Повреждение пищевода

Течение патологического процесса зависит от вида повреждения, его локализации, степени повреждения клетчатки, окружающей пищевод.

Непроникающие механические и химические повреждения стенки пи­щевода сопровождаются локальным эзофагитом, через 6-12 часов к нему присоединяется серозный параэзофагит, который держится в течение не­скольких дней.

Гнойные осложнения при непроникающих повреждениях возникают редко. Глубокие ссадины и ожоги II степени покрываются фибрином, мо­гут образоваться плоские язвы, которые затем эпителизируются.

Общее состояние больных практически не страдает. В течение недели может наблюдаться субфебрильная температура, в анализах крови - лей­коцитоз. Если больной ограничивает себя в приеме пищи и воды и не полу­чает инфузионную терапию, у него наблюдается олигурия, задержка стула. К концу недели все патологические явления исчезают.

Перфорации, разрывы и ожоги с некрозом всей стенки пищевода быст­ро приводят к возникновению гнойного процесса в средостении, полости сердечной сорочки и плевральной полости.

При наличии даже небольшого дефекта стенки через него в клетчатку средостения при каждом непроизвольном глотке устремляется воздух и слюна, в которой имеется большое количество сапрофитной микробной флоры полости рта, в частности - неклостридиальные анаэробы. Уже в первые часы возникает и быстро нарастает отек и эмфизема околопищевод­ной клетчатки.

Особенно обширной и резко выраженной эмфизема бывает в случаях перфорации пищевода фиброволоконными эндоскопическими прибора­ми, когда в процессе этого исследования для расправления складок слизи­стой оболочки пищевода производят инсуфляцию воздуха. Эмфизема и отек при этом могут сдавить просвет пищевода и оттеснить трахею кпере­ди, а в ряде случаев - даже вызвать разрыв медиастинальной плевры.

Спонтанный разрыв пищевода имеет особый механизм возникновения и развития. Более 80 % спонтанных разрывов происходит у мужчин в воз­расте 50-60 лет. Различают истинно спонтанный разрыв (синдром Берхава), когда не удается выявить какой-либо способствующий фактор и после-рвотный разрыв, название которого объясняет и непосредственную причи­ну его возникновения. Однако подавляющее большинство авторов счита­ют, что фактор резкого повышения внутрипищеводного давления при­сутствует при любом виде таких разрывов.

Придается значение предшествовавшим изменениям стенок пищевода (эзофагит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии.

Чаще всего спонтанные (послервотные) разрывы пищевода наблюда­ются у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения и стремя­щихся произвольно сдержать рвоту. В нормальных условиях при рвоте возникает резкое сокращение мышечной оболочки желудка, мышц диаф­рагмы и брюшного пресса, и одновременно происходит раскрытие обоих пищеводных сфинктеров - и нижнего, и верхнего. Если произвольными усилиями глоточно-пищеводный сфинктер будет закрыт, рвотные массы под большим давлением устремляются в пищевод и его стенка рвется в продольном направлении и в наиболее слабом месте - по левой стенке над диафрагмой. Дискоординация работы глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного переходов может быть следствием некоторых заболева­ний ЦНС, что, судя по данным литературы, также приводит к возникнове­нию спонтанных разрывов пищевода.

Иногда наблюдается переход продольного разрыва с наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода на кардиальный отдел желудка, что дает основание некоторым авторам отождествлять такой механизм спонтанного разрыва пищевода с механизмом синдрома Мэллори-Вейсса. Действительно, последний можно рассматривать как неполный разрыв кардиального отдела желудка, переходящий иногда и на абдоминальный отдел пищевода. Однако в отличие от разрыва Мэллори-Вейсса, при кото­ром сразу разрывается слизистая оболочка кардиального отдела, прочно фиксированная здесь к подслизистому слою, в абдоминальном отделе пи­щевода подслизистый слой и слизистая оболочка более мобильны и здесь чаще происходит повреждение мышечной оболочки. Если при этом слизи­стая оболочка остается целой, речь идет о редко встречающейся патоло­гии - интрамуралъной расслаивающей гематоме пищевода.

Через 6-8 часов в краях дефекта пищевода уже четко обнаруживаются признаки гнойного воспаления. Края имбибированного кровью перфора­ционного отверстия покрыты налетом фибрина, гистологически определя­ется лейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся на окружающую клетчатку. Ложный ход в клетчатке средостения, образовавшийся в ре­зультате продвижения инструмента в момент перфорации, заполняется фибринозным экссудатом, в который при глотках добавляется слюна и ча­стички пищи. Если при этом была повреждена и медиастиничная плевра, появляется плевральный выпот фибринозно-гнойного характера (возни­кает пиопневмоторакс).

Через 12-24 часа края дефекта пищевода приобретает грязно-серый вид, в окружности дефекта появляются множественные поверхностные язвы слизистой оболочки. Гистологически в стене пищевода и в окружаю­щей клетчатке прогрессируют признаки флегмонозного воспаления. При разрывах нижнегрудного отдела пищевода, в том числе при спонтанных разрывах, к этому времени имеется отчетливая реакция диафрагмальной брюшины в виде фибринозных наложений, во время лапаротомии пальпаторно уже можно определить инфильтрацию этой зоны. Эта локализация разрыва всегда сопровождается забросом желудочного содержимого в сре­достение и плевральную полость, что приводит к быстрому нарастанию интоксикации и без хирургического лечения все больные погибают.

Гнойный медиастинит, развивающийся вследствие перфорации или разрыва пищевода, характеризуется крайне тяжелым течением и даже при своевременно выполненном и адекватном хирургическом лечении сопро­вождается большим числом осложнений (вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, аррозия сосудов средостения, пищеводно-плевральные и пищеводно-респираторные свищи, поддиафрагмальные абсцессы).

Если больные переживают период генерализации гнойно-септического процесса, к концу второй-третьей недели после перфорации пищевода становятся заметными ограничительные и репаративные процессы, кото­рые выражаются в осумковании отдельных гнойников, заживлении и эпителизации разрывов стенки пищевода.

