Токсический стоматит при пользовании металлическими зубными протезами

Металлы, вымываемые из металлических протезов в результате электрохимических реакций, взаимодействуют также с различными органическими молекулами, в частности с ферментами. При этом происходит блокирование функционально активных групп (сульфгидрильных SH, карбоксильных СООН, аминогрупп NH2) белков-ферментов. К металлам, блокирующим сульфгидрильные группы ферментов, относятся ртуть, свинец, кадмий, мышьяк и др. Ряд металлов (ртуть, кадмий, медь, никель, хром и др.) активно связывается с функциональными группировками (SH, NH2, СООН) ферментов, что определяет избирательность их биологического действия, при этом металлы оказывают стимулирующее или угнетающее влияние на них. С веществами, содержащими группы SH, СООН, NH2, связаны важнейшие биохимические превращения: проведение нервного импульса, тканевое дыхание, проницаемость клеточных мембран, мышечное сокращение и другие.

Токсический стоматит, обусловленный влиянием металлических протезов, проявляется характерными субъективными симптомами: жжение языка, привкус кислоты, гиперсаливация (реже сухость), явления парестезии, нарушение общего нервного статуса, желудочно-кишечные поражения. Степень выраженности жжения языка различна у разных больных, она зависит от количества металлических протезов во рту, длительности пользования ими. У одних больных жжение носит мучительный характер, приближаясь к типу каузалгий (жжение и боль), у других оно выражено нерезко. Жжение, как правило, постоянно, не связано с приемом пищи и сопровождается головными болями, раздражительностью, плохим сном.

Больные жалуются на гиперсаливацию, возникающую спустя 1 - 7 дней после фиксации мостовидных протезов из нержавеющей стали, золота 900-й пробы. Слюна становится "жидкой" за счет понижения вязкости (птиализм). Гиперсаливация является своеобразной защитной реакцией на раздражитель - металлические протезы. В некоторых случаях отмечается сухость полости рта, однако количество слюны при этом не уменьшается; слюна густая, тягучая или пенистая. Это связано с тем, что металлы могут действовать непосредственно на парасимпатические волокна, иннервирующие слюнные железы.

Привкус кислоты является постоянной жалобой, усиливается при приеме кислой пищи. Этот симптом обусловлен наличием ионов водорода, образующихся в полости рта в результате электрохимических реакций между разнометаллическими включениями. При этом устанавливается прямая связь между сдвигом рН слюны в кислую сторону и количественным содержанием продуктов коррозии - микроэлементов: железа, меди, хрома, марганца, никеля и др. Защитный механизм - буферная емкость смешанной слюны при этом также изменяется: увеличивается содержание белка слюны.

Явления парестезии (неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т. п.) могут также сопровождать токсический стоматит. Чаще парестезия встречается у больных с нарушением нервного статуса: эмоциональная лабильность, раздражительность, канцерофобии (навязчивый страх - боязнь заболевания злокачественным новообразованием).

При осмотре полости рта отмечают наиболее разнообразные изменения языка: явления атрофии нитевидных сосочков кончика языка с ясно выраженными грибовидными сосочками в виде красноватых точек. Иногда наблюдаются гиперемия губ, незначительный отек языка, губ, слизистой оболочки рта. На металлических протезах из нержавеющей стали отмечается образование окисных пленок в местах спаек, пор, шероховатостей; изменение цвета мостовидных протезов и коронок из золота 900-й пробы, бюгельных протезов из хромокобальта.

У больных с токсической реакцией на металлические протезы обнаружены резкие сдвиги минерального состава слюны по сравнению с нормой.

В слюне при токсическом стоматите на протезы из нержавеющей стали резко возрастает содержание железа (в 7,6 раза), никеля (в 2,2), меди (в 4,9), серебра (в 4,4), хрома (в 1 ,4 раза). Увеличение дозы химических элементов (микропримеси) в слюне связано с высокими значениями отрицательных электрохимических потенциалов кобальтохромового сплава (КХС), сдвигом рН в кислую сторону, увеличением содержания белка (1,6- 1 ,7 мг/мл). При наличии гальванопары золото - КХС вымывание ионов происходит более интенсивно в случаях более кислой реакции слюны.

Для каждого иона металла можно определить критическую ве-личину концентрации, превышение которой вызывает токсическое действие. Практически эти критические концентрации для каждого иона металла можно определить методом спектрального анализа. Например, критическая концентрация для меди >1-10~3 % (процент по массе), для кадмия >1-10~5 %, олова >1-10-5 % и т. д.

