Иценко - Кушинга болезнь

И. - К. б связан с нарушениями регуляторных механизмов контроля функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При И. - К. б. уменьшается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию кортизола (возможно, в результате снижения связывающей способности дофаминовых рецепторов ц.н.с.), что приводит к повышению секреции АКТГ и кортизола одновременно. В анамнезе больных И. - К. б. обращают на себя внимание часто встречающиеся указания на черепно-мозговые травмы, у женщин начало заболевания нередко связывают с родами. Во многих случаях непосредственную причину болезни установить не удается. У больных И. - К. б. нередко обнаруживают гиперплазию или гормонально-активные аденомы гипофиза (в большинстве случаев эти аденомы очень малы по размерам), вырабатывающие АКТГ и сходные с ним по структуре пептиды - b-липотропный гормон, меланоцитостимулирующий гормон, эндорфины. Надпочечники у больных И. - К. б. увеличены, выявляется диффузная гиперплазия коры, преимущественно ее пучковой зоны, иногда с участками аденоматоза.

Выраженность основных симптомов заболевания зависит от степени гиперсекреции глюко-кортикоидов, которая приводит к снижению интенсивности анаболических и повышению активности катаболических процессов в организме, развитию стероидного диабета, гипокалиемии, метаболического алкалоза, нарушениям в системе иммунитета, артериальной гипертензии, остеопорозу. В результате дистрофических изменений в мышцах и гипокалиемии развивается мышечная слабость. При выраженном остеопорозе появляются боль в костях, патологические переломы. Для заболевших в детском возрасте характерно отставание в росте. Нарушение углеводного обмена у больных И. - К. б. связано с усилением процессов глюконеогенеза, что клинически проявляется симптомами сахарного диабета, отмечается резистентность к инсулину, кетоацидоз развивается редко. Частым, но не постоянным симптомом И. - К. б. у женщин является нарушение менструального цикла, у мужчин обычно снижается половая потенция.

Внешний вид больных И. - К. б. настолько характерен, что это заболевание можно заподозрить уже при первом осмотре. Для И. - К. б. типично избыточное отложение жира в (области шеи, живота, туловища, отложение жира в области верхних грудных позвонков, округлое (лунообразное), синюшно-красноватое лицо. По сравнению с туловищем конечности кажутся худыми. На коже живота, бедер, груди появляются красно-фиолетовые полосы растяжения (стрии). Кожа сухая, с видимыми проявлениями нарушения трофики, у некоторых больных отмечаются гиперпигментация, петехиальные кровоизлияния. Часто наблюдается выпадение волос на голове, иногда одновременно с усилением роста волос на подбородке и общим гипертрихозом.

Субъективные жалобы больных И. - К. б. в основном обусловлены артериальной гипертензией (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами) и катаболическим синдромом (резкая мышечная слабость, боль в пояснице, невозможность выполнения физической работы), а также половыми расстройствами. Несмотря на специфические изменения внешности, они редко предъявляют жалобы косметического характера (за исключением случаев, когда у женщин развивается значительный гипертрихоз).

Заболевание чаще имеет хроническое течение. При этом полная картина И. - К. б. с осложнениями выявляется примерно через 5-10 (иногда 15) лет после начала заболевания. Однако в отдельных случаях выраженная симптоматика развивается очень быстро, появляются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, резкий остеопороз утяжеляет состояние больных (так называемая галопирующая форма И. - К. б.). Течение И. - К. б. может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Если проявления заболевания ограничиваются ожирением, лунообразным лицом, транзиторной артериальной гипертензией, говорят о легком течении И. - К. б. Появление остеопороза, стойкой артериальной гипертензии характерно для И. - К. б. средней тяжести. Патологические компрессионные переломы позвонков, сепсис, кровоизлияния в головной мозг, так называемые стероидные психозы, уремия свидетельствуют о том, что болезнь приняла тяжелое течение.

