Острые гинекологические заболевания в практике хирурга

Причины «острого живота», связанные с гинекологической патологией, условно можно разделить на три группы:

1) острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника);

2) нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/ или некроз миоматозного узла);

3) острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

Клинические проявления всех этих заболеваний имеют много черт, схожих с симптомами хирургических болезней органов брюшной полости. Неудивительно, что хирурги в своей практической деятельности постоянно сталкиваются с подобными больными не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре. Нередко правильный диагноз устанавливается только на операционном столе. Вот почему так важно знание хирургами основных гинекологических заболеваний, так же как и гинекологами - хирургических.

Внематочная беременность является следствием имплантации и развития оплодотворенного яйца за пределами матки. В зависимости от локализации различают трубную (интерстициальную, истмическую, ампуллярную и фимбриальную), яичниковую и брюшную беременность. Типичным местом имплантации трофобласта (до 95 %) является ампула маточной трубы. При нарушении трубной беременности эмбрион с сохраненной хориальной оболочкой может попадать в брюшную полость и тогда вероятно возникновение вторичной брюшной беременности. Возможно также сочетание маточной и внематочной беременности, частота такой патологии составляет 0,6 %. По клиническому течению выделяют развивающуюся и прервавшуюся внематочную беременность.

Первостепенную роль в этиологии внематочной беременности отводят воспалительным процессам в придатках матки, следствием которых являются структурно-функциональные нарушения в маточных трубах. Существует мнение, что внутриматочный контрацептив (ВМК) нарушает перистальтику труб, тем самым способствуя развитию этого патологического состояния. Частота трубной беременности среди женщин, применявших ВМК, превышает соответствующий показатель в общей популяции, более чем в 3,5 раза.

Сторонники «овулогенной теории» связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным появлением нидационных свойств хориона либо повышением биологической активности зиготы, что приводит к ускорению образования трофобласта и патологической имплантации зародыша.

К числу редких, но достаточно постоянных предпосылок внематочной беременности относят инфантилизм и эндометриоз маточных труб, врожденную их непроходимость или патологическую асимметрию, наличие в них полипов и опухолей, перенесённые ранее пластические и консервативные операции на трубах, стрессовые влияния, никотиновую интоксикацию, длительную послеродовую лактацию.

Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этом случае вращение опухоли вокруг своей ножки продолжается по инерции, что приводит к перекручиванию. Ему способствуют асимметричная форма опухоли, неравномерная плотность и значительная длина.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной и яичниковой артерий вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступает некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте, прежде всего, нарушается венозный отток при относительно сохраненном артериальном притоке. Все явления носят значительно менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) обычно выявляются у таких больных во время операции.

Клиническая картина заболевания определяется нарушением питания опухоли. При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли в низу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, имеют склонность периодически усиливаться или исчезать.

Диагностика перекрута ножки опухоли основана на жалобах, данных анамнеза (указание на наличие кисты или опухоли яичника), характерных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38°С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезненный в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Подтвердить наличие этого заболевания позволяет гинекологическое исследование, которое выявляет объемное образование в области придатков матки обычно овальной формы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Нередко двуручное гинекологическое исследование затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что вызывает необходимость проведения их осмотра под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками, характерными для той или иной опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставится несвоевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности возникновения опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения о характере заболевания можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование позволяет выявить в малом тазу багрово-цианотичное образование яичника с перекрутом ножки, признаками некроза или без них, а также наличие серозного или серозно-геморрагического выпота.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника, прежде всего, следует проводить с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка) и почечной коликой. В этой ситуации помимо тщательного анализа анамнестических данных и внимательного осмотра могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Некроз миоматозного узла может быть связан либо с перекрутом его ножки при субсерозной локализации, либо с недостаточной его васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для возникновения некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также и быстрое увеличение их размеров параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.

При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли в низу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушение функции кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли в низу живота и пояснице, периодически усиливаясь, периодически уменьшаясь или исчезая. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно в пределах субфебрильных значений, тахикардия.

Факторами, способствующими распространению инфекции в половых путях, служат различные внутриматочные манипуляции (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, гистеро-сальпингография, гистероскопия, артифициальные аборты, введение внутриматочных контрацептивов), менструация, роды, операции на органах брюшной полости и органах малого таза.

