Псевдотуберкулез у детей

Возбудитель псевдотуберкулеза называется Yersinia pseudotuberculosis. Это грамотрицательные палочки, располагающиеся длинными цепями, не образующие спор и цепей, имеющие капсулы. Микроорганизм теряет свои свойства при высыхании и на солнечном свету. Через пол часа он гибнет при нагревании до 60 ˚С. При температуре среды 100˚С он «умирает» через 10 секунд. В течение одной минуты возбудитель псевдотуберкулеза умирает от воздействия обычных дезинфицирующих средств, таких как растворы лизола, сулемы, 2% рас­твор хлорамина и т. д.

Yersinia pseudotuberculosis особенна тем, что может расти при низкой температуре среды (1—4 °С). Наиболее хорошо он растет при температуре 22—28 °С. Выделяют 8 серотипов по поверхностному антигену, все они приводят к болезням ребенка. Наиболее распространенными сероварами считают 1 и 3.

Микроорганизм активно размножается в ки­пяченой водопроводной, речной воде. Он содержит эндотоксин и хорошо проникает через естественные барьеры человека. Может образовывать экзотоксин.

На фазе заражения Yersinia pseudotuberculosis вместе с инфицированными пищевыми продуктами или водой попадает через рот в организм ребенка. Далее он преодолевает желудочный барьер, направляясь к тонкой кишке. Там он внедряется в энтероциты или межклеточ­ные пространства кишечной стенки, что характеризует энтеральную фазу болезни.

Далее возбудитель попадает в регионарные брыжеечные лимфатичес­кие узлы и вызывает лимфоаденит. Это называется фазой регионарной инфекции. Из мест первичной ло­кализации возбудитель вместе с выработанными токсинами поступает в кровь, что приводит к генерализации болезни – бактериемии и токсемии. На этом этапе появляются симптомы заболевания у детей.

Далее возбудитель фиксируется клетками ретикулоэндотелиальной системы преимущественно в печени и селезенке. Это знаменует паренхиматоз­ную фазу. Увеличивается печень и (в некоторых случаях) селезенка, нарушается их функционирование. Инфекция может повторно генерализироваться, обостриться, есть вероятность рецидивов. В конечном итоге наступают стойкая фиксация и элиминация возбудителя как результат активиза­ции клеточных факторов иммунной защиты и выработки специфи­ческих антител. Данные процессы приводят к выздоровлению ребенка.

В патогенезе псевдотуберкулеза определенное значение имеет и аллер­гический компонент, который связан с повторным поступлением возбудителя в циркуляцию или предшествующей неспецифической сенсибилизаци­ей организма.

В случае летальных исходов вскрытие показывает изменения в органах, похожие на острый генерализированный инфекционный ретикулез, который поразил в основном лимфатическую систему кишечника, селезенки и печени. Также обнаруживают гиперемию, дистрофические изменения и полнокровие внутренних органов. Есть вероятность геморрагического отека, перибронхитов и панбронхитов, эндо- и пери-васкулитов.

Изменения в кишечнике постоянные. Максимальные изменения находят в терми­нальном отделе кишки, где она впадает в слепую кишку. Наблюдается картинка эрозивно-язвенного или терминального илеита, мезентериального аденита, лимфангита, острого аппендицита.

Иммунитет. В организме медленно накапливаются гуморальные антитела. Иногда появление специфических антител отмечают только после рецидивов болезни (причина – недостаточное антигенное раздражение). Большую роль в элиминации возбудителя играют фагоцитоз и дру­гие факторы неспецифической защиты. Точно не известно, насколько продолжителен иммунитет, но он считается стойким. Повторные заболевания – крайне редкие случаи.

При заражении псевдотуберкулезом инкубационный период длится 3-18 суток. Симптомы – самые различные. Болезнь имеет острое начало, температура у ребенка «подскакивает» до уровня 38—40 °С. Но есть случаи, когда болезнь начинается постепенно или подостро.

С 1-3 дня болезни у ребенка начинается общая слабость, бессонница, головная боль, аппетит ухудшается. В некоторых случаях может быть озноб, суставные и мышечные боли, также в начале болезни могут быть кашель и слабая заложенность носа. Среди симптомов, которые встречаются не во всех случаях, - чувство першения и саднения в горле, боль при сглатывании.

