Диабетический гломерулосклероз

Происхождение диабетического гломерулосклероза до конца не выяснено. Существуют разнообразные гипотезы, авторы которых стремятся объяснить сложные механизмы, приводящие к развитию этого заболевания. Так, теория первичных метаболических нарушений объясняет поражение сосудов при диабете циркуляцией в крови в повышенных концентрациях многих продуктов нарушенного белкового, липидного и углеводного обменов с повреждениями базальных мембран сосудов, в частности почечных клубочков СВ. В. Серов, 1962; В. В. Серов с соавт., 1981). Например, нарушение синтеза белков и обмена гликопротеинов приводит к образованию парапротеидов, которые вследствие повышенной проницаемости базальных мембран накапливаются в почечных клубочках, где превращаются в гиалиноподобное вещество. Однако метаболическая гипотеза диабетических микроангиопатий не дает убедительных объяснений их развития в фазе преддиабета, когда эти метаболические нарушения еще не выявляются.

Обсуждается иммунологическая концепция микроангиопатий и диабетического гломерулосклероза, основанная на существующем представлении о генетической предрасположенности к диабету. Имеются сведения о наличии корреляции между концентрацией циркулирующих в крови иммунных комплексов с частотой и тяжестью микроангиопатии.

Нейроэндокринная гипотеза связывает сосудистые осложнения диабета с повышенной активностью глюкокортикоидов, аденогипофиза и гипоталамуса, что приводит к повышению капиллярной проницаемости и отложению пептидных молекул в сосудистую стенку.

В основу генетической теории положена семейная предрасположенность к диабету, обнаруженная у родственников больных диабетом. Сторонники этой теории допускают возможность наследственной передачи сосудистых и метаболических нарушений при диабете, изменения толерантности к углеводам.

Таким образом, единой теории патогенеза диабетического гломерулосклероза нет. По-видимому, основные патогенетические механизмы связаны с самим полиметаболическим заболеванием - сахарным диабетом. Продукты нарушенных процессов обмена белков, гликопротеидов, липидов поступают гематогенным путем в почку и отлагаются в ее тканях.

Патологическая анатомия диабетического гломерулосклероза полиморфна. Различают узелковую, диффузную и экссудативную морфологические формы. Некоторые авторы выделяют еще и смешанную форму (А. М. Вихерт, 1972). Узелковая форма описана Киммелстилом и Уилсоном и считается специфической для сахарного диабета. Она характеризуется наличием в почечных клубочках эозинофильных образований (узелков) округлой или овальной формы, занимающих часть или весь клубочек. Узелки представляют собой скопление в мезангии различных по размерам глыбок и трабекул, сходных с веществом клубочковых базальных мембран и названных поэтому мем-браноподобными. Одновременно наблюдаются расширения и аневризмы клубочковых капилляров, утолщение их базальных мембран. При диффузной форме диабетического гломерулосклероза морфологические изменения в клубочке выражаются в диффузном однородном расширении и уплотнении мезангия без формирования типичных узелков, но с вовлечением в патологический процесс базальных мембран капилляров, которые резко утолщаются. Экссудативные изменения характеризуются появлением на периферии долек клубочка округлых образований в виде шапочек на капиллярных петлях. При иммуногистохимическом исследовании в этих образованиях отмечается большое количество комплементсвязывающих иммуноглобулинов, что дало основание считать их иммунными комплексами. Наличие типичных узелков в сочетании с диффузным уплотнением мезангия и утолщением базальных мембран клубочковых капилляров характерно для смешанной формы.

Ко вторичным изменениям диабетического гломерулосклероза относится поражение почечных канальцев с дегенеративными изменениями эпителия, гиалинизацией базальных мембран и жировой дистрофией. Наряду с поражением клубочковых капилляров, составляющим сущность диабетического гломерулосклероза, обнаруживаются признаки артериосклероза и атеросклероза сосудов почек. Исходом всех форм диабетического гломерулосклероза считается полное запустевание (гибель) гломерул и развитие перигломерулярного фиброза.

Общепринятой классификации диабетических ангиопатий не существует. Они построены в основном с учетом отдельных клинических проявлений сосудистых поражений (диабетическая ретинопатия, нефропатия) либо основываются главным образом на морфологических изменениях органов.

