Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной системы

Ряд авторов предполагают в качестве причин стомалгии повышенный уровень мономеров в акриловых основаниях протезов, однако не все подтверждают аллергическую реакцию на акрилаты протезов как важную причину в развитии заболевания. Более вероятными причинами могут быть механическое раздражение протезами и парафункциональные привычки. Считалось, что в развитии стомалгии большое значение имеют гальванические токи, однако результаты последних исследований показали, что это не так. У больных стомалгией чувствительность к ртути, никелю, кобальту, золоту, палладию, меди, цинку и пищевым добавкам повышена. Реакция гиперчувствительности на ртуть была наиболее частой, однако замена амальгамовых пломб снимала жжение в полости рта менее чем у половины пациентов.

Стомалгия возможна после применения эналоприла, каптоприла и изиноприла (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Описано большое число химических агентов и лекарственных препаратов, способных вызвать патологические изменения орофациальной локализации.

При данной патологии примерно у 20 % больных диагностируют ксеростомию. Жалобы на сухость во рту не всегда могут свидетельствовать о гипофункции слюнных желез. Были сделаны попытки определить наличие связи между стомалгией и дисфункцией слюнных желез. Имеются данные о снижении функции слюнных желез при стомалгии.

Учитывая, что большинство пациентов со стомалгией составляют женщины в периоде менопаузы, многие авторы высказывают предположение, что сухость во рту может быть следствием снижения функциональной активности слюнных желез в менопаузе. Однако большинство исследователей установили, что в менопаузе нет значительного снижения функции слюнных желез. Причинами ксеростомии могут быть сопутствующая соматическая патология и применение некоторых препаратов для ее лечения.

Некоторые авторы при гистологическом исследовании слюнных желез указывают на изменения в морфологии, другие отвергают эти данные.

При стомалгии боли часто можно квалифицировать как дизестезию трудно определяемой локализации. Боль бывает поверхностной и глубокой, преимущественно на кончике и по краям языка, может распространяться на ротовую полость, глотку, губы и сочетаться с жжением в полости рта, сухостью рта, жаждой, нарушением вкуса, тревогой, раздражительностью и сниженным желанием социального общения. Уровень боли при стомалгии, хотя и отличается по характеру, но аналогичен по интенсивности зубной боли.

При дизестезии и парестезии жжение появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевая или полностью исчезая при приеме пищи. Четко прослеживается суточный ритм возникновения болей, который повторяется длительное время с периодическими обострениями. Иногда это состояние развивается после аффективной травмы, смерти или онкологического заболевания близкого человека, а также при личностных и профессиональных трудностях.

Женщины, страдающие стомалгией, преимущественно в период менопаузы, ощущают раздражение в области слизистой оболочки языка и полости рта, которая, как правило, бывает сухой и напоминает таковую у стариков. Присоединяется возбуждение языка. Больные в течение длительного времени рассматривают свой язык, пытаются обнаружить на нем изменения. Все эти симптомы сочетаются с кратковременным общим возбуждением, усиливаются при приливах. Возникает страх возможного развития рака.

Многие пациенты со стомалгией жалуются на расстройство вкуса - дисгевзию, которая была выявлена у 68 % больных стомалгией, особенно на горькую пищу.

Реакция на местную анестезию отличается у больных с дисгевзией и жжением в полости рта от больных с сочетанием дисгевзии и жжения.

Установлено, что дисгевзия имеет периферическое происхождение, поскольку ее уменьшение регистрируют после местной анестезии. Видимо, местная анестезия может снимать периферическое угнетение центральных сенсорных структур у этих больных. Отсутствие влияния на симптом жжения местных анестетиков обосновывает использование медикаментов, действующих на центральные структуры.

Симптомы стомалгии становятся менее выраженными при употреблении горячей и острой пищи, что связано с находящимся в острой пище капсаицином. Выявлен хороший эффект при применении капсаицина (препарат стручкового перца для наружного применения) при лечении орофациальных болей. При невралгии тройничного нерва с внутриоральным пусковым механизмом реакция на местную терапию капсаицином меньшая, чем при стомалгии.

