Пародонтит

Причинами развития хронического пародонтита могут быть местные и общие факторы, которые сначала приводят к появлению гингивита, а затем воспаление с десны распространяется на подлежащие ткани.

Клинические проявления пародонтита весьма разнообразны и зависят от тяжести течения и распространенности патологического процесса. В клинике чаше диагностируется хронический генерализованный пародонтит. В основе развития генерализованного пародонтита лежат нарушения барьерной функции пародонта и иммунологической реактивности организма, на фоне которых местные причины приводят к появлению, постепенному распространению и углублению воспалительнодеструктивных изменений.

Т.И. Лемецкая установила различные морфологические изменения при пародонтите. При легком пародонтите в десне отчетливо выражены сосудистые изменения, которые свидетельствуют о длительно текущем процессе с признаками умеренно выраженного обострения. Как отражение сосудистых изменений возникают дистрофические изменения вплоть до некротических в волокнистых структурах, при этом не исключается и цитопатический эффект лимфоидных элементов в инфильтратах. Изменения в строме и сосудах обусловливают вторичные нарушения в эпителии, характеризующиеся атрофическими и дистрофическими процессами.

В костной ткани межзубных перегородок, преимущественно в области их вершин, выявляется резорбция за счет клеток типа макрофагов и остеокластов. Наблюдаются прорастание эпителия вдоль корня, карманы различной глубины. Рассасывание костной ткани (гладкая и остеокластическая резорбция) отмечается и в боковых отделах перегородок. Воспалительные инфильтраты десны нередко достигают костной ткани, а в ряде случаев между ними сохраняется неизмененная десна.

Одновременно выявляются очаговое рассасывание цемента в одних участках и построение его в других. Наряду с очагами резорбции костной ткани определяются очаги стабилизации резорбции и построения новой костной ткани. Сосуды периодонта, костного мозга расширены; наблюдаются явления склероза и гиалиноза, сужение просвета сосудов, периваскулярный склероз.

При пародонтите средней и тяжелой степени изменения носят более диффузный и глубокий характер, хотя сущность их остается той же. В эпителии - тяжелые дистрофические изменения, атрофия, гиалиноз, утолщение базальной мембраны.

Ведущими изменениями сосудов являются плазморрагии и расширение вен. Часто обнаруживают явления продуктивного васкулита, пролиферацию эндотелия, образование гиалиновых тромбов. Собственно соединительная ткань характеризуется выраженным повышением проницаемости, следствием чего является плазморрагия с выходом плазменных белков, включая фибрин, фибриноген. Выражены процессы склероза стромы. Отмечается лизис аргирофильных и коллагеновых волокон. Клеточные инфильтраты представлены диффузными, плотными скоплениями лимфоидных и плазматических клеток с довольно значительной примесью сегментоядерных лейкоцитов; имеется грануляционная ткань.

Интенсивность гистоэнзиматических реакций снижена, о чем свидетельствует очень низкое содержание сукцинатгидрогеназы, малатдегидрогеназы (МДГ), аденинтринуклеотидфосфатазы (АТФ), фосфатаз во всех структурных элементах десны.

В костной ткани отмечаются процессы активного рассасывания, резкая деформация межзубных перегородок, распад их на отдельные фрагменты. При этом наблюдаются все виды резорбции костной ткани: остеокластическая, гладкая резорбция, с участием клеток типа макрофагов и др. Поразному выражены процессы рассасывания цемента корня, значительны изменения периодонта: распад коллагеновых волокон, инфильтрация в местах резорбции костной ткани.

Для пародонтита характерны значительные изменения во всех тканях пародонта; деструкция преобладает над образованием костной ткани челюстей.

При хроническом пародонтите легкой степени возникают неприятные ощущения и чувство дискомфорта в полости рта, кровоточивость десен при чистке зубов и откусывании твердой пищи; межзубные сосочки и краевая десна цианотичны. Определяются зубодесневые карманы глубиной не более 4 мм, над и поддесневые зубные отложения. Патологической подвижности зубов не наблюдается. Для диагностики пародонтита легкой степени важны данные рентгенологического обследования: отсутствие компактной пластинки; снижение вершин межальвеолярных перегородок до /3 их высоты; наличие очагов остеопороза; расширение периодонтальной щели. Общее состояние не нарушено.

Хронический пародонтит средней тяжести характеризуется жалобами на значительную кровоточивость десен при приеме пищи, запах изо рта, подвижностью и смещением зубов. При объективном обследовании выявляются отек и гиперемия десен, изменение их конфигурации. Зондирование позволяет определить пародонтальные карманы глубиной до 5 мм. Рентгенологически обнаруживается деструкция межзубных перегородок до у2 длины корня, что обусловливает появление подвижности зубов 1-II степени и развитие травматической окклюзии.

