Зубные отложения

Теории образования зубного камня

Существует несколько точек зрения на природу образования зубного камня. По одной из них, осаждение минералов на поверхности зуба происходит в результате локального повышения степени насыщенности ионами кальция и фосфата, которое может быть обусловлено увеличением рН слюны. Водородный показатель может увеличиваться вследствие потери углекислого газа и образования аммиака бактериями   зубной   бляшки.

В других случаях при повышении застоя слюны ее коллоидные протеины не могут сохранять перенасыщенное состояние по отношению к фосфату кальция, что ведет к его осаждению. Следующая возможность образования наддесневого зубного камня может реализоваться благодаря фосфатазе, высвобождающейся из зубной бляшки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий, что приводит к осаждению фосфата кальция.

Еще одна теория образования наддесневого камня отводит основную роль микроорганизмам, способным захватывать и удерживать минеральные компоненты слюны на шероховатых поверхностях зубов.

Микробы играют существенную роль в образовании зубного камня. Как указывает Г.Н.Пахомов, минерализация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В отдельных случаях минерализация может происходить и внутриклеточно в некоторых грамположительных бактериях. Минерализация осуществляется до полного затвердевания матрикса зубной бляшки и бактерий, которые пассивно вовлекаются в этот процесс.

Первоначально камень осаждается вдоль внутренней поверхности бляшки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями содержания бактерий, окрашивающих свойств бляшки.

В зубном камне наблюдается 4 типа минерализации: интрацеллюлярная, экстрацеллюлярная, на поверхности глобул органических серосодержащих веществ и образование однородных кристаллов кальцита. Наличие этих типов свидетельствует о том, что профилактика минерализации зубного камня должна включать комплекс мероприятий, состоящих из соблюдения гигиены полости рта с использованием антимикробных препаратов, а также ингибиторов образования апатитоподобных структур.

На объем зубного камня и скорость его образования влияют жевание, состав и количество слюны, консистенция пиши и уход за полостью рта.

Установлена определенная связь между количеством выделяемой железами слюны и быстротой и интенсивностью отложения наддесневого зубного камня. Известно, что в норме суточное количество выделяемой слюны в среднем равно 1,5-2,0 л. При превышении этого количества осаждение известковых солей и отложение зубного камня происходят более интенсивно. Кроме слюны, в образовании наддесневого зубного камня важную роль играют и другие моменты. Так, неполноценный акт жевания, который может наблюдаться в отсутствие зубовантагонистов, препятствует естественному очищению зубов. Другой причиной может быть болезненность при накусывании больным зубом или болезненность десны в результате ее воспаления.

Привычка разжевывать пищу какойлибо одной стороной челюсти тоже может обусловливать повышенное отложение мягких налетов и наддесневого зубного камня на зубах противоположной стороны, не участвующих в акте жевания.

На образование зубного камня определенное влияние оказывает диета. Формирование камня зависит больше от консистенции пиши, чем от ее содержания. Осаждение камня задерживается при употреблении грубой очищающей пищи и ускоряется при использовании мягкой пищи. Отсутствие ухода или неполноценный уход за полостью рта создает благоприятные условия для более быстрого отложения наддесневого зубного камня. Если уход за полостью рта недостаточный, то количество зубного камня обычно увеличено. Однако иногда в отсутствие должного ухода за полостью рта зубной камень не обнаруживают.

Существует мнение, что не только местные факторы способствуют образованию зубных отложений. Причиной отложения зубного камня, как и образования камней вообще в организме, может быть нарушение обмена веществ.

В образовании поддесневого зубного камня участвуют и тканевая жидкость, и отторгшиеся эпителиальные клетки, и микробы десневого кармана. Поддесневой зубной камень отличается от наддесневого не только локализацией и происхождением, но и свойствами. Он откладывается на корне зуба под десной в виде очень плотных малозаметных темных зернистых наслоений (точки или полоски) в результате нарушения обменных процессов. Подобные изменения в околозубных тканях возникают при болезнях пародонта. Нарушения биохимических процессов в десневом кармане сопровождаются денатурированием слюны и тканевой жидкости, выпотевающей из сосудов, что позднее приводит к морфологическим изменениям в десневых карманах и отложению на корнях зубов поддесневого зубного камня. Количество поддесневых зубных отложений зависит от выраженности воспалительного процесса.

Полагают, что поддесневой камень является скорее продуктом, чем причиной образования десневых карманов. Зубная бляшка вызывает воспаление десны, которое начинается с момента ее образования, а карман - это надежное «прикрытие» для накопления зубной бляшки и бактерий. Повышенное выделение десневой жидкости, обусловленное воспалением десны, обеспечивает выход определенного количества минералов, которые превращают постоянно накапливающуюся зубную бляшку в поддесневой камень.

Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он обычно белого или беловатожелтого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов.

Обычно наддесневой зубной камень различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпадают и некоторые другие свойства зубного камня: твердость, быстрота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый,   тем   быстрее   образуется   и откладывается в большем количестве. Темный зубной камень более плотный и твердый, образуется медленнее и в меньшем количестве.

Наддесневой камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны.

Наддесневой зубной камень можно обнаружить на одном зубе, группе зубов или на всех зубах. Отложения зубного камня в наибольшем количестве встречаются на щечных поверхностях верхних больших коренных зубов напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверхностях передних зубов нижней челюсти напротив поднижнечелюстного (вартонова) протока. Иногда камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверхность зубов, не имеющих антагонистов.

В состав наддесневого камня входят неорганические (70-90 %) и органические вещества. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция (75,9 %), карбонатом кальция (3,1 %) и фосфатом магния, а также солями других металлов, содержащихся в микроколичествах. Главными неорганическими компонентами являются кальций (39 %), фосфор (19 %), магний (0,8 %) и карбонаты (1,9 %). В зубном камне находят большую группу микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

Более % неорганического компонента составляют кристаллические вещества, 4 главные кристаллические формы которых являются апатитами: гидроксилапатит, магниевый апатит, октакальция фосфат, брусит.

Т.Л.Пилат и Б.А.Савостин указывают, что минеральные компоненты зубного камня представлены в основном тремя типами апатитов, стабильность которых снижается в следующей последовательности: гидроксилапатит > фторапатит > франколит.

Исследования А.А.Колесова показали, что по структурным признакам твердые зубные отложения весьма разнообразны и могут быть разделены на три основные группы:

• кристаллически-зернистые;
• концентрически-скорлуповатые;
• колломорфные.

Кристалло-оптические свойства зубных отложений различаются в зависимости от процентного соотношения в них аморфных (органических) и кристаллических веществ. В незначительных отложениях зубного камня с низким процентным содержанием минеральных веществ преобладает кристаллическизернистая структура, для которой характерно беспорядочное расположение кристаллов в слоях органического вещества. Фосфат кальция образует пористую массу в виде зерен величиной 0,1-0,25 мм.

Значительные отложения зубного камня имеют колломорфное строение и концентрическискорлуповатую структуру, которая характеризуется чередованием отложений неорганического и органического веществ. В шлифах зубного камня такой структуры выявляется слоистость, что свидетельствует о периодичности отложений. Кристаллы фосфата кальция располагаются слоями, разделенными органическим веществом. В шлифах зубного камня колломорфной структуры кристаллы фосфата кальция представлены в виде отдельных массивных скоплений темнобурого цвета, пронизанных органическим веществом.

Органический компонент зубного камня - это протеинполисахаридный комплекс, состоящий из слущившегося эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов. Примерно 10 % органической фазы составляют углеводы: галактоза, глюкоза, рамноза, манноза, глюкуроновая кислота, галактозамины, реже арабиноза, галактуроновая кислота и гликозамины. Протеины слюны составляют 5,9- 8,2 % и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов. Электронномикроскопически показано, что наддесневой зубной камень состоит из ромбовидных кристаллов (кристаллы витлокита). Между ними определяются округлые и овальные образования - различные виды обызвествленных бактерий, принимающих иногда форму песочных часов, они принадлежат к кокковой группе микробов полости рта. Внутренняя структура зубного камня под электронным микроскопом выглядит иначе, чем его поверхность, контактирующая со слюной. Она характеризуется наличием неровностей, располагающимся на фоне аморфной поверхности, менее минерализованной, чем выступающие участки зубного камня.

Большинство микробов в зубном камне нежизнеспособны. Количество грамположительных и грамотрицательных волокнистых микроорганизмов гораздо больше в камне, чем в остальных участках ротовой полости. В наддесневом камне преобладают грамположительные волокнообразные микробы.

Грамположительные кокки располагаются по периферии камня и особенно там, где протекают нагноительные процессы.

По своей структуре зубной камень - минерализованная зубная бляшка. Обычно не вся бляшка подвергается отвердеванию. Скорость аккумуляции и кальцификации зубных отложений различна у разных людей и на разных зубах у одного и того же человека. В свежем зубном налете нет кристаллов апатита. Признаки минерализации наблюдают в нем через 38 ч после начала формирования.

Процесс формирования зубных отложений состоит из 3 стадий:

• стадия I - накопление минеральных компонентов (примерно 45-60 дней) и начальный рост зародившихся кристаллов;
• стадия II - рост и совершенствование кристаллов (примерно от 45-60 до 650-700 дней);
• стадия III - насыщение кристаллов (более 650-700 дней).

