Дефекты нижней челюсти

Основными причинами возникновения дефектов нижней челюсти в мирное время являются оперативные вмешательства по поводу новообразований и, реже, травматические повреждения, остеомиелит и огнестрельные ранения.

Клиническая симптоматика этих дефектов многообразна. Морфологические нарушения сопровождаются тяжелыми изменениями функции жевания, глотания, речи. В связи с подвижностью нижней челюсти и большим количеством прикрепленных к ней мышц фрагменты резко смещаются, происходит деформация нижнего отдела лица и прикуса. Резко выраженные изменения, вызывающие психосоматические страдания, возникают при сочетании дефекта нижней челюсти с повреждениями мягких тканей приротовой области. Степень проявления указанных симптомов нарушения зависит от причины, локализации, величины дефекта, наличия зубов и других факторов. Исходя из этого дефекты нижней челюсти делят на следующие группы:

Все перечисленные признаки дефектов нижней челюсти имеют большое значение для планирования ортопедических вмешательств. Например, в зависимости от причины возникновения дефекта меняется содержание ортопедических мероприятий. Так, общая схема плана ортопедического лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате хирургического удаления опухоли, состоит из фиксации фрагментов, непосредственного протезирования в день операции и последующего протезирования в отдаленные сроки, если костно-пластическое замещение дефекта откладывается на долгое время или вовсе не проводится из-за общего состояния организма (резкое истощение, старческий возраст, отказ от операции). Если восстановление непрерывности нижней челюсти осуществляется с применением костной пластики, то вновь возникает необходимость проведения предоперационных и послеоперационных ортопедических мероприятий. Схема плана лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате травм (схема 9), существенно отличается, особенно на первых этапах, и базируется на принципах лечения переломов с дефектом нижней челюсти, которые были рассмотрены в предыдущих разделах.

Только на этапе костно-пластического восстановления планы лечения становятся одинаковыми, в том и в другом случае применяют предоперационные и послеоперационные мероприятия.

Анализируя приведенные схемы, легко обнаружить появление двух групп больных: больные первой группы получают только ортопедическое лечение, а второй - ортопедическое лечение в сочетании с хирургическим.

Общие принципы лечения больных с дефектами нижней челюсти такие же, как и при дефектах верхней челюсти: непосредственное и последующее протезирование после хирургического удаления опухоли нижней челюсти; челюстное протезирование при дефектах, возникших в результате травматических повреждений.

К особенностям протезирования при дефектах нижней челюсти следует отнести условия и методы фиксации протезов.

При сохранении непрерывности нижней челюсти и наличии устойчивых зубов имеются благоприятные условия для протезирования дефектов. Условия фиксации протезов резко ухудшаются в связи с нарушением целости нижней челюсти, а если еще при этом зубы на фрагментах отсутствуют, то укрепление протеза превращается в сложную проблему. В таких случаях рекомендуется применять оперативные способы укрепления протеза на нижней челюсти: лигатурное связывание протеза с оставшейся костной частью нижней челюсти; имплантация металлических проволочных фиксаторов. Однако эти приспособления могут быть использованы лишь временно. Радикальной мерой при дефектах нижней челюсти является восстановление непрерывности нижней челюсти с применением костной пластики. В связи с этим особую ценность приобретает система ортопедических мероприятий, применяемых при костной пластике нижней челюсти.

Ортопедические методы лечения при костной пластике нижней челюсти

Предоперационные ортопедические мероприятия. Предоперационные ортопедические мероприятия состоят в совместном с хирургом-стоматологом обследовании и планировании предстоящей операции, изготовлении фиксирующих аппаратов, если оно входит в план лечения, определении последующей тактики лечения больного. Продолжительность предоперационного периода обычно 1- 2 нед. Эти мероприятия можно проводить и в амбулаторных условиях, до госпитализации больного. Основной задачей врача-ортопеда является изготовление фиксирующего аппарата, так как при костной пластике нижней челюсти необходимо обеспечить жесткую фиксацию фрагментов для создания нормальных условий трансплантату.