При восходящем пути инфицирования из матки инфекция распространяется в маточную трубу, вовлекая в воспалительный процесс все ее слои (сальпингит). У половины больных процесс захватывает яичник (оофорит), часто вместе со связочным аппаратом (сальпингоофорит). Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела ее, образуя мешотчатое образование (сактосалъпинкс). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса, серозного экссудата - гидросальпинкса. Проникновение микроорганизмов в ткань яичника может осложниться абсцедированием.

Слияние абсцессов приводит к расплавлению овариальной ткани. Яичник превращается в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар). Одним из осложнений острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, образующийся в результате расплавления стенок пиовара и пиосальпинкса.

При определенных условиях, инфекция через фимбриальный отдел маточной трубы, а также при разрыве абсцесса яичника или пиосальпинкса может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), клетчатки (параметрит), а затем и других этажей брюшной полости (диффузный и разлитой перитонит) с развитием абсцессов (ректовагинального углубления, межкишечных).

Прогрессирующая трубная беременность распознаётся на ранней стадии крайне редко, так как клиническая симптоматика её достаточно скудна. В организме больной происходят изменения, свойственные и для маточной беременности ранних сроков: предположительные (тошнота, рвота, изменения обонятельных ощущений, сонливость, слабость) или вероятные признаки (нагрубание молочных желез, цианотичность слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение размеров матки и смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта). Такой важный симптом, как задержка менструации, нередко может отсутствовать, но если менструация наступает в срок, то проявляет себя необычно (в виде скудных кровяных выделений).

Трубная беременность, как правило, прерывается на 4-6 или 7-8 неделях вследствие внедрения в стенку маточной трубы ворсин хориона, что вызывает её разрушение и расплавление с образованием слоя фибринозного некроза. Это способствует истончению и растяжению стенки с последующей деструкцией нервных волокон и стенок кровеносных сосудов.

Наиболее частым вариантом прерывания внематочной беременности является трубный аборт. В 30 % случаев отмечается разрыв маточной трубы. Достаточно редким типом исхода трубной беременности любой локализации служит ранняя гибель зародыша и его резорбция с последующим образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно чаще всего погибает (затем может подвергнуться обезызвествлению и мумификации). Кровотечение из трубы останавливается самостоятельно в крайне редких случаях.

Трубный аборт сопровождается пестрой клинической картиной: у некоторых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотечения, у других же симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Дифференцировать эктопическую беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, чаще всего следует с такими заболеваниями, как: самопроизвольный аборт при маточной беременности, обострение хронического сальпингоофорита, апоплексия яичника, а также пищевая интоксикация. Нередко (до 30 % случаев), пациенток с внематочной беременностью госпитализируют в хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит.

Для правильной диагностики трубного аборта важным является подробное изучение анамнеза, характера болей и кровяных выделений из половых путей. Особое внимание следует обратить на выяснение особенностей последних 2-4 менструальных циклов, так как задержка месячных может быть от нескольких дней до 2-3 месяцев. Боли чаще всего имеют приступообразный характер (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом либо появляется после него. Кровяные выделения напоминают «кофейную гущу». Влагалищное исследование, которое, наряду с ректальным, хирург обязан выполнять у всех женщин с подозрением на «острый живот», позволяет выявить незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации. Определяется также пастозность и болезненность придатков матки, сглаженность и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации, иногда удается определить перитубарную гематому в виде образования без четких контуров в проекции придатков матки или позади нее.

Изучение показателей крови может выявить снижение гемоглобина, картину гипохромной анемии и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (особенно при вялотекущем и продолжительном трубном аборте). Вместе с тем почти в 90 % наблюдений патологические изменения формулы крови отсутствуют, так же как отсутствует или бывает не выражена характерная приступообразность и иррадиация болей, задержка менструации.

Диагностика разрыва маточной трубы при внимательном отношении к больной не представляет обычно каких-либо сложностей. Как правило, разрыв протекает остро с выраженной клинической картиной, обусловленной кровотечением в брюшную полость.

