Обследование больных в екстренной хирургии

Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникно­вение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий па­циента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.

Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:

•  поражением органов брюшной полости;

•  заболеваниями органов, расположенных вне нее;

•  системными болезнями.

Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей.

Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных не­рвов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висце­ральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцераль­ную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разру­шение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале про­является чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называ­ют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может слу­жить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендици­та или боль при острой кишечной непроходимости.

Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспа­лительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.

Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной по­лости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются централь­ные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие

Таблица 1.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот

первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся остры­ми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аор­ты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе

Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопро­вождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и дале­ко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для гос­питализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Анамнез

Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и дру­гих жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обра­щать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.

Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать

Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.

Характер рвоты.

Характер стула.

Терял ли пациент массу тела.

Отмечался ли обморок или коллапс.

Перенесенные заболевания.

Гинекологический анамнез.

Лекарственный анамнез.

Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопро­вождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в про­екции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брю­шины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.

Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с па­риетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, со­провождаются разлитой болью без четкой локализации.

В табл. 1.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз ко­торых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.

Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального про­странства (разрыв или абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шей­ным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охваты­вает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, раз­рыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, на­чинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткооб­разной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний - аппендицита, холе­цистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.

Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого орга­на и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Про­должительность периодов ослабления боли может характеризовать лока­лизацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку ин­тервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.

 Таблица 1.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации

Продолжение табл . 1.3.

Продолжение табл . 1.3.

Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических за­болеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Такие продолжительные постоянные или приступообразные боли в живо­те почти всегда свидетельствуют об опасном патологическом процессе в брюшной полости.

Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся други­ми клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно встречаются при различных функциональных нарушениях и редко бывают следствием серьезного заболевания.

Умеренные боли, длящиеся более 3-х месяцев, характерны для хроничес­ких заболеваний. При этом срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое усиление болей. Классическим при­мером такой ситуации может служить перфорация при язвенной болезни.

Интенсивность боли. Принято выделять 4 степени интенсивности боли - слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая). Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль. Наи­более интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации полых органов и проникновения их содержимого в полость брю­шины с развитием перитонита. К таким же интенсивным болям в брюшной полости, но без перитонеальной симптоматики в первые часы заболевания приводят острые расстройства мезентериального кровообращения и забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. При острых воспалительных хирургических заболеваниях боли в животе обычно носят менее вы­раженный характер.

Время возникновения боли. Следует установить точное время начала при­ступа. Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто является грозным симптомом. При таких хирургических заболеваниях, как перфора­ция полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневризмы брюшной аорты острая боль в животе появляется внезап­но, часто на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания. При этом состояние пациентов ухудшается очень быст­ро. При воспалительных заболеваниях органов брюшной полости болевые ощущения развиваются постепенно и общее состояние пациентов более или менее длительное время остается удовлетворительным.

Столь же важное значение имеют и последующие временные характе­ристики боли.

Для определения диагноза важно выяснить, является ли данный боле­вой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчной ко­лики, язвенной болезни и хронического панкреатита характерны повторя­ющиеся болевые приступы.

Провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная ко­лика и ишемические боли в кишечнике усиливаются после приема пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Факторами, провоцирующими воз­никновение боли при остром панкреатите, служат прием алкоголя, жирной и жареной пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свиде­тельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря. При язвен­ной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает ин­тенсивность болей, а при прободной язве уменьшить боль подобными пре­паратами практически невозможно.

Следует подчеркнуть важность учета и других жалоб пациента и физикального обследования, ибо чрезмерное внимание только к болевым ощу­щениям может стать причиной грубой врачебной ошибки и иногда стоить жизни пациенту.

Тошнота и рвота. Чувство тошноты возникает при развитии встреч­ных перистальтических волн в желудочно-кишечном тракте. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардии, развивается рвота. Тош­ноту и рвоту вызывают системные заболевания, поражения ЦНС, болезни

желудочно-кишечного тракта, либо они могут быть проявлением побочно­го действия лекарственных средств. У женщин детородного возраста сле­дует исключить связь тошноты и рвоты с беременностью.

Самая частая причина тошноты и рвоты у лиц без хронических заболе­ваний - вирусная и бактериальная инфекция. Однако нередко они встре­чаются и при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Не­которые из них всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для острого панк­реатита. При механической кишечной непроходимости частота и интен­сивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть неукротимой и приводить к быстрому разви­тию водно-электролитных нарушений.