Оперативные способы фиксации фрагментов могут решить эту задачу, но их следует применять лишь тогда, когда возможности консервативного закрепления исчерпаны (недостаточное количество зубов или полное их отсутствие, обширные дефекты за зубным рядом). При достаточном количестве зубов на фрагментах челюсти фиксацию можно обеспечить при помощи внутри-внеротовых межчелюстных аппаратов жесткой несъемной конструкции. Из съемных аппаратов пригодна для этих целей лишь шина Ванкевич, которая может быть использована при обширных дефектах и отсутствии зубов. Типичным примером несъемных фиксирующих конструкций является аппарат, состоящий из ряда металлических коронок, укрепленных на зубах нижней челюсти и на их антагонистах. К щечной поверхности коронок припаяны четырехгранные втулки, в которые устанавливают П-образную скобку в сомкнутом состоянии челюсти. Этот аппарат был предложен А. И. Бетельманом, модифицирован И. М. Оксманом. Изготовление подобных аппаратов и фиксацию на зубах проводят за 2-4 дня до операции, а закрепление фрагментов с помощью П-образной скобки осуществляется после пересадки трансплантата в конце операции. Фиксирующими аппаратами пользуются до полного приживления трансплантата. Сроки их снятия совпадают со сроками начала протезирования.

Послеоперационные ортопедические мероприятия. Послеопера-ционные ортопедические мероприятия включают в себя наблюдение за состоянием фиксирующих аппаратов, снятие их, изготовление зубных протезов в соответствующие сроки и динамическое наблюдение за больными совместно с хирургом-стоматологом.

Сроки начала протезирования после костной пластики нижней челюсти зависят от вида опухоли, объема и вида хирургического вмешательства. Если при удалении доброкачественной опухоли одномоментно производится костная пластика, то протезирование проводят в интервале от 2 до 4 мес в зависимости от приживления трансплантата.

При удалении злокачественной опухоли в день операции первичная остеопластика производится редко, поэтому показано непосредственное протезирование. Сроки начала костной пластики могут быть различными. Они определяются специалистами по онкостоматологии. Если через определенный промежуток времени проведена костная пластика, то протезирование следует начать не ранее чем через 6 мес. При этом необходимым условием является отсутствие воспалительных явлений в области костного трансплантата. Наличие свищей, отека служит противопоказанием к протезированию.

Каковы основные задачи протезирования после костной пластики нижней челюсти? Во-первых, создание благоприятных условий для окончательного приживления и функциональной перестройки трансплантата, защита его от влияния стягивающих рубцов и деформации. Во-вторых, формирование полноценного протезного ложа для последующего протезирования. В-третьих, восстановление функции жевания, речи, внешнего вида и уменьшение патологических проявлений, обусловленных стрессовым воздействием. Все эти задачи решаются в процессе пользования полноценными протезами.

Клинико-лабораторные этапы протезирования после костной пластики осуществляются в соответствии с общими принципами ортопедического лечения больных с дефектами и деформациями зубочелюстной системы. Однако имеются и свои особенности. К ним следует отнести:

Достижение оптимальной эффективности протезирования после костной пластики возможно лишь при учете указанных особенностей. Например, своевременная тактика, коррекция или полная замена протезов может быть успешно выполнена при динамическом наблюдении за больными со сроками осмотров в первое время после операции через 1-3 - 6-12 мес. В последующем периодичность осмотров может быть 2 раза в год.

Показанием к замене протеза новым является резкое несоответствие базиса протезному ложу. Оно проявляется плохой устойчивостью протеза, попаданием пищевых комков под базис и перегрузкой опорных зубов или воспалительными изменениями слизистой оболочки протезного ложа. При незначительных несоответствиях можно добиться успеха путем перебазировки и коррекции окклюзионных взаимоотношений. Все эти меры проводятся с учетом описанной выше первой особенности протезирования.

Учитывая вторую особенность (трудность фиксации) протезирования, после костной пластики следует по возможности шире применять цельнолитые бюгельные протезы с шинирующими многозвеньевыми кламмерами. Их количество и расположение на зубах, способ соединения с базисом должны быть подчинены двум основным требованиям: обеспечению максимальной устойчивости протеза во время функции и распределению нагрузок адекватно состоянию опорных тканей и в том числе и трасплантата.

При малом количестве зубов или полном их отсутствии для обеспечения фиксации протеза нужно использовать ретенционные возможности протезного ложа или создавать их оперативным способом (углубление преддверия полости рта, иссечение рубцовьгх тканей и т. д.).

Третья особенность - трудности конструирования протезов вследствие недостатка места для зубов и базиса - требует применения методов, описанных при ортопедическом лечении неправильно сросшихся переломов.

Создания места и условий для полноценного протезирования можно добиться дополнительным хирургическим вмешательством. Однако это нежелательно, поскольку многократные операции тяжело переносятся больными. Поэтому вполне допустимо конструирование протезов с определенными отклонениями от общепринятой анатомической формы искусственных зубов, их положения в базисе. А сами базисы с целью упрочнения их могут быть литыми.

• Стоматолог
• Ортопед
• Челюстно-лицевой хирург