Резкий болевой приступ возникает на фоне полного благополучия (часто боль первоначально локализуется на стороне поражения). Он имеет характерную иррадиацию: в область прямой кишки, подреберье, межлопаточную область, ключицу (френикус-симптом), нередко сопровождается тенезмами и жидким стулом.

При осмотре наблюдаются апатия и заторможенность пациенток, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Пальпация живота выявляет резкую болезненность и симптомы раздражения брюшины излившейся кровью (резкая болезненность при отдергивании руки хирурга при мягкой передней брюшной стенке - симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела больной. Бимануальный осмотр обнаруживает чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). Отмечается резкая анемизация больных, но врач не должен ожидать выраженного снижения гемоглобина в первые часы заболевания, когда еще не развилась гемодилюция, компенсирующая снижение объема циркулирующей крови.

Существенную роль в диагностике внематочной беременности, кроме данных анамнеза, клинической семиотики и лабораторного исследования играют дополнительные методы исследования.

До настоящего времени в клинической практике используется пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При прогрессирующей внематочной беременности крови в брюшной полости нет. Результаты пункции брюшной полости при прерванной трубной беременности могут быть как ложноположительными (до 10 % случаев) при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, так и ложноотрицательными (до 20 %) за счет закупорки просвета иглы, при небольшом количестве крови в брюшной полости или выраженном спаечном процессе в области придатков матки. Если кровь из иглы не поступает, больной следует придать положение с приподнятым головным концом, ввести через иглу 10-15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и произвести повторное отсасывание жидкости, что нередко приводит к положительному результату. Иногда при пункции получают не темную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенную эктопическую беременность, но и не вполне её доказывает. Кровь может быть обнаружена при апоплексии яичника, а также при рефлюксе менструальной крови или после выскабливания слизистой матки.

Одним из диагностических тестов, применяемых при подозрении на внематочную беременность, является определение хорионического гонадотропина ( XT ) в крови, информативность которого достигает 100 %. Вместе с тем высокий титр ХГ указывает лишь на наличие беременности, но не позволяет достоверно дифференцировать внематочную беременность от осложненной маточной.

Для распознавания внематочной беременности применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с использованием трансвагинальных датчиков и цветового допплеровского картирования. Точность выявления эктопической беременности с помощью УЗИ варьирует от 10 до 100 %. Столь разноречивые сведения об информативности метода свидетельствуют о том, что его результаты необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических тестов. Диагностическая ценность сочетанного применения эхографического и гормонального методов исследования при подозрении на внематочную беременность соответствует 95 %.

В современной клинической практике наиболее информативным диагностическим методом является лапароскопия, которая значительно расширяет возможности выявления внематочной беременности. Точность диагностики эктопической беременности, как нарушенной, так и прогрессирующей, с применением лапароскопии достигает 100 %. Значение ее тем более велико, что она позволяет осуществить эндоскопическое оперативное вмешательство при внематочной беременности, а также обнаружить хирургические заболевания органов брюшной полости.

Хирургическая тактика. Диагноз прерванной внематочной беременности диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть выполнена в любом стационаре, куда первично поступила больная, вне зависимости от его профиля, если в нем имеются соответствующие условия. Не следует подвергать больную дополнительной транспортировке, которая может усилить внутрибрюшное кровотечение. Как правило, вмешательство производит гинеколог, который при необходимости может выполнить пластическое вмешательство на придатках матки. Если участие гинеколога в силу каких-либо причин невозможно, жиз-неспасающую операцию должен провести хирург.

Технически операция по поводу прерванной внематочной беременности не сложна, особенно в случаях разрыва маточной трубы. Ее выполнение может затруднить наличие околотрубной и околоматочной гематомы. При наличии спаечного процесса требуется сначала выделить трубу из сращений. В этом случае при грубых манипуляциях можно поранить кишечник. Вот почему гинекологу незазорно пригласить на операцию хирурга, как и хирургу - обратиться за помощью к гинекологу. После выделения маточной трубы накладывают зажим Кохера на трубу в области угла матки без захвата круглой связки (рис. 18.1). Следующие зажимы накладывают поочередно на брыжейку маточной трубы, и затем трубу удаляют. Большинство акушеров-гинекологов применяют клиновидное иссечение трубы при интерстициальной или истми-ческой беременности с тщательным гемостазом культи маточной трубы, при этом для перитонизации часто используют круглую связку матки.