Если в слюне увеличено количество меди (> 1-10~3 %), возможна токсическая реакция, при этом отмечаются жжение языка, тошнота, неприятный привкус металла, кислоты. Возможны диспепсические явления. Во время осмотра полости рта отмечают изменение цвета золотых зубных протезов в виде точечных вкраплений, пятен темно-черного цвета. Этот налет хорошо снимается ватой с зубным порошком. По данным спектрального анализа в налете с золотых протезов и в слюне при этом отмечается повышенное содержание меди ( д о 1-10 ~ 5% - 1-10~3%), золота (1-10"6 % ) , серебра (1,3-10~5%) по сравнению с нормой (соответственно 1 - 10"6%;1 - 10"7%; 3 - 10~6%).

Токсические стоматиты возможны при действии микроколичеств хрома. Они характеризуются кровоточивостью, изъязвлением десен, слюнотечением, увеличением и болезненностью лимфатических узлов при пальпации.

Микроэлементы, вымываемые из металлических протезов, являются химическими раздражителями рецепторного поля полости рта. В эксперименте установлено, что биотические количества хлористых солей меди, цинка, кобальта (1 * 10-13- 1 * 10-14%) способны вызывать повышение возбудимости и усиливать сокращения периферических нервов. При концентрации меди 1 * 10"6 % возбудимость падает, мышечное сокращение ослабевает. Под влиянием некоторых микроэлементов (марганец, цинк, кобальт и др.) изменяется ионная проницаемость клеточной мембраны нервного волокна и центральных нейронов в покое и при возбуждении. Микроэлементы изменяют обменные клеточные процессы.

В ответ на раздражение микроэлементами, микротоками (разность потенциалов) возникает болевая защитная реакция слизистой оболочки рта и, в частности, языка.

Так, установлено, что с увеличением количества металлических включений в полости рта и интенсивности электрохимических процессов, о чем можно судить по спектрограмме слюны, понижается порог болевой чувствительности языка, а следовательно, повышается болевая чувствительность языка (13,1+0,12 г/мм2), при этом появляется чувство жжения.

У здоровых лиц самый высокий уровень болевой чувствительности отмечается в области кончика языка и его передней трети: пороги болевой чувствительности соответственно 25,1±0,18 г/мм2 и 27,3±0,15 г/мм ; самый низкий уровень - у корня языка по средней линии - 55,4+0,31 г/мм2, на боковых поверхностях -42,6±0,18 г/мм2.

Результаты исследований функциональной мобильности вкусовых рецепторов языка у больных с токсическим стомати-том до лечения показывают низкий уровень мобилизации их до еды. Микроэлементы, поступающие в слюну из металлических протезов, заглатываются, всасываются через желудочно-кишечный тракт и поступают в печень-депо. При этом отмечаются обострения заболеваний печени, гастритов, язвенной болезни.

Металлические зубные протезы оказывают ингибирующее влияние на содержание пепсиногена в желудочном соке. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта и токсическом стоматите в желудочном соке, крови достоверно увеличено содержание марганца, меди, свинца, никеля, в моче - железа, меди.

При токсическом стоматите на металлические протезы в крови изменяется содержание лейкоцитов (лейкоцитоз), эритроцитов (эритропения), увеличивается скорость оседания эритроцитов. Выраженные изменения биохимических показателей отмечены в слюне.

Слюна очень богата ферментами. К настоящему времени в ней обнаружено более 50 ферментов, принадлежащих к классам ок-сиредуктаз, трансфераз, гидролаз, лиаз, изомераз.

Действие ферментов строго специфично, активность сильно изменяется в зависимости от рН среды, присутствия электролитов и других веществ.

Установлено, что нержавеющая сталь изменяет активность амилазы, а у практически здоровых лиц, пользующихся мосто-видными протезами из нержавеющей стали, в смешанной слюне происходит существенное снижение активности ГОТ (глутаматок-салацетаттрансаминаза) и ГПТ (глутаматпируваттрансаминаза).

У больных с токсическим стоматитом, обусловленным наличием металлического протеза, отмечается значительное ингибиро-вание трансаминаз, активация фосфатаз (кислая и щелочная фосфатаза). Этаже закономерность прослеживается и в слизистой оболочке рта: активность кислой фосфатазы увеличивается вдвое, уровень щелочной фосфатазы повышается умеренно по сравнению с контролем.

