Релапаротамия

Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами.

1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь, это отно­сится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфар­кту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, не­адекватным объемом первого вмешательства или неэффективность после­операционной консервативной терапии.

2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повтор­ной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.

3.  Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкури­рующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хрони­ческих и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне дли­тельной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишеч­ного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по-требованию» со­ставляют осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, со­скальзывания лигатур или клипп.

Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии

•  Абдоминальная травма и повреждение костей таза

•  Деструктивный панкреатит

•  Кишечная непроходимость любой этиологии

•  Интраабдоминальные хирургические инфекции (главным образом перитонит)

•  Разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение

•  Асцит

•  Объемные образования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома матки)

•  Хирургическое ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения

К группе высокого риска развития СИАГ относятся больные с деструк­тивным панкреатитом, геморрагическим и ожоговым шоком, для которых характерно увеличение капиллярной проницаемости. В этих условиях ин­тенсивная инфузионная терапия становится фактором «капиллярной утеч­ки» внутрисосудистой жидкости и резкого повышения ретроперитонеаль-ного объема и, как следствие - увеличения внутрибрюшного давления. Осо­бую опасность гипергидратационный эффект инфузионной терапии в отно­шении развития СИАГ представляет для больных пожилого возраста.

Диагностика интраабдоминальной гипертензии основывается на оцен­ке клинических и тонометрических показателей. Клинические признаки СИАГ, кроме данных физикального обследования живота, включают сим­птомы прогрессирующей полиорганной дисфункции. Нередко первыми подозрительными проявлениями СИАГ у больных во время проведения искусственной вентиляции легких является олигурия и снижение пика инспираторного давления в дыхательных путях. Простым, достаточно точ­ным и доступным методом оценки внутрибрюшного давления, является измерение давления в мочевом пузыре. (Подробнее об этом см. в главе XIII). Повышение интраабдоминального (соответственно, интравезикального) давления выше 25 mm Hg - абсолютное показание к декомпрессионному вмешательству.

Разумеется, характер этих вмешательств зависит от конкретной клини­ческой ситуации. Либо это мероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удаление жидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионная лапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушивание брюшной стенки возмож­но лишь после полной ликвидации причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемо­го интравезикально) ниже 15 mm Hg при закрытии лапаротомной раны.

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

•   Ограниченный или распространенный перитонит

•   Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

•   Панкреонекроз

•   Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

•   Спаечная кишечная непроходимость

•   Нарушение жизнеспособности кишечника

•   Эвентрация

•    Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

•   Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда не­благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме­шательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ­ная цель программируемой релапаротомии - визуальный контроль и своевре­менная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

•  Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

•  Анаэробный перитонит

•  Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

•  Распространенный панкреонекроз

•  Острые нарушения мезентериального кровообращения

•  Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

•  Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

•  Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

•  Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

•  Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Наиболее популярны: Мангеймский перитонеальный индекс ( MPI), разработан­ный Linder и Wacha (см. главу XIII), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усо­вершенствованный вариант PIA II. В основе этих систем лежат прогностически значи­мые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также в них были включены некоторые аспекты этио­логии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционио-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показате­ли - количество лейкоцитов и клиренс креатинина.

Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной поло­сти - индекса БП, составили 5 групп факторов.

  Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните ( в баллах )

* ИБП - индекс брюшной полости.

Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при панкреонекрозе ( в баллах )

*ПЖ - поджелудочная железа, ЗК - забрюшинная клетчатка.

Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и органи­зации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, являет­ся важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологаческие и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про­гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина­мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

 Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в пос­ледние десятилетия, наряду с наличием очевидных преимуществ (адекват­ная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевремен­ная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений), обнаружила и определенные недостатки - повторная операционная травма, длитель­ность интубации полых органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложне­ний, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторич­ным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы окончательного зак­рытия передней брюшной стенки, вплоть до применения свободной аутодермопластики, и, наконец, значительно более высокая стоимость и трудо­емкость лечения.

 Таблица Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии

В контексте релапаротомии, подробного изложения требуют нижесле­дующие клинические ситуации и осложнения.