Для хронического пародонтита тяжелой степени характерны жалобы на кровоточивость десен, нарушение функции жевания, смещение зубов и неприятный запах изо рта. Помимо признаков воспаления десны (как свободной, так и прикрепленной), выявляют значительные над и поддесневые зубные отложения, пародонтальные карманы разной глубины, чаще более 5 мм, нередко с гнойным отделяемым, иногда достигающие верхушки корня; подвижность зубов И-III степени. Рентгенологически определяется деструкция костной ткани более у2 корня. Вследствие подвижности, смещения и потери зубов нарушается окклюзия.

При диагностике пародонтита информативны дополнительные методы обследования (ИГ, индекс кровоточивости, ФСК, реопародонтография), причем все показатели имеют тенденцию к увеличению по мере прогрессирования процесса и обратимый характер. При пародонтите используют пародонтальный индекс. Он относится к необратимым индексам и характеризует тяжесть пародонтита.

Обострение хронического пародонтита часто связано с ухудшением общего состояния больного (ОРВИ, пневмония, обострение хронических заболеваний, стресс и др.), снижением реактивности организма. При обострении пародонтита появляется постоянная боль в десне, часто пульсирующая; резко выражены кровоточивость, отечность, гиперемия; отмечаются гноетечение из пародонтальных карманов, изъязвление десны; могут формироваться пародонтальные абсцессы. Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани в пародонтальных карманах и увеличением подвижности зубов. Ухудшается общее состояние (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышается температура тела, появляются головные боли, недомогание). Рентгенологическое обследование пародонта выявляет различную степень резорбции костной ткани.

Стадия ремиссии пародонтита наблюдается только после комплексного лечения, которое включает общее, консервативное, хирургическое и ортопедическое лечение. Жалоб больные обычно не предъявляют. Десна бледнорозового цвета, плотно прилегает к поверхности зуба, пародонтальных карманов пет. Отмечается отсутствие зубных отложений; гигиена полости рта хорошая.

Однако после лечения пародонтита средней и тяжелой степени может сохраниться рецессия десны различной степени.

• Лечение пародонтита

Основными принципами лечения больных генерализованным пародонтитом являются комплексный подход, максимальная индивидуализация и последовательность проведения отдельных вмешательств и процедур.

Генерализованный пародонтит характеризуется разрушением всех тканей пародонта и сопровождается интоксикацией, сенсибилизацией, формированием патологических рефлекторных связей в организме. Лечение больных не может быть ограничено воздействием только на ткани пародонта. Комплексное лечение включает сочетанное применение различных методов и средств, воздействующих как на ткани пародонта, так и в целом на организм, и условно делится на местное, если усилия направлены непосредственно на развившийся патологический процесс в тканях пародонта, и общее, когда терапия касается всего организма.

• Местное лечение генерализованного пародонтита

Местное лечение включает медикаментозное, хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое лечение и физиотерапию. Лечение генерализованного пародонтита начинается с санации полости рта, проведения профессиональной гигиены полости (обучение пациента гигиене полости рта, создание у пациента положительной мотивации к лечению), тщательного удаления зубных отложений и устранения травматических узлов, травматической окклюзии и других местных пародонтопатогенных факторов. После удаления зубных отложений и устранения травматической окклюзии проводят местное медикаментозное лечение.

В качестве противовоспалительной терапии используют большой арсенал лекарственных средств: антисептики, ферменты, ингибиторы протеолиза, витамины, природные противовоспалительные биологически активные вещества (БАВ), противотрихомонадные препараты, биогенные стимуляторы, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты, сульфаниламидные средства и антибиотики. Наиболее распространенными средствами остаются антисептики, с применения которых и начинается местное медикаментозное лечение (3 % раствор перекиси водорода, раствор фурацилина 1:5000; растворы йода 0,1 %, йодинола 0,5-1 %; раствор хлоргексидина биглюконата 0,025- 2 %; 0,1 % раствор гипохлорита натрия; 0,01 % раствор мирамистина; 0,2-1 % раствор сангвинитрина и др.).

Остановимся несколько подробнее на некоторых антисептических средствах.

Хлоргексидина биглюконат - антисептик широкого бактерицидного действия, сохраняющий свою активность в присутствии крови и гноя, содержится в различных лекарственных средствах, например в таблетках для рассасывания в полости рта - Себидин, Дрилл; в геле для десен - Пародиум, метрогилдента; в составах для полоскания полости рта - Корсодил, Лизоплак.

Мирамистин обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, оказывает противогрибковое действие, обладает иммуноадъювантным действием, усиливает местные защитные реакции, регенерационные процессы вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа. Препарат рекомендуют для полосканий и аппликаций на ткани полости рта, 2-3 раза в день на курс 10 дней.