Репаративная стадия продолжается от 3 недель до 3 месяцев и зависит не только от величины образовавшейся гнойной полости и обширности разрушения клетчатки средостения, сколько от размера дефекта стенки пищевода, т.к. только после прекращения поступления содержимого пище­вода в средостение может наступить выздоровление.

Неушитые дефекты стенки размерами более 1,5 см замещаются рубцовой тканью, что приводит к деформации пищевода и образованию пост­травматических дивертикулов.

Необходимо подчеркнуть, что эти процессы наблюдаются при заживле­нии поврежденной стенки шейного, верхне- и среднегрудного отделов пи­щевода. Неушитые дефекты нижнегрудного и абдоминального отдела не имеют тенденции к заживлению из-за постоянного заброса агрессив­ного желудочного содержимого. В таких случаях формируются пищеводно-плевро-торакальные свищи, ликвидация которых требует применения травматичных и сложных вмешательств.

Течение химических и термических повреждений пищевода (ожог II-III степени) имеет свои особенности. Сразу после приема более 50 мл кон­центрированной прижигающей жидкости возникает многократная рвота с примесью свежей крови. Наблюдается двигательное возбуждение, обиль­ное слюнотечение. Общее состояние больного быстро ухудшается. Нарас­тает тахикардия, одышка, акроцианоз. При отравлениях уксусной кисло­той быстро присоединяются анемия и гемолитическая желтуха.

Если больного удается вывести из стадии токсемии, в течение последую­щих двух недель развиваются тяжелые соматические осложнения (пневмо­ния, плеврит, острая почечно-печеночная недостаточность), лечение которых требует больших усилий. Наряду с этим у больного начинается оттор­жение некротизированных слоев пищевода с образованием глубоких крово­точащих язв. Иногда у больных при рвотных движениях одномоментно от­ходит буквально слепок слизистой оболочки пищевода, и вслед за этим на­чинается профузное пищеводное кровотечение в виде многократной рвоты свежими сгустками крови. Глубокий некроз стенки в таких случаях приво­дит к разрыву остатков мышечной оболочки и перфорации пищевода.

Этот опасный для жизни больного период длится две-три недели, после чего начинается стадия регенерации. При этом состояние больного стаби­лизируется.

Глубокие дефекты пищеводной стенки замещаются грануляционной тканью и плотными рубцами. Примерно к концу одного года возникают рубцовая стриктура пищевода с его непроходимость, что часто требует хи­рургического лечения.

По этиологии следует различать механические, термические, химичес­кие и спонтанные повреждения пищевода.

 Наиболее многочисленную группу составляют механические повреждения. Они возникают в результате застревания инородных тел, различных инструментальных манипуляций, ранений холодным и огнестрельным оружием, тяжелой закрытой трав­мы, струи сжатого газа.

Термические и химические повреждения (ожоги) возникают в результате случайно­го или преднамеренного приема горячих и прижигающих растворов.

Особую группу составляют так называемые спонтанные разрывы пищевода.

 По локализации (уровню) принято выделять травму шейного, грудного или абдоминального отделов пищевода, а также множественные повреж­дения различных уровней.

 Повреждения инородным телом и инструментом могут быть на любом уровне, но чаще всего при застревании инородного тела повреждается шейный отдел пищевода. Для ятрогенных повреждений при попытках фиброэзофагоскопии, интубации трахеи или проведения желудочного зонда характерно повреждение шейного отдела, а при кардиодилатации - абдоминального отдела пищевода. При бужировании рубцовых стриктур чаще всего перфорируется грудной отдел. Типичной локализацией спонтан­ного разрыва является нижняя треть грудного отдела пищевода, его левая стенка.

 По локализации (стороне поражения) различают повреждения задней, передней, правой, левой, противоположных стенок, и, наконец, циркуляр­ные повреждения.

 Передняя стенка пищевода повреждается очень редко, если не считать своеобраз­ного механизма повреждения — некроза с образованием трахеопищеводного свища вследствие длительного стояния в просвете трахеи интубационной или трахеостомической трубки с манжетой. Следует признать, что в последние годы такие наблюдения встречаются все чаще и чаще.

Для инородных тел характерно повреждение боковых стенок, левой или правой или обеих одновременно. Инструментальные разрывы шейного отдела пищевода чаще распо­лагаются по задней стенке, грудного отдела - по правой. Как уже было упомянуто, спон­танный разрыв пищевода локализуется чаще всего по левой стенке, реже - задне-левой.

Циркулярные повреждения (отсечения, отрыв) встречаются только при ранениях и закрытой травме.

Для химической и термической травм пищевода, вследствие распространенности, выделения уровня и стенок не имеет большого значения.

 По глубине поражения различают непроникающие (ссадины и скаль­пированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подслизистые гематомы) и проникающие (колотые, резаные, рваные, огнестрельные, пролежни) повреждения пищевода.

 Непроникающие повреждения встречаются довольно часто. Застревание инород­ных тел и самостоятельные попытки избавления от них (глотание корок хлеба и т.д.), грубые манипуляции эндоскопическими приборами и инструментами сопровождают­ся повреждением легко ранимой слизистой оболочки и, нередко, проходят незамечен­ными для пациента и врача.

 По внешнему виду различают колотые, резаные, рваные раны, пролеж­ни и спонтанные разрывы.

 Колотые раны, проникающие за стенку пищевода, характерны для инородных тел. Проникающие повреждения инструментом всегда имеют вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода представляют собой линейные раны с ровными краями.

Пролежни стенки пищевода длительно стоящим инородным телом (изнутри) или трахеальной манжетой (снаружи) имеют вид округлых язв с некротическими краями.

Спонтанные разрывы представляют собой большой протяженности (4-8 см) ли­нейный продолговатый дефект стенки. Иногда этот разрыв распространяется на кардиальный отдел желудка.

Ранения, нанесенные холодным оружием, являются колотыми или резаными, ог­нестрельные раны выглядят как округлый дефект стенки пищевода.

 Наиболее частой причиной ожогов пищевода является прием раство­ров кислот (соляной, уксусной, серной), а также щелочей и сильных окис­лителей.

