Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус, глубокий травмирующий прикус

Глубокий прикус считают детищем нашего времени, поскольку на ископаемых черепах эта аномалия не обнаружена (Щербаков А.С, Трезубов В.Н. и соавт.). Возникновение глубокого прикуса нередко связывают с редукцией ветви нижней челюсти и повышением тонуса височной мышцы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, особенно в отношении блокирующего глубокого прикуса.

По вопросу наследственности следует отметить, что все болезни человека так или иначе связаны с геномом. Их можно разделить на 2 группы, первая из которых объединяет наследственные болезни, обусловленные структурными нарушениями (мутацией) патологического гена, передаваемого от родителей потомству. Вторую группу (92-95%) всех болезней составляют мультифакторные, развивающиеся вследствие нарушения функциональной активности генов (Сильвестров В.П.).

Развитие организма результат совместного влияния многих факторов. Фенотип индивидуума (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней среды, в которой развивается данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие этих двух групп факторов. Они, в конечном счете, и определяют биологию организма. Знание соотносительного влияния этих факторов позволит определить диапазон их реализации и установить оптимальные временные параметры и структуру лечебных и профилактических мероприятий аномалий.

Многообразие клинических проявлений глубокого прикуса значительно затрудняет его генеалогический анализ. Поэтому необходимо выбирать наиболее информативный признак. Для осуществления этого следует проанализировать характер распределения частот не только глубокого прикуса, но и ортогнатического, прямого и открытого прикуса, а также величину резцового перекрытия или его отсутствия в популяции и семьях (изучение родословных).

Общеизвестно, что при ортогнатическом прикусе величина резцового перекрытия не должна превышать 1/3 высоты коронки и в среднем составляет 2,7±0,1 мм. Отклонение в ту или другую сторону следует рассматривать как переход к глубокому или открытому прикусам.

При исследовании величины резцового перекрытия использовали шкалу, показывающую положение передних зубов обеих челюстей относительно друг друга в вертикальном направлении. При этом за нулевую точку отсчета принимался не ортогнатический, а прямой прикус. Величину вертикальной щели или глубину резцового перекрытия выражали в миллиметрах со знаком (-) или (+) соответственно. Такой вариант отсчета был выбран для удобства и не имел существенного значения для результатов клиникогенетического анализа.

Проведенное нами клиникогенетическое исследование, состоящее из популяционного (3519 человек) и анализа 63 родословных, дает основание говорить не о какомто определенном типе наследования глубокого прикуса, а о кумулятивном совместном действии генетических и средовых факторов, то есть о мультифакторной природе заболевания. Согласно последней, вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генетически. При достижении же определенного порогового значения в действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого резцового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают играть средовые причины, которые могут усиливать их эффект или ослаблять. Поэтому у индивидов с определенным сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает раньше, чаще и при меньшем их воздействии.

Иными словами, глубокое резцовое перекрытие и прикус являются средовыми вариантами генетически одной и той же его формы. Из этого следует, что проявление фактора наследственности не является неизбежным, а лишь подчеркивает важность и необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп риска.

Средовые причинные факторы развития глубокого прикуса разнообразны: задержка прорезывания постоянных передних зубов или ретенция жевательных, нарушения последовательности прорезывания, раннее разрушение коронковой части молочных или постоянных боковых зубов, или их удаление. Укорочение коронок зубов нижней челюсти по любой причине в сменном прикусе ведет к установлению первых постоянных моляров ниже окклюзионной плоскости. В результате этого альвеолярный отросток в боковых отделах остается недоразвитым, так как все последующие жевательные зубы устанавливаются по уровню первых.

Кроме того, при преждевременном удалении постоянных зубов, особенно первых моляров нижней челюсти, глубокий прикус образуется в связи с перемещением других зубов в сторону дефекта и дистальным сдвигом зубного ряда. При этом отсутствует контакт между передними зубами и альвеолярные отростки во фронтальном отделе имеют возможность беспрепятственного роста, до контакта со слизистой оболочкой.

Всевозможные вредные привычки типа прикусывания нижней губы, нарушения глотания, дыхания также играют роль в патогенезе глубокого прикуса. Многие исследователи придают значение нарушению функции жевательных мышц, их координации, например преобладанию височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть. Повышение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть, в период ее активного роста, задерживает развитие в боковых участках.