Различные сочетания металлических протезов по-разному влияют на ферментативную активность. Так, активность и удельная активность кислой фосфатазы смешанной слюны у лиц, имеющих протезы из золота в комбинации с нержавеющей сталью, оказалась более высокой, чем в контрольной группе, а у лиц, имеющих протезы из золота, серебряно-палладиевого сплава, отличия от контрольной группы не обнаружены.

Активность щелочной фосфатазы в контроле не отличается от активности щелочной фосфатазы у лиц с протезами из нержавеющей стали и лиц с протезами из золота в сочетании с нержавеющей сталью, но существенно выше, чем у лиц с протезами из золота, из серебряно-палладиевого сплава. Фосфатазы - ферменты, катализирующие гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты и таким образом участвующие в обмене фосфатов в организме; в зависимости от оптимальной реакции среды различают кислые и щелочные фосфатазы.

Увеличение активности фосфатаз в слюне и слизистых оболочках рта при токсическом стоматите можно, по-видимому, связать с нарушением обмена фосфатов. Трансаминазы - ферменты класса трансфераз, катализирующие обратимый перенос аминогруппы с аминокислот на кето-кислоты.

Трансаминазы участвуют в тканевом обмене (гликолиз и тканевое дыхание).

Наибольшее изменение активности и удельной активности трансаминаз отмечается у лиц с протезами из нержавеющей стали и у лиц с протезами из золота в комбинации с нержавеющей сталью. В обоих случаях снижение активности аминотрансфераз достоверно по сравнению с контролем. Снижение активности трансаминаз у лиц с протезами из золота и серебряно-паллади-евого сплава несущественно. Удельная активность лактатдегидро-геназы снижена у лиц с протезами из нержавеющей стали, а в остальных группах ее изменения несущественны.

Снижение активности трансаминаз при токсическом стоматите свидетельствует о нарушении регуляции гликолиза и тканевого дыхания.

Лактатдегидрогеназа - фермент из класса оксиредуктаз, ката-лизирует взаимопревращение пировинограднои и молочной кислот, содержится во всех тканях человека, участвуя в процессах анаэробного гликолиза.

Снижение активности лактатдегидрогеназы при токсическом стоматите на нержавеющую сталь свидетельствует о нарушении . гликолиза. Сочетание хромокобальтовых протезов с золотом в i полости рта приводит к повышению активности кислой и щелочной протеиназ слюны.

С деятельностью протеолитических ферментов связано образование вазоактивных кининов, оказывающих разносторонний фармакологический эффект и участвующих в регуляции сосудистого тонуса процессов микроциркуляции, отдельных структур тканей и клеток. В физиологических условиях отмечается динамика активности протеолитических ферментов и их ингибиторов - неметаллов. Нарушение динамики приводит к развитию ьвоспалительных реакций, деструкции тканей и нарушению ' кровообращения.

Достоверное снижение активности ферментов в слюне и слизистой оболочке у больных с протезами из стали авторы связывают с влиянием ионов металлов, выходящих в слюну из металлических протезов и проникающих в слизистые оболочки рта. При этом происходит взаимодействие их с внутриклеточными ферментами и меняется их активность.

Таким образом, установлено, что металлические протезы в полости рта при токсическом стоматите влияют на активность ферментов смешанной слюны и слизистой оболочки рта. Наибольший эффект оказывает нержавеющая сталь: снижает активность обеих трансаминаз и лактатдегидрогеназы. При наличии протезов из золота в комбинации со сталью также снижается активность обеих трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы. Значительно меньшее влияние на активность ферментов оказывают протезы из золота и серебряно-палладиевого сплава.

Диагноз "токсический стоматит на металлические протезы" может быть поставлен на основании клинической картины, изме-, нений в минеральном составе слюны (увеличение дозы тяжелых , металлов), биохимических показателей слюны (изменение активности ферментов - фосфатаз, трансаминаз, протеиназ), изменения в картине крови по данным лабораторных исследований.

Лечение токсических поражений сводится к удалению из полости рта причинных ортопедических конструкций, элиминирующей терапии и повторного протезирования индифферентными материалами.

В заключение отметим, что дифференциальная диагностика указанных заболеваний крайне сложна даже для врачей-стоматологов с большим профессиональным опытом и стажем работы, требует тщательного комплексного обследования с обязательным привлечением врачей-интернистов.

• Ортопед
• Стоматолог