лечат ацикловиром. Его принимают 5 раз в сутки внутрь по 200 мг. Можно заменить его на валацикловир – принимают внутрь 2 раза в сутки по 500 мг на протяжении 5-10 суток. Если инфекция вызвана Herpes zoster, лечение проводят при помощи ацикловира или валацик­ловира.

Если увеит вызван цитомегаловирусом, врачи прописывают ганцикловир, который вводят внутривенно капельно медленно. Лечение ревматического увеита проводят с помощью феноксиметилпенициллина. Его вводят 4-6 раз в сутки по 3 млн ЕД/сутки, курс 7-10 дней.

Экстракорпоральные методы лечения

Сюда относится гемосорбция, плазмоферез, квантовая аутогемотерапия. Они являются дополнительными, их добавляют к базисной те­рапии, в особенности, если у ребенка тяжелый рецидивирующий увеит.

При каких признаках необходимы экстракорпоральные методы лечения:

• частые рецидивы увеита;
• тяжелое соматическое состояние больных с неустойчивой гемодина­микой;
• неэффективность базисной терапии;
• быстро прогрессирующее течение заболевания и пр.

Гемосорбция – это пропускание 1—2,5 объемов циркулирующей крови через колонку с сорбен­том. Проводят 2-3 процедуры, интервал между которыми составляет от 4 до 7 суток. Нормализируется количество лимфоцитов и функциональная активность, из кровяного русла удаляются аутоантигены и циркулирующие иммунные комплексы и т. д.

Плазмаферез заключается в удалении плазмы крови больного с возвратом форменных элементов крови и замещением ее донорской плазмой, альбумином, кровезамещающими жидкостями или очищение плаз­мы с помощью специальных колонок от циркулирующих иммун­ных комплексов и аутоантител с последующим введением ее боль­ному. Необходимо провести 4 или 5 процедур, повторить через 3 месяца.

Квантовая аутогемотерапия – экстракорпоральное УФ- и лазерное облучение крови.

Хирургические и лазерные методы

Эти методы необходимы, если у ребенка увеит осложняется чем-либо, к примеру, вторичной глаукомой, осложненной катарактой, отслойкой сетчатки. Такое бывает в большинстве случаев при синдромных, ревма­тоидных, ревматических увеитах. При соответствующих показаниях проводят экстракцию осложненной катаракты.

Офтальмолог