Важное значение имеют также время возникновения и характер сопут­ствующей боли рвоты. Большинство хирургических заболеваний начина­ется с болей в животе, а тошнота и рвота появляются позже. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной коликах и обструкции проксимальной части тонкого кишечни­ка. Рвота мутным содержимым наблюдается при обструкции дистальной части тонкого кишечника. Рвота с каловым запахом указывает на желудочно-ободочный свищ либо на терминальную стадию кишечной непроходи­мости. Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или обструкции двенадцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка. Рвота кровью или «кофейной гу­щей» - характерный признак кровотечения из верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта.

Потеря массы тела. Определенную роль в уточнении диагноза при острых болях в животе играет информация о потере массы тела в ближай­шие месяцы, предшествующие обращению пациента к врачу. Подобный признак может указывать на наличие онкологического заболевания, кото­рое может осложниться перфорацией опухоли, обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением.

Обморок и коллапс. Потеря сознания или головокружение на фоне болей в животе могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тя­желой кровопотере, что наблюдается при нарушенной внематочной бере­менности, травме селезенки или разрыве аневризмы аорты.

Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения. При таких заболеваниях как язвенная болезнь, на­рушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутрен­них органов, разрыв артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровоте­чению обычно предшествует болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях, дивертикулах, варикозном расширении вен пищевода, геморрое, синдромах Меллори-Вейсса и Дьелафуа не сопровождаются болью.

Сведения о кровавой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если па­циент не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобраз­ный вид стула заставляет заподозрить патологию верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части ободочной кишки. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отде­лах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества крови в кале предполагают наличие патологии в сигмовидной или прямой кишке.

Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только ос­ложняют диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно увеличивают риск неотложного хирургического вмешатель­ства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и часто влияют на лечебную тактику.

Необходимо установить, какие заболевания перенес пациент и какими страдает в настоящее время. Обязательно выясняют, были ли у пациента инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония, за­болевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диабетом, а также на какие лекарственные средства имеется аллергическая реакция.

Следует выяснить наличие распространенных инфекционных заболева­ний - СПИДа, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно, поскольку данные болезни не только осложняют диагностику и лече­ние острой патологии органов брюшной полости, но и представляют боль­шой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала, требуя обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий.

Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологи­ческой обстановкой, что может оказать существенную помощь в установ­лении правильного диагноза у пациентов с подозрением на острый живот.

Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку пос­леоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишеч­ной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего опе­рацию на аорте, следует исключать аортокишечный свищ, поскольку до 2,5 % таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.

Гинекологический анамнез. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения.

Лекарственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяс­нить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме неспецифи­ческих противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов, антикоа­гулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преем­ственности лечения, но и для диагностики острых заболеваний, прогноза возможных осложнений и их профилактики, а также для выявления аллер­гических реакций.

Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие ост­рых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении сла­бости и головокружения необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.

Следует отметить, что для диагностики представляет ценность актив­но собранный анамнез. Врач после беседы с пациентом должен четко себе представить, как возникло и развивалось заболевание.

Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в прак­тику новых инструментальных методов исследования. Вместе с тем, осно­вой диагностики острых хирургических заболеваний всегда было и остает­ся общеклиническое обследование. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60 % сведений, необходимых для правильного диагно­за, результаты инструментальных методов - в среднем до 25 %, а данные лабораторных исследований - лишь 10-15 % такой информации.

Внешний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть за­болевания. Внимательный осмотр позволяет определить - действитель­но ли он страдает, или же смотрит телевизор, либо читает. Больные с пе­ритонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если неза­метно или «случайно» толкнуть кровать, пациент немедленно пожалует­ся на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или при ударе ка­талки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения иногда значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и сим­птом Щеткина-Блюмберга.

Общий осмотр пациента имеет чрезвычайно важное значение для быст­рой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита.

Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - важный диагностический признак. Больные с перфораци­ей полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат не­подвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. При почеч­ной колике, наоборот, больной мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беремен­ности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Ваньки-Встаньки).

При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напря­жение подвздошно-поясничной мышцы.