У больных с ярко выраженными начальными симптомами интоксикации проявляются такие симптомы как тошнота, рвота, боли в животе, го­ловокружение. В редких случаях бывает жидкий стул по типу энтеритного, опорожнение кишечника случается 2-3 раза в сутки.

Осмотр больного ребенка уже с первых дней выявляет несколько типичных для данной болезни симптомов. Врачи обращают внимание на одуловатость и гиперемию лица и шеи, бледность носогубного треугольника. Также характерные симптомы это инъекция сосудов склер, ги­перемия конъюнктив, в более редких случаях бывает герпетичес­кая сыпь на губах и крыльях носа. В большинстве случаев фиксируют ги­перемию слизистых оболочек миндалин, иногда очень яркую. Слизистая оболочка отекает, в некоторых случаях может быть энантема. Язык в первые дни псевдотуберкулеза у детей густо обложен налетом серова­то-белого оттенка. Он очищается постепенно с 3-х суток, обретает малиновый оттенок, сосочковую поверхность.

Симптомы болезни развиваются постепенно, максимум их приходится на 3-4-е сутки от начала болезни. На пике заболевания состояние ухудшается, ярко выражены симптомы интоксикации, температура тела становится еще выше, поражены внутренние органы и изменена кожа.

В некоторых случаях на пике псевдотуберкулеза появляется симптом перчаток— отграниченная розово-синюшная окраска кистей, симптом ка­пюшона — гиперемия лица и шеи с цианотичным оттенком, симп­том носков — отграниченная розово-синюшная окраска стоп.

У 70-80% больных детей отмечается сыпь на коже туловища. Она может проявиться с первых суток заболевания, но также вероятно появление сыпи и на пике болезни. Во всех случаях сыпь появляется одномоментно. Сыпь отечная либо похожа на скарлатинозную или пятнистую. По оттенку сыпь может быть различной – от бледно-розового до ярко-красного. Сыпь возникает на гиперемированном или неизменном фоне кожи. Вокруг крупных суставов ребенка располагаются более крупные высыпания, там они образуют сплошную эритему.

При псевдотуберкулезе сыпь в типичных случаях расположена внизу живота, под мышками, на боковых поверхностях торса. Имеется белый стойкий дермографизм, как и при скарлатине. Обычно положительны симптомы щипка, жгу­та, Пастиа. Сыпь на теле видна на протяжении 3-7 суток, но, если выражена слабо, то может держаться всего несколько часов.

На пике болезни более чем у 50% больных случаются артралгии, есть вероятность припухлости и болезненности суставов. Инфекция поражает, как правило, межфаланговые, лучезапястные, коленные и голеностопные суставы. Также на пике болезни часто бывают изменения органов пищеварения. Ребенок кушает гораздо меньше и без удовольствия, может отказываться от еды. Он жалуется на тошноту и нечастую рвоту. В некоторых случаях, причем нередко, может болеть живот, расстроен стул. Наблюдается умеренное вздутие живота.У 50% больных детей при пальпации возникает болезненность и урчание в правой подвздошной области.

Кишечные расстройства – нечастые явления при псевдотуберкулезе, при них отмечаются незначительное учащение и разжижение стула с сохранением калового характера. У некоторых больных могут развиться симптомы терминально­го илеита или острого аппендицита.

При псевдотуберкулезе в некоторых случаях наблюдается увеличение печени и селезенки, есть вероятность иктеричности кожи и склер. В сыворотке крови увеличено количество прямого билирубина, повышена активность гепатоцеллюлярных ферментов.

В сердечно-сосудистой системе появляются такие изменения как относительная брадикардия, в некоторых случаях – тахикардия, систолический шум. Также характерна приглушенность тонов сердца, умеренно пониженное артериальное давление. ЭКГ показывает изменения со­кратительной функции миокарда, нарушение проводимости и пр.

На пике псевдотуберкулеза у детей могут возникнуть боли в поясничной области, сни­жение диуреза. В осадке мочи находят альбуминурию, цилиндрурию, микрогема­турию и пиурию.

Анализ крови при данном заболевании показывает лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитоз, эозинофилию, повышенную СОЭ.

Классификация. Единой клинической классификации псевдотубер­кулеза не существует. Педиатры, как правило, делят данную болезнь по типу, тяжести и течению.