Необходимо отметить, что в клинике редко встречаются изолированные формы аномалий развития зубов или челюстей, с проявлением какоголибо одного симптома. Чаще наблюдаются всевозможные комбинированные сложные аномалии с проявлением нескольких симптомов: нарушения прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, вертикальном направлениях), деформация зубных рядов в разных участках, неправильные положение и форма зубов. Причины, вызывающие развитие верхней прогнатии (реже нижней прогнатии, то есть прогении) приводят в большинстве случаев и к развитию глубокого прикуса.

Отдельные авторы связывают развитие глубокого прикуса с нарушениями всего опорно двигательного аппарата, считая, что нарушение осанки и сколиоз в грудном отделе позвоночника способствуют превалированию горизонтального типа роста, а следовательно развитию дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием. A. pjork, T. Rakosi связывают развитие вертикальных аномалий с вращением нижней челюсти в передне заднем направлении в зависимости от роста мыщелков. Глубокий прикус, по их мнению, образуется при вертикально переднем направлении роста, когда нижняя челюсть вращается вперед, с уменьшением передней высоты лица и увеличением задней.

В патогенезе зубоальвеолярной формы глубокого прикуса имеет значение анатомическое строение и отвесное (крутое) положение передних зубов. Если небные зубные бугорки (tuperculum dentale) отсутствуют или располагаются высоко, в придесневой части верхних зубов, или на месте их имеется небольшая вогнутость, то это приводит к соскальзыванию нижних зубов и развитию чрезмерного перекрытия.

Патологическая сущность глубокого прикуса с позиции биомеханики жевания состоит в том, что возникает резкий дисбаланс функциональных сил, особенно при передней окклюзии. Пародонт передних зубов либо воспринимает неестественные (по их величине и направлению) функциональные силы, либо находится в состоянии гипофункционирования при контакте нижних зубов со слизистой оболочкой неба. В обоих случаях нарушается естественный баланс сил и возникает стойкая перегрузка одних зубов и недогрузка других, что приводит к расстройству трофики пародонта.

Клиника глубокого прикуса

Каждая форма глубокого прикуса имеет свои отличительные особенности. Чаще всего глубокий прикус характеризуется типичной конфигурацией лица, уменьшением его нижней трети, как будто «нос приближается к подбородку» (не при всех формах), почти всегда сопровождается выпуклой, «вывернутой» нижней губой, скошенным кзади подбородком. Носогубные и подбородочная складки резко выражены, мягкие ткани щек и приротовой области при смыкании челюстей выпячиваются. Нередко может быть уплощение зубного ряда и скученность в переднем отделе, протрузия верхних передних зубов и ретрузия нижних, или их оральный наклон на обеих челюстях. При глубоком прикусе зубной ряд нижней челюсти имеет характерную «выпукловогнутую форму».

Функциональные нарушения выражаются прежде всего в том, что при глубоком прикусе преобладают шарнирные жевательные движения, то есть нижняя челюсть может смещаться, в основном, по отношению к горизонтальной плоскости (открывание закрывание рта). Это связано с блокированием нижней челюсти, а также с тем, что у детей при глубоком прикусе имеется более глубокая суставная ямка, крутой удлиненный суставной бугорок и вытянутая форма нижнечелюстной головки. Все это ведет, в свою очередь к неправильному развитию и формированию височнонижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, задерживает рост нижней челюсти.

Одним из дополнительных диагностических признаков может быть величина угла, образуемого франкфуртской горизонталью (FH) и плоскостью смыкания зубов. При ортогнатическом прикусе его величина ~ 69°, а вертикальная гипертрофия альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти (что характерно для глубокого прикуса) изменяет это соотношение, увеличивая угол иногда до 30°.

Откусывание пищи при глубоком прикусе чаще происходит боковыми зубами, так как для установления передней окклюзии нижняя челюсть должна быть очень низко опущена, что неудобно для ребенка. При разговоре у пациентов с глубоким прикусом практически не образуется промежутка между зубными рядами и слова произносятся как будто «сквозь» зубы. Исследования артикуляции согласных звуков у пациентов с глубоким прикусом показали ее нарушение.

Это подтверждается также данными мастикациографии. На рисунке представлен характер движений нижней челюсти при жевании ядра ореха до и после лечения глубокого прикуса: по мере приближения к концу жевательного периода петли смыкания постепенно увеличивают ступенчатость и волнообразные подъемы посередине и одна петля с резко выраженной ступенькой. Через 6 месяцев после лечения накусочной пластинкой размер ступенчатости значительно снизился, а петли смыкания с волнообразным подъемом по середине исчезли. Такой ход кривых указывает на то, что за полгода лечения значительно изменился характер рефлекторных движений нижней челюсти. В результате резкого уменьшения степени резцового перекрытия боковые движения нижней челюсти стали совершаться без значительного опускания ее вниз.

