Аутизм у детей

Примерно у 10-15% аутичных детей имеются идентифицируемые соматические заболевания. Есть больший шанс найти причину аутизма, если у ребенка тяжелая или глубокая генерализованная недостаточная обучаемость. Аутистические расстройства у детей часто возникают при некоторых болезнях, что обычно приводят к генерализованной недостаточной обучаемости. Это, например, туберозный склероз с припадками.

Ученые предполагают, что в развитии классического аутизма играют роль наследственные (генетические) причины. Роль играет не один ген, а множество взаимодействующих. Предполагается, что генетические факторы играют меньшую роль в развитии аутизма, сопутствующего тяжелой и глубокой генерализованной недостаточной обучаемости. Эти признаки могут быть в основном объяснены распространенным повреждением мозга.

Неблагополучные роды как причина аутизма мало вероятны. Нет доказательств, что в этиологии аутизма играет какую-либо роль психосоциальное неблагополучие. Также не доказана связь данного расстройства с ранним травмирующим событием, нечувствительностью родителей или их недостаточной отзывчивостью по отношению к своему ребенку. Но некоторые ученые всё же придерживаются обратного мнения.

Многие исследователи считают, что причиной аутизма является первичный дефект в одной неврологической системе или одной психологической функции. Но также есть мнение, что аутизм возникает по причине специфического сочетания структурных или функциональных аномалий.

Нейробиологические исследования не показали очагового дефицита – практические все части мозга были вовлечены, ни одна локализация не была систематически подтверждена.

У части детей с аутизмом аномальная большая окружность головы и большой мозг, потому предполагается, что важны распространенные аномалии неврологического развития – более чем очаговые.

Предполагалось, что причина аутизма у детей кроется в первичном психологическом дефиците, но попытки доказать это оказались мало успешными. Признание получили две теории. Первая считает, что первичный дефицит при аутизме – в «Теории Разума», т.е. в способности приписывать себе и другим независимые психические состояния для того, чтобы предсказывать и объяснять действия. Потому аутистам сложно представлять точку зрения другого человека (со всеми вытекающими моделями поведения и последствиями). Но им легко осваивать умения, для которых требуется механическое или поведенческое понимание предметов и людей.

Другая теория гласит, что первичный дефицит при аутизме – в исполнительной функции и такого рода проблемами с планированием и организационными навыками, которые приводят к низкой результативности в тестах «фронтальной доли».

Другие исследователи, которые разбирались в теме первичного психологического дефицита при аутизме, говорят о врожденном нарушении способности эмоционально подстраиваться к другим и нарушенной способности синтезировать разную информацию, делая из нее выводы и продуцируя свои идеи.

Но ни одна из названных теорий не объясняет повторяющееся и стереотипное поведение детей с аутизмом, а также низкий IQ, который характерен для большинства таких детей.

Социальные нарушения касаются взаимодействий с окружающими. Дети с аутизмом отчуждены, плохо держат зрительный контакт, проявляют отсутствие интереса к человеку как к человеку (могут относиться к людям как к автоматам для раздачи сладостей, источнику развлечений и т. д.). Аутист не ищет утешения у других людей, если ему больно.

У половины аутичных деток социальные интересы (заинтересованность в других людях) развиваются со временем, всё же остаются проблемы с взаимностью, социальной отзывчивостью, способностью к сочувствию. Таким детям трудно отрегулировать свое поведение в зависимости от социального контекста. Под социальным контекстом подразумевают назначение события, а также уже существующие взаимоотношения между участниками.

Аутисты плохо распознают чувства других людей, потому плохо на них реагируют или не реагируют совсем. Чаще всего дети с аутизмом привязаны к родителям, могут быть ласковыми, даже очень ласковыми. Но более вероятно, что ребенок-аутист будет сам обнимать родителей, подходить к ним, чем принимать объятия и попытки коммуникации от мамы, папы и других, кто ему близок.