Раствор кислоты, попадая на слизистую оболочку пищевода, приводит к ко­агуляции тканей, их некрозу и образованию плотного струпа, под которым раз­вивается тяжелое воспаление (ожоговый эзофагит). Раствор щелочи вызывает омыление тканей и их гибель без образования плотного струпа, что способству­ет более глубокому поражению стенок пищевода и более обширной зоне некроза. Сильные окислители (перманганат калия, концентрированный раствор пе­рекиси водорода) по своему действию сходны с действием кислот. Очень опас­ным является попадание в просвет пищевода сухого перманганата калия, не­сколько крупинок которого, прочно фиксируясь в стенке пищевода, способны быстро вызвать некроз слоев стенки с развитием медиастинита.

Прижигающее (коррозивное) действие могут вызвать многие другие химические вещества, но их местное действие на стенку пищевода, как пра­вило, выражается в ожоге легкой степени, а на первый план выступают яв­ления общей интоксикации.

 В зависимости от глубины поражения различают 3 степени химического (и терми­ческого) ожога пищевода.

I степень характеризуется поражением поверхностных слоев эпителия и выглядит как гиперемия слизистой оболочки.

II степень ожога приводит к некрозу слизистой оболочки и образованию поверх­ностных язв.

При III степени ожога поражается мышечный слой с образованием глубоких язв, отторжением слизистой оболочки и кровотечением.

 По объему травмы целесообразно подразделять на изолированные повреждения пищевода и в сочетании с поражением окружающих орга­нов и тканей.

 Необходимость такого разделения вызвана тем, что изолированные повреждения протекают намного легче. Однако это бывает не часто. При любом проникающем по­вреждении в процессе, как правило, вовлекается околопищеводная клетчатка. Масшта­бы ее вовлечения бывают разными. В то же время именно от этого фактора зависит тя­жесть состояния больного и прогноз в целом. Так, инструментальные повреждения, обусловленные поступательным движением инструмента, всегда сопровождаются обра­зованием так называемого ложного хода в околопищеводной клетчатке средостения. При наиболее грубых манипуляциях инструмент разрывает медиастинальную плевру, проникая в плевральную полость. Одновременные повреждения пищевода, трахеи и бронхов, крупных сосудов встречаются при огнестрельных, реже - колото-резаных ра­нениях, рассечениях стенки пищевода крупным и острым инородным телом (стеклом).

Спонтанные разрывы левой стенки пищевода нередко сопровождаются одновре­менным разрывом медиастинальной плевры. Ожоги пищевода, как правило, сочетаются с ожогами желудка, а при приеме большого количества прижигающей жидкости кроме ожогов пищевода и желудка возникают ожоги двенадцатиперстной и тощей кишки.

Многообразные клинические проявления повреждений пищевода можно разделить на местные и общие.

К местным проявлениям относят боль по ходу пищевода, усиливаю­щуюся при акте глотания, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизе­му, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, болезненность их при пальпации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки.

К общим проявлениям относятся бледность и цианоз кожных покро­вов, одышка, холодный пот, тахикардия, озноб, гипертермия.

Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клинических признаков, однако большая часть из них наблюдается в по­здней стадии, уже при развитии гнойных осложнений.

Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюде­ний не имеют четкой клинической симптоматики. Более выражена симп­томатика при повреждении шейного отдела пищевода. Самым частым сим­птомом является боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при пер­форации шейного отдела), в межлопаточную область (при перфорации верхне- и среднегрудного отделов, или в эпигастральную область (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода).

Как правило, боль резко усиливается при глотании и при пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без повреждения его стенок или с непроникающим повреждением).

При перфорации шейного отдела пищевода боль может усиливаться при поворотах головы, особенно в сторону, противоположную стороне по­вреждения. Перфорация инородным телом грудного отдела пищевода про­является неопределенными болевыми ощущениями по ходу позвоночни­ка. В пожилом и старческом возрасте застревание инородных тел и перфо­рация пищевода могут протекать безболезненно.

Дисфагия и осиплость голоса появляются при распространении отека на область надгортанника, околосвязочного пространства и голосовых связок.

Подкожная эмфизема при перфорации инородным телом шейного от­дела пищевода появляется через 10-12 часов, а при перфорации грудного и абдоминального отделов пищевода практически не наблюдается.

Инфильтрация мягких тканей шеи и гиперемия кожи относятся к по­здним симптомам гнойного воспаления (флегмоны). В таких случаях от­мечается резкий неприятный запах изо рта вследствие затекания гноя из полости в околопищеводной клетчатке в просвет пищевода.

Инструментальные повреждения пищевода у больных, не находящихся в момент исследования под общим обезболиванием, сопровождаются бо­лее яркой клинической картиной. Локализация боли и ее иррадиация за­висит от уровня разрыва и длины ложного хода. При инструментальных разрывах шейного отдела пищевода с образованием длинного ложного хода в средостении на первый план выступает клиническая картина пора­жения органов грудной клетки: боль за грудиной и по ходу позвоночника, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка, цианоз. Наибольшая выра­женность болевых ощущений (вплоть до шока) наблюдается при значи­тельных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса. У таких больных даже незначительная перемена положения тела вызывает усиление боли.

При инструментальных разрывах пищевода, возникших под общим обез­боливанием (при попытках интубации трахеи, проведении желудочного или назоеюнального зонда, бужировании и т.д.) болевые ощущения пациент начи­нает испытывать только через несколько часов после выхода из наркоза.

Если разрыв пищевода при попытке промывания желудка происходит у лиц, находящихся в состоянии длительной атонической комы (при отравле­ниях барбитуратами), в диагностике разрыва можно рассчитывать только на появление каких-либо объективных признаков такого осложнения.

Одним из признаков инструментального разрыва шейного отдела пи­щевода является дисфагия. Однако дисфагия не является характерной именно для разрыва, т.к. часто наблюдается в течение нескольких часов после любого инструментального исследования. При перфорации грудно­го отдела пищевода дисфагия наблюдается редко.

Бледность, цианоз, одышка, тахикардия, холодный пот, потеря сознания, чаще всего встречаются при разрывах средней и нижней третей грудного отде­ла пищевода, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры.