При глубоком прикусе зубы, как правило, испытывают функциональную перегрузку, особенно передние. По данным Х. А. Каламкарова поражение пародонта наблюдается у 46% детей с глубоким прикусом. Людей с глубоким прикусом можно отнести к группе риска в отношении развития заболеваний пародонта. При анализе таблицы видно, что если при ортогнатическом прикусе у пробандов 15-18 лет заболевания пародонта имели место у 37,2±3,0%, то при глубоких формах прикуса у 83,0±3,8%. В возрасте 30 лет это различие значительно уменьшается, составляя соответственно 88,8±2,3 и 99,2 ±1,2%.

Однако, выявленные закономерности динамики воспалительного процесса находят подтверждение и при обследовании более взрослого контингента, когда прогрессивно уменьшается частота поверхностных поражений пародонта (гингивит) и нарастают деструктивные явления: от 4% пародонтита в возрасте 18-20 лет до 90% среди лиц 35-50 лет.

Характерно снижение эффективности жевания, о чем косвенно свидетельствуют данные окклюдографии. Для всех форм глубокого прикуса характерно уменьшение индекса окклюдограммы. Меньшую величину индекса можно объяснить значительной инконгруентностью окклюзионных поверхностей зубных рядов, особенно при передней окклюзии. В качестве примера можно привести иллюстрации и выписку из истории болезни пациентки Е., 19 лет, диагноз глубокий травмирующий прикус, осложненный хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.

Для постановки диагноза и составления плана лечения проведено изучение диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей: глубокий травмирующий прикус, осложненный хроническим генерализованным народонтитом средней степени тяжести, частичной потерей зубов на нижней челюсти (дефект III класса, I подкласса по Кеннеди), сунраокклюзией 31 зуба, деформацией окклюзионных поверхностей зубных рядов. План лечения:

• нришлифовывание зубов,
• нротивовосналительное лечение десен,
• шинирование нижних передних зубов 43,42,41,31,32,33 несъемной конструкцией,
• перестройка миостатического рефлекса посредством пластмассовой каппы,
• замещение дефектов нижнего зубного ряда мостовидными протезами и одновременным повышением межальвеолярной высоты с целью исправления глубокого травмирующего прикуса.

Курация и диспансерное наблюдение продолжаются.

Первичный глубокий прикус (зубоалъвеолярная форма), как правило, не имеет выраженных лицевых признаков, высота нижней трети лица не изменена, может быть лишь незначительное углубление подбородочной складки. Аномалия характеризуется морфологическими нарушениями в пределах зубного ряда и альвеолярного отростка: отвесное положение передних зубов, их инфраокклюзия на верхней челюсти и супраокклюзия на нижней челюсти, смыкание боковых зубов по 1 классу Э.Энгля. Нередко имеется сужение зубных рядов и уплощение их переднего отдела. На профильной телерентгенограмме лицевого скелета можно констатировать увеличение межрезцового угла, уменьшение углов наклона резцов к основанию соответствующей челюсти.

Первичный скелетный глубокий прикус характеризуется патологическими изменениями не только в области зубного ряда и альвеолярного отростка, но также и базальной части челюстей. Наряду с вышеприведенными симптомами, характерно также преобладание ширины лица над длиной из-за уменьшения его нижней трети, резко выражены подбородочная и носогубные складки; нижнечелюстной угол приближается к прямому, хорошо развиты височная и собственно жевательная мышцы.

Установлена тесная отрицательная связь величины резцового перекрытия с шириной нижнего зубного ряда в области премоляров. Сужение зубного ряда в этой области вызывает увеличение перекрытия. Боковые зубы смыкаются аналогично ортогнатическому прикусу, если глубокий прикус не сочетается с прогнатией или прогенией.. Такую форму глубокого прикуса можно определить только при смыкании зубных рядов, так как при покое чрезмерное резцовое перекрытие исчезает, и определяется значительное свободное межокклюзионное расстояние.

При рентгеноцефалометрическом анализе у пациентов с первичным скелетным глубоким прикусом отмечается:

• правильное расположение челюстей по отношению к основанию черепа,
• отвесное положение передних зубов, часто в состоянии ретрузии,
• уменьшение межчелюстного угла и передней лицевой высоты,
• увеличение межрезцового угла,
• может быть увеличение высоты ветви нижней челюсти и ее тенденция к переднему росту, с ротацией вверх и вперед.