Мундизаягель представляет собой комбинацию холина салицилата и цеталкония хлорида; обладает анальгетическим и противовоспалительным свойствами, противогрибковой активностью; подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат наносят на слизистую 3-5 раз в день в течение 7-10 дней.

ОКИ - действующим веществом является кетопрофена лизиновая соль - нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), обладающее одинаково выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, обеспечивающим лучшую переносимость в сравнении с другими НПВС, особенно на уровне желудочнокишечного тракта. ОКИраствор для полоскания специально создан для местного купирования боли, отека, жжения при заболеваниях полости рта. Специальная упаковка обеспечивает точность дозировки.

Для снятия отека и воспаления в десне используют гипертонические растворы: полиминерол; 10 % раствор хлористого кальция; 30 % раствор мочевины в 10 % растворе глюкозы; 0,2 % раствор сальвина; а также бутадиеновую, индометациновую, гепариновую мази, 40 % раствор гексометилентетрамина. Из средств народной медицины, обладающих противовоспалительным и противоотечным действием, применяют настойки лекарственных трав (календула, подорожник, зверобой, чистотел, арника, эвкалипт). Хорошо зарекомендовали себя препараты, состоящие из нескольких настоек (мараславин, фитодонт, хлорофиллипт, гербодонт, ротокан и др.).

Наиболее перспективным является применение препаратов пролонгированного действия. Это различные пленки и специальные пластинки, оказывающие противовоспалительное и заживляющее действие.

Пластины ЦМ представляют собой медленно рассасывающиеся пластины, состоящие только из экологически чистых компонентов природного происхождения, и обладают противомикробным, противовоспалительным, дубящим, детоксицирующим, иммуномодулирующим, регенераторным действиями. В их состав входят водорастворимые экстракты трав (зверобой, тысячелистник и шалфей), комплекс витаминов (С, группы В) и минеральных веществ. В качестве условно гомеопатической добавки введен гентамицин. Основу пластин составляет желатин.

Пластины накладывают на вестибулярную поверхность десны 1-2 раза в сутки на ночь (на время сна) или днем (на 1,5-2 ч). Курс от 5 до 30 дней в зависимости от тяжести заболевания.

Адгезивные лекарственные пленки Диплен-Дента - двухслойные самоклеющиеся пленки, состоящие из совмещенных гидрофильного и гидрофобного слоев. Время сохранения активности пленки в полости рта 12 ч.

В качестве активных компонентов в гидрофильный слой пленки импрегнированы метронидазола гемисукцинат (ДипленДента М), линкомицина гидрохлорид (ДипленДента Л), хлоргексидина биглюконат (ДипленДента X), гексаметазона фосфат и хлоргексидина биглюконат (ДипленДента ДХ), лидокаина гидрохлорида и хлоргексидина биглюконат (ДипленДента ЛХ). Курс лечения пленкой варьирует в пределах 6-10 дней.

Эффективно использование адсорбентов, которые проявляют достаточно выраженное действие при лечении генерализованного пародонтита.

АУВМ "Днепр" - аппликационный сорбент. Терапевтическая эффективность сорбента обусловлена его уникальными физикохимическими и биологическими свойствами. Он оказывает бактериостатическое действие на патогенную микрофлору, активизирует регенерацию тканей, очищает раневую поверхность от токсичных факторов путем адсорбции токсинов и всасывания экссудата. Аналогичным действием обладает биоактивный лекарственный криогель (БЛК).

БЛК - биологический лекарственный криогель. Представляет собой криоструктурированнный крахмал, в который введены диоксидин, полифенал, атокоферол ацетат. Противомикробный препарат широкого спектра действия; оказывает влияние как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору, уменьшает интоксикацию организма, улучшает микроциркуляцию тканей пародонта, восстанавливает энергетический баланс клеток, усиливает процессы регенерации.

Назначают при хронических воспалительных процессах в пародонте; особенно эффективен при абсцедировании, не требует предварительного промывания полости абсцесса. Препарат вводят в зубодесневой карман или полость абсцесса с помощью гладилки. Действие препарата продолжается до полного рассасывания в зубодесневом кармане.

Хорошего клинического эффекта можно добиться, применяя повязки из сорбентов (Гелевин, Полифепан), которые обеспечивают поглощение микробных токсинов, продуктов распада тканей, биологически активных жидкостей (экссудат, кровь), обладают противовоспалительным, кровоостанавливающим действием. Сорбенты можно применять путем аппликаций на десну или введения в пародонтальный карман.

Ферменты используют для расщепления некротических тканей, улучшения окислительновосстановительных процессов.

Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, хлорид натрия растворяют в изотоническом растворе. Вводят в зубодесневые карманы на турундах на 10-20 мин ежедневно в течение 7-10 дней.

