Синдром дефицита внимания и гиперактивности

При изучении синдрома  дефицита  внимания  и  гиперактивности установлено несколько причин возникновения СДВГ:

• Дисбаланс и нарушение продукции нейромедиаторов (катехоламины, серотонин и др.).
• Отсутствие контроля и «гашения» поведения в septal hippocampal system (SHS).
• Дисфункция лобной доли.
• Формирование СДВГ связывают с различным веществам (ароматизаторами, пищевыми добавками, салицилатами, чрезмерным потреблением сахара, нарушением метаболизма глюкозы, пищевой аллергии, недостатка магния и железа, повышенным содержанием свинца в организме и др.).
• СДВГ детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен.

Различают несколько форм СДВГ:

• Синдром дефицита внимания без гиперактивности.
• Синдром гиперактивности без дефицита внимания.
• Комбинированный синдром.
• Простая форма.
• Осложненная форма (церебрастенический, неврозоподобный вариант сочетанный вариант).
• СДВГ-Г (генетического происхождения).
• СДВГ-0 (органического генеза).
• СДВГ-ОГ (смешанного генеза).
• СДВГ-Кр (криптогенный).

При СДВГ отмечаются нарушения координации в половине случаев. К ним относятся нарушения тонких движений (завязывание шнурков, раскрашивание, письмо, пользование ножницами), равновесия (детям трудно кататься на скейтборде и велосипеде), зрительно-пространственной координации (нет способностей к спортивным играм, особенно с мячом).

Эмоциональные нарушения при СДВГ являются частыми расстройствами. В эмоциональном развитии идети, как правило, отстают, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к поражениям.

Социальные отношения. Социально-поведенческие аспекты у этих детей важны из-за распространяющегося повсюду отрицательного их влияния на сверстников. У детей наблюдаются сложности в отношениях не только с ровесниками, но и взрослыми. Межличностное поведение детей с СДВГ часто характеризуется импульсивностью, чрезмерностью, навязчивостью, неорганизованностью, впечатлительностью, агрессивностью и эмоциональностью. Таким образом, эти дети нарушают социальные взаимоотношения, взаимодействие и сотрудничество.

Родители, учителя, сверстники отмечают, что гиперактивные дети более энергичны, разрушительны, общественно не приспособлены; особенно мальчики с СДВГ отличаются  повышенной агрессией.

Поведенческие расстройства при СДВГ встречаются часто, но не всегда; не все дети с поведенческими расстройствами страдают СДВГ. У детей с СДВГ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто проявляется сонливость.

Проведенные исследования показывают, что импульсивность и гиперактивность в подростковом периоде у многих снижается, даже если остаются другие нарушения. Люди, страдавшие в детстве тяжелой формой СДВГ, в подростковом и взрослом возрасте не могут социально адаптироваться.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может указывать на целый ряд нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. СДВГ способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые скрывают его симптоматику и затрудняют диагностирование.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности обусловлен легкими резидуальными мозговыми повреждениями, к которым относятся: наличие легких диффузных неврологических симптомов, нарушения координации, эмоциональная лабильность, гиперактивность, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, нарушения поведения, повышенная отвлекаемость, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности в обучении сочетаются с задержкой в формировании языка и речи, а также школьных навыков, отмечаются значительные затруднения в постоянстве волевых усилий или устойчивости внимания по отношению к заданиям (сосредоточенность на деятельности).

Симптоматика СДВГ почти всегда появляется до 7 лет. Средним возрастом при обращении к врачу является 8-10 лет, поскольку именно в этом возрасте учеба и обязанности по дому требует от ребенка самостоятельности, сосредоточенности и целеустремленности. Детям более раннего возраста диагноз СДВГ при первом обращении с доктором обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться.

Более половины детей, которым диагностировали СДВГ в начальных классах, сохранили этот синдром и в подростковом возрасте, который сопровождается сопутствующим состоянием. Такие подростки склонны к употреблению психоактивных препаратов, с трудом адаптируются к коллективу. В 30-70% случаев симптомы СДВГ сохраняются у взрослых.