Коммуницирует аутичный ребенок с другими по своим правилам, что может совершенно не нравиться детям его возраста. Потому, как правило, взаимодействия со сверстниками очень ограничены.

Если аутист начинает говорить (не в конкретном случаев, а в принципе), то речь его обычно не только задержанная, но и аномальная. Среди возможных отклонений: «попугайничание» - повторение слов или фраз (эхолалия), которая происходит сразу или с отсрочкой; инверсия местоимений (например, «ты» вместо «я»), употребление выдуманных им самим фраз и слов, опора на клише и повторные вопросы.

Некоторые дети-аутисты говорят только тогда, когда хотят потребовать что-либо от окружающих, не склонны вступать в диалог. Некоторые дети с аутичными отклонениями могут подробно до мелочей рассказывать о своих увлечениях или текущих занятиях, не обращая внимания на то, интересен ли разговор собеседнику (не распознают соответствующие социальные сигналы). Речь часто отличается от речи нормального человека по тону или интонации. Часто она монотонна, ребенок «бубнит». Жесты тоже аномальные.

Ограниченные и повторяющиеся действия и интересы ребенка-аутиста включают:

- сопротивление изменениям (например, небольшая перестановка мебели вызывает тяжелую вспышку гнева),

- настойчивое требование соблюдать установленные порядки и ритуалы,

- изворачивание,

- махание руками,

- игру с упорядочиванием (выстраивают по своей системе предметы), привязанность к необычным предметам (например, к пеналу или подпорке для комнатных растений),

- притягательность необычных аспектов мира (например, ощущения от прикосновения к застежкам-молниям или волосам людей),

- всепоглощающую увлеченность ограниченными темами (например, ценами на бензин, расписанием телевизионных программ).

Игра-фантазия при аутизме у детей, как правило, отсутствует (исключение составляют подростки). При наличии символической игры она часто ограничена простым повторяющимся разыгрыванием всего лишь одного или двух эпизодов из любимой истории или телевизионной программы.

Раннее начало как признак аутизма у ребенка

На первом году жизни данное расстройство выявляется редко. Но то, что в младенчестве считается особенностью ребенка, оказываются признаками ненормального развития. Например, если никогда не любил, чтобы с ним обнимались, даже в младенчестве, или развитие речи было значительно задержано.

Но примерно в трети случаев на 2-м или 3-м году жизни после некоторого периода нормального или почти нормального развития эти дети проходят стадию регресса, теряя ранее приобретенные навыки социального взаимодействия, общения и игры.

Некоторым детям ставят диагноз «атипичный аутизм» или неуточненное устойчивое расстройство развития, если они соответствуют не всем критериям аутизма.

Сопутствующие признаки

Генерализованная недостаточная обучаемость

Имеется у большинства. У детей с самыми тяжелыми формами аутизма распределение по IQ такое: у 50% IQ ниже 50, у 70% IQ ниже 70, и почти у 100% IQ ниже 100.

Более легкие аутистические расстройства, такие как синдром Аспергера, все чаще выявляют у малышей с нормальным и высоким интеллектом, и они часто сопровождаются генерализованной недостаточной обучаемостью.

IQ аутистов удобнее всего измерять невербальными текстами. При тяжелой форме аутизма вербальный IQ почти всегда ниже, чем невербальный по причине сопутствующих проблем с речью. При синдроме Аспергера и аутизме с высоким уровнем функционирования часто невербальный IQ ниже, чем вербальный.

Припадки

Бывают у ¼ аутистов с генерализованной недостаточной обучаемостью и примерно у детей-аутистов с нормальным IQ. Часто припадки начинаются в подростковом возрасте. Если же припадки появляются у детей с генерализованной недостаточной обучаемостью, но без аутистических проблем, то они зачастую имеют начало не в подростковом возрасте, а в раннем детстве.