Биологически активные вещества занимают важное место в профилактике и лечении заболеваний пародонта. Из их числа могут быть рекомендованы зубные эликсиры и ополаскиватели: Полион-Мирта, эликсир Бальзам Весна плюс, ополаскиватель Бальзам Весна плюс, Элам, Фитодент.

Для защиты десны и блокирования в ней лечебных препаратов следует применять адгезивные пасты.

Солкосерил дентальная адгезивная паста содержит солкосерил и местный анестетик полидоканол, который представляет собой алифатический поверхностный анестетик, не всасывающийся слизистыми и не вызывающий аллергии. Ускоряет процессы заживления на 30 %, снимает боль, образует на поверхности слизистой оболочки защитную пленку, сохраняющуюся 3-5 ч. Пасту наносят тонким слоем на предварительно высушенную ватным тампоном или бумажной салфеткой слизистую 3-5 раз в день. После смачивания поверхности пасты водой образуется защитная пленка, предохраняющая слизистую оболочку от механических и термических повреждений.

Для восстановления местного иммунитета следует использовать некоторые специальные препараты.

Имудон - иммунокорригирующий препарат, представляющий собой полимикробный лизат из штаммов наиболее частых бактериальных и грибковых возбудителей патологических процессов в полости рта. Содержит поливалентный комплекс антител (смесь микробных полисахаридов). Таблетки предназначены для рассасывания в полости рта в острых состояниях по 8 таблеток в день, курс 10 дней. В хронических состояниях - по 6 таблеток в день в течение 20 дней и более.

Циклоферон - индуктор эндогенного интерферона, иммунокорректор смешанного типа иммунного ответа.

Противовоспалительное действие обусловлено стимуляцией нейтрофилов, увеличением их противовоспалительного потенциала. Обладает антипролиферативной активностью.

Линимент циклоферона используют для аппликаций по 15-20 мин, курс 4-5 аппликаций с интервалом 1-2 дня.

• Общее лечение генерализованного пародонтита

Антибиотики Назначают курсами вместе с витаминами и противогрибковыми препаратами - по строгим показаниям: при обострении процесса, особенно с абсцедированием. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (линкомицин, мономицин, эритромицин, сумамед, рулид).

Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления

Ибупрофен - нестероидный противовоспалительный препарат, ингибирует простагландины. Оказывает противовоспалительное, аналгезирующее действие, стимулирует образование эндогенного интерферона, улучшает показатель неспецифической резистентности организма. Назначают по 0,2 г 3 раза в день после еды.

Индометацин - сильный ингибитор простагландинов, оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действие. Назначают по 0,025 г 3 раза в день после еды.

Бутадион - ингибитор простагландинов. Оказывает аналгезирующее, противовоспалительное действие. Назначают 0,1 г 3 раза в день после еды.

Ацетилсалициловая кислота - ингибитор простагландинов. Оказывает выраженное противовоспалительное и анестезирующее действие. Назначают 0,25-0,1 - 1,0 г 3 раза в день после еды.

Хлорид кальция - 5 мл 10 % раствора внутривенно.

Глюконат кальция - по 2-3 г 3 раза в день.

Глицерофосфат кальция - по 0,5 г 3 раза в день.

Димедрол - оказывает местноанестизирующее действие, обладает седативным эффектом. Назначают по 0,03-0,05 г 3 раза в день.

Фенкарол не вызывает седативного эффекта. Назначают по 0,025-0,05 г 3 раза в день.

Дипразин (пипольфен) - сильный антигистаминный препарат, оказывает сильное седативное и аналгезирующее действие, понижает температуру тела. Назначают по 0,025 г 3 раза в день.

Диазолин не оказывает седативного и снотворного действия. Назначают по 0,05-0,1-0,2 г 2 раза в день после еды.

Тавегил оказывает умеренный седативный эффект. Назначают по 1 мг 2 раза в день.

Тималин регулирует количество Ти Влимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз, а также процессы регенерации и кроветворения при их угнетении. Применяют в комплексной терапии заболеваний пародонта, сопровождающихся понижением клеточного иммунитета при острых и хронических гнойных процессах и воспалительных заболеваниях. Назначают по 1 мл внутримышечно или в переходную складку ежедневно от 6 до 10 дней; предварительно разводят содержимое флакона в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Тимоген (получен синтетически). Назначают по 1 мл внутримышечно или в переходную складку ежедневно от 6 до 10 дней.

Иуклеинат натрия стимулирует естественные факторы иммунитета: миграцию и кооперацию Т и Влимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов, активность факторов неспецифической защиты резистентности.

Инсадол - препарат органотропного и остеотропного действия, обладает иммунокорригирующими свойствами, улучшает микроциркуляцию. Назначают в течение 3 нед по 3 таблетки 2 раза в день до еды - основной курс; 1 мес по 3 таблетки в день до еды - поддерживающий курс.