Следует отметить, что если угол между верхнечелюстной и нижнечелюстной плоскостями уменьшен, то имеется тенденция к скелетному глубокому прикусу (то есть челюстные соотношения предполагают глубокое перекрытие, независимо от того, существует оно или нет).

Иногда встречается разновидность глубокого скелетного прикуса, при которой лицевая высота не уменьшена, а наоборот увеличена и при профильном осмотре характерно отсутствие признаков аномалии. Смыкание зубных рядов по нейтральному типу, с отвесным положением передних зубов, инфраокклюзией верхних и супраокклюзией нижних, но свободное межокклюзионное пространство при этой форме минимальное и составляет 0,2 мм. Отсутствует недоразвитие альвеолярного отростка в боковых отделах. Из рентгеноцефалометрических признаков можно отметить более отвесное положение базальной части челюстей и окклюзионной плоскости относительно основания черепа, увеличение нижнечелюстного, межчелюстного и межрезцового углов.

Для пациентов с деформациями (вторичный глубокий прикус) характерно глубокое или глубокое травмирующее смыкание передних зубов на фоне уменьшения межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, поэтому его относят к категории сиижающегося прикуса. Он может развиться при двусторонних концевых или больших включенных дефектах зубного ряда, или за счет дистального смещения нижней челюсти. При этом аномалия, как правило, сочетается с артропатиями и парестезиями слизистой оболочки полости рта и языка. Глубина резцового перекрытия может колебаться в пределах 4-12 мм. У оставшихся зубов вследствие их функциональной перегрузки происходит стирание или перемещение. Последнее может происходить и при системных заболеваниях пародонта в результате вторичной травматической окклюзии.

При вторичном глубоком прикусе может быть также чрезмерное перекрытие, с резким уменьшением межальвеолярного расстояния, но без изменения высоты нижней трети лица. Такая клиническая картина наблюдается, если глубокий прикус развивается на фоне генерализованной патологической стираемости компенсированной формы. Высота нижней трети лица остается при этом неизменной вследствие вакатной гипертрофии альвеолярных отростков.

Лечение глубокого прикуса

Тактика лечения зависит от формы глубокого прикуса, но основные задачи состоят в следующем:

• способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти, стимулировать прорезывание жевательных зубов путем их разобщения,
• создать дистальный наклон боковых зубов,
• устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе или задержка прорезывания передних зубов,
• при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон,
• при сагиттальном несоответствии зубных рядов коррекция прогнатии (чаще) и прогении.

Лечение проводят различными способами и методами с учетом патогенеза клинической формы аномалии, возрастного периода (молочный, сменный, постоянный прикус). В период молочного и раннего сменного прикуса необходимо нормализовать носовое дыхание, устранить имеющиеся вредные привычки, проводить миогимнастику. Можно также порекомендовать нижеследующие упражнения:

• нижнюю челюсть медленно выдвигать вперед до тех пор, пока режущие края нижних резцов не установятся впереди верхних; в таком положении удерживать 10 сек., затем медленно установить в исходное положение;
• на деревянную палочку надевают резиновую трубку и прокладывают между передними зубами, которые сжимают и разжимают. Учитывая, что глубокий прикус часто сочетается с дистальным, можно присоединить упражнения из соответствующего комплекса.

При дефектах молочных зубов их своевременное устранение путем пломбирования или протезирования вкладками, при преждевременном удалении молочных или постоянных зубов - протезирование соответствующими конструкциями или применение аппаратов, способствующих сохранению места для прорезывающихся позже зубов.

Для устранения глубокого прикуса при нейтральном соотношении зубных рядов (I кл. по Э.Энглю) применяют пластинки с накусочной площадкой. Авторы считают необходимым подчеркнуть, что не с наклонной плоскостью, а именно с накусочной площадкой, так как при этом не требуется перемещение нижней челюсти вперед, а только вертикальная перестройка прикуса. Для предотвращения смещения нижней челюсти вперед или в сторону накусочную площадку лучше делать не гладкой, а с отпечатками зубов антагонистов. Самым оптимальным способом фиксации съемного аппарата является кламмер Adams или A. Schwarz, которые изготавливаются из проволоки диаметром в 0,8 мм.