Другие психиатрические проблемы

Помимо уже описанных типичных признаков, у многих детей с аутичными расстройствами есть дополнительные проблемы с гиперактивностью, поведением и эмоциями. От воспитателей, учителей и родителей поступают жалобы на плохую концентрацию внимания и излишнюю активность ребенка. По тщательно собранному анамнезу можно понять, что гиперактивность является немедленным ответом на задания, навязанные взрослыми. Это касается в том числе школьных занятий. Но ребенок при этом хорошо сосредотачивается на задачах, которые поставил себе сам, которые ему интересны – например, выстраивание в ряд предметов. В других случаях у маленького аутиста внимание сконцентрировано плохо абсолютно при любом виде деятельности.

Для детей с рассматриваемым диагнозом типичны тяжелые и частые вспышки гнева. Их вызывает то, что сам ребенок не может донести мысль взрослым о своих потребностях или же тем, что кто-то нарушает привычный их порядок и ритуалы. Вмешательство других может стать причиной агрессивных выпадов.

Аутисты с генерализованной недостаточной обучаемостью подвержены самоповреждающему поведению. Они расковыривают глаза, кусают руки, могут биться головой о стены. Среди ритуалов, которым они подвержены, также чрезмерные причуды в пищевых привычках.

Интенсивные страхи могут стать причиной фобического избегания. Причем страхи могут быть таковыми, что присущи обычным детям, так и идеосинкразическими – к примеру, страх автомобильных заправок. Аутизм не является причиной галлюцинаций и бреда.

Классификация

Синдром Аспергера некоторые ученые рассматривают как легкий вариант аутизма. От классического аутизма отличается тем, что:

1. Задержка развития словарного запаса и грамматики очень небольшая или отсутствует, но в других аспектах языка наблюдаются аномалии, как и при аутизме. Часто речь педантичная и высокопарная, интонации ненормальны. Жестикуляция может быть ограниченной или чрезмерной. Ребенок легко начинает монологи на любые темы, которые очень сложно остановить.
2. Ранняя отчужденность менее характерна, чем при аутизме. Ребенок с синдромом Аспергера часто интересуется другими людьми. Но взаимодействия с другими людьми неуклюжи.
3. Ограниченное и повторяющееся поведение больше всего проявляется в увлечениях или ограниченных интересах. Например, парковка игрушечного автомобиля.
4. Выраженная неуклюжесть, предположительно, чаще наблюдается при синдроме Аспергера, чем при аутизме.

Генерализованная недостаточная обучаемость без признаков аутизма. Речь отсутствует, как и символическая игра, если умственный возраст ребенка менее 12 месяцев. Социальная отзывчивость у таких детей на довольно высоком уровне, соответствующем умственному возрасту.

Генерализованная недостаточная обучаемость с признаками аутизма. У многих детей с диагнозом «генерализированная недостаточная обучаемость» имеются нарушения, затрагивающие общение, социальные взаимодействия и игру. Также у них в разной степени выражено повторяющееся и ограниченное поведение. Лишь малая часть таких детей имеют все основания для диагностики детского аутизма. Но у большинства можно диагностировать атипичный аутизм.

Синдром Ретта – это доминантное расстройство, сцепленное с Х-хромосомой, почти исключительно встречается у девочек и очень похоже на аутизм. Приблизительно в возрасте 1 год у ребенка случается глобальный регресс развития. Он теряет приобретенные до этого способности, замедляется рост головы, появляются характерные стереотипии в виде «мытья рук» и ограничение возможности пользоваться руками. У детей также наблюдаются эпизодические глубокие вздохи и смех без причины. Нарушения подвижности прогрессируют.

Большинство детей, которым диагностировали синдром Ретта, имеют достаточный уровень социальной отзывчивости, учитывая их низкий умственный возраст и физические ограничения.

Синдром Ретта – прогрессирующее расстройство. К 20-ти годам такие дети вынуждены передвигаться на инвалидном кресле. Умирают до 30-летнего возраста.