Не следует удалять или резецировать неизмененный яичник. Если позволяет состояние больной, то имеющиеся спайки вокруг второй маточной трубы следует разделить с целью профилактики бесплодия. При разрыве кисты желтого тела яичник следует резецировать, а оставшуюся ткань ушить или произвести коагуляцию.

При редких формах данной патологии, таких, как беременность в рудиментарном добавочном роге матки, яичниковая или брюшная беременность, диагностика до операции затруднена. Диагноз, как правило, становится ясным при ультразвуковом исследовании или только во время операции. Прерывание этих видов беременности также сопровождаются шоком и требуют срочного оперативного вмешательства: при беременности в добавочном роге его удаляют; при яичниковой и брюшной беременности операция заключается в рассечении плодовместилища, удалении его вместе с плодом и остановке кровотечения. При доношенной брюшной беременности плацента, часто прикрепившаяся к органам брюшной полости, технически не всегда может быть полностью выделена и удалена. В этих случаях прибегают к методу марсупиализации - удаляют плод и часть плодного мешка, оставшиеся его края подшивают к брюшной ране и полость плодовместилища дренируют. Неудаленная плацентарная ткань некротизируется и постепенно отторгается. Заживление раны в этих случаях происходит в течение 1-2 месяцев. Важным для этих больных является контроль уровня ХГ.

При большом кровотечении в брюшную полость кровь следует использовать для реинфузии. Противопоказанием к реинфузии служит кровотечение, возникшее более, чем за 24 часа до операции.

Современным методом лечения эктопической беременности следует считать лапароскопическое вмешательство, обладающее, в сравнении с лапаротомией неоспоримыми преимуществами: минимальная травма передней брюшной стенки, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность сохранения органа, снижение опасности спайкообразования, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

В послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную терапию, направленную на коррекцию изменений в организме, связанных с кровопотерей и операционной травмой: лечение анемии, нормализация функции кишечника и другие необходимые мероприятия. Даже если операцию при прерванной внематочной беременности с успехом выполнил хирург, в послеоперационном периоде больной необходимо обеспечить наблюдение гинекологом. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в проведении лечебных мероприятий, направленных на восстановление менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэк-томии у 40 % пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50 % больных.

Апоплексия яичника может быть определена как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Она встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет. Известны случаи кровоизлияния в яичник у маленьких девочек. Частота встречаемости апоплексии яичника среди гинекологической патологии составляет до 3 %. Рецидив заболевания достигает 60 % .

Апоплексия яичника - сложный по патогенезу процесс, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У большинства больных (90 %) апоплексия яичника происходит в середину или во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности, с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения, возникающих в период овуляции и перед менструацией. Для хирурга важно знать, что апоплексия правого яичника встречается в Зраза чаще, чем левого. Это объясняется более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

Предрасполагающими факторами возникновения разрыва яичника являются воспалительные процессы органов малого таза и варикозное расширение овариальных вен, ведущие к застойному полнокровию. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Указанные условия создают фон для воздействия экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных - выделяют: травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть: неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных никаких провоцирующих моментов выявить не удается, разрыв яичника возникает у них в состоянии покоя или во время сна.

В клинической практике принято выделять болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. Мы используем классификацию, учитывающую выраженность внутрибрюшной кровопотери:

A. Болевая форма.

B. Геморрагическая форма:

- I легкая степень (внутрибрюшное кровотечение не превышает 150 мл);

- II средняя степень (кровопотеря 150-500 мл);

- III тяжелая (объем внутрибрюшной кровопотери более 500 мл).