Согласно классификации Н. Ф. Скопиченко (1973), различают начальную (малосимптомную), переходную (клинически отчетливо выраженную) и конечную (нефротически-азотемическую) стадии диабетического гломерулосклероза. По характеру течения - медленно и быстро прогрессирующие формы (варианты). Последующие пункты этой классификации отмечают возможность сочетания диабетического гломерулосклероза с микроангиопатиями различных локализаций и наслоение других заболеваний почек (пиелонефрит, амилоидоз).

Главные симптомы заболевания - протеинурия, ретинопатия и гипертензия. Протеинурия вначале небольшая и непостоянная (от следов до 0,033 г/л), в дальнейшем становится постоянной, умеренно либо значительно выраженной (от 1,0-2,0 до 30 г/л). Наиболее выраженная протеинурия наблюдается при узелковом типе поражения клубочковых капилляров. Однако у некоторых больных при наличии многолетнего диабета протеинурия может отсутствовать (Н. Ф. Скопиченко, 1972). Одним из критериев дифференциальной диагностики протеинурии диабетического происхождения и протеинурии при пиелонефрите, застойной почке и гипертонической болезни может служить степень ее выраженности (при диабетическом гломерулосклерозе она гораздо большая, чем при пиелонефрите и гипертонической болезни) и, что особенно важно, сочетание гипертензии с ретинопатией.

Изменения мочевого осадка (гематурия, цилиндрурия), особенно при длительности заболевания менее 10 лет, несущественны. Лишь в выраженной стадии заболевания, особенно с нефротическим синдромом, отмечается и соответствующая ей цилиндрурия, тогда как гематурия незначительна. Восковидные цилиндры наблюдаются лишь в стадии почечной недостаточности.

Диабетическая ретинопатия встречается в 80 % случаев и характеризуется патологическими изменениями в сетчатке глаза: появляются микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты. Микроаневризмы сосудов глаз настолько специфичны, что даже при случайном их обнаружении нужно исключить наличие скрытого диабета. Последующее рубцовое стягивание сетчатки может закончиться ее отслоением. Все это ведет к значительному ослаблению и потере зрения. Считают, что изменения в сосудах сетчатки имеют общий генез с поражением клубочковых капилляров, т. е. обусловлены поражением базальных мембран. Иногда ретинопатия опережает нефропатию.

При развитии диабетического гломерулосклероза основным клиническим признаком становится артериальная гипертензия. В отличие от гипертензии, обусловленной гипертонической болезнью и атеросклерозом, для нее характерно сочетание с прогрессирующей протеинурией и диабетической ретинопатией. Если же повышение артериального давления предшествует диабету либо возникает одновременно с ним, то это свидетельствует о гипертонической болезни.

Патогенез артериальной гипертензии при диабетическом гломерулосклерозе сложен и связан, в частности, с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что в свою очередь обусловлено поражением мелких сосудов почек - гиалинозом приносящих артериол, запустеванием большинства клубочков и снижением почечного кровотока (В. В. Сура, А. Ц. Анасашвили, 1983).

В поздней стадии к диабетическому гломерулосклерозу нередко присоединяется нефротический синдром, клиника которого почти не отличается от такового при поражении почек другой этиологии.

Уремический синдром при диабетическом гломерулосклерозе возникает вследствие тотальной недостаточности функции почек и клинически проявляется всеми симптомами, свойственными терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Уремия считается основной причиной смерти больных диабетическим гломерулосклерозом главным образом в молодом и среднем возрасте. Больные старшего возраста умирают от различных осложнений атеросклероза, не доживая до терминальной стадии почечной недостаточности.

Диабетический гломерулосклероз сопровождается тяжелыми поражениями сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, вплоть до развития инфаркта миокарда, инсультов и тромбозов, диабетической гангрены конечностей. Часто наблюдается полиневрит. В поздних стадиях заболевания к нему может присоединиться острый или хронический пиелонефрит.