Нейродегенеративные расстройства с прогрессирующей деменцией. После нормального или почти нормального развития иногда появляются аутистические признаки и регрессия. Тогда говорят о данном виде расстройства. Постепенно прогрессируют неврологические нарушения. Следствием является летальный исход. Таких генетических расстройств много, но случаи их весьма редкие. Примеры: юношеская болезнь Гентингтона, адренолейкодистрофия, болезнь Баттена. Предполагают, что детская деменция во всех странах мира вызвана в основном ВИЧ-энцефалопатией.

Дезинтегративное расстройство – очень редкое заболевание. Его также называют дезинтегративным психозом, синдромом Геллера. Ребенок нормально развивается до 2-6-летнего возраста, а затем наступает стадия регрессии. Часто она сопровождается потерей контроля за функциями кишечника и мочевого пузыря и тревогой. Дезинтегративное расстройство у детей приводит к пожизненной тяжелой генерализованной недостаточной обучаемости с выраженными аутистическими признаками.

Глубокая ранняя депривация

Тяжелая психосоциальная депривация иногда сопровождается аутистическими признаками. Проводились исследования с участием межгосударственно усыновленных детей. На протяжении первого года (или первых двух лет) своей жизни они были лишены достаточного физического ухода, необходимого питания, речевой и познавательной стимуляции и контакта с людьми. Через 2-4 года после усыновления/удочерения большинство детей по социальным и умственным показателям приходили в норму, но у части из них всё же сохранялись нарушения в общении с людьми, установлении связей; у них наблюдались интенсивные ограниченные интересы и увлеченность специфическими ощущениями.

Когда ребенок совсем маленький, глубокую раннюю депривацию сложно отличить от аутизма. Но по мере взросления малыша обнаруживаются признаки социальной расторможенности и ограниченных интенсивных интересов.

Синдром ломкой Х-хромосомы – наследственное заболевания, которое сопровождается поведением, поверхности походим на аутизм у детей. Для данного заболевания характерный плохой зрительный контакт – при общении с другим человеком ребенок не смотрит ему в глаза, голова может быть наклонена или отвернута от собеседника. Также типично социальное избегание. Эти два признака могут быть объяснены социальной тревогой, но не социальным безразличием.

Глухота – болезнь, при которой дети-аутисты не обращают внимания на людей, которые к ним обращаются. Хорошие врачи могут установить, что ребенок слышит звуки, которые их интересуют. Это может быть, к примеру, звук наливаемой воды в стакан. Глухие дети, в отличие от аутичных, коммуникабельные и очень стремятся к общению, к примеру, жестами.

Расстройства развития речи или приобретенная афазия. У детей с «чистыми» фонологически-синтаксическими расстройствами речи есть стремление коммуницировать жестами, они способны к социальным взаимодействиям.

Аутизм у детей диагностируют по одновременному наличию трех признаков:

1. коммуникативных нарушения
2. трудностей в социальном взаимодействии
3. повторяющегося, стереотипного поведения.

Причем следует учитывать, что они появляются, пока ребенку не исполнилось 3 года. Если же ему больше 3-х, врачу следует задуматься о другом диагнозе. Нейропсихологи для уточнения диагноза проводят исследование по критериям двух международных классификаций психических расстройств и заболеваний. Из указанных классификаций минимум 6 симптомов должно быть у ребенка, чтобы ему поставили диагноз «аутизм».

За ребенком нужно наблюдать в среде, которая является привычной для него. Следует провести интервью с родителями с применением стандартизированных документов. Применяют Опросник для диагностики аутизма. Анамнез собирается по Шкале наблюдения для диагностики аутизма.

Если ребенка госпитализировали, используют Оценочную Шкалу Детского Аутизма. Такие методы применяются в Европе и США, а в наших странах нет стандартов диагностики и соответствующе обученных врачей. Как правило, педиатр с трудом может заподозрить аутизм у малыша с нетипичным поведением, а родители часто умалчивают некоторые факты, очевидно, боясь страшного диагноза и отказываясь в него верить.

При подозрении на аутизм у ребенка следует провести медкомиссию, в составе специалистов должны быть психиатр, невролог и психолог, а также узкий специалист по заболеваниям аутистического спектра, родители и воспитатели (в случае посещения ребенком детсада).