Подкожная эмфизема при инструментальных разрывах более выражена, чем при перфорациях инородными телами. Особенно ярко в этом отноше­нии проявляются разрывы пищевода при неудачных попытках эзофагогастродуоденоскопии фиброволоконными аппаратами. Вследствие нагнетания большого количества воздуха эмфизема буквально на глазах распространя­ется на шею, лицо, переднюю поверхность грудной стенки. В то же время следует помнить, что если во время фиброэзофагогастроскопии у больного вследствие натуживания, попыток кашля произойдет разрыв перибронхиально расположенной буллы, то при наличии спаечного процесса в плев­ральной полости воздух устремится в средостение и затем в клетчаточные пространства шеи, а не в плевральную полость. Возникнет так называемая спонтанная эмфизема средостения (синдром Хеммана), которая клиничес­ки проявляется быстро нарастающей эмфиземой мягких тканей шеи.

В отношении инструментальных повреждений пищевода существует оп­ределенная закономерность: чем дистальнее (аборальнее) локализуется де­фект стенки пищевода, тем позже появляется подкожная эмфизема на шее.

Одним из признаков разрывов нижнегрудного и абдоминального отде­лов пищевода является защитное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области. Время возникновения этого симптома зависит от уровня разрыва. Если при разрывах абдоминального отдела или при нали­чии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно определить сразу после разрыва, то при разрывах нижней трети грудного отдела - через 10-12 часов, при распространении воспалительно­го процесса на поддиафрагмальную область.

Своеобразной и яркой клинической картиной сопровождается спонтан­ный разрыв пищевода. Во время рвотных или глотательных движениях, реже при кашле, чихании, смехе и крайне редко среди полного здоровья, в покое -внезапно возникает резчайшая боль в левой половине груди и эпигастральной области с иррадиацией в область позвоночника. Боль усиливается при вдохе и глотках жидкости. Сразу после разрыва пищевода появляются бледность, акроцианоз, цианоз губ, холодный пот, частое поверхностное дыхание, тахикар­дия, гипотония. Эта клиническая картина чрезвычайно сходна с картиной перфоративной гастродуоденальной язвы и с инфарктом миокарда. Именно эти два диагноза чаще всего фигурируют в случаях ошибок в диагнозе.

Клиническая картина химических и термических повреждений пище­вода всегда отчетливая. Характерным является наличие следов ожога губ, подбородка, слизистой оболочки полости рта и языка.

У подавляющего большинства мужчин прием прижигающей жидкости носит непреднамеренный, случайный характер, нередко в состоянии алко­гольного опьянения. При этом, как правило, делаются большие глотки этой жидкости, что вызывает обширные и глубокие ожоги пищевода и желудка.

У женщин преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они на­блюдаются у молодых женщин в весеннее время. Распространенность и глубина ожогов различна. Те больные, которые идут на серьезные суици­дальные действия, принимают залпом большое количество прижигающей жидкости и у них возникает повреждение не только пищевода и желудка, но и двенадцатиперстной и тощей кишок. У ряда больных собственные на­мерения и знание характера жидкости вызывают страх, вслед за принятием в рот химического вещества следует спазм пищевода и большая часть жид­кости выплёвывается наружу. В таких случаях имеются признаки ожога губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и шейного отдела пищевода.

Типичны жалобы на боль при глотании, усиленное отделение слюны, жажду. Может быть однократная рвота содержимым желудка. При рас­пространении отека с глотки на гортань появляется осиплость голоса.

В диагностике повреждений пищевода до настоящего времени ведущее место занимает обзорная рентгенография и рентгенологическое исследо­вание с контрастированием пищевода.

Среди рентгенологических признаков повреждений пищевода следу­ет различать косвенные признаки и прямые.

Косвенные признаки можно определить при полипозиционной рентге­носкопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируются за­тем на рентгенограммах. Наиболее распространенным признаком повреж­дения пищевода является наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки шеи и средостения, межфасциальных пространств шеи, подкожной клет­чатки. Возникновение пневмоторакса, гидроторакса или гидропневмото­ракса также является косвенными признаками разрыва пищевода.

Околопищеводная клетчатка шеи и средостения весьма чувствительно реагирует на любые повреждения пищевода, как проникающие, так и непро­никающие. При непроникающих повреждениях ее реакция ограничивается серозным параэзофагитом, что на боковых рентгенограммах выглядит как расширение пространства между пищеводом и предпозвоночной фасцией.

При проникающих повреждениях околопищеводное пространство не только расширяется, но и уплотняется. При значительном инфильтрате тень трахеи смещается кпереди и просвет ее деформируется. Возникает задний верхний медиастинит, который проявляется как расширение средин­ной тени, при этом трахея и пищевод смещаются в сторону от зоны гнойного воспаления, контуры дуги аорты становятся нечеткими. Инфильтрация верхнего средостения нередко распростра­няется на околопищеводную клетчат­ку шеи, что хорошо видно на боковых рентгенограммах. Повреждение клет­чатки нижнего средостения, задний нижний медиастинит выявляются по веретенообразной тени над диафраг­мой и ограничении ее дыхательных движений. При перфорации нижней трети грудного отдела или абдоми­нального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную полость, полость ма­лого сальника или забрюшинную клет­чатку в брюшной полости определяет­ся свободный газ, а в забрюшинной клетчатке - эмфизема.

Прямым признаком разрыва пище­вода является затекание контрастно­го вещества, принятого через рот, за пределы стенок пищевода.

Обычно используют взвесь сульфата бария различной консистенции. Масляные контрастные растворы из-за высокой вязкости не всегда прони­кают в узкий перфорационный ход в стенке пищевода и не позволяют диаг­ностировать повреждение. Водорастворимые контрастные препараты так­же уступают по информативности взвеси сульфата бария, так как при глот­ке быстро продвигаются в желудок, не обладают способностью импрегна­ции поврежденной слизистой оболочки пищевода и быстро всасываются из околопищеводной клетчатки.

Необходимо подчеркнуть, что характер затекания контрастного веще­ства, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики. В частности, длина ложного хода определяет показания к консервативному или оперативному методу ле­чения, уровень и сторона повреждения - характер хирургического доступа.