Послеоперационная кишечная непроходимость. Нарушения функции кишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдоминальной операции — крайне тревожный симп­том. Клинические проявления этого симптома возможны в двух вариантах.

1. Так называемая «ранняя» спаечная кишечная непроходимость. Причи­ны этого послеоперационного осложнения разнообразны - спайки, непра­вильное положение дренажа или тампона, погрешности хирургической тех­ники (фиксация кишки швами передней брюшной стенки, неадекватное вы­полнение анастомоза - сужение просвета, диспозиция или заворот кишки).

 Клиника, как правило, соответствует классической картине механической тонко­кишечной непроходимости, подробно изложенной в предыдущих разделах руковод­ства. Исключения составляют случаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляются патогномоничные признаки механической непроходимо­сти - многократная рвота или большой объем отделяемого по желудочному зонду, «каловый» его характер, вздутие живота, усиление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубля­ет тяжесть состояния больного, вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Под­тверждают диагноз результаты рентгенологических (обзорная рентгенография брюш­ной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования. Ком­плекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию мото­рики кишечника, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как пра­вило, обеспечивает успех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 6-8 часов. Заключительным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимости является назоинтестинальная интубация. Зонд желательно провести ниже уровня препятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток, для исполнения его шини­рующей или каркасной функции.

 2.  Послеоперационный парез кишечника сопровождает практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеопе­рационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние ки­шечника. К ним относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или деструктивный панкреатит.

 В клинике послеоперационного пареза кишечника доминирует отсутствие или ос­лабление перистальтических шумов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду - до 2-3 лит­ров в сутки, стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. Сохраняются или нарастают признаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно-диагностическая программа в этой ситуации включает: энтеральный лаваж по желудочному или кишечному зонду, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника, с парал­лельным использованием всех средств визуализационной и лабораторной диагностики состояния органов брюшной полости. Отсутствие эффекта от проводимого активного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показанием к релапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования больного.

 Эвентрация. Причины этого тяжелого осложнения, как правило, со­ставляют неадекватное ушивание лапаротомной раны или гнойно-некро­тические раневые осложнения. Между тем часто эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-дест­руктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипер­тензии и, как следствие - эвентрацию. В некоторых случаях причиной это­го осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Нет нужды описывать клинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или даже полной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полное или частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого саль­ника или петель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрыти­ем брюшной полости, т.е. формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краев брюшной стен­ки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распрос­траненного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого пра­вила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоми­нальная причина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствие признаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по пери­метру лапаротомной раны).

Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полос­ти петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показа­нием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентри­ровавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюш­ной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходи­мостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

 При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избе­гать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, фор­мирующей большой, трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дрениро­вание раны целесообразно только при наличии большой полости или затеков, распро­страняющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерыв­ный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу че­рез контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз.

Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чере­дование узловых и 8-образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом.

Швы через все слои, особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей пере­дней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Опти­мальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки явля­ется плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо вре­менно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с приме­нением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической такти­ки у больных с эвентрацией следует расценивать как крайнюю меру.

 В случаях подкожной эвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов, особенно у больных, нахо­дящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС - более 10 баллов, по APACHE II - более 14 баллов), релапаротомию и ушивание раны пере­дней брюшной стенки не производят. Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшной стенки. Лечебная такти­ка заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения ее краев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состоя­ния больного или купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует считать оправданным.

Исключения составляют случаи, когда эвентрация является послед­ствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выпол­нения релапаротомии в программируемом режиме.

 В аспекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необхо­димость бережного отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшной полости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, что тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной поло­сти, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгом гной­ного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшения объе­ма органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторные возможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточно велики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии или вскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет.

 Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом - самое грозное осложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причины несостоятельности почти всегда кроются в на­рушении хирургических правил и техники - наложение анастомоза в усло­виях гнойного перитонита, сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения кишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологической герме­тичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва («ран­няя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота есте­ственного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного ле­чения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распростра­ненный каловый перитонит.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностическо­го процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекват­ная позиция дренажа брюшной полости.