Повышение температуры тела характерно для многих воспалитель­ных процессов в брюшной полости. Для хирургических заболеваний обыч­но не свойственна высокая гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит температура поднимается до 39-40°С, то подобный диагноз вызывает большие сомнения. Сочетание такой гипер­термии с болью в животе может быть только при абсцессе брюшной полос­ти и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой гипертермией характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия при остром животе бывает обусловлена воспалением, обез­воживанием или кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исклю­чает тяжелого заболевания органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).

Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сер­дечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости невелика. Их используют, в основ­ном, для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения основ­ных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять боль­ных с угрожающими жизни состояниями.

Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с ма­нипуляций, не вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с пациентом, осложнить первичный ос­мотр и последующее обследование.

Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, учас­тие брюшной стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных рубцов. Таким путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и ви­димая перистальтика кишечника, характерные для кишечной непроходимо­сти; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее пери­тониту; цианоз кожных покровов боковых отделов живота, который появля­ется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера).

Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсут­ствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным сим­птомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости ки­шечника, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической непроходимости кишеч­ника. Тем не менее, необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних ста­диях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.

У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять шум плеска, который выслушивается при сукуссии за счет наличия в желудоч­но-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с кишечной непрохо­димостью и может определяться при остром расширении желудка.

Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без со­судистого шума.

Перкуссия. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она, как и пальпация, стимулирует перистальтику. Перкуссия позволяет установить место наибольшей болезненности.

С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увели­чения живота скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике (кишечная непроходимость). Тупой звук дают сво­бодная жидкость в брюшной полости, заполненные жидкостью петли ки­шечника и объемные образования. Смещение границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в брюш­ной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреа­тите или перитоните, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной вне­маточной беременности.

Тимпанический звук определяют при наличии свободного газа в брюш­ной полости и скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной ту­пости и появление высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.

Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или по­кашливании является достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, на­пример, определению симптома Щеткина-Блюмберга.

Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помо­щью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного ка­нала и острой задержке мочевыделения. Обычно развивается в результате увеличения предстательной железы у мужчин пожилого возраста, но мо­жет быть и при травме уретры и конкрементах в мочевом пузыре.

Пальпация. Её нужно начинать по возможности дальше от болезненно­го очага, чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования. Обследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра паци­ент испытывает неприятные ощущения. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию и определяют зоны наибольшей болезненно­сти и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот - классичес­кий признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брю­шину вызывает сильную боль и мышечный спазм.

Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически исследуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют их размеры и консистенцию. При крайней болезненности нащупать образования или границы органа невоз­можно, и в таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпа­ция бесполезна и негуманна. Глубокую пальпацию в настоящее время все чаще заменяют ультразвуковое сканирование и компьютерная томогра­фия, позволяющие точно и безболезненно определить размеры внутрен­них органов и выявить патологические образования.

Особое внимание при пальпации должно быть уделено обследованию пупочного и паховых колец и бедренных треугольников с целью выявле­ния грыжевых каналов и возможного ущемления органов.

Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы, характерные для отдельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя при ки­шечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите.

Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тща­тельное обследование тазовой области и прямой кишки.

Пальцевое исследование влагалища. Острожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информа­цию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно опреде­лить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пу­зыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если при этом возникает боль, пациентку просят указать, в каком месте живота она ее ощущает.

Затем проводится бимануальное исследование с введением двух паль­цев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпа­ция живота проводится путем острожного давления в направлении симфи­за. Таким путем определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее бо­лезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются источником боли придатки или же ис­точник боли расположен выше.

В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку и ощупывают ректо-вагинальный карман на предмет выпячивания.

Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования харак­терна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемо-перитонеума или скопления воспалительного экссудата и служит показа­нием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным.

Пальцевое исследование прямой кишки проводится и мужчинам и женщи­нам. При этом оценивают тонус сфинктера прямой кишки, характер содер­жимого, наличие патологических образований и болезненности. У мужчин ощупывают обе доли предстательной железы, семенные пузырьки и ретровезикальную перитонеальную складку над простатой. Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки обычно указывают на скопле­ние воспалительного экссудата при перитоните («крик Дугласа»).

При ректальном пальцевом исследовании всегда следует подробно описывать характер кала. Жидкий, дегтеобразный, черный или темно-бор­довый стул дает основание заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а наличие алой крови указывает на патологию сигмовидной и прямой кишок.