В то же время отсутствие затекания контрастного вещества при одно­кратном исследовании не исключает полностью повреждение пищевода. Поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть подвергнуты повторному рентгенологическому исследованию через 6-12 часов, в процессе динамического наблюдения в условиях хирургического стационара. Для уточнения распространенности и степени химического или термического ожога используют фиброэзофагогастроскопию. Однако при любом подозрении на проникающий характер повреждения этот метод должен исключен.

 Затекание взвеси сульфата бария запределы стенок пищевода.

Несмотря на большую диагностическую цен­ность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или при подозре­нии на перфорацию) строго противопоказана, т.к. нагнетание воздуха в просвет пищевода неизбежно приведет к его распространению через де­фект стенки пищевода по всей клетчатке средостения с быстрой генерали­зацией гнойного процесса. Эзофагоскопию применяют только в случаях хирургического лечения. Эта манипуляция выполняется не только для уточнения уровня перфорации, но и для выполнения таких лечебных ме­роприятий, как санация ложного ходя в средостении и проведении под ви­зуальным контролем зонда в желудок для питания. Она выполняется под общим обезболиванием на операционном столе, при этом приходится ис­пользовать приборы для ригидной эзофагоскопии (Брюниннгса или Мезрина), которые не нуждаются в нагнетании воздуха.

В целом, диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования.

Симптоматику, сходную с перфорацией шейного отдела пищевода, дает травматический эзофагит, возникающий после некоторых эндоскопичес­ких манипуляций. Однако при травматическом эзофагите не наблюдается подкожной эмфиземы и не будет затекания контрастного вещества за пре­делы стенок пищевода.

Клиническая картина разрыва грудного отдела пищевода может напо­минать острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыха­ния и грудной стенки, возникновение которых сопровождается сильной болью (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмбо­лия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, плевропневмония, плев­рит, межреберная невралгия). Клиническая картина закрытой травмы гру­ди с разрывом пищевода похожа на травму с разрывом диафрагмы.

Данные физикального обследования (тахикардия, гипотония, наличие газа и жидкости в плевральной полости), а также дальнейшее течение пато­логического процесса (гипертермия, нарастание интоксикации) не позво­ляют провести дифференциальный диагноз разрыва пищевода с большин­ством перечисленных выше заболеваний. Вместе с тем детально собран­ный анамнез (рвота при спонтанном разрыве, эндоскопические и иные ма­нипуляции, указание на наличие инородного тела) даёт возможность запо­дозрить травму пищевода. Это подозрение отвергается или подтверждает­ся после рентгенологического исследования.

Разрыв нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода сопровождается симптоматикой, которая схожа с клинической картиной перфорации полого органа брюшной полости, в частности, с прободной гастродуоденальной язвой. Дифференциальную диагностику при разрывах этой локализации приходится проводить с острым панкреатитом, нару­шением мезентериалъного кровообращения.

С другой стороны, появление эмфиземы мягких тканей шеи после фи­зической нагрузки, кашля, беспокойного поведения во время эндоскопи­ческого исследования не является патогномоничным признаком разрыва пищевода. В таких случаях только рентгеноконтрастное исследование мо­жет установить правильный диагноз. Отсутствие затекания контрастного вещества за пределы стенок пищевода и признаков тяжелой интоксикации говорят в пользу спонтанной эмфиземы средостения.

Определенные трудности при рентгенологическом исследовании пред­ставляет дифференциальная диагностика острого медиастинита, возникшего вследствие травмы пищевода и хронического склерозирующего медиастини­та. Склерозирующий медиастинит является исходом хронической неспеци­фической пневмонии и других длительных воспалительных процессов в груд­ной полости и средостении. Он характеризуется диффузным уплотнением тени средостения, на фоне которого могут определяться очаги кальциноза.

 У части больных, которые перенесли в прошлом перфорацию пищевода при бужи-ровании, в средостении в течение многих лет могут сохраняться следы контрастного вещества. Эти очаги кальциноза и следы «старого» контрастного вещества в средосте­нии легко спутать с затеканием контрастного вещества при перфорации пищевода, если не обратить на них внимания при обзорном рентгенологическом исследовании, ещё до контрастирования пищевода.

Непроникающие повреждения пищевода подлежат консервативному лечению. Необходимость в госпитализации и проведении консервативной терапии возникает при обнаружении во время рентгенологического иссле­дования или эзофагоскопии глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без реакции околопи­щеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении. Им необходимо рекомендовать щадящую диету в теплом виде, измерение температуры тела и немедленное обращение к врачу при появлении или усилении боли при глотании, при появлении дисфагии, озноба, повыше­ния температуры тела.

Консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода эф­фективно в подавляющем большинстве случаев. Однако у 1,5-2 % боль­ных в околопищеводной клетчатке через 5-6 суток может сформироваться абсцесс, что требует оперативного вмешательства.

Перфорация пищевода инородным телом всегда сопровождается воспалением околопищеводной клетчатки. Это воспаление в первые часы и сутки после перфорации ограничено небольшой зоной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсивная антибактериальная терапия, начатая в первые сутки, приводит в большинстве наблюдений к выздоровлению. По­казанию к дренированию отграниченного абсцесса, возникающего на фоне антибактериальной терапии, возникают в 5-8 % наблюдений.

Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток при­водит к инфицированию этой зоны и перфорация пищевода в таких усло­виях вызывает массивное инфицирование околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более нелеченного гнойного очага в клетчатке шеи или средосте­ния становится чрезвычайно опасным для жизни больного, несмотря на небольшие размеры повреждения пищеводной стенки. Попытки консерва­тивного лечения такого рода повреждений ошибочны, так как при промед­лении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпри­нятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага.

Таким образом, хирургическому лечению подлежат все больные, если инородное тело находилось в просвете пищевода более суток.

Инструментальные и спонтанные разрывы пищевода требуют хирурги­ческого лечения. В исключительных случаях, когда риск оперативного вме­шательства у больного чрезвычайно велик (наличие у больного пневмонии, туберкулеза, гнойного бронхита и т.д.), возможно проведение консерватив­ной терапии при условии хорошего оттока гнойного отделяемого из средо­стения в просвет пищевода (разрыв стенки пищевода не более 1-1,5 см, не сопровождается повреждением медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке средостения не превышает 2 см). Перечисленные условия консер­вативного лечения предусматривают строгий контроль эффективности про­водимой терапии. Лечение заключается в массивной антибактериальной те­рапии (тиенам, амикацин), исключения приема жидкости и пищи через рот, инфузионной терапии и парентеральном питании в течение 6-7 дней.