Классическая клиника перитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастое явление. Более стабиль­ными проявлениями абдоминальной катастрофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление ки­шечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический по­иск включает применение всего арсенала средств визуализационной диаг­ностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов вы­бор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространен­ности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва.

Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенад­цатиперстной кишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегда определяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса пу­тем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - вы­полнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование киш­ки двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в луч­шем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие при­знаков распространенного перитонита, адекватное дренирование зоны не­состоятельности при формировании наружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:

- активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, пере­водя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем вве­дения в просвет трубки подключичного катетера;

-  зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;

-  интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместитель­ную терапию;

- защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст.

К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных меро­приятий) осложнения не превышает 30 %.

Несостоятельность тонкокишечных швов и анастомозов, вне за­висимости от наличия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания к релапаротомии, выполнение которой может быть отло­жено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидация источника перитонита. Оптималь­на резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением ново­го анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и правомочно лишь на фоне этап­ного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подоб­ной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта отклады­вают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции.

Формирование низкого трубчатого или губовидного свища после опе­раций на ободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или кон­трапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмеша­тельства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников, позволя­ет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное зак­рытие свища через две - три недели после операции. Если этого не происхо­дит, к плановому закрытию стомы прибегают в отдаленном периоде.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симп­томов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фикса­цией большого сальника, могут оцениваться позитивно только при усло­вии выполнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом, с последующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятельности.

Послеоперационное кровотечение. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение может быть следствием прорезывания или соскальзывания лигатур, аррозии сосуда, системного нарушения свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. В большинстве случаев клиника этого осложнения достаточно яркая. Появление или резкое нарастание болей в животе, положительный симптом Куленкампфа, френикус-симптом, симп­том «Ваньки-встаньки» (боли усиливаются в положении лежа, иррадиируя в надключичную область). Поступление крови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также через лапаротомную рану - симптомы, указыва­ющие на необходимость безотлагательного выполнения релапаротомии. Сложности диагностики возникают в случаях отсутствия дренажа брюшной полости, что требуют привлечения всех средств инструментального обсле­дования больного, в первую очередь - УЗИ и минирелапаротомии.

Желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частые причины - хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивный гаст­рит, синдром Мэллори-Вейсса, кровотечения из желудочных и кишечных анастомозов. Семиотика этих состояний общеизвестна. Показания к рела­паротомии возникают только при продолжающемся кровотечении, резис­тентном к методам терапевтического и эндоскопического гемостаза.

В заключении этого раздела уместно вспомнить классический тезис ме­дицины - «предупредить проще, чем устранить». Аккуратная техника опе­рации, обычный бандаж, своевременная коррекция послеоперационных нарушений функций кишечника и легочных осложнений, профилактика раневой и интраабдоминальной инфекции надежно избавят больного от многих осложнений послеоперационного периода, а хирурга и родственни­ков от лишних переживаний.

Симптоматика вышеперечисленных осложнений, появляющаяся у больного со стабильным состоянием и ясным сознанием, позволяет запо­дозрить катастрофу в брюшной полости и своевременно применить специ­альные методы исследования, уточняющие диагноз.

Трудности интерпретации симптоматики возникают у больных, исход­но находящихся в тяжелом состоянии, когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезирование функций органов. В этой ситуа­ции диагностика осложнений должна базироваться на учете факта про­грессирующего или внезапного ухудшения состояния больного, отсут­ствия тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии. Важное значение в клинической диагностике свершившейся абдоминаль­ной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реак­ция (СВР) и неподдающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника.

Естественно, диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения и параллельного ис­пользования всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости. Во-первых, необходимо оценить характер отделяемого по дрена­жам. Дренирование брюшной полости всегда считалось простейшей и обя­зательной хирургической манипуляцией, завершающей большинство эк­стренных абдоминальных вмешательств. Этот тезис безоговорочно под­держивается всеми практикующими хирургами. Не каждый хирург может назвать случай, когда само по себе дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то время как многим больным дре­наж воистину спас жизнь, или, как минимум, позволил избежать дли­тельных диагностических размышлений в определении лечебной такти­ки. В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура макси­мально информативна и в качественном, и в количественном отношении.

 Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного пе­риода всегда определят показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния больного.

Поступление по дренажу желчи после резекции желудка также свидетельствует о необходимости повторного чревосечения, однако выполнение этой операции может быть отложено на 1,5-2,0 часа для подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться в случае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Надежды на то, что свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило, тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет до­вольно сложную задачу, связанную с необходимостью локализации процесса, с защи­той тканей передней брюшной стенки и лапаротомной раны, с компенсацией потерь биологических жидкостей.

Поступление по дренажу брюшной полости желчи у больного, перенесшего билиарную операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда служит по­казанием к релапаротомии, которая в этой ситуации необходима лишь при распрост­раненном перитоните или при формировании абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительна выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется в зависимости от характера повреждения желчных путей, установ­ленного по данным рентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковых методов исследований. В то же время отсутствие отделяе­мого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как свидетельство полного благополучия, так же как и обильное серозное отделяемое в объеме 300-500 мл в сутки еще не является признаком катастрофы.

 Роль визуализационных методов. Дальнейшая диагностическая про­грамма установления показаний к релапаротомии обязательно включает применение неинвазивных методов - ультразвукового сканирования или компьютерной томографии брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного. Признаками, убеждающими в необходимости релапа­ротомии, являются:

•  Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости

•  Состояние кишечника, соответствующее непроходимости

•  Нарушение магистрального кровотока висцеральных органов

•  Признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчат­ки или обширных гематом

•  Наличие инородных тел брюшной полости

Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания, обусловливают значимые показания к релапаротомии, даже при отсут­ствии синдрома системной воспалительной реакции. Исключение, пожа­луй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гема­том и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуализационных методов диагностики. Следует помнить, что, к сожалению, даже такой высокоточный метод, как компьютерная то­мография, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфициро­ванных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40 % случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования.

Завершают диагностический поиск диагностический лаваж (по дрена­жам вводят 200-300 мл физиологического раствора или новокаина, с после­дующим микробиологическим и микроскопическим анализом эвакуирован­ной жидкости), лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартной релапаротомией, при, казалось бы, минимальной травматичности исследования. Кро­ме того, эндоскопическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие осложнения, как спаечную кишечную непроходимость и кровотече­ние, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуаль­ном контроле. Вместе с тем существует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризующимся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов и выраженным адгезив­ным процессом, видеоревизия имеет ограниченные диагностические и ле­чебные возможности в сравнении с традиционной хирургической техникой, при равной, а возможно и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилемму: выполнять лапароскопию или релапаротомию следует решать в пользу последней.

Согласно статистическим данным, 5-7 % повторных чревосечений но­сят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирурги­ческой сшибкой? Насколько диагностическая релапаротомия безвредна для больного? Повторное вмешательство, естественно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого, в сравнении с дооперационными результатами, у больных перитонитом составляет в среднем + 3-4 балла по шкале ТФС. В первую очередь, ухудшение связано с нарушением параметров гемодинамики и, в большинстве случаев, корригируется в бли­жайшем послеоперационном периоде. Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны, за счет большего риска нагноения и эвентрации, хотя доказательных свидетельств этого практически нет и характер репаративных процессов в ране в боль­шей мере определяется не фактом повторной операции, а техникой испол­нения релапаротомии.

Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник синдрома сис­темной воспалительной реакции, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения, согласно аксиоме хи­рургии, должны разрешаться в пользу активных действий, т.е. релапаро­томии, и это ни в коем случае не будет тактической ошибкой.

Последние годы в нашей клинике применяется метод, получивший на­звание минирелапаротомия. Суть метода заключается в том, что на протя­жении 4-5 см средней трети лапаротомной раны снимают кожные швы и швы апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально и при помощи метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойно за­шивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объеме) вы­полняют релапаротомию в полном масштабе.