Невнимательность. При Синдроме дефицита внимания и гиперактивности возникают трудности, если требуется от детей устойчивое внимание при выполнении скучных, повторяющихся заданий, к примеру, самостоятельное выполнение школьных и домашних заданий. Однако при заинтересованном выполнении дополнительных работ показатели устойчивости внимания детей с СДВГ не отличаются от таковых показателей у нормальных детей. Дети с СДВГ часто сталкиваются с трудностями при организации самостоятельного выполнения какой-либо деятельности. Они избегают и сопротивляются вовлечению в выполнение работ, которые требуют длительного сохранения умственного усилия. Дети часто теряют вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, книги, карандаши). Легко отвлекаются на посторонние стимулы, часто забывают в повседневной активности.

Родители и учителя часто описывают проблемы внимания следующим образом «не слушает», «часто теряет вещи», «не завершает начатые задания», «мечтает», «не может сосредоточиться», «отвлекается», «требует большего руководства», «не может работать самостоятельно», «не завершив одного задания, перескакивает на другое», «смущен, спутан или как будто в тумане».

Импульсивность. Наряду с нарушениями внимания стоит импульсивность – недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Дети, имеющие Синдром дефицита внимания и гиперактивности, часто характеризуются как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. Они небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Эти дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определенными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. Могут быть несчастные случаи с отравлением и травмой. Для них очень проблематично дождаться своей очереди в игре или в команде. Они заведомо выбирают краткосрочные виды деятельности, прилагая меньше усилий и времени на выполнение заданий, которые для них неприятны, скучны и надоедливы. В устной речи они часто говорят нескромно, несдержанно, неосторожно, не задумываясь о чувствах окружающих или о социальных последствиях этих высказываний для них самих. Преждевременный ответ на вопросы и прерывание разговора других для них обычное явление. Поэтому впечатление, которое такие дети производят на окружающих, очень часто истолковываются как инфантильность, слабый самоконтроль, безответственность.

Гиперактивность, или избыточная двигательная активность, не всегда бывает основным симптомом. У части детей наблюдается нормальная или даже сниженная гиперактивность, что часто мешает своевременной диагностике и коррекции. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах, ребенок крутится, сидя на стуле, встает со своего места во время уроков или в других ситуациях, когда необходимо оставаться на месте. У детей прослеживается бесцельная двигательная активность: он бегает, пытается куда-то залезть, не может спокойно играть, чрезмерно разговорчив, часто пребывает в постоянном движении.

Диагноз может быть поставлен, если наблюдаются 6 симптомов невнимательности,  импульсивности, перечисленных выше.

Методы диагностики СДВГ:

• Анкетирование на основе разработанной диагностической карты. Скрининг биохимических параметров крови (глюкоза, железо, магний, другие микроэлементы, в том числе свинец). Исследование дофаминового обмена.
• Неврологический осмотр, в том числе с применением методик оценки «мягкой» неврологической симптоматики, например, методики NESS (Neurological Examination for Subtle Signs), теста Лесны для оценки тонкой моторики.
• ЭЭГ, видео-ЭЭГ, ультразвуковая допплерография.
• Метод вызванных потенциалов.
• Генетическое исследование (определение мутаций гена В4-рецепторов, гена Б2-рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина).
• МРТ.
• Методы нейропсихологического тестирования:

- корректурные таблицы (кольца Ландольта) используют для исследования произвольного внимания и оценки темпа психомоторной деятельности, работоспособности и устойчивости к длительной деятельности, которая требует постоянного сосредоточенного внимания;
- оценка интеллекта с помощью модифицированной шкалы Векслера;
- анализ уровня тревожности;
- оценка уровня внимания – психофизиологический тест TOVA (The Test of Variables of Attention).