Эта классификация важна для выбора адекватной тактики ведения больной.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Клиническая картина этой формы и легкой степени геморрагической формы апоплексии яичника сходны. Заболевание манифестирует приступом болей в низу живота без иррадиации. Иногда болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, однако признаки внутрибрюшного кровотечения отсутствуют.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Частота пульса и величина артериального давления в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, но возможна незначительная ригидность мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальные симптомы отсутствуют. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. При гинекологическом осмотре определяется матка нормальных размеров, несколько увеличенный болезненный яичник. Своды влагалища глубокие, свободные. По УЗИ органов малого таза разрыв яичника непосредственно визуализировать почти никогда не удается, вместе с тем можно обнаружить незначительное количество жидкости в дугласовом пространстве с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови не отмечается выраженных изменений, иногда выявляется небольшой лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

Геморрагическая форма апоплексии яичника средней и тяжелой степени проявляется симптомами, связанными с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними воздействиями (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль локализуется в нижних отделах живота и часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы. Болевой синдром сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обморочными состояниями. Выраженность данной симптоматики зависит от объема внутрибрюшной кровопотери.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, отмечается холодный липкий пот. Исследование сердечно-сосудистой системы выявляет снижение артериального давления и тахикардию. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно возможно определить наличие свободной жидкости в отлогих местах живота (правый и левый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая влагалища нормальной окраски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стенки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови отмечается анемия, но в первые часы заболевания возможно повышение уровня гемоглобина за счет сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение количества лейкоцитов без сдвига формулы влево.

Информативным методом диагностики геморрагической формы апоплексии яичника является УЗИ. Оно выявляет значительное количество свободной мелко - и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для постановки диагноза у больных без выраженных нарушений гемодинамических показателей до настоящего времени применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Между тем методом выбора при подозрении на апоплексию яичника следует считать лапароскопию. При прямом (во время операции) или эндоскопическом осмотре брюшной полости апоплексия яичника выглядит как стигма овуляции (приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови). Можно также увидеть кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии, либо само желтое тело с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения или без них.

Показаниями к лапароскопии служат:

1. Наличие в брюшной полости более 150 мл крови, подтвержденное физикальными и ультразвуковым методами, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;.

2. Неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 1-3 дней с признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ (увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости);

3. Трудности дифференциальной диагностики между острой гинекологической и хирургической патологией.

Объем оперативного вмешательства при апоплексии яичника должен быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника. Только при больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника производят его удаление. Оптимально проведение вмешательства эндоскопическим методом. Хирург, встретившись с апоплексией яичника во время операции у больной с ошибочным диагнозом острого аппендицита, выполняет его после расширения операционного доступа вниз и за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. От удаления неизмененного червеобразного отростка следует воздержаться (обязательно предупредив об этом больную!).

В ряде случаев при верифицированном диагнозе апоплексии от эндоскопического вмешательства приходится отказаться. Показания к лапаротомии:

1. Признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики и тяжелому состоянию больной (геморрагический шок);

2. Невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, либо в связи с отсутствием технических возможностей), а также усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника.

Прямое оперативное вмешательство проводится нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфаненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Любой способ оперирования предполагает тщательную аспирацию крови и промывание брюшной полости.

У больных с болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике имеют обратимый характер, в связи с чем не требуют специфических профилактических мероприятий. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, показана комплексная медикаментозная терапия, направленная

на «разрыв» порочного круга. С этой целью в течение 3 месяцев следует рекомендовать терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: ноотропы для улучшения обменных процессов ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии - мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 месяцев используют комбинированные эстрогенгестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фемоден, сплести, новинепг, мерсилон или логест).

У пациенток с болевой формой апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой апоплексии прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и проведения адекватных лечебных мероприятий. Проведение профилактических мероприятий способствует снижению частоты рецидива заболевания.

Перекрут ножки опухоли внутренних половых органов. Возможен перекрут ножки любой опухоли, но чаще (до 25 % наблюдений) этому патологическому процессу подвержены опухоли яичника, особенно имеющие высокую подвижность зрелые тератомы, параовариальные кисты и плотные фибромы яичника. Встречается также перекрут маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков.

В клинической практике различают анатомическую и хирургическую ножки опухоли (кисты) яичника. Анатомическая ножка состоит из растянутых связок (воронкотазовой и собственной) яичника и его брыжейки. В ней проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута. В нее, помимо анатомической ножки, входит растянутая в длину маточная труба.

Некроз миоматозного узла. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям внутренних половых органов. Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7 % больных миомой матки и нередко происходит во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах.

В анамнезе больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов удается выяснить наличие бесплодия, нарушений менструального цикла, обострений воспалительных процессов, связанных с указанными выше факторами, периодическое появление патологических белей.