Витамин С в сочетании с витамином Р влияет на образование коллагена, обусловливающего плотность сосудистой стенки, выравнивает нарушенную проницаемость капилляров, повышает окислительновосстановительные процессы в организме, тормозит действие гиалуронидазы.

Аскорутин назначают по 0,1 г 3 раза в день после еды.

Токоферол (витамин Е) уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, обладает антиоксидантными свойствами - тормозит перекисное окисление липидов.

Аэвит (витамины А и Е).

Витамин К и викасол противогеморрагические. Назначают 0,01 - 0,015 г внутримышечно.

Витамины группы В являются активаторами коэнзимов, действующих на синтез углеводов, обмен аминокислот, нуклеиновых кислот, белков, лизинов. Дефицит этих витаминов способствует тканевой гипоксии, замедлению обмена белков.

Витамин В, нормализует трофическую функцию пародонта; особенно показан при заболеваниях пародонта, развившихся на фоне сахарного диабета и заболеваний нервной системы. Назначают в сочетании с другими витаминами.

Витамин РР показан при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне патологии желудочнокишечного тракта, сосудов, атеросклерозе. Назначают по 0,05 г 2 раза в день после еды или в сочетании с другими витаминами.

Витамин В6 применяют при поражениях пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при атеросклерозе коронарных артерий, заболеваниях ЦНС. Назначают в таблетках по 0,01 г 2 раза в день.

Витамин В12 показан при заболеваниях печени, атеросклерозе, анемиях. Назначают в сочетании с другими витаминами или подкожно по 30- 100 мкг 2-3 раза в неделю.

Витамин В5 улучшает липидный обмен, повышает усвоение тканями кислорода, обладает антитоксическими свойствами. Назначают в комплексе с другими витаминами.

Трентал улучшает микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, повышает эластичность эритроцитов, снижает вязкость крови. Применяют при нарушениях периферического кровообращения, атеросклерозе. Назначают по 0,2 г (2 драже) 3 раза в день после еды в течение 2 нед; затем по 0,1 г 3 раза в день в течение 1 нед.

Гипербарическая оксигенация - методика оксигенотерапии. Активно воздействует на микроциркуляторное русло: "тренируя" сосудистую стенку, способствует раскрытию резервных капилляров и тем самым восстанавлению кровоснабжения тканей пародонта. Нормализует энергетический баланс клеток, активирует репаративные процессы, предупреждает образование токсичных метаболитов и способствует их разрушению, регулирует функциональную и метаболическую активность клетки, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, нормализует активность иммунной системы.

Наиболее эффективны при пограничных расстройствах в качестве средств поддерживающей терапии при общем ослаблении функций организма при перенапряжении и перенесенных заболеваниях.

Настойки: корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плод лимонника, экстракт родиолы жидкий, настойка заманихи. Назначают курсами по 30-40 капель утром перед едой в течение месяца.

Настойки: валерианы, травы пустырника; микстура Бехтерева и др.

После снятия воспаления пациентам проводят хирургические, ортопедические методы лечения, рассмотренные ранее.

Последовательность проведения отдельных вмешательств диктуется стадией и периодом течения воспалительного процесса, фоновой патологией и другими факторами.

Несоблюдение этого принципа ведет к увеличению сроков лечения, малой эффективности отдельных процедур и снижению общего суммарного результата лечения.

Лечение больных пародонтитом должно быть строго дифференцировано и должно преследовать различные цели в зависимости от степени тяжести заболевания. В легкой степени развития патологического процесса, когда изменения в тканях пародонта носят обратимый характер, целью лечения может быть реабилитация, т.е. полное восстановление формы и функции. В тех случаях, когда определяется значительная потеря костной ткани челюстей (легкая и средняя степень), целью лечения может быть неполное восстановление с остаточными явлениями.

Когда разрушенная костная ткань не восстанавливается, но уменьшается ее порозность, она уплотняется, а функция жевательного аппарата восстанавливается практически полностью. В случаях острого обострения течения генерализованного пародонтита среднетяжелой и тяжелой степени на фоне системных заболеваний цель лечения другая - перевод острого патологического процесса в хронический, уменьшение частоты рецидивов, удлинение периода ремиссий, создание условий для удовлетворительной функции жевательного аппарата. В терминальном состоянии происходит утрата органа и целью лечения является подготовка ткани пародонта к зубному протезированию (удаление подвижных зубов, устранение экзостозов, введение имплантатов и др.

• Система профилактики заболеваний пародонта складывается из первичной, вторичной и третичной профилактики

Таким образом, первичная задача профилактики - сохранение здоровья. Если это не удалось и развилась болезнь, то вторая задача - остановить ее, не допустить возникновения и развития осложнений, а в дальнейшем и рецидивов. Если это не удалось или удалось только радикальным способом, т.е. хирургическим вмешательством, то на третьем этапе проводят восстановление утраченной функции, чаще за счет ортопедического замещения утраченных зубов протезами.