Поскольку становится очевидным, что классических симптомов абдо­минальной катастрофы в послеоперационном периоде ожидать не следует,

ключ к установлению показаний к релапаротомии лежит в изучении дина­мики течения послеоперационного периода. Только сопоставление изме­нений отдельных симптомов и параметров в их динамике может дать воз­можность прогнозировать дальнейшее течение болезни, и, следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов катаст­рофы в брюшной полости. Отсюда вытекает необходимость детальной оценки тяжести состояния больного, которая привела к созданию так на­зываемых балльных систем оценки тяжести состояния или прогнозирую­щих индексов.

 В настоящее время разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния хирургических больных. В основу любой системы оценки поло­жен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количе­ством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все системы позволяют оценить степень этого риска лишь при­близительно.

Наиболее часто используют системы: APACHE II, SOFA, MODS. Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а оценка состоя­ния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показа­нием к проведению этапных вмешательств.

Одной из простых является шкала MODS - множественная недостаточность сис­тем органов. Для оценки состояния каждого органа (легкие, сердце, печень, почки, кровь, пищеварительный тракт и центральная нервная система) применяется следую­щая система баллов: 0 - отсутствие какой-либо недостаточности, 1 - умеренная недо­статочность и 2 - тяжелая форма.

Шкала APACHE II основана, прежде всего, на определении изменений физиологи­ческих параметров, но также она учитывает наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. Основное ее достоинство - может использоваться в течение всего периода лечения, тогда как MPI и PIA рассчитываются однократно, определяя про­гноз конкретного больного в ходе первой операции.

Большой практический интерес представляет прогностический индекс релапаро­томии (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством д-ра J.F .Pusajo.

 Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомии

Частота повторных операций в зависимости от величины прогностического индекса релапаротомий (ПИР)

На основании этого индекса авторы предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомий после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости. По нашему мнению, этот индекс и алгоритм хирургической тактики целесо­образно использовать в работе хирургических стационаров.

* Дополнительное обследование включает все необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Алгоритм действий в зависимости от величины прогностического индекса релапаротомий .

 Лабораторная диагностика выявляет очевидные признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, анемию. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспали­тельных заболеваний органов брюшной полости до настоящего времени наибо­лее простым и достоверным остается определение лейкоцитарного индекса ин­токсикации, при расчете которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа: ЛИИ= 32 Пл + 8Ми + 4Ю +2П + С/16 Э + 2Б+Мо+Л, при норме = 1,08 +0,45, где Пл - плазматические клетки, Ми - миелоциты, Ю -юные нейтрофилы, П-палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, Л - лимфоциты, Мо - моноци­ты. (Уместно вспомнить, что изначально формула была предложена для диаг­ностики острого аппендицита). Увеличение ЛИИ в 2 раза свидетельствует о на­личии воспалительного процесса, в 3 раза - достоверный признак системной воспалительной реакции.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и гнойно-септических осложнений следует счи­тать перспективным определение концентрации прокальцитонина (РСТ) в плазме крови.

 Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этого показателя важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагности­ке системной воспалительной реакции септического и абактериального происхожде­ния. В частности, стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, острого рес­пираторного дистресс-синдрома, инфицированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости. Данные, полученные в нашей клинике, позволяют считать значение концентрации РСТ в плазме выше 2 нг/мл критерием развития сеп­тического процесса. Этот показатель может служить ценным подспорьем в трудном процессе решения вопроса о тактике хирургического или интенсивного консерватив­ного лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии.

 Синдром интраабдоминалъной гипертензии - важный комплекс пато­физиологических сдвигов, обусловленных значительным повышением внутрибрюшного давления. Риск развития внутрибрюшной гипертензии при различных абдоминальных хирургических ситуациях весьма высок, а одним из стратегических средств лечения этого синдрома является декомпрессионная релапаротомия. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - комплекс полиорганных нарушений в ответ на повышение внут­рибрюшного давления, вне зависимости от его причины. Полиорганные нарушения, обусловленные повышением внутрибрюшного давления, преж­де всего, затрагивают легкие, почки, сердечно-сосудистую систему, в том числе спланхнический кровоток. Ниже представлены основные этиологи­ческие факторы развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Релапаротомия - обычно сложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии. В связи с техническими трудностями релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вме­шательств, её должен выполнять опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обя­зательным и по техническим и по этическим соображениям.