Зубные отложения на I стадии формирования представляют собой мягкий зубной налет, а на II и III стадиях - зубной камень.

Зубной налет способен концентрировать ионы кальция, содержание которых в зубном налете в 20 раз выше, чем в слюне.

В основе механизма минерализации зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеинсахаридными комплексами органического матрикса и осаждения кристаллических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бактериальных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Как отмечалось, начало и скорость минерализации зубной бляшки неодинаковы у разных людей. Это позволяет выделять людей с быстрым, умеренным и незначительным образованием камня и лиц, у которых камень вообще не образуется. Ежедневный прирост камня в среднем у людей, склонных к камнеобразованию, колеблется от 0,10 до 0,15 мг сухого вещества.

С достижением определенного максимума, характерного для данного человека, образование зубного камня приостанавливается. Время, необходимое для достижения максимального количества зубного камня, может составлять от 10 нед до 6 мес.

Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах и не виден при визуальном обследовании ротовой полости. Чтобы определить его местонахождение   и   протяженность,   необходимо провести зондирование. Поддесневой зубной камень обычно плотный и твердый, темнокоричневого или зеленоваточерного цвета. Он плотно прикреплен к поверхности зуба.

Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но в возрасте более 40 лет этот камень встречается почти у всех людей.

Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минерализации камня этого вида. По составу поддесневой зубной камень сходен с наддесневым. Он содержит то же количество гидроксилапатита, больше магниевого апатита, меньше брушита и октакальция фосфата. В поддесневом камне выше соотношение ионов кальция и фосфата, содержание натрия пропорционально глубине пародонтального кармана, не обнаруживаются слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне.

Поверхностные слои поддесневого камня содержат грамотрицательные волокнистые микробы, а средние и глубокие - грамположительные. В камне выделяют три зоны: ядро, периферическую и внутреннюю поверхность. Ядро камня содержит большое количество грамположительных микробов типа Actinomyces и Leptotrichia. Грамотрицательные кокки встречаются редко. Не обнаруживают микроорганизмы на внутренней поверхности камня.

Удаление зубных отложений

Начальным этапом комплекса лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта является удаление зубных отложений. Однако многие врачи недопонимают значения этой процедуры, а нередко и не владеют методами профессиональной гигиены полости рта. Профессиональная гигиена полости рта предусматривает тщательное удаление мягких и твердых отложений со всех поверхностей зубов в десневом и пародонтальном карманах и последующую обработку зубов и десен профилактическими средствами. При этом необходимо учитывать, что каждая из четырех поверхностей зубов в области шейки должна быть идеально чистой.

Мягкие налеты удаляют путем полоскания рта антисептическими растворами и с помощью ватных тампонов, обильно смоченных перекисью водорода, раствором перманганата калия. Если этого недостаточно, то налеты удаляют экскаватором. Зубной налет и налет курильщиков снимают экскаватором с последующей очисткой зубов специальной щеткой с пемзой или резиновыми чашечками, полирами.

Фирма «Септодонт» выпускает абразивные пасты для удаления зубных отложений на основе кремнезема («Detartrine»), ионизированного фтора и оксида циркония («Detartrine fluогее»), истолченного циркония и кремнезема («Detartrine Z»).

В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при использовании хэндибластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе натрия гидрокарбоната), подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением. Для этой же цели применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полируют зубы и удаляют налет методом пескоструйной обработки.

Удаление зубных отложений всегда следует проводить по определенной методике. Удаление отложений начинают с дистальной поверхности нижнего правого 8 зуба. Далее последовательно продвигаются в мезиальном направлении к передним зубам, удаляя  отложения  со   всех   поверхностей зубов. Затем переходят к удалению отложений слева и завершают процедуру на нижней челюсти чисткой передних зубов.

Зубы верхней челюсти также начинают чистить с дистальной поверхности последнего зуба левой стороны, затем переходят на правую сторону и завершают процедуру чисткой передних зубов.

Своевременное удаление зубного камня особенно важно в профилактике заболеваний пародонта. Известно, что зубной камень раздражает и сдавливает десневой край, что приводит к его травме,   воспалению.   Зубные   отложения следует рассматривать как местный инфекционный очаг, способный вызывать ряд патологических процессов в полости рта и общую интоксикацию организма, поэтому удаление зубных отложений для профилактической и лечебной цели очень важно.

В стоматологии широкое распространение получил механический метод удаления зубного камня. Для этого применяют различной формы экскаваторы, крючки, эмалевые ножи, кюретажные ложки, приспосабливая тот или иной инструмент к различным плоскостям зуба. Имеются наборы для удаления зубного камня: набор Закса, Макколла и др. Основным инструментом для удаления зубного камня служит острый экскаватор.