На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования хирург формулирует предварительный (а иногда и окончательный!) диагноз ос­новного заболевания или определяет узкий круг патологических состоя­ний, дающих сходную клиническую картину. Врач выявляет также сопут­ствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавлива­емый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.

Клиническое обследование пациентов с острыми заболеваниями орга­нов брюшной полости далеко не всегда позволяет установить правильный диагноз. Блестящий клиницист С.П.Боткин в свое время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30 % моих диагнозов были правильными». Сейчас даже заурядный врач не мо­жет позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.

За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных, эндоскопичес­ких и лучевых методов диагностики и целенаправленно их использовать.

Лабораторное обследование

Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.

Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейко­цитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую па­тологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для вос­паления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейко­цитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболе­ваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он пре­вышает 20x10⁹/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания ост­рого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.

Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемо­глобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях это­го патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может от­мечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.

Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, со­вершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюш­ной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологичес­кого процесса.

Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у жен­щин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу мо­гут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гемату­рия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязатель­ным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мо­чевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувстви­тельности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.

Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно вы­сокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче бел­ка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить по­ложительный результат уже в первый месяц беременности.

Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выражен­ном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное по­вышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выво­дится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.

Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степе­ни сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недоста­точности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холе­цистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.

Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.

Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза. Многие за­болевания и повреждения органов брюшной полости осложняются кровоте­чением и требуют трансфузии компонентов крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении свертывания крови.

Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кро­вотечений - тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желту­ха, длительное лечение антибиотиками и противоопухолевыми препарата­ми, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, как минимум необхо­димо проведение общих коагуляционных тестов, таких, как время кровоте­чения и протромбиновое время. Более точными и информативными пока­зателями служат международное нормализованное отношение ( MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их опреде­ление должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особен­но при нормальных коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепа­тит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефи­цита человека обязательными считаются лабораторные исследования мар­керов этих заболеваний.

Лучевые методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из са­мых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при остром животе, помогая точ­но диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза. К несомненным достоинствам УЗИ относятся быстрота проведения, относительная экономичность, травматичность и отсутствие опасности облучения.

При сканировании в косой проекции через межреберье визуализируется подкапсульный разрыв селезенки.

Для проведения УЗИ используют линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МГц. Как правило, ультразвуковое исследование проводят в В-режиме. В случаях необходимости возможно применение режима цифрового увеличения изображения (ZOOM). При оценке состояния регионарного и органного кровотока широкое применение находят режимы цветового (ЦДК) и энергетического (ЦЭК) картирования, импульсная допплерография (ИД). В последнее десятилетие появи­лись тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объе­диненные с волоконно-оптическими эндоскопами для визуализации стенки кишки, эндолюминарные датчики для чрезвлагалищного и трансректального исследования.

Несмотря на технологический прогресс, при проведении исследования в экстренном порядке качество получаемой диагностической информации все еще зависит от возможных акустических помех, вызываемых в основ­ном газами в кишечнике, которые полностью отражают ультразвук. В свя­зи с этим необходимым является применение всего спектра методик и дос­тупов сканирования, которые позволяют повысить эффективность осмот­ра у неподготовленных к исследованию больных (а таких в экстренной хи­рургии большинство!). Информативность исследования повышается, если осмотр проводится через 6-10 часов после последнего приема пищи. При отсутствии противопоказаний целесообразным является проведение очис­тительных клизм и медикаментозной коррекции метеоризма. УЗИ необхо­димо также проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью, которая значительно затрудняет адек­ватную визуализацию.

Как правило, ультразвуковое исследование начинают с осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек. В последующем проводят оценку состояния желудочно-кишечного тракта. Особое внимание обращают на наличие сво­бодной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза. Исследование необходимо проводить в различных положениях больного: на спи­не, латеропозициях, а в отдельных случаях стоя или сидя.

Заболевания печени. Для получения удовлетворительного изображения печени проводится сканирование в эпигастрии и правом подреберье в косой, продольной и поперечной плоскостях. У тучных пациентов и при выраженном метеоризме целесо­образно применение доступов из межреберий. Исследование выполняют в положении пациента лежа на спине или на левом боку, в различных фазах дыхания. При осмотре печени определяют размеры ее долей, состояние краев, регистрируют наличие очаго­вых и диффузных поражений паренхимы (крупно- и мелконодулярный цирроз). Обя­зательным условием исследования следует считать измерение диаметров печеночных сосудов и протоков: воротной, печеночной и нижней полой вен, печеночной артерии, левого и правого долевых протоков. Непременно нужно выявлять симптом «двуство­лок», который обусловлен дилатацией внутрипеченочных сегментарных протоков. При проведении исследования необходимо учитывать и особенности эхографической

картины, которые могут возникать при наложении окружающих органов и структур на изображение печени.