Первичная профилактика направлена на предупреждение заболеваний пародонта. Она предусматривает реализацию следующих программ.

Организация санитарно-просветительной работы по гигиеническому воспитанию населения. Оправдано привлечение средств массовой информации, показ видеофильмов, выпуск санлистов, использование возможностей комнат гигиены. При беседах с пациентами в комнатах гигиены гигиенист должен напоминать о правилах ухода за полостью рта, демонстрировать технику чистки зубов, проводить контрольную чистку с использованием индикаторных средств. А Реализация программы рационального питания. Врачстоматолог должен рекомендовать больному сбалансированное питание, которое предусматривает достаточное поступление питательных веществ, аминокислот, увеличение доли растительных нерафинированных масел, продуктов с активными метальными группами, оказывающими линотропный эффект (овощи, молочные и морские продукты), витаминов, микроэлементов.

В программе первичной профилактики заболеваний пародонта должны участвовать все врачистоматологи, особенно стоматологитерапевты.

Задачи лечебно-профилактических мероприятий:

• контроль за гигиеническим состоянием полости рта пациентов;
• проведение профессиональных гигиенических мероприятий;
• своевременное лечение воспалительных изменений в тканях пародонта;
• своевременное выявление и лечение аномалий зубных рядов, рациональное ортопедическое лечение при наличии дефектов зубных рядов;
• устранение факторов, способствующих развитию патологических изменений в пародонте (углубление преддверия рта, тяжи, короткие уздечки), при помощи хирургического метода лечения.

Вторичная профилактика проводится с целью лечения ранних признаков патологических изменений в тканях пародонта для предупреждения их прогрессирования. Составными компонентами вторичной профилактики являются:

Третичная профилактика - система мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического статуса путем сохранения функциональных возможностей тканей пародонта, в основной методом замещения. Третичная профилактика предусматривает восстановление функции пародонта путем различных методов ортопедического лечения, включая шинирование и протезирование.

• Гигиенопрофилактические мероприятия по снижению распространенности и интенсивности заболеваний пародонта

Гигиенопрофилактические мероприятия подразделяют на индивидуальные и массовые. Контроль за уровнем, качеством зубного налета является ключевым фактором в профилактике заболеваний пародонта и кариеса зубов. Клинически доказано, что эффективность удаления зубного налета возрастает на 37 % при использовании зубной щетки вместе с флоссом по сравнению с применением только зубной щетки. В среднем человек тратит только 1 мин дважды в день на уход за полостью рта, что составляет порядка 36 дней за всю жизнь. Это почти в 2 раза меньше, чем необходимо, чтобы эффективно и качественно очистить зубы. Статистика свидетельствует, что в среднем зубной щеткой пользуются 10-11 мес, а не 2-3 мес, т.е. население не только методически неправильно чистит зубы, но и пользуется некачественными зубными щетками.

Самым важным периодом, определяющим состояние зубов в последующей жизни, является внутриутробный. На 3м месяце развития начинает формироваться зубочелюстная система плода; в этот период значительно возрастает потребность матери и плода в кальции. Для его доставки плоду беременная должна больше потреблять в пищу сыра, молока и рыбы наряду с приемом фосфорнокальциевых комплексов (нутривитики), количество которых определяется сроком беременности, размерами плода, климатогеографическими условиями проживания и химическим составом питьевой воды. В этот же период следует свести к минимуму потребление сахара, стараться заменять его свежими фруктами, овощами и сыром.

В период с 3-го по 6-й месяц жизни у ребенка начинают прорезываться первые зубы. Сразу после прорезывания первого зуба на нем начинает формироваться зубной налет. Поэтому родители должны очищать молочные зубы детской зубной щеткой или щеткойнапальчником с момента их прорезывания, приучая тем самым ребенка к этой процедуре с самого раннего возраста.

К трем годам прорежутся все 20 молочных зубов. Уход за ними очень важен, так как это залог здоровья будущих постоянных зубов.

В период с 6 до 12 лет начинают прорезываться постоянные зубы. К этому времени ребенок должен уметь проводить грамотную и тщательную гигиену полости рта самостоятельно, но под контролем родителей. Именно в этот период закладываются основные навыки по гигиеническому уходу за полостью рта. Эта процедура должна доставлять удовольствие. Для этого надлежит использовать яркие привлекательные зубные щетки и приятные фторсодержащие зубные пасты. Чтобы убедиться в наличии зубного налета и качестве его удаления, используют индикаторные таблетки, окрашивающие имеющийся на зубах налет. В период прорезывания большинства постоянных зубов при необходимости проводят ортодонтическое лечение. В этот период ребенку требуется значительное количество разнообразных средств гигиены.