Действие этих аппаратов проявляется при накусывании нижними передними зубами в увеличении нагрузки на них, вследствие чего перестраивается костная ткань челюстей и происходит зубоальвеолярное укорочение в этом участке. Боковые же зубы при этом разобщаются и происходит их зубоальвеолярное удлинение (экструзия), вследствие того, что по всей периодонтальной поверхности лунок осуществляется напластование (аппозиция) костной ткани. Поэтому соотношение внутри - и внеальвеолярных частей боковых зубов существенно не изменяется, так как зубы не выдвигаются, а растут вместе с альвеолярным отростком навстречу друг другу на обеих челюстях. Однако, чаще требуется перемещение только нижних зубов. Накусочной пластинкой необходимо пользоваться постоянно, и продолжать это во избежание рецидива, даже при восстановлении нормальных вертикальных размеров нижней трети лица.

Вертикальное перемещение зубов возможно за счет межчелюстной тяги, рычагообразного воздействия дуг, потенциальной силы самой дуги NiTi, компенсирующих изгибов. В сменном прикусе для перемещения зубов может быть использована ютилити дуга, прямоугольная, диаметром 0,40 х 0,40 мм, в брекетах с пазом 0,45 мм (0,18 дюйма). Но при ее применении следует соблюдать большую осторожность и тщательный контроль.

О факторах риска и необходимости контролировать величину силового воздействия пишет Г.Б. Оспанова, обсуждая проблему резорбции корней при вертикальном перемещении зубов, в частности при помощи интрузионной ютилитидуги. Так как в качестве опоры используется только первый моляр, то надо следить, чтобы не было его значительной экструзии. За счет значительной длины дуги происходит рассеивание нагрузки и первоначальная сила интрузии слабая, но активация ее при размещении в брекетах увеличивает силовое воздействие на резцы, в частности в направлении их вестибулярного наклона. Избежать этого можно, дополнительно создав оральный торк на резцах, но это увеличит экструзию моляров. Если же загнуть ютилитидугу за дистальный конец трубки на молярах, то возможно их мезиальное смещение, что также нежелательно. Поэтому лучше дождаться становления постоянного прикуса и тогда применить интрузионные дуги. Для полного оптимального контроля передних и боковых сегментов можно рекомендовать применение сегментарных дуг по purstone.

При ретрузии или скученности передних зубов необходимо сначала устранить эти нарушения, а затем приступать непосредственно к терапии глубокого прикуса. Раньше, да и сейчас еще для этой цели применяют съемные аппараты с протрагирующими пружинами. В настоящее время, если планируется применение функционально действующих аппаратов у таких пациентов, и нельзя сразу переместить челюсть в положение констр-ктивного прикуса, следует предварительно исправить зубной ряд при помощи брекет систем. Накусочная пластинка при этом не мешает фиксации брекетов на нижние резцы.

Можно сначала применить круглую проволочную дугу для изменения торка передних зубов или термоактивируемые никельтитановые дуги, а после них прямоугольные стальные с диаметром 0,45 х 0,45 мм. К концу второго месяца зубные ряды обычно выравниваются. Совместно с этими дугами, если глубокий прикус сочетается с прогнатией или прогенией, можно применить соответствующую межчелюстную резиновую тягу, пока продолжается процесс роста. По мере коррекции сагиттальной аномалии может уменьшиться и резцовое перекрытие за счет экструзии зубов. Перед определением конструктивного прикуса зубы должны быть открыты для лучшего контроля величины перемещения. Лучше нижнюю челюсть перемещать вперед не более 3-7 мм, то есть до прямого смыкания передних зубов.

Степень разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и инфраокклюзии верхних передних зубов определяется величиной свободного межокклюзионного пространства. Обычно накусочная площадка моделируется таким образом, чтобы разобщить зубные ряды на 2-6 мм, но это сугубо индивидуально, в зависимости от величины резцового перекрытия и межокклюзионного пространства в состоянии покоя. Жевательные мышцы при таком разобщении будут находиться в умеренном изометрическом сокращении, и вся нагрузка падает на зубы, контактирующие с накусочной площадкой.

Применяют активатор Andresen, несколько измененный таким образом (рекомендация W.poffit), чтобы накладки на верхние боковые зубы и нижние передние препятствовали их смещению в направлении окклюзионной плоскости, а боковые участки нижней челюсти не должны быть ограничены в своем движении. Регулятор функции R. Fränkel (FR1) может быть эффективным при лечении глубокого прикуса с нейтральным смыканием первых постоянных моляров.