Одной из особенностей диабетического гломерулосклероза является тенденция по мере прогрессирования заболевания к снижению содержания глюкозы в крови и уменьшению, вплоть до полного прекращения, глюкозурии. Подобная "ремиссия" диабета наблюдается лишь у части больных и не считается обязательным симптомом заболевания. Причины исчезновения гипергликемии не вполне ясны. Полагают, что снижение уровня гликемии можно объяснить понижением активности почечной инсулиназы, снижением метаболической активности белково-связанного инсулина и образованием антиинсулиновых антител, гипогликемическим действием продуктов азотистого обмена, глюкокортикоидной недостаточностью вследствие атрофии пучковой зоны коры надпочечников (Е. М. Тареев, 1972; В. Р. Клячко, 1974).

При диабетическом гломерулосклерозе наблюдается также нарушение обмена белков, липидов, белково-полисахаридных комплексов. По мере прогрессирования заболевания нарастают гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижается содержание общего белка в крови, в основном при развитии почечной недостаточности. Патогенез диспротеинемии при диабетическом гломерулосклерозе недостаточно ясен, но, вероятно, связан с дефицитом инсулина, необходимого для поддержания нормального синтеза белка, потерей белка с мочой и нарушением синтеза его вследствие частого поражения печени при диабете (П. Н. Боднар, 1974; Б. С. Йонушас, Н. А. Мкртумова, 1976). Отмечается также увеличение концентрации калия в крови, нарастание уровня холестерина и нарушение электролитного баланса с возможностью развития гиперкалиемии.

К особенностям течения диабетического гломерулосклероза относятся такие признаки, как постепенное развитие заболевания, поэтому начало его часто остается незамеченным; скудность мочевого осадка; уменьшение тяжести диабета у некоторых больных, а также сочетание диабета с другими микроангиопатиями (особенно с ретинопатией и микроангиопатиями конечностей).

При диабетическом гломерулосклерозе прогноз, несмотря на активную терапию, в целом остается неблагоприятным.

Одной из актуальных задач в диагностике диабетического гломерулосклероза является распознавание диабетической микроангиопатии в ранней фазе развития, когда целесообразна и может быть эффективна патогенетическая терапия. Некоторые авторы указывают на ценность биопсии почек для ранней диагностики заболевания (А. М. Вихерт, Р. М. Соколова, 1972), хотя и этот метод дает положительные результаты далеко не у всех больных (в 70-90 % случаев).

В диагностике доклинических форм диабетической нефроангиопатии существенное значение имеет определение клубочковой фильтрации, снижение которой происходит задолго до появления клинических симптомов. Использование ренографии позволяет судить о состоянии секреторно-экскреторной функции почечных канальцев, почечном кровотоке, а также о величине клубочковой фильтрации (В. Д. Малинкевич, 1973; В. Н. Славнов, А. С. Ефимов, 1971).

По данным А. С. Ефимова (1990), наиболее ранним и информативным тестом в диагностике доклинических проявлений диабетической нефропатии является изменение секреции магния - снижение его клиренса и извращение суточного ритма. Высокоинформативны в доклинической стадии диабетической нефроангиопатии радионуклидные методы (3. С. Мехтиева, 1989). При этом выявлено, что диабетическая нефроангиопатия уже на ранних стадиях характеризуется не только гломерулярными, но и тубулярными нарушениями, более выраженными при инсулинзависимом диабете.

Клиническим выражением повышенной проницаемости гломерулярных мембран для белков плазмы крови является протеинурия. Не умаляя значения инструментальных и лабораторных методов исследования, не следует забывать о значении в диагностике диабетического гломерулосклероза тщательно собранного анамнеза, позволяющего уточнить продолжительность диабета, время появления протеинурии, артериальной гипертензии и отеков. По наблюдениям Н. Ф. Скопиченко, диабетический гломерулосклероз в первой (начальной) стадии может быть диагностирован при наличии у больных сахарным диабетом триады симптомов: протеинурии, ретинопатии и артериальной гипертензии.

становить диагноз диабетического гломерулосклероза у лиц пожилого возраста трудно, поскольку у них одновременно с сахарным диабетом может быть артериальная гипертензия как проявление гипертонической болезни или атеросклероза почечных артерий. В отличие от диабетического гломерулосклероза при гипертонической болезни нефротический синдром не развивается, а изменения сосудов глазного дна существенно отличаются от диабетической ретинопатии. Диагноз атеросклеротического поражения почек подкрепляется наличием атеросклероза другой локализации и уточняется с помощью аортографии, позволяющей обнаружить сужение просвета почечной артерии.