С появлением первых постоянных моляров проводят запечатывание фиссур силантами. Даже в подростковом возрасте следует контролировать качество гигиены полости рта, так как подростки начинают игнорировать чистку зубов без родительского контроля.

Мероприятия по гигиене полости рта подразделяют на массовые (или коллективные) и индивидуальные. Массовые мероприятия проводятся правительством (министерства здравоохранения, социального обеспечения и др.) и направлены на оздоровление жизни населения, и местными (городские, областные, сельские) органами управления и направлены на улучшение социальных условий.

Индивидуальные мероприятия проводятся самостоятельно пациентами или врачомстоматологом в условиях стоматологической поликлиники, отделения, центра или кабинета.

Большинство мер массовой профилактики заболеваний зубочелюстнолицевой области в одинаковой степени используется для профилактики кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. К ним относятся:

Индивидуальная профилактика более целенаправленная и зависит от нозологических форм.

Профилактика заболеваний пародонта строится в зависимости от возрастнополовой принадлежности и стоматологического статуса. В последние годы наблюдается значительное "омоложение" заболеваний пародонта: деструктивные явления выявляются уже начиная с молочного прикуса. Поэтому наряду с тщательной индивидуальной гигиеной полости рта необходимо проводить у врачастоматолога своевременное и регулярное удаление зубного налета.

Профилактика заболеваний пародонта в возрасте 18-20 лет должна начинаться с обучения гигиеническим правилам и методам ухода за полостью рта на фоне проведения полноценного комплекса лечебных мероприятий по устранению патологии развития зубов и челюстей: тренировка сосудистой системы (общее оздоровление организма, физкультура) и сосудов пародонта, чередование температурных факторов, использование массирующих процедур и гидромассажеров (ирригаторы для полости рта). Эти манипуляции проводятся самостоятельно во время гигиенических процедур.

В возрасте 21-40 лет чаще всего возникают и развиваются заболевания пародонта. Лечебногигиенические мероприятия по профилактике заболеваний пародонта включают следующие процедуры:

В старшей возрастной группе (41 год и старше) эти мероприятия складываются из индивидуальной гигиены полости рта с использованием комбинированных и комплексных лечебно-профилактических противовоспалительных и противокариесных зубных паст, относящихся к 4-му и 5-му поколениям; очищение межзубных промежутков и апроксимальных поверхностей зубов интердентальными средствами гигиены; использование пародонтологических зубных щеток комбинированного действия, относящихся к последнему поколению; применение комбинированных ополаскивателей, оказывающих противовоспалительное, противокариесное и противоналетное действие; потребление кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов с целью предупреждения процессов гниения в кишечнике и устранения интенсивного накопления гистамина в организме; насыщение организма витаминами С, Е, группы В, особенно в весеннезимний период; сокращение потребления Сахаров до минимума; введение практики использования зубной шетки и нити на работе и дома после каждого приема пищи.

Сюда же относится рационализация режима труда, отдыха и питания:

Важна последовательность чистки зубов. Правильное распределение этапов гигиенической процедуры играет большую роль в эффективности чистки зубов и профилактики заболеваний пародонта, обеспечивает максимальное очищение ротовой полости.

При заболеваниях пародонта не следует постоянно использовать лечебнопрофилактический ополаскиватель для рта изза входящего в его состав сильного антисептика, так как это может привести к дисбактериозу в полости рта.

При заболеваниях пародонта следует отдавать предпочтение лечебнопрофилактическим зубным пастам, которые назначают с учетом показаний.

В настоящее время эксперты ВОЗ и большинство исследователей считают, что правильный уход за полостью рта в значительной мере содействует успеху проводимого лечения у больных с заболеваниями пародонта и предупреждает возникновение рецидивов.

Организация пародонтологической службы может быть представлена в виде модели, состоящей из трехуровневой системы оказания пародонтологической помощи.

В учреждениях 1 уровня помощь лицам с заболеваниями пародонта оказывается наряду с другими видами стоматологического лечения. Минимальный объем вмешательств предусматривает проведение комплекса мероприятий по профессиональной гигиене полости рта, местную антибактериальную и противовоспалительную терапию, избирательное пришлифовывание зубов, шинирование зубов, хирургическое лечение: кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, френулотомия, вскрытие пародонтального абсцесса. Обучение правилам индивидуального ухода за полостью рта и профессиональную гигиеническую обработку осуществляют гигиенист, ассистент стоматолога или медицинская сестра, а врачстоматолог осуществляет контроль и при необходимости консультации и коррекцию. В такой помощи нуждаются 80 % больных с патологией пародонта.