Весьма важным обстоятельством при лечении глубокого прикуса является изменение наклона передних зубов, так как обязательным условием, предупреждающим рецидив аномалии, считается создание режуще бугоркового контакта. Ортодонтическое лечение при зубоальвеолярной форме глубокого прикуса, с отвесным положением передних зубов, направлено на их вестибулярное отклонение, что изменяет глубину перекрытия. Однако это целесообразно в тех случаях, когда первоначальное (до лечения) перекрытие было не более 5 мм. При большей величине резцового перекрытия, прежде чем производить их вестибулярное отклонение, необходимо уменьшить супраокклюзию этих зубов. Следует отметить, что при резцовом перекрытии более 8 мм невозможно добиться режуще бугоркового контакта и глубины перекрытия, как при ортогнатическом прикусе.

Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким скелетным прикусом направлено на:

• изменение формы зубных рядов и положения передних зубов,
• увеличение межальвеолярной высоты,
• изменение глубины резцового перекрытия.

Поскольку почти у всех пациентов с такой формой аномалии имеется крутое (отвесное) положение передних зубов и сужение зубных рядов, то расширяя их, ортодонт одновременно добивается вестибулярного отклонения передних зубов, повышения межальвеолярной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия ~ на 2-3 мм. Затем можно с помощью съемных и несъемных аппаратов, пришлифовывания, дополнительно перестроить вертикальные взаимоотношения.

При преждевременной потере молочных моляров и отсутствии своевременного протезирования, в результате чего происходит мезиальное смещение первых постоянных моляров, необходимо как можно более раннее лечение. В противном случае исходом такой ситуации, при отсутствии раннего лечения, нередко является удаление в последующем премоляров.

При перекрывающем глубоком прикусе, характеризующемся превалированием размеров верхней челюсти, инфраокклюзией верхних зубов и супраокклюзией одноименных нижних, с ретракцией переднего участка нижней челюсти часто встречается резкий наклон верхних центральных резцов орально, а латеральных вестибулярно. Последние нередко еще и повернуты вокруг продольной оси. Пациенты обращаются в клинику не столько по поводу глубокого прикуса, а больше из-за неправильного положения верхних резцов. Эта форма аномалии у детей со сменным прикусом трудно поддается лечению, для ускорения которого З.Ф. Василевская рекомендует комбинированную методику (хирургическое + ортопедическое).

Принципиальная схема курации: отслаивается вестибулярная часть межзубных десневых сосочков по обеим сторонам боковых резцов, тонким фиссурным бором №3 пересекается альвеолярный отросток в вестибулооральном направлении на высоту ¾ длины корней перемещаемых зубов; необходимо следить, чтобы линия распила альвеолярного отростка располагалась на одинаковом расстоянии от кортикальных пластинок соседних зубов; спустя 5-7 дней после хирургического вмешательства и стихания послеоперационных явлений можно наложить дугу. После перемещения боковых резцов дугу меняют на съемный аппарат с наклонной плоскостью.

При лечении глубокого скелетного прикуса, не сопровождающегося изменением высоты нижней трети лица, лечение направлено на исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов, устранение супраокклюзии нижних передних зубов. Проводить лечение у таких больных необходимо без разобщения зубных рядов, лучше с помощью брекет систем или других несъемных аппаратов.

Протетическое лечение пациентов с глубоким прикусом должно быть направлено на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания и протезирования различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению можно считать:

• скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодоптическому лечению и отказ пациента от хирургического лечения;
• при отсутствии большого количества зубов,
• неэффективность проведенного ортодонтического лечения или невозможность его проведения по различным причинам (тяжелое общее состояние, отдаленное место жительства и т.д.) или отказ пациента.

Наиболее результативно протетическое лечение при скелетном глубоком прикусе, когда имеется большое межокклюзионное пространство и есть возможность значительно изменить межальвеолярную высоту. Предпочтение следует отдавать несъемным цельнолитым протезам и съемным с металлическим базисом. Для протеза с пластмассовым базисом требуется больше места, он не применим при множественных малых дефектах, сужении челюсти. Этот же вид лечения должен иметь приоритет и при глубоком прикусе на фоне системных заболеваний пародонта, так как протез с литым металлическим базисом позволяет лучше распределить жевательное давление, предотвратить контакт слизистой оболочки десневого края с базисом протеза.