У больных стомалгией имеется корреляция между уровнем бетаэндорфина и тяжестью стомалгии.

При стомалгии диагностируют активацию симпатоадреналовой системы. В моче больных определяют уровень ванилинминдальной кислоты, являющейся метаболитом адреналина, содержание которой существенно выше у больных, чем у здоровых. При этом обнаружена корреляция между уровнем содержания ванилинминдальной кислоты и выраженностью парестезии языка. На основании этого авторы сделали вывод о патогенетической роли активации симпатоадреналовой системы в развитии стомалгии - повышение содержания адренергических веществ воздействует на периферические рецепторы и центральные механизмы восприятия ощущений.

Электроэнцефалографические исследования при стомалгии дали противоречивые результаты: в одних исследованиях выявлен сдвиг с преобладанием явлений активации ритмов, что типично для любого болевого феномена, в других - повышенная функциональная активность синхронизирующих структур.

Стомалгию необходимо рассматривать в ряду других патологических проявлений хронического эмоционального стресса.

Многие авторы указывают на частое сочетание стомалгии с заболеваниями желудочнокишечного тракта, сердечнососудистой патологией, остеохондрозом, эндокринной и аутоиммунной патологией и болезнями носоглотки.

Предполагается, что гормональные изменения в менопаузе могут быть фактором, провоцирующим развитие дискомфорта слизистой оболочки рта. Ряд исследователей сообщили об уменьшении интенсивности оральных симптомов и психопатологических проявлений (депрессия, тревога) у большинства женщин в постменопаузе, которых лечили эстрогенами. Успех эстрогенотерапии исследователи связывают с наличием у некоторых женщин эстрогенрецепторов в слизистой оболочке рта.

При стомалгии эмоциональные изменения (особенно тревога и депрессия) выявляют в такой степени, что многие авторы данную патологию рассматривают как психогению. Последние годы психологическое тестирование входит в план обследования всех больных стомалгией. Наиболее часто используют Шведскую и Каролинскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т.д.

По данным ряда авторов, до 95 % больных стомалгией отмечают наличие у них тревоги и депрессии. Пациенты со стомалгией имели более высокие характеристики депрессии (показатель тяжести хронических симптомов), чем больные с соматической патологией, но более низкие, чем больные психическими заболеваниями с клинической депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тревоги.

Для стомалгии наиболее характерна депрессия с нарушением сна, выраженной нейровегетативной реактивностью и соматической реакцией на стресс. Однако выявляют и скрытую депрессию. Хотя многочисленные исследования говорят о связи между депрессией и стомалгией, не все поддерживают это заключение однозначно.

Повреждение нервов или дисфункция, возникающая при оральной или лицевой травмах, а также после медицинских вмешательств, может быть источником болевых ощущений при стомалгии. Жгучая боль характерна для болевых состояний, связанных с поражением нерва. Хроническая боль может быть обусловлена изменениями в симпатической нервной системе, а также нарушениями кровотока.

В то время как периферические поражения могут быть провоцирующими факторами, ведущими факторами патогенеза стомалгии являются изменения в центральных ноцицептивных структурах.

Исследования последних лет показали, что повреждение или воспаление периферических тканей или нервов может создавать нейропластические нарушения в центральных ноцицептивных системах, которым придается важная роль в развитии стомалгии. Учитывая возможность таких изменений, следует отказаться от методов лечения стомалгии, связанных с повреждением лицевых тканей и нервов (удаление зубов и т.д.), так как они обычно неэффективны и могут усугублять нейропластические изменения, приводящие к прогрессированию симптомов заболевания.

Сходную со стомалгией клиническую картину имеют невралгия и невропатия язычного нерва, при которых более четко выражены нарушения чувствительности в виде боли или гипестезии. Однако основное отличие от них стомалгии - это исчезновение всех болезненных проявлений во время приема пищи.

Лечение необходимо комплексное - медикаментозная терапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, гипербарическаяй оксигенация и психотерапия. Медикаментозная терапия включает применение антидепрессантов, бензодиазе пинов, антигистаминных препаратов, половых гормонов, витаминов и сиаловых добавок, антигрибковых препа ратов, анальгетиков, вазоактивных и вегетотропных средств.