Лечение Синдрома дефицита внимания и гиперактивности должно быть комплексным и включать методы коррекции поведения, психотерапии, нейропсихологической коррекции. В процессе лечения врач вовлекает не только самого ребенка, но и его родителей, членов семьи, учителей. Врач должен разъяснить проблемы ребенка его родственникам с тем, чтобы они поняли, что его поступки не являются умышленными и в силу своих личностных особенностей ребенок не в состоянии разрешать возникающие сложные ситуации. Задача врача – изменить отношение к ребенку в сторону лучшего его понимания с целью уменьшить излишнее напряжение вокруг него. Родители ребенка должны понимать, что улучшение состояния ребенка зависит не только от специального лечения, но в значительной мере еще и от спокойного, доброго и последовательного отношения к нему. Воспитывая ребенка с гиперактивностью родителям необходимо избегать двух крайностей: чрезмерной жалости и вседозволенности, с одной стороны, а с другой – постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить. Частое изменение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка с СДВГ гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на здоровых детей. Сопутствующие СДВГ нарушения излечемы, но период улучшения состояния ребенка достигает длительного времени. С наибольшими сложностями дети с СДВГ сталкиваются в школе, поэтому к помощи в лечение ребенка необходимо привлечь учетелей. Выполнение ряда рекомендаций позволяет нормализовать взаимоотношения учителя с «трудным» учеником и помогает ребенку достичь более высоких результатов в учебе.

Медикаментозная терапия разрабатывается по индивидуальным показаниям, когда расстройства когнитивных функций и проблемы поведения ребенка или тинэйджера с СДВГ невозможно преодолеть с помощью психотерапевтических методов коррекции. В настоящее время применяются различные группы препаратов, в том числе стимуляторы ЦНС (метилфенидат (меридил), декстроамфета-мин, пемалин (этосуксимид)), трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин), тиоридазин (сонапакс, меллерил), а также препараты ноотропного ряда (ноотропил, церебролизин, семакс, фенибут и др.).

Наиболее широкое применение при лечении СДВГ получили стимуляторы ЦНС. Предполагается, что их действие при СДВГ является патогенетическим, направленным на различные нейротрансмиттерные системы мозга. Отличительной особенностью стимуляторов ЦНС является их быстрое действие – эффект наблюдается уже в первые дни применения лечения. В качестве важных показателей терапевтической эффективности стимуляторов ЦНС рассматривается улучшение поведения детей с СДВГ в виде уменьшения у детей отвлекаемости, импульсивности, двигательной расторможенности наряду с улучшением внимания, тонкой моторики, уменьшением избыточной, неуместной двигательной активности, непослушания и склонности мешать другим детям. К таким препаратам относятся, в частности, пирацетам, фенибут, церебролизин и др. При точном соблюдении схемы применения этих препаратов практически не наблюдается каких-либо нежелательных клинических, нейропсихологических и электроэнцефалографических феноменов.

В последнее время в неврологии активно применяется препарат глиатилип, обладающий высокой метаболической и нейропротективной эффективностью. Оценка состояния больных после лечения глиатилином показывает значительное снижение показателей невнимательности, менее значимое снижение показателей гиперактивности; существенной динамики импульсивности не отмечается.

Вважным моментом в реабилитации детей с Синдром дефицита внимания и гиперактивности является отношение к ним в семье. Родителям детей с СДВГ лучше придерживаться следующих принципов:

• Строить взаимоотношения с позитивным настроем. Необходимо хвалить ребенка всегда, когда он этого заслуживает, подчеркивать его успехи. Это поможет сделать уверенным ребенка в собственных силах.
• Избегать запрещающих слов «нет» и «нельзя», а категорических запретов должно мало. Говорить нужно сдержанным, спокойным, мягким, тихим голосом. Давать ребенку задания поочередно или только одно задание на назначенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить. Проконтролировать выполнение этого задания. Использовать устные инструкции в сочетании со зрительной стимуляцией.
• Поощрять ребенка за все виды деятельности, которые требуют концентрированного внимания (например, чтение, работа с кубиками, раскрашивание). Поддерживать четкий график дня. Время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна должно ежедневно соответствовать этому распорядку.
• По возможности нужно избегать пребывания в местах скопления людей, ограничивать прием гостей дома. Необходимо избегать беспокойных, шумных приятелей.
• Необходимо следить, чтобы ребенок не переутомлялся, поскольку это приводит к снижению уровня самоконтроля и нарастанию гиперактивности. Ограничивать время пребывания у телевизора, компьютера. Необходимо, чтобы у ребенка был достаточно продолжительный сон. Полезна ежедневная физическая нагрузка – бег, спортивные занятия, плавание, длительные прогулки на свежем воздухе.

Детский невролог

Детский психолог