Диабетический гломерулосклероз необходимо также дифференцировать с хроническим диффузным гломерулонефритом, пиелонефритом, амилоидозом почек. При этом следует учитывать отсутствие в анамнезе сахарного диабета, а также тот факт, что ни одно из указанных заболеваний не сопровождается с такой закономерностью ретинопатией и микроангирпатией конечностей, как диабетический гломерулосклероз.

Анализ причин смерти больных диабетическим гломерулосклерозом позволяет выявить следующую закономерность: больные, не достигшие 50-летнего возраста, умирают в основном от уремии или хронической недостаточности кровообращения, развивающейся в азотемической стадии нефроангиопатии. В старшей возрастной группе (после 50 лет) основной причиной смертности являются поражения сердечно-сосудистой системы - инфаркт миокарда, мозговой инсульт, диабетическая гангрена, хроническая недостаточность кровообращения (Н. Ф. Скопиченко, 1974).

У больных диабетическим гломерулосклерозом лечение зависит от функционального состояния почек, тяжести заболевания, наличия осложнений. В ранней стадии при сохранившейся функциональной способности почек в основе лечения лежат мероприятия, направленные на возможную компенсацию сахарного диабета. В дальнейшем терапия нацелена на ликвидацию или смягчение отдельных синдромов - гипертензивного, нефротического, азотемического, анемического и т. д. (В. Г. Баранов, Н. Ф. Скопиченко, 1973). Необходимо также учитывать возможность наслоения на диабетический гломерулосклероз инфекции почек и мочевых путей.

Диета при лечении диабетического гломерулосклероза должна быть в основном гипокалорийная, относительно богатая углеводами и бедная жирами (30-50 г в сутки) с ограничением продуктов-холестериноносителей и заменой их растительным маслом. Подобную диету назначают исходя из того, что избыток животных жиров в рационе больных сахарным диабетом способствует развитию сосудистых осложнений. Необходимо стремиться к нормализации массы тела больных сахарным диабетом, учитывая, что ожирение - один из наиболее важных факторов риска диабетических микроангиопатий. В связи с патологическим влиянием на сосуды не столько гипергликемии, сколько резкого колебания уровня сахара в крови предлагается дробное, пяти-, шестикратное питание больных, обеспечивающее более равномерное содержание сахара в крови в течение суток. Из-за повышенной чувствительности больных к инсулину рекомендуются дробное введение его и двукратный прием пищи после каждой инъекции (через 15-20 мин и 1,5-2 ч). Перспективным является режим инсулинотерапии, наиболее приближенный к физиологическому ритму секреции инсулина, с применением инъекторных устройств типа "Novo Рeu", аппарата биостатор (А. С. Ефимов, 1989).

Диетотерапия при развитии хронической почечной недостаточности не отличается от таковой при лечении больных ХПН без диабетического гломерулосклероза.

Широко используются средства, корригирующие нарушенные виды обмена. К ним относятся витамины группы С, А, В, рутин по 10-20 дней ежемесячно (В. Р. Клячко, 1974); анаболические стероиды - неробол, ретаболил, силаболин, курс лечения до 1-3 месяцев с последующим перерывом 2 месяца в течение 1- 2 лет (А. Ф. Маленченко, 1965; А. С. Ефимов, 1973).

Учитывая нарушение липидного обмена, назначают препараты липолитического и гипохолестеринемического действия: атромид, мисклерон, цетамифен, компламин, нигексин; отмечено положительное действие мисклерона на клубочковую фильтрацию (В. Г. Спесивцев с соавт., 1974). Некоторые авторы (П. Н. Боднар с соавт., 1973; А. С. Ефимов с соавт., 1974) отмечают положительное действие гепарина, обладающего антикоагулянтными, гипотензивными, гиполипемическими и гипогистаминными свойствами. Кроме того, гепарин положительно влияет на проницаемость капилляров), увеличивает эффективный почечный кровоток, снижает протеинурию. Гепарин вводится в суточной дозе 10-20 тыс. ЕД внутримышечно или внутривенно в течение 3-4 недель.