За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных абсцессов или кровотечений после билиарных операций, при релапа­ротомии практически всегда используют срединный доступ, чаще всего путем разведения краев старой лапаротомной раны и расширением ее вверх или вниз при необходимости. Желательно удалить все наложенные при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую обработку раны при обширном нагноении. Доста­точно часто, при выраженном нагноении лапаротомной раны или большом сроке (более двух недель) после первой операции, приходится использо­вать другой доступ.

Срединная лапаротомия имеет два существенных преимущества: быст­роту и техническую простоту выполнения. Однако существуют и отрица­тельные свойства этого разреза: повышенный риск эвентрации из-за не­прочности белой линии живота, более выраженные нарушения дыхания, косметические неудобства из-за поперечного пересечения лангеровских кожных линий. В силу вышесказанного при релапаротомии возможно бо­лее рациональны, хотя и более сложны поперечные и полукружные разре­зы передней брюшной стенки. При этом варианте доступа нет тракции ко­сых и поперечных мышц живота, а, следовательно нет неконтролируемого диастаза краев раны, что очень важно при ушивании лапаротомии, особен­но при завершении этапного хирургического лечения.

Целесообразно подробно рассмотреть технику повторных вмешательств, когда характер абдоминальной катастрофы вынуждает применять этапные методы хирургического лечения, т.е. тогда, когда режим релапаротомии «по требованию» переходит в режим релапаротомия «по программе».

Режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости традиционно включают следующие мероприятия.

1. Временная или постоянная ликвидация источника перитонита (этапные некр-, секвестрэктомии, выполнение отсроченных кишеч­ных соустий или стом). Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспале­ния брюшины или окклюзии мезентериальных сосудов сопровождается повышенным риском их несостоятельности. С этой целью применяют ва­рианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования.

При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки (предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантирован­ной декомпрессии кишечника).

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при пос­ледующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрес­сия перитонита (ИБП ниже 10 баллов), восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного (ТФС не более 13 бал­лов, APACHE II - 16 баллов). После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зону швов дополнительно укрывают большим сальником. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз «бок-в-бок» или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирова-ние «конец-в-конец» в экстренной абдоминальной хирургии следует ис­пользовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны со­устья и отсутствия инфильтрации стенки кишки.

Если сомнения в жизнеспособности кишки отсутствуют, налицо явная регрессия перитонита и нет технических трудностей анастомозирования, повторная этапная ревизия нецелесообразна, лапаротомную рану после хирургической обработки ушивают послойно. В случаях перитонита, рези­стентного к этапному лечению после выполнения 3-4 санации (но не более 12 баллов ИБП) или выполнения анастомоза после дополнительной резек­ции нежизнеспособной кишки у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения, возможна экстрариоризация анастомоза с вы­ведением участка анастомозированной кишки через отдельный разрез брюшной стенки в подкожную клетчатку, изолируя эту зону от свободной брюшной полости либо путем перитонезации, либо фиксацией большого сальника по периметру контрапертуры. Кожу над анастомозированным участком кишки ушивают редкими узловыми швами. Рану закрывают по­вязкой с левомеколем.

2. Санацию брюшной полости кристаллоидными растворами в объеме 5-10 литров. Применение с этой целью растворов антисептиков нецелесообразно из-за высокого риска проявления местного и общего токсического эффекта.

При условии стабильной гемодинамики больного санацию, как правило, завершают введением в брюшную полость 200-300 мл 0,5 % раствора ново­каина для потенцирования обезболивающего и противовоспалительного эффекта, или аппликацией одногруппной плазмы с целью коррекции про­цесса фибринообразования и локализации гнойно-деструктивного очага