 Типичный псевдотуберкулез объединяет формы с полным или час­тичным сочетанием клинических симптомов, свойственных данной болезни. Это скарлатиноподобная, абдоминальная, генерализованная, артралгическая, смешанная форма и септические варианты.

У больных, как правило, возникают различные проявления болезни – чаще всего последовательно, чем одновременно. Наиболее часто встречающийся вариант псевдотуберкулеза – комбинированный.

Атипичные формы объединяют субклиническую, стертую и катаральную. Типичный псевдотуберкулез по тяжести делят на легкий, среднетяжелый и тяжелый.

У большинства больных псевдотуберкулез протекает гладко. На 5-7-е сутки от начала заболевания наступает перелом. Температура постепенно нормализируется, симптомы интоксикации сводятся к минимуму, приходит в норму функционирование внутренних органов и состав крови.

В некоторых случаях после исчез­новения сыпи может быть пластинчатое шелушение на кистях и стопах, отрубевидное — на спине, груди и шее. Если течение болезни гладкое, она длится до 1,5 месяцев. Но часты случаи рецидивов и обострений. Может быть 2-3 рецидива, но чаще всего случается один. Довольно редки случаи хронизирования псевдотуберкулеза.

Диагноз «псевдотуберкулез» ребенку ставят на основе клинических (симптомы, развитие болезни) и лабораторных данных (результаты анализов).

Подозрение на псевдотуберкулез возникает при сочета­нии скарлатиноподобиой сыпи с симптомами поражения других органов и систем, особенно при длительной лихорадке и волнообразном течении. Врачи учитывают сезонность (зима и весна), а также групповую заболеваемость лиц, которые употребляли пищевые продукты или воду из одного источника.

Решающее слово при диагностике данной болезни принадлежит бактериологическим и серологическим методам исследования. Для анализов у больного ребенка берут кровь, фекалии, мокроту, мочу, ротоглоточные смывы.

Используют такие серологические методы как РА, РП, РСК, РПГА, ИФА, РТПГА. Экстренную диагностику проводят с помощью ПЦР и метода иммунофлюоресценции.

Псевдотуберкулез отличают при диагностике от скарлатины, кори, ревматизма, энтеровирусной инфекции, сепсиса, вирусного гепатита, тифоподобных заболеваний.

Ребенка лечат в постельном режиме, пока температура не вернется к нормальным значениям, и пока не исчезнут симптомы интоксикации. Питание должно быть полноценным. Но, если возникают симптомы поражения ЖКТ или печени, тогда необходимы ограничения в питании согласно типу поражения (по общим принципам для дан­ных заболеваний).

Проводят этиотропное лечение левомицетином, курс составляет 7-10 суток. Иногда после отмены левомицетина проводят курс лечения цефалоспориновым антибиотиком 3-го поколения. Тяжелые формы псевдотуберкулеза требуют лечения двумя антибиотиками (следует учитывать их совместимость при назначении).

Дезинтоксикационную терапию проводят внутривенным вливанием реополиглюкина, альбумин, 10% раствора глюкозы. Также больному прописывают энтеросорбенты, такие как энтеросгель, энтеродез и прочие на протяжении всего периода болезни.

В тяжелых слу­чаях врачи могут назначить прием кортикостероидов курсом от 5 до 7 дней. Их назначают в особенности при развитии узловатой эритемы и полиартритах. Десенсибилизирующую терапию проводят антигистаминными препаратами, такими как супрастин, тавегил и проч. Нормализацию иммунной системы проводят вобэнзимом.

Часто врачи назначают препараты для стимуляции иммуногенеза, такие как анаферон детский, полиоксидоний, гепон. Важна также посиндромная терапия.

Важная профилактическая мера – борьба с грызунами. Следует правильно хранить фрукты, овощи, различные продукты питания, чтобы исключить вероятность заражения их возбудителем псевдотуберкулеза и другими инфекциями. Необходим строгий санитарный контроль за технологией приготовления пиши, особенно блюд, которые не подвер­гаются термической обработке – салатов, винегретов, фруктовых нарезок и пр. Санитарный контроль проводят также за водоснабжением в сельской местности.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции в целом та­кие же, как и при кишечных инфекциях. После госпитализации больно­го проводится заключительная дезинфекция. Мер специфической профилак­тики нет.

Инфекционист

Дерматолог

ЛОР