Следует предостеречь от использования такой тактики у больных са­харным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению.

При лечении химических ожогов пищевода используется комплекс ин­тенсивной консервативной терапии. Неотложная помощь заключается в удалении остатков прижигающей жидкости, попавшей в желудок и ее ней­трализации. Это достигается промыванием желудка большим количе­ством воды, в которую при отравлении кислотами добавляют раствор би­карбоната натрия. Следует помнить, что поспешное и грубое введение зон­да в желудок само по себе может привести к разрыву пищевода.

Больным назначают антибактериальную, инфузионную детоксикационную терапию, обезболивающие препараты. Широкое применение получили стероидные гормоны, обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процес­сы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверхности гелий-неоновым лазером. При ожогах нижней трети пищевода благоприятное влияние на заживление оказывает нанесение через эндоскоп на ожоговую поверхность клеевых композиции, что защищает по­врежденные ткани от агрессивного действия желудочного сока.

Однако в 10-15 % ожогов пищевода в течение года происходит форми­рование рубцовых стриктур, что требует хирургического лечения в отсро­ченном порядке.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является слож­ным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения.

Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:

1.  Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;

2. Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;

3.  Временное выключение пищевода из акта пищеварения;

4.  Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.

Реанимационные мероприятия и предоперационная подготовка. К мероприятиям реанимационного характера относятся трахеостомия, необ­ходимость которой возникает в связи со стридорозным дыханием при по­зднем поступлении больных с перфорацией шейного отдела пищевода и дренирование плевральной полости.

Дренировать плевральную полость следует при одновременном по­вреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникнове­ние напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуфляции кислорода через маску.

Больные, поступившие более через 2 суток после перфорации пищево­да, резко обезвожены вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. У них наблюдаются волемические нарушения (гипо­тония, тахикардия, олигурия или анурия), без коррекции которых начи­нать хирургическое вмешательство рискованно. Такие больные нуждаются в кратковременной (не более 2 часов), но интенсивной инфузионной тера­пии, включая введение растворов электролитов, бикарбоната натрия, крупномолекулярных растворов и плазмы.

Проведение обезболивания при операциях у больных с травмой пище­вода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе ло­кализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средостения. Раздражение мощных рефлексоген­ных зон и быстрое нарастание интоксикации создают условия для возник­новения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внешнего дыхания и ги­поксии. При этом существует реальная опасность сдавления верхних дыха­тельных путей и асфиксии.

Существенную трудность в проведении обезболивания представляет невозможность предоперационного опорожнения желудка при помощи зонда, так как попытка его проведения увеличивает разрыв, и зонд попада­ет вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плев­ральную полость.

У больных с разрывом пищевода используют эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Насыщение кислородом при помощи маски должно быть сведено к минимуму, особенно при повреждении шейного и верхне­грудного отделов пищевода, так как через дефект пищеводной стенки газ легкого проникает в средостение, увеличивая эмфизему клетчаточных пространств, а при наличии дефекта медиастинальной плевры - увеличи­вая пневмоторакс.

Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением пищевода -ответственная и трудная процедура. Наличие ссадин глотки вследствие предшествующих врачебных инструментальных манипуляций или са­мостоятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выра­женный отек надгортанника и околосвязочного пространства затрудня­ют ориентировку при проведении ларингоскопии. При этом существует реальная опасность проведения эндотрахеальной трубки в поврежден­ный пищевод.

При проведении предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за поло­жением эндотрахеальной трубки, не допуская ее случайного смещения.

Хирургические доступы. При повреждениях шейного и верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ. Если вмешатель­ство ограничивается областью шеи, используется термин - коллотомия. В случаях проникновения хирурга в верхнее средостение речь идет о чресшейной медиастинотомии. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно на уровне Тh₁ - Th₂. Это объясняется узостью зоны оперативного действия, невозможностью хоро­шо мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под контролем зрения. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уров­нем бифуркации трахеи (Th₄ - Th₅).

Разрез кожи и подкожной мышцы осуществляют продольно вдоль пе­реднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поврежде­ния пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать ле­восторонний доступ). Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и возвратным нервом медиально, грудно-ключично-сосцевидную мышцу и сосуды шеи - латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.

Следует помнить, что при повреждениях пищевода из-за гематом, отека и инфильтрации мягких тканей топографоанатомические взаимоотноше­ния могут быть изменены, и поэтому в ходе доступа необходимо соблюдать осторожность.

Чресплевралъный доступ используют для наложения швов на грудной отдел пищевода, причем для ушивания стенки пищевода в верхней и средней третях грудного отдела применяют правостороннюю боковую торакотомию, а для ушивания стенки пищевода в нижней трети грудного отдела - левосто­роннюю боковую торакотомию. Если возникают показания к резекции по­врежденного пищевода, применяют правостороннюю торакотомию.

Доступ к грудному отделу пищевода связан с возможной травмой цело­го комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. При грубых повреждениях этой зоны воз­никает ряд тяжелых осложнений, как во время операций, так и в ближай­шем послеоперационном периоде.

После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру, которая выглядит отечной и утолщенной, покрытой фибрином. Иногда она буквально отслоена от пищевода мелкими пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении. В поздние сроки хирург встречается с плотным инфильтратом, включающим корень легкого и магистральные сосуды средостения (непарную вену, нисходя­щую аорту), что затрудняет и даже делает невозможным мобилизацию стенки пищевода для наложения швов и, тем более, для резекции. Поэтому этот доступ используют в ранние сроки после разрыва пищевода.

Но и в ранние сроки пожилой и старческий возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно повышает риск чресплеврального вмешательства. В таких случаях следует ограничиться вне-плевральным дренированием зоны повреждения.

Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижне­грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.