Для лечения диабетической микроангиопатии применяются препараты спазмолитического действия: ангинин (продектин), компламин, нигексин и др. Ангинин уменьшает инфильтрацию сосудистой стенки J3-липопротеидами, понижает проницаемость сосудов, положительно влияет на течение диабетической ретинопатии и нефропатии (В. Р. Клячко, 1972; Т. Н. Тиркина с соавт., 1974). Эффективна лазерокоагуляция и гемокарбперфузия. Последняя представляет новое направление в лечении диабетической ретинопатии (Л. А. Кацнельсон с соавт., 1991). Дицинон уменьшает проницаемость сосудов, способствует резорбции кровоизлияний, повышает остроту зрения (В. Р. Клячко с соавт., 1972).

В связи со значительными нарушениями у больных сахарным диабетом реологических свойств крови, выраженной гиперкоагуляцией и развитием микротромбозов широкое применение нашли реокорректоры - гемодез, реополиглюкин в сочетании с препаратами, улучшающими оксигенацию тканей (солкосерил), а также уменьшающими агрегационный потенциал форменных элементов крови (трентал, курантил).

Эффективны также ангиопротекторы - доксиум, продектин, эссенциале; с учетом нарушения перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом перспективны антиоксиданты - витамин Б, 30 % раствор (8 мг/кг массы тела больного в течение 14 дней).

Применение его на ранних стадиях тубулогломерулярных нарушений может служить профилактикой нефроангиопатии (3. С. Мехтиева, 1989).

Принципиально новым медикаментозным средством в терапии сосудистых поражений при диабете является изодибут - ингибитор фермента альдоредуктазы, ответственной за превращение внутриклеточной глюкозы в сорбитол; назначается в таблетках по 0,5 г 3-4 раза в день от 2 до 6 недель (И. М. Кахновский, Т. В. Королева, 1990). Препарат разработан Киевским научно-исследовательским институтом эндокринологии и химии гормонов. Из методов немедикаментозной терапии эффективна гипербарическая оксигенация, улучшающая функциональное состояние почек (Т. А. Малькова, 1990).

При артериальной гипертензии применяются гипотензивные средства (допегит, гемитон, клофелин, резерпин и др.). Для борьбы с отеками рекомендуются салуретики в сочетании с антагонистами альдостерона (альдактон, верошпирон). При приеме препаратов тиазидового ряда необходима осторожность, так как при длительном применении они ухудшают течение сахарного диабета за счет снижения инсулиновой активности крови. Из мочегонных предпочтение следует отдавать препаратам антраниловой кислоты (фуросемид, лазикс). При выраженном нефротическом синдроме показано переливание плазмы или альбумина.

Для уменьшения ацидоза при развитии ХПН применяют щелочную минеральную воду, фруктовые соки, промывание желудка, внутривенное капельное введение 5 % раствора натрия гидрокарбоната, гемодез. При развитии ХПП, не корригируемой диетой и симптоматическими средствами, больных переводят на гемодиализ. При диабетическом гломерулосклерозе, осложненном инфекцией мочевых путей, следует назначать антибиотики широкого спектра действия, при необходимости в сочетании с сульфаниламидами, препаратами нитрофуранового ряда.

Осуществляется путем раннего выявления и лечения сахарного диабета, тщательного контроля за уровнем сахара в крови и устранения резких колебаний гликемии, что достигается многократным приемом пищи с подбором адекватных доз инсулина или других сахаропонижающих средств. Больные нуждаются в соответствующей диетотерапии, правильном трудоустройстве. Необходима также тщательная профилактика инфекции мочевых путей.

Диспансерное наблюдение больных диабетическим громерулосклерозом осуществляется участковым врачом-терапевтом совместно с эндокринологом. Рекомендуется тот же объем исследований, что и при соответствующей форме хронического гломерулонефрита - один раз в 3-6 месяцев. Особое внимание следует уделять контролю за уровнем артериального давления, сахара в моче и крови.

Нефролог

Уролог

Эндокринолог