При удалении зубного камня необходимо   соблюдать   следующие  правила:

• все инструменты должны быть стерильными во избежание инфицирования подлежащих тканей;
• перед удалением зубного камня необходимо произвести антисептическую обработку операционного поля раствором перекиси водорода или йодом. При снятии камня нужно пользоваться ватными валиками и марлевыми салфетками, ограждающими обрабатываемые зубы от слюны;
• следует избегать резких движений. Движения должны быть плавными, соскабливающими или - при очень плотном камне - рычагообразными;
• рука, удерживающая экскаватор или другой инструмент для снятия отложений, обязательно должна быть фиксирована на подбородке больного или соседних зубах, что предотвращает повреждение мягких тканей;
• подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки;
• во избежание повреждения глаз инфицированными острыми кусочками зубного камня врач должен защищать глаза специальными очками.

Для полного и тщательного удаления зубных отложений целесообразно сначала удалить весь наддесневой камень с вестибулярной (губной и щечной) поверхности зуба, затем из межзубных промежутков, с его контактных поверхностей и в последнюю очередь - с язычной поверхности. Только после этого можно приступить к удалению поддесневого зубного камня и грануляций. Такое удаление следует производить не со всех зубов сразу. Обрабатывают обычно не более 3-4 зубов. Очень важно, чтобы инструмент подходил по форме и размеру - соответствовал изгибам зубной поверхности и пространству внутри десневого и пародонтального карманов.

Для более тщательного очищения зубов от отложений и наименьших физических затрат врач должен занять определенное положение относительно больного:

• врач находится впереди больного. Обрабатывают все поверхности зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23, а также язычные поверхности левых больших коренных зубов и щечные поверхности правых больших коренных зубов;
• врач стоит сзади пациента. Обрабатывают все поверхности зубов 43, 42, 41, 31, 32, 33;
• врач находится сзади, голова пациента повернута вправо. Обрабатывают щечные поверхности верхних и нижних левых малых и больших коренных зубов, небные поверхности верхних правых и язычные поверхности нижних правых малых и больших коренных зубов;
• врач находится сзади, голова пациента повернута влево. Обрабатывают щечные поверхности верхних правых и небные поверхности верхних левых малых и больших коренных зубов.

Удаление поддесневого зубного камня должно быть полным, что определяют с помощью зонда. При правильно проведенном выскабливании   корневая   поверхность  гладкая   и твердая,     гноетечение     из    десневых карманов  прекращается.

В настоящее время разработаны вращающиеся инструменты (боры) для удаления поддесневого камня и выравнивания поверхности корня при лечении зубов с поражением пародонта. Эти боры имеют коническую форму с уплощенными, выпуклыми или вогнутыми поверхностями. Их выпускают длиной 22 и 26 см и диаметром 0,8 и 1 мм в соответствии с формой корней и глубиной десневого и пародонтального карманов.

Удаление зубного камня можно произвести с помощью ультразвука. Для этого существуют аппараты с набором специальных наконечников. Ультразвуковые аппараты начали применять в 50х годах XX в. С тех пор в мировой практике накоплен положительный опыт работы. Определены показания и противопоказания к использованию аппаратов, их достоинства и недостатки.

При использовании ультразвуковых аппаратов для удаления зубного камня следует руководствоваться тремя    основными   правилами:

• не   устанавливать   острие    инструмента перпендикулярно оси зуба;
• не оказывать какоголибо давления на поверхность зуба;
• не использовать аппарат без водного орошения.

Следует осторожно пользоваться ультразвуковыми аппаратами при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Противопоказано применение ультразвука при наличии стимулятора сердечного ритма.

Установлено, что по сравнению с ручными инструментами ультразвуковое удаление зубного камня ведет к значительному уменьшению гигиенических и десневых индексов, площади и массы десневой жидкости на фильтровальных полосках и количества полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов. Это является реакцией   ткани    пародонта    на   лечение.

Доказано, что правильное использование ультразвуковых аппаратов безопасно для пульпы зуба.

В некоторых случаях, когда затруднено применение механического метода удаления зубного камня (удаление камня с подвижных зубов, на которых камень фиксирован очень плотно), можно использовать химические средства, растворяющие камень, например жидкий детергент (Detartrol ultra фирмы «Септодонт»), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и хлороформа.     Препарат     на     ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с, затем тампон убирают, а зуб прополаскивают водой. Детергент размягчает зубной камень, который можно затем легко соскоблить с поверхности зуба. Следует избегать попадания препарата на десну.

Независимо от способа удаления зубного камня данную процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и щеточки. Их применяют с абразивными пастами или без них.

Стоматолог