УЗИ позволяет определить размеры печени, выявить наличие абсцесса, кисты, гемангиомы, метастазов и осуществить дифференциальную диагностику желтух. Ос­новной особенностью, отличающей паренхиматозные желтухи от механической, явля­ется отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Острый холецистит. В последние годы острый холецистит стал самым распрост­раненным острым заболеванием органов брюшной полости. Использование УЗИ по­ставило диагностику острого холецистита на качественно новый уровень, позволяя не только определять характер патологических изменений в желчном пузыре, но и оце­нивать состояние желчных протоков, выявлять другие изменения в панкреатобилиарной зоне. Эффективность УЗИ-диагностики острого холецистита достигает 99 %, что значительно превышает возможности лапароскопии. Используя этот метод, можно успешно решать все тактические вопросы ургентной желчной хирургии.

Для определения прогноза патологического процесса при остром холецистите и выбо­ра метода его лечения целесообразно выделять четыре варианта ультразвуковой картины.

I вариант - острый холецистит без признаков деструкции стенки желчного пузы­ря. Данный вариант характеризуется увеличением размеров желчного пузыря, особен­но его поперечного размера (более 35 мм). В просвете желчного пузыря определяется неоднородное содержимое, конкременты, «взвесь». Стенка желчного пузыря однород­ная, с ровным контуром, утолщена до 4 мм.

II вариант - острый холецистит с признаками деструкции стенки желчного пузы­ря. При этом варианте толщина стенки желчного пузыря превышает 4 мм, становится неоднородной и «слоистой». Внутри нее отмечаются анэхогенные зоны, размытый или неровный внутренний контур.

III вариант - острый деструктивный холецистит с признаками местных перивези-кальных изменений. Последние визуализируются в виде гиперэхогенных зон с нечет­кими неровными контурами вокруг желчного пузыря при развитии воспалительного инфильтрата и анэхогенных участков различной формы в случаях появления скопле­ний жидкости или формирования перивезикального абсцесса.

IV вариант - острый деструктивный холецистит с местным или распространенным перитонитом. У этих больных при ультразвуковом исследовании свободная жидкость визуализируется в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости.

Желчная колика. При желчной колике желчный пузырь нормальных размеров, толщина его стенки не превышает 2-3 мм и имеет ровные контуры, однородная. В про­свете пузыря, особенно в его шейке, обычно определяются конкременты.

Обтурация желчных протоков. Для оптимальной визуализации желчевыводящей системы сканирование осуществляют в нескольких плоскостях: продольной, попереч­ной и косых. Наиболее распространенными доступами являются: косой доступ из-под края правой реберной дуги, доступы через межреберные промежутки по передней под­мышечной и срединно-ключичной линиям справа. В большинстве случаев необходи­мой является задержка дыхания на фоне глубокого вдоха для минимизации дыхатель­ных артефактов.

При проведении оценки состояния внепеченочных желчных протоков оценива­ют состояние гепатикохоледоха, протяженность его визуализации. В норме его диа­метр не превышает 7-8 мм. При увеличении диаметра выявляют причину его дилатации: наличие конкрементов в просвете, поражение головки поджелудочной железы и перихоледохеальных лимфатических узлов, наличие опухолевого процесса в подпеченочном пространстве.

У 10-15 % пациентов острый холецистит сопровождается патологией внепеченочных желчных протоков и механической желтухой. В этой ситуации УЗИ выявля­ет расширение как внепеченочных, так внутрипеченочных протоков. Точность опреде­ления внепеченочного холестаза по наличию расширенных внутри- и внепеченочных протоков при УЗИ высока и составляет 96 %. К редким причинам расширения прото­ков при отсутствии препятствия относятся болезнь Кароли (врожденная эктазия внутрипеченочных протоков) и врожденная киста общего желчного протока. Опреде­лить уровень обтурации при механической желтухе, используя эхографию, возможно в 90 % случаев, а установить ее причину - только в 50-75 %.