В процессе ортодонтической курации пациента с глубоким или глубоким травмирующим прикусом при заболеваниях пародонта необходимо партнерство с пародонтологом. Аппараты и протезы должны быть модифицированы с учетом степени патологической подвижности зубов и величины резорбции костной ткани, глубины пародонтального кармана, ширины прикрепленной десны. Иными словами, значительное влияние на прогноз при выборе опорных зубов для аппаратов и протезов имеет сохранение костной ткани и соотношение коронки и корня. Последнее можно изменить путем препарирования зуба, применением эндодонтоэндоссальной имплантации, специфической конструкции съемных протезов. В частности, для большей разгрузки оставшихся зубов при разной степени их подвижности, особенно при концевых дефектах, предпочтительнее применение съемных протезов с кламмерами Роуча.

При благоприятных соотношениях коронки и корня можно регулировать нагрузку опорных зубов, даже с определенной степенью патологической подвижности, правильным распределением опорных и ретенционных частей протеза, а также способом их соединения с базисом. При атрофии костной ткани предпочтение следует отдавать зубам, у которых соотношение коронки и корня составляет как 1:2.

Глубокий прикус часто комбинируется с другими видами аномалий (чаще всего с верхней прогнатией), которые необходимо исправить до его непосредственного лечения. Для лечения глубокого прикуса в сочетании с дистальным можно применить лечебно накусочную пластинку А.Я. Катца, активаторы Андрезена Гойпла, регуляторы R. Fränkel I и II типов, различные бионаторы. В частности, бионатор palters, который тоже напоминает активатор, но практически не имеет небного базиса. У молодых пациентов с глубоким прикусом, в сочетании с дистальным и тенденцией к сужению зубных рядов лучше все таки применять функциональные аппараты, чем лицевую дугу, так как при этом иногда стимулируется рост и достигается переднее положение нижней челюсти. Кроме того, моноблоковые аппараты, особенно привведении в них дополнительных элементов (винт, пружина) позволяют одновременно и расширять челюсть.

Применение силового воздействия к первым молярам через лицевую дугу с внеротовой головной или шейной тягой ускоряет процесс лечения. Выбор вида внеротовой тяги зависит от характера роста челюсти и планируемого ортодонтом направления перемещения в процессе лечения. Следует иметь в виду, что при использовании лицевой дуги с шейной тягой действие применяемой к верхней челюсти силы будет направлено вниз и дистально, а при соединении с головной шапочкой дистально и вверх. При сочетанном их действии и равенстве сил, направление будет сугубо дистальным, так как вертикальные компоненты взаимно уничтожатся, как разнонаправленные.

Фирмами выпускаются наборы готовых лицевых дуг с внутриротовыми компонентами различных размеров, которые следует заранее припасовывать по гипсовым моделям, внося необходимые коррективы. Этот метод лечения является одним из самых важных составляющих в системе Vari Simplex Discipline, где использован термин «ретрактор», относящийся к лицевой дуге, которая в свою очередь состоит из внутренней и наружной частей. Внутренняя дуга вставляется в специальные втулки колец на первых молярах верхней челюсти. Располагать втулки можно ближе к десне или окклюзионной поверхности. При десневом расположении преимущество состоит в том, что сила прикладывается ближе к центру ротации зуба, уменьшая таким образом его наклон. Такая позиция предпочтительнее в том случае, если планируется только «дистализация» моляра, без воздействия на остальные зубы. R.G. Alexander рекомендует окклюзионное расположение втулки, подчеркивая его преимущества: более легкое введение в трубку для пациента и большую гигиеничность, так как ее легче очистить.

Наружная дуга, прикрепляясь к головной шапочке, шейному ремню или их комбинации, должна отстоять на несколько миллиметров от щек (5-10 мм) и заканчиваться крючками. Последние необходимы для фиксации эластичной или лучше пружинной тяги. Если дуга давит на щеки, то пациент испытывает неудобства, а при большом отстоянии пациенту трудно уснуть. Исключением являются ситуации, когда есть необходимость в разном силовом воздействии дуги с каждой из сторон. Например, зубные ряды смыкаются с одной стороны по I кл. Энгля, а с другой по II кл., то с последней требуется большее давление и внешняя дуга с этой же стороны отгибается почти под прямым углом к внутренней. Длина внутренней дуги должна быть немного больше, чтобы увеличить силовое воздействие на первый верхний моляр этой стороны.