На I этапе проводят подробное стоматологическое обследование пациентов с целью выявления местных патологических изменений, которые могли бы быть причиной или провоцирующим фактором развития синдрома жжения полости рта. При необходимости полная санация полости рта или иные манипуляции, направленные на коррекцию местных причин, рассматриваемых как возможная причина развития жжения полости рта.

После полной санации полости рта и совместной консультации с неврологом и психиатром осуществляют комплексное лечение вазоактивными препаратами и психотерапевтическим воздействием.

Пациентам с диагностированной депрессией назначают антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак в дозе 20-40 мг в сутки, продеп - 20 мг в сутки), золофт или сертрален (50 мг в сутки) и трициклический антидепрессант амитриптилин (до 200 мг в сутки). Дозы антидепрессантов должны быть ограничены при появлении антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, запор, нарушение аккомодации, задержка мочи). У больных, особенно с сопутствующей сердечнососудистой патологией, могут наблюдаться осложнения (ортостатическая гипотензия, аритмия).

Пациентам с эффектом тревоги назначают транквилизаторы группы бензодиазепинов, хотя длительный их прием может стимулировать или усиливать депрессию. Чаще используют феназепам в дозе 0,25-0,5 мг 2-3 раза в день, нозепам (суточная доза 20-30 мг), реланиум 5-10 мг в сутки. Иногда рекомендуется терален (до 30 мг в сутки). В период обострения неприятных ощущений при стомалгии внутримышечно вводят реланиум, а при тяжелом течении заболевания применяют нейролептики, например галоперидол в дозе 3,6-15 мг в сутки.

Для улучшения микроциркуляции, особенно у лиц с сосудистыми заболеваниями и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, показаны пентоксифиллин в дозе 300-600 мг в сутки, никотиновая кислота, никошпан, ношпа, стугерон, кавинтон.

Необходимы витамины (парентеральное введение тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина, аскорбиновой кислоты; пероральный прием токоферола ацетата и ретинола).

Рекомендован прием вегетотропных препаратов: холинолитиков (белласпон, беллоид, платифиллин), антихолинэстеразных средств (галантамин), ганглиоблокаторов (ганглерон, бензогексоний).

Эффективны антигистаминные препараты - пипольфен, димедрол, супрастин.

С целью тормозящего воздействия на периферические механизмы используют местноанестезирующие средства (раствор анестезина в глицерине, растворы тримекаина и лидокаина) в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэрозольного орошения.

Для уменьшения явлений ксеростомии с целью стимуляции функции слюнных желез назначают пилокарпин по 5 мг 1 раз в день сублингвально, витамин А, йодид калия. Для изменения консистенции слюны показан бромгексин. В качестве заместительной терапии служат сиаловые заменители искусственного и естественного происхождения, например саленум - водорастворимый экстракт льняного семени.

В комплексном лечении стомалгии применяют иглорефлексотерапию.

Высоко оценивают также эффективность аурикулоэлектропунктуры и чрескожной электронейростимуляции [Борисова Э.Г., 1993]. Широко распространены физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальванизация верхних шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез новокаина и т.д. Многие авторы указывают на положительный эффект лазеротерапии, которая играет роль биостимулятора, оказывая аналгезируюшее действие.

Кроме того, применяется метод лечения глоссалгий медицинскими пи явками, особенно эффективный при заболеваниях сердечнососудистой системы.

Имеются указания о положительном эффекте гипербарической оксигенации и использования кислорода при введении его шприцем в слизистую оболочку рта, щеки и на боковые поверхности языка.

По данным ряда авторов, эффективен и курс психотерапевтического лечения, состоящий из гипнотерапии и аутогенной тренировки.

Необходимы санация полости рта, сошлифовывание острых краев зубов, восстановление окклюзионной высоты. Несмотря на наличие большого количества лекарственных препаратов и методик, используемых для лечения стомалгии, они не всегда эффективны, в связи с чем требуются совместные усилия стоматологов, невропатологов и психиатров.

• Стоматолог
• Невролог
• Психиатр