 У больных с недиагностированным спонтанным разрывом пищевода хирурги не­редко выполняют верхнесрединную лапаротомию по поводу предполагаемой перфо­рации гастродуоденальной язвы. Не найдя прободной язвы, хирург ушивает рану брюшной стенки, не подозревая, что он был близок к установлению истины. В таких случаях всегда необходимо проводить тщательную ревизию левого поддиафрагмального пространства. В области пищеводного отверстия диафрагмы может быть гипе­ремия брюшины, налеты фибрина, инфильтрация тканей. При малейших сомнениях необходимо чресхиатально вдоль стенки пищевода вскрыть заднее средостение и туп-фером пройти вверх на расстояние 3-4 см. При отсутствии разрыва пищевода эта ма­нипуляция останется без каких-либо последствий.

 Важным элементом чрезбрюшинного доступа при разрывах пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.

После того, как ассистент отведет желудок вниз и влево, хирург, оттес­нив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захва­тывает ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость.

После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и ассистент удерживает ее в таком положении большим печеночным зерка­лом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В резуль­тате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диаф­рагмы. Абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшиной тяж, продолжаю­щийся в малую кривизну желудка, особенно хорошо он заметен при натяжении желудка.

Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и пе­ревязать с обеих сторон от предпо­лагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от наме­ченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спа­дется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконеч­ными ножницами рассекают диаф­рагму от переднего края пищевод­ного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см.

Сагиттальная диафрагмотомия, широко открывая средостение, по­зволяет наложить швы на стенку пищевода до уровня Th8 - Th9, в зависимости от конституции больного. При этом без особой необходимости не следует производить ваготомию, особенно обоих стволов. При наложении швов на стенку пищевода и укры­тии их дном желудка требуется предварительная мобилизация стволов блуждающего нерва.

Особенность чрезбрюшинной медиастинотомии при разрывах пищево­да заключается в трудности послойного разделения и рассечения тканей в области пищеводного отверстия диафрагмы. Здесь встречается различной плотности инфильтрат, распространяющийся нередко в брюшную полость по ходу малого сальника, желудочно-поджелудочной связки и малой кри­визны желудка. В таких случаях ориентиром служит стенка пищевода.

Серьезными осложнениями, отягощающими прогноз, являются повреж­дение плеврального листка или перикарда. Причинами этих осложнений яв­ляются: 1)узкая зона оперативного действия (небольшая лапаротомия, недо­статочная мобилизация левой доли печени); 2)отклонение влево при выпол­нении сагиттальной диафрагмотомии; 3)чрезмерное рассечение диафрагмы.

Наиболее опасным является вскрытые полости сердечной сорочки, что неизбежно приведет к возникновению перикардита.

Вмешательства на поврежденном пищеводе. Возможны два вариан­та - наложение швов на дефект пищеводной стенки и удаление всего изме­ненного пищевода.

Методика ушивания разрыва пищевода включает три последователь­ных манипуляции: обнаружение дефекта стенки пищевода и ее мобилиза­ция, наложение швов и их укрытие окружающими тканями.

Уже в первые часы после перфорации в зоне повреждения определяют­ся эмфизема, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании в целях диагностики взвеси сульфата бария она хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих сквозь отечные ткани. При возникновении трудностей в просвет пищевода через зонд можно вве­сти раствор метиленового синего, который через некоторое время поступа­ет в хирургическую рану.

Для наложения швов на рану пищевода необходимо мобилизовать его стенку. При этом надо стремиться сохранить, во-первых, питающие сосуды и, во-вторых, его соединительнотканную оболочку (адвентицию), которая в значительной степени несет нагрузку при наложении швов. Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, т.к. в таком случае при сокращениях пищевода они несут меньшую нагрузку и являются более надежными. В редких случаях поперечных резаных ран или пересече­ния всего пищевода приходится накладывать швы в поперечном направле­нии. При наличии рваной или огнестрельной раны с пролабированием имбибированной кровью слизистой оболочки последнюю экономно иссекают на границе неизмененной слизистой. Некоторые авторы рекомендуют иссе­кать всю измененную стену пищевода в зоне повреждения, однако после это­го размеры раны пищевода становятся значительно больше, от чего опас­ность несостоятельности швов не уменьшается, а если удается избежать не­состоятельности, возникает сужение просвета пищевода.

Наиболее надежными являются двухрядные узловые швы на атравматической игле. Внутренний ряд должен быть из рассасывающегося матери­ала (викрил 2-0), наружный — из монофиламентного нерассасывающегося материала или длительно рассасывающегося (полидиоксанон 2-0).

Первый ряд узловых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывает узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая чрезмерного затягивания. Наложение этого ряда облегчается при заранее введенном в просвет пищевода зонде. Вторым рядом швов сшивают мы­шечный слой, завязывая узлы снаружи.

Заключительным и чрезвычайно важным элементом этой операции яв­ляется укрытие линии швов окружающими тканями. Для этого используют такую хорошо кровоснабжаемую ткань, как мышечный лоскут на ножке. Для укрытия линии швов шейного отдела пищевода и области верхней грудной апертуры выкраивают медиальную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с соответствующей стороны, для укрытия швов груд­ного отдела пищевода при чресплевральном доступе - межреберную мыш­цу, покрытую париетальной плеврой.

Для нижней трети грудного и абдоминального отделов наилучшим спо­собом укрытия линии швов является создание из дна желудка манжеты типа фундопликации по Ниссену или укрытия частично мобилизованным дном желудка типа фундораффии.

Если есть соответствующая возможность, предпочтение следует отдавать фундопликации по Ниссену, т.к. манжета не только надежно прикрывает линию швов, но и препятствует рефлюксу агрессивного желудочного содержимого, иг­рающего большую роль в генезе несостоятельности швов в этой области.

Резекция поврежденного пищевода - большая по объему и травматич­ная операция. В пожилом и старческом возрасте, при наличии тяжелых со­путствующих заболеваний резекцию пищевода, даже пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Главной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, и все усилия необходимо направить на предупреждение и лечение медиастинита. Исключение составляют боль­ные, у которых произошла перфорация пищевода, пораженного раком. У этих больных в резектабельных случаях необходимо идти на удаление пи­щевода, независимо от возраста и тяжести их состояния.