Лицевая дуга (ретрактор) должна быть расположена так, чтобы соединение внешней и внутренней дуг находилось чуть кпереди от точки смыкания губ. Необходимо иметь в виду, что припасовка внутренней (назубной) дуги требует самого пристального внимания. Иногда необходима регулировка ее петель, которые нужно сжать или расширить, чтобы достичь этого. Шейный ремешок приспосабливается таким образом, чтобы первоначальное усилие, передаваемое через аппарат, было не более 200230 грамм, а после адаптации можно увеличить до 400450 г. Через какое то время ремень вытягивается, необходима его активация или замена.

Пациента необходимо научить пользованию такими аппаратами и он не должен участвовать в массовых играх, кататься на велосипеде и т.д., во избежание своей травмы или поломки частей аппарата. Применяя дугу, необходимо помнить, чтобы все ее отделы располагались в одной плоскости, изгибы внутриротовых и внеротовых частей должны быть симметричными. На внеротовые отделы лицевой дуги наносится обычно пластиковое покрытие, цвет которого дает информацию о размере ее: желтый 83, розовый 90, красный 97, зеленый 104, голубой 111.

Следует иметь в виду, что у взрослых пациентов (фактически после полового созревания и даже несколько ранее, у 12-14 летних) при действии внеротовых аппаратов можно рассчитывать только на перемещение зубов и частично альвеолярных отростков, может еще происходить ротация нижней челюсти в результате реципрокного действия на подбородок. На скелетные же нарушения действовать таким образом бесполезно.

В конечном периоде сменного и начальном периоде (9-12 лет) постоянного прикуса стремятся использовать физиологические процессы при формировании окклюзии. Применяют те же ортодонтические аппараты, но можно сделать акцент и в сторону несъемных аппаратов: направляющие коронки А.Катца, дуги Э.Энгля, брекет системы.

В постоянном прикусе целесообразно проводить последовательную дезокклюзию. Суть этого лечения состоит в том, что «выключают» из окклюзии группу зубов, вначале 23 зуба, чаще моляры на той стороне, которая не участвует в жевании. Сделать это можно   путем наложения каппы, а при современном уровне развития стоматологии гораздо проще с помощью наложения бондинговых материалов, лучше цветных, чтобы они были более заметными при их сошлифовывании в процессе лечения, по мере «открытия» глубокого прикуса. Выключенные из окклюзии зубы «удлиняются», вступают в контакт с антагонистами, а «освобожденные» из каппы или после сошлифовывания композита, зубы становятся разобщенными и тоже «удлиняются».

После того как в контакте будет находиться достаточное число зубов, установившихся на новом уровне, можно прекратить активное лечение. Этот метод особенно показан при устранении аномалий на фоне заболеваний пародонта, потому что не создает дополнительной нагрузки передних зубов, как например, при использовании накусочной пластинки.

В постоянном прикусе для устранения резко выраженных форм аномалии применяются несъемные вестибулярные дуговые аппараты, в том числе с межчелюстной тягой. Брекет системы можно применять в сочетании с накусочной пластинкой разных типов для верхней челюсти. Для ускорения перестройки костной ткани гипретрофированного участка альвеолярного отростка в переднем отделе у взрослых можно применить комплексный метод: хирургический (компактостеотомия) + ортодонтическая аппаратура.

При лечении глубокого прикуса у взрослых следует уделять внимание вопросам ортопедического лечения, то есть различным видам протезирования и комбинированным, перестройке миостатического рефлекса (рефлекс на растяжение). Последний коротко можно объяснить следующим образом. У пациентов  с глубоким прикусом при центральной окклюзии волокна жевательных мышц имеют какуюто определенную исходную величину, характерную для чрезмерного резцового перекрытия. При разобщении прикуса, например, накусочной пластинкой волокна мышц, поднимающих нижнюю челюсть (mm. masseters, tstrongporales, pterygoidei medialis) растягиваются, что повышает их тонус и вызывает появление импульсов в рецепторах мышц.

Возникает рефлекторное сокращение мышц поднимателей, которое через периодонт создает напряжение в области передних зубов, контактирующих с накусочной площадкой. Это постоянное напряжение усиливается во время жевания и ускоряет перестройку костной ткани. Для ретенции после исправления глубокого прикуса можно в качестве ретейнера использовать такую же накусочную пластинку, но в инактивном состоянии, то есть без разобщения боковых зубов.

Цели и задачи лечения больных с вторичным глубоким прикусом определяются причинами, вызвавшими эту деформацию (отсутствие зубов, системные заболевания парод онта, патологическая стираемость). Лечение может быть протетическим или комбинированным и выбор его определяется патогенезом вторичного глубокого прикуса.

Стоматолог

Ортодонт

Челюстно-лицевой хирург