И. - К. б. можно заподозрить на основании характерного внешнего вида больного и наличия симптомов гиперкортицизма (артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена). Лабораторно-диагностические признаки гиперкортицизма, выявляемые при клинико-биохимическом обследовании больного, могут быть косвенными и прямыми. К косвенным признакам относят лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, анэозинофилию, гипокалиемию, щелочную реакцию мочи. Прямыми признаками наличия гиперкортицизма являются повышение суточной секреции 17-оксикортикостероидов (кортизола, кортизона и их метаболитов), нейтральных 17-кетостероидов (дегидроэпиандростерона, андростерона, этиохоланолона), а также повышение концентрации кортизола и АКТТ в крови. Отмечаются нарушения ритмичности их суточной секреции. Скорость образования кортизола корой надпочечников при гиперкортицизме увеличивается в 4-5 раз. Рентгенологическое выявление остеопороза является еще одним указанием на возможность И. - К. б. или синдрома Иценко - Кушинга. Остеопороз поясничных позвонков сопровождается уплощением и деформацией их тел («рыбьи» позвонки).

Определяемое у 10% больных И. - К. б. увеличение турецкого седла характерно для большой аденомы гипофиза. Чаще, однако, рентгенологические признаки И. - К. б. бывают минимальными и состоят в деформации спинки турецкого седла и выбухании его дна, что косвенно указывает на наличие микроаденомы гипофиза. Рост и дифференцировка скелета у детей с И. - К. б. отстают в среднем на 3 года от паспортного возраста.

Прогноз для жизни при И. - К. б. легкой или средней тяжести благоприятный. Ремиссии можно добиться только в начале заболевания при адекватной терапии. Трудоспособность при И. - К. б. всегда снижена. При тяжелой форме И. - К. б. прогноз серьезен даже при использовании всех современных методов лечения. Галопирующая форма И. - К. б. без адекватного лечения приводит к полной инвалидности и гибели больного через 1-2 года после начала заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят в специализированном эндокринологическом стационаре.

И. - К. б. дифференцируют с синдромом Иценко - Кушинга, пубертатно-юношеским диспитуитаризмом, нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома, некоторыми вариантами синдрома Штейна - Левенталя, синдромом галактореи - аменореи. Внешне больные сахарным диабетом II типа иногда могут напоминать больных И. - К. б. Кушингоидные изменения внешности отмечаются и при алкоголизме (так называемый алкогольный псевдокушинг). При всех этих состояниях могут отмечаться нарушения секреции глюкокортикоидов и биохимические признаки гиперкортицизма. Поэтому существенное дифференциально-диагностическое значение имеет результат малой дексаметазоновой пробы, которая при болезни и синдроме Иценко - Кушинга отрицательна. Важным моментом дифференциального диагноза кортикостеромы, И. - К. б. и эктопированного АКТГ-синдрома является определение размеров надпочечников; в двух последних случаях отмечают двустороннее увеличение надпочечников, для кортикостеромы характерно увеличение одного и атрофия другого надпочечников. Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко - Кушинга используют также большую дексаметазоновую пробу, которая при синдроме Иценко - Кушинга отрицательна. Для установления величины надпочечников используют рентгенографию с послойной томографией в условиях пневмоперитонеума, компьютерную томографию, ЯМР-томографию, радиоизотопное исследование надпочечников с помощью меченого холестерина; ультразвуковое исследование в этом случае менее информативно.

Лечение при легкой форме И. - К. б. обычно ограничено лучевой терапией, заключающейся в облучении гипоталамо-гипофизарной области, в комбинации с медикаментозной терапией. При И. - К. средней тяжести к лучевой терапии добавляют медикаментозное лечение, направленное на подавление функции гипофиза с помощью агониста дофамина парлодела (бромкриптина) и антагониста серотонина ципрогептадина (перитола). Блокаторы функции гипоталамо-гипофизарной системы обычно не способствуют длительной ремиссии, поэтому их назначают в комплексе с терапией блокаторами функции коры надпочечников (хлодитаном, аминоглютетимидом) после лучевой терапии. В более тяжелых случаях лечение начинают с односторонней адреналэктомии.

При тяжелом течении И. - К. б. рекомендуют двустороннюю адреналэктомию, что позволяет быстро снять у больных явления гиперкортицизма, с последующей пожизненной заместительной гормонотерапией. После проведения двусторонней адреналэктомии возможно развитие или прогрессирование уже существующей опухоли гипофиза (синдром Нелсона). При этом у больных отмечают усиление пигментации кожи, развитие гипокортицизма характеризуется лабильным течением. Лечение синдрома Нелсона заключается в назначении блокаторов функции гипоталамо-гипофизарной системы, лучевой терапии, заключающейся в облучении гипоталамо-гипофизарной области или удалении аденомы гипофиза.

Нефролог

Уролог

Эндокринолог