Диагностика аутизма у детей усложнена тем, что данное заболевание сложно отличить от подобных. Это опасно, поскольку лечение аутизма не такое, как при умственной отсталости или шизофрении. Если ребенка лечить неправильно, аутист никогда не станет нормальным. Чем раньше начато лечение, тем большие результаты оно даст, позволив ребенку стать полноценным членом общества.

Обучение ребенка аутиста должно проходить по другим схемам, чем таковое для обычных детей. Родителями должна быть оказана соответствующая поддержка. Это и есть основные оси лечения аутизма у ребенка.

Детей с рассматриваемым симптомом отдают в специализированные детсады. Дома проводят поведенческие программы с целью уменьшения вспышек гнева, страха, агрессивных выпадов, количества ритуалов. Семье может понадобиться временная помощь по уходу за больным.

Если у аутиста есть сопутствующая эпилепсия, применяют используются стандартные антиэпилептические лекарственные средства. Основные симптомы аутизма нельзя вылечить психотропными средствами. Но они могут смягчить сопутствующие симптомы, если применять их в составе комплекса психологического и образовательного воздействия.

Лечение тяжелой тревоги, самоповреждения, депрессии, повторяющегося поведения проводят иногда с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Стимуляторы могут снизить сопутствующую гиперактивность, но у ребенка может нарастать повторяющееся поведение. Показано, что нейролептики, такие как галоперидол и рисперидон, уменьшают повторяющееся поведение, агрессивность и возбуждение, однако эти их потенциальные преимущества следует соотнести с возможными осложнениями лечения нейролептиками.

Прогноз. Среди детей с полным синдромом аутизма примерно 70% приобретают полезную речь. Если к пяти годам изменений не произошло, то в дальнейшем их не стоит ожидать. Аутистическая отчужденность улучшается более чем в ½ случаев, сменяясь на активный, но странный социальный интерес.

В подростковом возрасте проходят изменения:

1. Пик начала припадков приходится на возраст 11-14 лет.
2. Гиперактивность может смениться на явно сниженную активность и инертность.
3. Примерно 10% детей с аутизмом в подростковом возрасте утрачивают языковые навыки, иногда наблюдается интеллектуальное снижение. Но этот спад не прогрессирует, хотя утраченные навыки обычно не восстанавливаются.
4. Возбуждение становится всё более распространенным, иногда оно приводит к значительным агрессивным выпадам.
5. Неуместное сексуальное поведение может причинять неприятности.

К взрослой жизни примерно 10% индивидуумов, имевших полный синдром аутизма, работают и способны заботиться о себе сами. Еще меньше имеют хороших друзей, вступают в брак или становятся родителями. Хорошие показатели долгосрочной социальной независимости – наличие речи к пяти годам и IQ ребенка. Дети с невербальным IQ ниже 60 после взросления почти гарантированно будут иметь тяжелые социальные нарушения и не смогут жить самостоятельно. У детей, у которых более высокий IQ, больше шансов стать независимыми. Но Однако у детей с классическим аутизмом, даже если IQ достаточный, и речь развита к 5-ти годам, шанс хорошего социального исхода во взрослой жизни только 50%.

Для более легких аутистических расстройств прогноз обычно лучше. Аутичные индививиды не подвержены повышенному риску развития шизофрении во взрослой жизни.

1. Адекватное воспитание в раннем возрасте, включающее закладки социальных основ общения.
2. Грудное, а не искусственное, вскармливание.
3. Максимально длительное нахождение младенца рядом с матерью.
4. Неприменение для беременных амальгамовых пломб, содержащих ртуть.
5. Неупотребление беременной женщиной продуктов с ГМО
6. Применение для питья ребенка только очищенной воды.
7. Применение для кормления ребенка посуды из высококачественных материалов, особенно осторожными следует быть с дешевым пластиком.

Невролог

Психиатр

Психоневролог

Психолог

Специалист по заболеваниям аутистического спектра