Клиническая картина воспалительного процесса во внутренних половых органах весьма разнообразна. Острому началу заболевания предшествует плохое самочувствие, сниженная работоспособность, субфебрильная температура. Возникающие боли локализуются главным образом в малом тазу с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Температура тела постепенно повышается. Появляется дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (болезненность при дефекации, учащенное и болезненное мочеиспускание). Тошнота и рвота присоединяются значительно позже, когда в воспалительный процесс начинает вовлекаться значительная часть брюшины.

При гнойных поражениях маточных труб нередко воспалительный процесс имеет прогрессирующий характер. В силу истончения стенки маточной трубы и последующего прорыва в свободную брюшную полость может возникнуть разлитой гнойный перитонит. Открытая форма пельвиоперитонита по симптомам сходна с разлитым хирургическим перитонитом и часто является следствием восходящей гонококковой инфекции.

Острая восходящая гонорея чаще встречается в молодом возрасте и связана с началом половой жизни или случайными внебрачными связями, нередко обостряется с началом менструации. Брюшина малого таза находится в состоянии острого воспаления. В остальных отделах брюшины развивается реактивное воспаление. Больные предъявляют жалобы на боли в низу живота, больше в области малого таза, и гнойные разъедающие бели, частое болезненное мочеиспускание. Отмечается высокая температура, частый пульс, рвота, атония кишечника (метеоризм). Живот мягкий (!), резко болезненный, особенно в нижнем отделе. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс соответствует температуре тела, артериальное давление не снижается. В отличие от хирургического перитонита общее состояние больных не столь тяжелое, хотя болезненность в нижних отделах живота выражена резче. При осмотре зеркалами слизистая оболочка шейки матки и влагалища гиперемирована. Из шеечного канала наблюдается гнойное отделяемое. При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании, вследствие резкой болезненности, определить внутренние половые органы не удается. Смещение матки болезненно. Своды достаточно глубокие и болезненные.

В подобных случаях до начала лечения следует взять мазки из шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и прямой кишки на гонококк (иногда для этой цели используют пункцию заднего свода влагалища). При обнаружении в мазках гонококка следует сначала приступить к консервативному лечению: антибактериальная (пенициллины, сульфаниламидные препараты) и инфузионная терапия, холод на живот, покой.

При таком лечении обычно уже в первые сутки симптоматика регрессирует: снижается температура, симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными, наступает быстрое отграничение воспалительного процесса. Открытая форма пельвиоперитонита переходит в закрытую.

Клиническая картина прободного гинекологического перитонита во многом сходна с клиникой прободного перитонита при хирургических заболеваниях (аппендицит, перфорация желудка или кишечника) и требует срочного оперативного вмешательства.

Прорыв гнойника (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс) обычно связан с физической нагрузкой, половым актом или грубым гинекологическим осмотром. Прободение гнойной опухоли с излитием гноя в брюшную полость сопровождается коллапсом, появлением острых болей по всему животу, холодного пота. Черты лица больной заостряются, пульс частый, слабого наполнения. Язык сухой, обложенный. Брюшная стенка слабо участвует в дыхании, резко напряжена и болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Перистальтика кишечника слабая или вообще не выслушивается. При значительном количестве гнойного содержимого выявляется приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота. В анализе крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз.

При двуручном исследовании в этих случаях, вследствие резкого напряжения брюшной стенки, определяется только нижний край плотной, болезненной опухоли с выпячиванием в этом месте свода влагалища. Смещение шейки матки резко болезненно.

Прободному гинекологическому перитониту часто предшествует ряд симптомов: схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тенезмами или дизурическими явлениями (признаки прорыва гнойной опухоли в кишку или мочевой пузырь). Отмечается ухудшение общего состояния больных: температура тела быстро повышается, достигая высокого уровня, учащается пульс, возникает задержка стула и газов (метеоризм), редко - рвота. Нарастают симптомы раздражения тазовой брюшины (пельвио-перитонит).