 Значение процесса фибринообразования при перитоните окончательно не уста­новлено, а, следовательно, до настоящего времени не определена необходимость и методы его коррекции. Наличие в брюшной полости массивных, прочно фиксированных, наложений фибрина, с одной стороны, рассматривается как реальный источник ин­фекции. Микробиологические исследования доказывают, что фибрин при гнойном перитоните, независимо от стадии его формирования, всегда содержит в себе микроор­ганизмы. С другой стороны, наложения фибрина являются естественным механизмом защиты брюшной полости. Они способствуют отграничению инфекционного процес­са, а их механическое удаление приводит к значительной травме глубоких структур висцеральной брюшины и создает предпосылки для свищеобразования и делокализа-ции гнойного процесса. В эксперименте выявлено, что фибрин и фибриноген не ока­зывают ни стимулирующего, ни тормозящего влияния на рост патогенных микроорга­низмов. Пожалуй, традиционна точка зрения о необходимости тщательной тотальной или почти тотальной ликвидации всех фибринозных формирований в брюшной поло­сти. Раньше мы также придерживались этой позиции: по возможности удалять все на--ложения. В настоящее время мы исповедуем другой принцип: разрушать фибриноз­ные сращения только в целях ревизии, удалять только свободно лежащие, не фик­сированные фрагменты. Это способствует купированию и локализации перитонита при условии постоянного визуального контроля на фоне этапных ревизий и санаций брюшной полости.

 3. Необходимость кишечной декомпрессии и детоксикации как важ­нейшего этапа практически любой релапаротомии не вызывает сомнений. Предпочтительным считается вариант использования интестинальных зондов различных конструкций. Применение разгрузочных стом, накла­дываемых для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, в настоящее время подвергается резкой критике и считается нежелательным, особенно в условиях распространенного перитонита.

Возможные варианты проведения зонда - назоинтестинальная интуба­ция, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-, или цекостому. Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника.

 Как правило, используют стандартные однопросветные или двухпросветные зон­ды, которые проводят в подвздошную кишку для обеспечения активной аспирации химуса. Возможно сочетание зондовой декомпрессии и детоксикации с импульсной региональной электростимуляцией моторики кишечника при помощи зонда ЗИЭС345. При условии стабильной гемодинамики больного интубации всегда пред­шествует новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки или введение в брюш­ную полость 200-300 мл 0,5 % раствора новокаина. Последняя не вызывает гидравли­ческой деструкции тканей при равной скорости пенетрации препарата в забрюшинную клетчатку, что особенно важно у больных перитонитом или в случаях тромбоза мезентериальных сосудов.

 4. Дренирование брюшной полости во всех случаях должно завершать релапаротомию. Используют однопросветные или двухпросветные сили­коновые трубки, устанавливаемые по стандартной технике. На фоне этапного лечения возможны варианты - дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, кото­рые выводят через срединную рану. В условиях перитонита наиболее эф­фективен U-образный или непрерывный дренаж, который устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости и выводят наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Последнее менее предпочтительно из-за ненужной дополнительной травмы и инфицирования брюшной стенки на фоне этапного лечения при условии «открытого живота». Дренажи ис­пользуют для активной аспирации экссудата или санации брюшной полос­ти в межоперативном периоде. В случаях гнойно-некротического пораже­ния забрюшинного пространства и при распространенном панкреонекрозе высокоэффективно использование дренажей Пенроза, сменяемых при каждой этапной санации.

5. «Открыть все, что можно, прикрыть все, что нужно» - этот ло­зунг, прозвучавший на премьере знаменитого стиля мини-бикини, пожа­луй, наиболее полно отражает проблемы и трудности ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении заболеваний органов брюш­ной полости. Это касается и методов временного сведения ее краев, необхо­димости, объема и сроков ее обработки, а также сроков ликвидации лапаростомы и окончательного закрытия брюшной полости.

 Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разреше­ния этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краев операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специ­альных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Наиболее популярными вариантами являются сведение краев раны при помощи вент-рофил (фирма B.Braun, Германия). Вентрофилы фиксируют к брюшной стенке от­дельными узловыми швами через все слои, на расстоянии 4-5 см от края раны. Дози­рованное сведение краев осуществляют лавсановыми шнурами, проведенными через вентрофилы. Реже применяют застежки типа «молния» и «репейник» (Velcro) с фик­сацией их непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза, реже к кожным краям раны. Опыт применения этих и других сближающих устройств в нашей клинике на протяжении последних двадцати лет вызвал некоторые разочарования, связанные с высокой травматичностыо, сложностью и ненадежностью этих методов фиксации. По­этому последние годы дозированное сведение краев лапаротомной раны при этапном лечении перитонита, панкреонекроза и острых окклюзии мезентериальных сосудов мы выполняем отдельными узловыми лавсановыми швами или проленом. Швы про­водят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы за­тягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в но­вых местах. Несмотря на, казалось бы, большую травматизацию тканей, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже на фоне 7-9 этапных вмешательств.

При использовании любых сближающих устройств, до этапа затягивания швов, полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем и борной кислотой. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорзо-вентрального дренирования при проведении перитонеального лаважа, в полос­ти раны по всей ее длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника укрывают синтетической полупроницаемой перфорированной пленкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки, укладывают марлевую салфетку, пропитанную ле­вомеколем. При небольшом числе планируемых санаций (не больше 2-3), при усло­вии сохранения большого сальника и при отсутствии выраженного нагноения и некро­за операционной раны, от введения в брюшную полость инородных материалов (плен­ка, тампоны) следует воздерживаться.

 Абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости (лапаростома в буквальном значении этого термина) устанавливают при при­знаках анаэробного инфицирования брюшной полости или забрюшинно-го пространства, а также при невозможности свести края лапаротомии, либо в результате выраженного гнойно-некротического поражения раны или флегмоны передней брюшной стенки, либо в результате прогрессиру­ющего синдрома интраабдоминальной гипертензии (внутрипузырное дав­ление выше 30 мм рт.ст.). Для предупреждения эвентрации в этих случаях используют бандаж. Края раны сближают при помощи лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической пленкой и вы­полняя полость раны тампонами с левомеколем.

При завершении режима этапного лечения и заключительной хирурги­ческой обработке раны идеальным является послойное восстановление це­лостности брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апо­невроза + редкие кожные швы по Донатти).

При значительном дефекте мышечно-апоневротического слоя, форми­рующегося, как правило, вследствие повторных расширенных некрэктомий, рану закрывают только кожными швами, при необходимости с по­слабляющими разрезами или аутодермопластикой.

Выбор режима программируемых  релапаротомий

Интервал между оперативными вмешательствами после 1-й операции обычно составляет одни сутки, после 2-4 санационных вмешательств ин­тервал целенаправленно удлиняют до 48 часов при возможности перитоне­ального лаважа в межоперативном периоде (больные с U-образным дрена­жом и ликвидированным источником перитонита), или при крайней тяже­сти состояния больного (ТФС — выше 14 баллов, БП — ниже 12 баллов).

За исключением случаев третичного перитонита или не ликвидирован­ного его источника, оптимальным следует считать выполнение не более 3-4 этапных релапаротомий, в последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует.

Показанием к завершению активных методов хирургического лече­ния служит купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положение базируется на интраоперационной оценке состоя­ния брюшной полости по морфологическим критериям, тяжести состоя­ния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии. Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат:

- гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;

- отсутствие неудалимых очагов некроза в зоне первичного очага;

- прозрачный серозный экссудат;

- отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря;

-  отсутствие отграниченных гнойных очагов; наличие стимулирован­ной или спонтанной перистальтики тонкой кишки;

-  отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возмож­ность одномоментной хирургической коррекции.

Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминаль­ной гипертензии, превышающей 20 мм рт.ст. после сведения краев раны, целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации со­стояния больного. Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состоя­ния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20 %. Т.е. снижение индекса APACHE II ниже уровня 14 баллов, ТФС -ниже 10 баллов в сочетании с таким же снижением индекса БП может слу­жить обоснованным показанием к прекращению режима программирован­ных релапаротомий.

Особо хотим отметить, что в принятии решения о повторной или повтор­ных операциях в абдоминальной хирургии всегда будет доминировать клини­ческое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - «диагноз острого живота и показания к операции точ­ны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург; его не нужно проверять» - остается принципом ургентной абдоминальной хирургии.

хирург

гастроантеролог