Обеспечение адекватного дренирования зоны повреждения. Высо­кая летальность при разрывах пищевода прежде всего обусловлена разви­вающимся при этом гнойным медиастинитом. До настоящего времени она достигает 20-50 %, в зависимости от вида микрофлоры, локализации и распространенности гнойного процесса.

 Тяжесть течения медиастинита обусловлена в значительной степени анатомофизиологическими особенностями заднего средостения. Как известно, средостение пред­ставляет собой труднодоступное для хирурга пространство, содержащее жизненно-важные органы и заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанной большим количеством нервных сплетений, лимфатических и кровеносных сосудов. Постоян­ные изменения объема средостения при дыхании, движения, обусловленные пульса­цией сердца и аорты, перистальтическими сокращениями пищевода, создают фактор насоса и способствуют быстрому распространению гнойной инфекции.

Дренирование средостения наиболее удобно и наименее травматично при использовании узких и длинных внеплевральных доступов. Однако самостоятельный отток гноя по этим каналам чрезвычайно затруднен, а при направленном вверх чресшейном дренировании - невозможен.

Выход был найден в использовании методики активного дренирования, когда по одному из каналов двухпросветной дренажной трубки в зону по­вреждения клетчатки средостения поступает антисептический раствор, а по другому осуществляется аспирация содержимого. Постоянное разреже­ние в зоне поврежденной околопищеводной клетчатки не только обеспечи­вает полноценную эвакуацию продуктов воспаления и распада клеток, но и способствует быстрому спадению и облитерации образовавшейся в резуль­тате травмы и хирургического вмешательства полости.

Для осуществления надежной эвакуации гнойного экссудата длина дренажного хода и его направление (вверх или вниз) при этом большого значения не имеют. Гораздо большее значение для эффективности этого метода дренирования имеет создание герметичности в области проведения дренажных трубок, что достигается послойным ушиванием мягких тканей в зоне доступа и выведением их путем проколов в стороне от ушитой хи­рургической раны.

При использовании чресшейного доступа один дренаж, несущий одно-два боковых отверстия, устанавливают к месту ушитого дефекта стенки пищевода, второй - на всю длину ложного хода.

При использовании чрезбрюшинного доступа один дренаж ус­танавливают к месту ушитого и прикрытого манжетой пищевода, второй, контрольный - в левое поддифрагмальное пространство к пи­щеводному отверстию диафрагмы. Этот дренаж необходим для предотвращения распростране­ния гноя по брюшной полости в случае развития несостоятельности швов пищевода. Оба дренажа укла­дывают поверх печени и выводят через проколы брюшиной стенки в правом подреберьи. Зону диафрагмотомии и стояния дренажей уку­тывают прядью большого сальника. Обеспечение энтерального питания. При хирургическом лечении пищевод должен быть исключен из пассажа пищи на длительное время. Это достигается либо проведением мягкого назогастралыюго зонда (при повреждениях шейного и верхне-грудного отделов пищевода) либо наложением гастростомы или еюностомы.

Если дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода ушит и адекватно укрыт фундопликационной манжетой по Ниссену, боль­ному можно наложить гастростому, так как пища, введенная в желудок, не будет попадать в зону повреждения. Гастростому для питания накладыва­ют и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Обычно гастростома у этих больных является временной, поэтому используют наиболее простую методику Кадера.

Если в силу каких либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, га­стростому используют для аспирации желудочного сока, а для питания накладывают еюностому по Майдлю на выключенной по Ру петле.

Послеоперационный период. Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида повреждения пищевода. При ушивании де­фектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеопе­рационный период протекает гладко.

При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в комплексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение ос­ложнений. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени.

В течение 3-5 суток после операции большое значение придают доста­точному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осуществляют постоянную санацию трахеобронхиального дере­ва, а после перевода на самостоятельное дыхание - санации полости рта.

Комплексная интенсивная терапия включает в себя антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию, ко­торая проводится при других формах генерализованной хирургической ин­фекции, например, при перитоните. При наличии показаний применяют ак­тивные методы детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и т.д.).

В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицирован­ного содержимого из средостения, из плевральной полости и других облас­тей, вовлеченных в травматический процесс. Продолжительность промыва­ния и аспирации зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов разрушения клетчатки средостения и длины дренирующего канала.

В случаях профилактического дренирования у больных с ушитыми де­фектами пищевода дренажи извлекают в среднем через 8-10 дней после операции.

При развитии гнойных осложнений промывание с аспирацией по дре­нажам продолжается иногда до полутора-двух месяцев, до тех пор, пока полости в средостении не облитерируются, после этого дренажи начинают постепенно подтягивать, заменять на более короткие.

Этот процесс нуждается в повседневном комплексном контроле эффек­тивности лечения, который включает в себя клинические и иммунологичес­кие анализы крови, а также динамический рентгенологический контроль.

Рентгенологическое исследование на протяжении первых двух недель после операции выполняют каждые 3-4 дня. Оно позволяет установить:

1) состояние стенок пищевода (эзофагит, непроходимость, несостоя­тельность швов); 2) состояние клетчатки средостения (объем, инфильтра­ция, абсцедирование); 3) состояние плевральных полостей (выпот, осумкованные полости); 4) состояние легочной ткани (ателектазы, воспали­тельная инфильтрация, абсцедирование); 5) состояние полости перикарда (перикардит); 6) наличие сообщения пищевода с трахеобронхиальным де­ревом; 7) величину полости в средостении, ее отношение к стенке пищево­да, медиастинальной плевре, диафрагме; 8) локализацию дренажей, их по­ложение по отношению к полости в средостении и адекватность ее опорож­нения при подключении аспирации.

Перед выпиской больных из стационара следует проводить конт­рольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обра­щать внимание на функциональные и морфологические последствия трав­мы пищевода в виде стриктур, встречающихся в 1,2 % наблюдений и пост­травматических дивертикулов, встречающихся в 3-4,8 %.

Хирургическое лечение последствий химических и термических по­вреждений пищевода проводят в отсроченном и плановом порядке. При этом объем вмешательств самый различный - от бужирования пищевода и наложения гастростомы для питания до сложных реконструктивных опе­раций по созданию искусственного пищевода.

Хирург

гастроантеролог