Острый панкреатит. В связи с особенностями анатомического строения и располо­жения исследование поджелудочной железы сопряжено с большими трудностями. Неред­ко ультразвуковой визуализации поджелудочной железы мешают газы в желудке и две­надцатиперстной кишке. Для ее улучшения используют следующие приемы: задержка глубокого вдоха и продолжительная компрессия датчиком, при которой происходит по­степенное смещение воздуха из предлежащих отделов желудочно-кишечного тракта. При патологических процессах, сопровождающихся гастростазом, желудок, наоборот, являет­ся акустическим окном, поскольку переполнен жидким содержимым и позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу. В отдельных случаях, для повышения ди­агностических возможностей УЗИ, возможно заполнение желудка жидкостью.

Исследование поджелудочной железы проводится в продольной, поперечной и косой плоскостях. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры, что немаловажно для постановки правильного диаг­ноза. Кроме этого сканирование поджелудочной железы возможно через межреберные промежутки и паренхиму селезенки. Обычно этот доступ используется для выявления объемных образований хвоста поджелудочной железы и характера их анатомо-топографического расположения.

При интерпретации ультразвуковой картины поджелудочной железы проводят ее измерение в направлении, перпендикулярном плоскости, вдоль передней поверхности каждого из ее отделов, оценку контура, эхоплотности и однородности поджелудочной железы, однородности окружающей клетчатки.

При остром панкреатите ультразвуковой метод исследования позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки патологического процесса. К прямым призна­кам относят: увеличение размеров головки, тела или хвоста поджелудочной железы свыше 27-29 мм, смазанность и нечеткость ее контура, отсутствие четкой границы между тканью железы и селезеночной веной, неоднородность паренхимы, ослабление передаточной пульсации аорты, расширение диаметра вирсунгова протока более 2 мм. Косвенными признаками являются: паретическое расширение поперечно-ободочной и петель тонкой кишки, наличие инфильтративных изменений в проекции поджелу­дочной железы и забрюшинной клетчатке, наличие свободной и ограниченной жидко­сти в брюшной полости.

Патология селезенки. Исследование селезенки также сопряжено с определенными трудностями. Они обусловлены особенностями анатомического расположения органа (возникающие за ребрами акустические тени усложняют визуализацию большей час­ти селезенки). Кроме того, кпереди от селезенки расположен газовый пузырь желудка, а сверху прилегает левое легкое.

Осмотр селезенки проводят как из левого подреберья и из межреберий, так и со стороны спины. Сканирование осуществляют путем срезов, выполняемых в различ­ных плоскостях, положениях пациента. Сканирование начинают в положении пациен­та на спине, при котором редко добиваются хороших результатов. Наиболее информа­тивно сканирование из межреберий в положении пациента на правом боку с заведен­ной за голову левой рукой. При этом уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой.

В результате правильно выполненного исследования получают изображения селе­зенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа, максимальный сагиттальный раз­мер на уровне ворот селезенки (ее ширину), оценивают контур и состояние паренхимы.

Наиболее часто выявляемой хирургической патологией селезенки является дест­рукция ее ткани, субкапсулярная гематома, гематома в глубине паренхимы, возникаю­щие в результате травмы, или воспалительные изменения с формированием абсцесса.

Острая кишечная непроходимость. В норме петли кишечника не визуализируют­ся. При развитии клинической картины механической или динамической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просве­те. Только наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости дает воз­можность при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о ха­рактере перистальтических движений.

При продольном сканировании петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контура­ми стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой опреде­ляются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишеч­ника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются.

У больных с кишечной непроходимостью, визуализация петель кишечника со сто­роны передних отделов брюшной стенки малоинформативна. Это связано с тем, что у больного в горизонтальном положении на спине, воздух скапливается над уровнем жидкости и затрудняет сканирование. В связи с этим, осмотр петель кишечника у больных с кишечной непроходимостью необходимо проводить сбоку и из межреберий, используя в качестве акустического окна печень и селезенку.

Петли кишечника с жидким содержимым в просвете могут определяться как в от­дельных областях живота, так и занимать всю брюшную полость. Визуализацию пе­тель кишечника, расположенных в малом тазу, лучше проводить при заполненном мо­чевом пузыре. При обследовании петель кишечн

Хирург

Гастроантеролог