При двуручном исследовании смещение шейки матки несколько ограничено и резко болезненно. Вследствие напряжения брюшной стенки, матку не всегда можно четко определить. Позади или сбоку, реже спереди от матки определяется нижний полюс воспалительного конгломерата с нечеткими контурами (ретортообразной формы), толстой капсулой, малоподвижный и резко болезненный. В отличие от гнойного параметрита выраженной инфильтрации в околоматочной клетчатке нет. Свидетельством этому является возможность четкого определения нижнего отдела крестцово-маточных связок.

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на анамнестических указаниях о наличии миомы матки, жалобах, клинических проявлениях заболевания. При физикальном осмотре может быть обнаружена бледность кожных покровов. Язык суховат, обложен налетом. Живот вздут, ригиден, при пальпации болезненный в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование выявляет увеличенную в размерах, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. Иногда отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника не представляется возможным. В периферической крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяются признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапароскопия. При осмотре органов малого таза представляется возможным выявить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла.

С целью облегчения дифференциальной диагностики разлитого и тазового перитонита приводим их отличительные признаки.

Таблица Дифференциальный диагноз разлитого тазового перитонита (по И.Л. Брауде, 1957)

Труднее всего дифференцировать острое воспаление придатков матки от хирургической патологии (аппендицита, воспалительных заболеваний и опухолей кишечника). Следует сказать, что больных с аппендицитом госпитализируют значительно раньше от начала заболевания, чем при воспалении придатков матки. Для аппендицита характерно более острое начало заболевания, чаще возникает рвота, боль первоначально локализуется в эпигастральной области. В постановке диагноза помогают симптомы Воскресенского, Ровзинга и др. Для аднексита характерен симптом Промптова - болезненность тракции шейки матки. Изменения придатков матки (увеличение размеров, болезненность), определяемые при динамическом наблюдении, наличие гнойных выделений из влагалища с высокой долей вероятности позволяет думать о воспалении придатков матки. Выявление инфильтрата с высоким расположением его в тазу справа без ясных контуров дает право заподозрить острый аппендицит. Для опухолей и воспалительных процессов в кишечнике характерны жалобы на дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, слизистые и кровянистые выделения во время дефекации, признаки кишечной непроходимости).

Дополнительные данные можно получить при УЗИ органов малого таза и брюшной полости: выявление объемных образований в области придатков матки, воспалительных инфильтратов, их размеры, форма, характер содержимого (жидкостное, содержащее взвесь), наличие или отсутствие свободной жидкости в малом тазу и других отделах брюшной полости, ее количество. УЗИ позволяет оценить состояние кишечника (вздутие петель) и паренхиматозных органов.

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и выраженности клинических симптомов внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и при незначительной кровопотере (менее 150 мл) без клинических признаков продолжающегося кровотечения можно проводить консервативную терапию. Лечение включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витаминотерапию, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлористым кальцием, СВЧ-терапия).

Консервативная терапия проводится в стационарных условиях под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости по клиническим и ультразвуковым данным встает вопрос о необходимости оперативного вмешательства (лапаротомии или лечебной лапароскопии).

Лечение перекруша ножки опухоли оперативное (используют лапароскопический или лапаротомический доступы). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. Окончательно вопрос об объеме оперативного вмешательства решают после визуального исследования макропрепарата, а иногда и срочного гистологического исследования.

Раньше во время операции категорически запрещалось раскручивать ножку опухоли из-за опасности развития эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее время врачебная тактика при перекруте ножки яичникового образования во время операции пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя, вместо принятого ранее удаления придатков матки, можно ограничить объем операции (если позволяет тип опухоли или кисты) резекцией яичника. Это особенно актуально для девочек и подростков, так как подобная тактика позволяет сохранить важный для менструальной и репродуктивной функции орган - яичник.

Лечение перекрута ножки субсерозного миоматозного узла требует проведения операции в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства, в большой мере, зависит от степени выраженности некротических изменений в узле, заинтересованности брюшины в патологическом процессе (наличие перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла при отсутствии явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь только консервативной миомэктомией. У пациенток периода пре- и постменопаузы проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Вопрос объема операции решается опытным оперирующим гинекологом.

Лечение острых воспалительных процессов внутренних половых органов (острый аднексит с пельвиоперитонитом и без него) следует начинать с консервативных мероприятий: дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибактериальные средства с учетом вида микроорганизма, его чувствительности и переносимости. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4-6 часов показана лапароскопия с диагностической и лечебной целью.