В учреждениях II уровня для оказания помощи лицам с заболеваниями пародонта выделяются один или несколько врачей. Если на пародонтологическом приеме занято более двух врачей, то возможна организация дифференцированного приема в кабинете пародонтологии. Объем пародонтологических вмешательств в учреждениях специализированной помощи определяется уровнем квалификации специалистов и возможностями поликлиники в плане проведения комплексного лечения. Объем лечебно-профилактических мероприятий, проводимый на этом уровне, включает следующие:

Профессиональная гигиеническая обработка и обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта возлагаются на гигиениста, помощника врача или подготовленную медицинскую сестру. Для их работы выделяют рабочее место.

В настоящее время пародонтологический кабинет является наиболее распространенной формой оказания специализированной помощи.

Оснащение пародонтологического приема в кабинете:

Организация приема больных с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Много времени уделяется первичному больному для проведения основных и дополнительных методов исследования. В конце лечения пишут эпикриз и ставят дату контрольного посещения. Пациентов со сложными и тяжелыми формами патологии пародонта направляют к врачампародонтологам и в учреждения узкоспециализированной стоматологической помощи - учреждение III уровня.

В учреждениях III уровня проводят все виды лечения заболеваний пародонта, организуют кабинет для консилиума нескольких специалистов терапевтического, хирургического, ортопедического, физиотерапевтического профилей; к этой работе могут быыть привлечены рентгенолог и специалист по функциональным методам исследования.

Пародонтологический центр является лечебным, консультативным и учебнометодическим центром, базой кафедр стоматологического факультета региона.

В дальнейшем, после получения узкоспециализированной пародонтологической помощи, пациенты с заболеваниями пародонта могут для прохождения повторных курсов лечения и наблюдения возвращаться в учреждения I и II уровней.

Больных, направленных в центр любым лечебным учреждением, осматривает консультантпародонтолог, который может назначить дополнительное обследование. Повторная консультация может проводиться консилиумом специалистов, в состав которого входят врачпародонтолог, владеющий методами хирургического лечения, врачортопед или ортодонт, врачфизиотерапевт и др. Пациенту выдают заключение о состоянии его здоровья. После этого пациент остается на лечении в центре либо возвращается для продолжения лечения в лечебнопрофилактическое учреждение, направившее его в центр.

Объем лечебно-профилактических мероприятий, проводимых на этом уровне:

В таком объеме лечебно-профилактических мероприятий нуждаются 1-2 % пародонтологических больных, но уровень оказания помощи на этом этапе может включать применение сложных и дорогостоящих методик обследования и лечения.

Остановимся подробно на некоторых лечебно-профилактических мероприятиях.

Понятие "углубленное" обследование больного - это прежде всего консультация и обследование у врачейинтернистов для выяснения этиологии заболевания.

Для выявления патогенетических звеньев заболеваний пародонта используют методы функциональной диагностики тканей пародонта, в частности электроодонтометрию, реопародонтографию, полярографию, эхоостеометрию, допплерографию и др.

Определение иммунного статуса пациентов с патологией пародонта позволяет характеризовать патогенез заболевания, а также является вспомогательным методом для клинической оценки состояния больного, выбора и эффективности лечения. Без иммунологического контроля немыслима рациональная иммунотерапия.

Микробиологические методы диагностики оправданы в том случае, если на их основании могут быть получены четкие данные для клиники. В связи с тем что частота пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта индивидуально варьирует, микробиологическая диагностика направлена на подбор индивидуальных средств антимикробной терапии.

Микробиологическая диагностика проводится, как правило, в начале гигиенических мероприятий или после их завершения.

Диспансеризация - это активное выявление больных (особенно с ранними стадиями заболевания), своевременное лечение, изучение и оздоровление условий труда и быта, предупреждение распространения заболеваний, сохранение и укрепление здоровья, улучшение физического развития молодежи.

Задачами диспансеризации являются выявление и учет лиц с начальными проявлениями патологии пародонта. Эти задачи решаются при проведении массовых профилактических осмотров населения. Организация диспансерного наблюдения предусматривает заполнение диспансерной карты (форма № 030/у). В ней необходимо четко вести регистрацию сроков явки больных для повторных осмотров и лечения. Кратность повторных явок больных должна быть следующей:

На этапах диспансерного наблюдения врач следит за выполнением правил гигиены полости рта с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. При активном течении назначают адекватную терапию; в период ремиссии подбирают комплекс лечебнооздоровительных мероприятий. Результат диспансеризации оценивают через 2-3 года от начала ее проведения.

Рациональная организация лечебнопрофилактической помощи пациентам с заболеваниями пародонта позволяет при начальных формах воспалительного заболевания достичь полного выздоровления, сократить количество больных с осложненными формами и добиться у них длительной ремиссии.

Стоматолог