При обнаружении острого аднексита с явлениями пельвиоперитонита, целесообразно взять экссудат на определение возбудителя и чувствительность к антибиотикам, осуществить санацию брюшной полости и малого таза. Молодым пациентками, планирующим беременность, показана динамическая лапароскопия для проведения повторных санаций и рассечения сращений. Первая санационно-диагностическая лапароскопия должна быть проведена в первые 48 часов от предыдущей. Количество необходимых эндоскопии и сроки их проведения решает хирург в зависимости от эффекта лечения.

При обнаружении пиосалъпинкса, гидросальпинксов, разрыва гнойных мешотчатых образований с явлениями пельвиоперитонита, характер оперативного вмешательство зависит от возраста пациентки и состояния матки. Опытный эндоскопист может вскрыть пиосальпинкс или гидросальпинкс, санировать брюшную полость и провести динамические лапароскопии. Эндоскопически возможно удалить тубоовариальную воспалительную опухоль, даже при ее прободении, дренировать брюшную полость. Оптимально использование кольпотомного дренажа: рассечение задней стенки влагалища (при наличии выраженного прямокишечно-маточного углубления), которое производят под визуальным видеомониторным контролем эндоскопическими ножницами на корнцанге, введенном во влагалище, после чего вводят дренажную трубку.

Подобные манипуляции может выполнить хирург, обнаружив данные патологические изменения во внутренних половых органах женщины во время лапаротомии. Точно так же они должны быть выполнены открытым доступом при отсутствии возможностей для проведения лечебной лапароскопии. В таких случаях неэффективность консервативной терапии является показанием для срединной лапаротомии.

В случае ошибочно произведенного чревосечения по поводу открытой формы пельвиоперитонита гонококковой этиологии не следует удалять отечные гиперемированные маточные трубы, если даже из них поступает гнойное содержимое. Необходимо ограничиться дренированием брюшной полости с обязательным выведением одного из дренажей через задний свод влагалища. В послеоперационном периоде необходимо придать возвышенное положение головному концу кровати. В брюшную полость целесообразно ежедневно вводить антисептики и антибиотики, сочетая их с пероральным назначением антибактериальных препаратов.

Гинекологический тазовый перитонит хорошо излечивается консервативными методами в сочетании (по показаниям) с пункцией заднего свода влагалища (гнойная тубоовариальная опухоль, гнойный осумкованный перитонит) или кольпотомией (гнойный параметрит). В отличие от этого при разлитом прободном перитоните показано срочное чревосечение. Больным, перенесшим ранее (за 2-3 недели до заболевания) внутриматочные манипуляции (введение внутриматочного контрацептива, диагностические выскабливания слизистой матки), показана экстирпация матки с трубами (при неизмененных яичниках у женщин до 49 лет), адекватное дренирование брюшной полости и зондовая трансназальная декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

В послеоперационном периоде по показаниям (это зависит от течения процесса), решается вопрос о санационных-диагностических лапароскопиях или релапаротомиях, проведении перитонеального диализа.

Пациенткам с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов после проведения органосохраняющих оперативных вмешательств в подострой и хронической стадиях процесса, показана противовоспалительная терапия с применением физиотерапевтических средств. Обязательно назначение гормональной контрацепции низкодозированными препаратами на 3 месяца с целью нормализации функции яичников. Если в течение 6 месяцев после перенесенного воспалительного процесса планируемая беременность не наступает, целесообразно проведение лапароскопии с хромосальпингоскопией.

После радикальных операций (гистерэктомия) прогноз для жизни благоприятный, но детородная функция невозможна. Пациенткам молодого возраста (до 45 лет) после удаления матки с придатками целесообразно назначение заместительной гормональной терапии, как с целью купирования климактерического синдрома, так и с целью профилактики остеопороза, психоэмоциональных и урогенитальных последствий овариоэктомии.

Изложенным выше, конечно, не исчерпываются современные представления о патогенезе, методах диагностики и лечения острых гинекологических заболеваний, но эти сведения обязан знать хирург, занимающийся неотложной абдоминальной хирургией.

• Хирург
• Гинеколог
• Гастроэнтеролог