Аномалии размеров и формы зубов (макродентия и микродентия)

Макродентия или гигантские зубы (размеры больше средней величины ~ в 1,5 раза), возникает в результате слияния фолликулов двух зубов или фолликула «комплектного» зуба с «некомплектным» или сверхкомплектным. При диагнозе «сросшиеся зубы» очень трудно определить эмбриональную причину, так как внешне аномалия может быть в виде геминации не полностью сросшиеся зубы с одной пульпарной камерой, или других форм. Представленные наблюдения показывают, как трудно отличить выраженную макродентию, полное слияние двух зубов и геминацию с незначительным раздвоениием коронки зуба.

Гигантскими зубами чаще всего бывают центральные резцы верхней челюсти или премоляры, то есть те же зубы, которые преимущественно встречаются в качестве сверхкомплектных. Макродентия нередко является причиной скученности, ретенции отдельных зубов, протрузии или ретрузии. Гетчинсон описал особую форму центральных резцов с полулунной вырезкой режущего края, как признак врожденного сифилиса. Фурнье же отметил, что для врожденного сифилиса характерна не полулунная вырезка, а отверткообразная форма, и такой зуб стали называть его именем. Крупные зубы влекут за собой аномалии прорезывания соседних зубов, а микродентия приводит к появлению диастем и трем.

Шипообразные зубы это рудиментарные верхние боковые резцы, реже центральные. Шипообразной формы часто бывают сверхкомплектные зубы, у больных с расщелиной губы и неба. При этой аномалии выявляются промежутки между зубами, так как по своей величине уродливые зубы меньшего размера. Они нарушают внешний вид и построение зубных рядов, а в отдельных случаях и их взаимоотношение. При частичной адентии, когда процесс закладки и образования зубов нарушен, зубы патологической формы встречаются чаще.

Несоответствие размеров зубов следует учитывать на всех этапах лечения, но особенно на заключительном. Примерно 5% людей имеют разной степени диспропорцию величины зубов (Р.У. Проффит). Следует иметь в виду, что несоответствие менее 1,5 мм редко учитывается. Кроме абсолютных размеров, необходимо принимать во внимание соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Крупные зубы могут быть исправлены посредством протезирования, применением виниров или адгезивных облицовок. Последние представляют собой тонкий слой материала, покрывающего вестибулярную поверхность зубов с целью исправления, в данном случае формы зубов. В зарубежной литературе кроме термина виниры «veneer» иногда встречается слово ламшаты «laminates», скорлупки «shells» или сочетание терминов ламинарные виниры.Для достижения при этом эстетической индивидуальности необходимо учитывать гармоничное сочетание параметров передних зубов, исходя из трех основных геометрических форм вестибулярной поверхности верхних центральных резцов. Резцы прямоугольной формы поперечные размеры в области шейки, экватора и у режущего края практически одинаковы, треугольной формы поперечные размеры увеличиваются в направлении от шейки к режущему краю, центральные резцы овальной формы, когда наибольший поперечный размер находится в области экватора, а у режущего края и шейки он ~ равен.

Распространенным способом компенсации макродентии является сошлифовывание эмали с межзубных контактных поверхностей (стриппинг), который может быть проведен в любой стадии лечения, в том числе и при наличии брекетов. Лучше это делать в 2-3 сеанса, с последующим лечением препаратами фтора. Анестезию при этом можно не проводить, но предварительно необходимо сделать физиологическую сепарацию. Сошлифовывать эмаль можно вручную абразивными штрипсами или бормашиной с помощью тонких дисков, тонких твердосплавных фиссурных боров. Но делать это следует весьма осторожно, оставляя хотя бы минимальный слой эмали. Врач должен представлять себе толщину эмалевого покрова на разных уровнях контактных поверхностей зубов (экватор, шейка). Если ширина каждого резца уменьшится за счет сошлифовывания на 0,15-0,20 мм с каждой поверхности, то это позволит устранить дефицит места ~ на 1,5-2,0 мм. Возможно уже только после этой одной процедуры скученность будет устранена.

Что касается микродентии или аномалийной формы, то это относится чаще всего к верхним латеральным резцам. Реставрация может быть достигнута применением композитных материалов, гибридных и микрогибридных типа Filtek Z 250. Спектрум ТРН, Herculite XPV, протезированием. Если же промежутки между зубами небольшие, то можно чуть изменить наклон передних зубов, увеличив его в вестибулярную сторону, а при макродентии наоборот, придать им более вертикальное положение. Но при этом необходимо исходить из величины первоначального наклона резцов к основанию челюсти.

Среди аномалий отдельных зубов, пожалуй, чаще всего наблюдаются нарушения в их расположении. Неправильное положение зубов является одной из наиболее распространенных зубочелюстных аномалий, популяционная частота которых, по данным разных авторов, составляет 11-16%. Смещенное положение отдельных зубов редко является изолированной аномалией и чаще встречается в сочетании с другими нарушениями зубочелюстной системы. Они могут быть следствием недоразвития альвеолярного отростка, сужения (чаще верхней челюсти), разрушения или раннего удаления молочных или постоянных зубов, макродентии, наличия диастем и трем.

Смещение зуба может быть незначительным корень располагается посередине альвеолярного отростка, а коронковая часть наклонена вестибулярно или орально, но могут прорезаться зуб или группа зубов вне зубного ряда. Рассматривая смещение отдельных зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях, можно отметить следующие основные виды отклонений: вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, инфраокклюзия, сунраокклюзия, тортоаномалия транспозиция.

При неправильном положении передних зубов часто отмечается нарушение смыкания и боковых. Так, например, если клык расположен вестибулярно, то его место в зубном ряду частично или полностью занято первым премоляром, смещенным мезиально. Все остальные зубы, стоящие позади премоляров, также смещаются мезиально, и артикуляция боковых зубов нарушается.

Тортоаномалией зуба

Тортоаномалией зуба (латинского tortus крученый) называется поворот зуба вокруг его продольной оси. Чаще всего этому подвержены боковые резцы верхней челюсти. Наиболее частыми причинами аномалии являются:

• отсутствие достаточного места в зубном ряду (макродентия, сужение челюсти);
• давление на зуб сверхкомплектных или неправильно прорезывающихся зубов;
• атипичная закладка фолликула;
• персистенция (устойчивость) молочных зубов;
• травма в области передних зубов.

Поворот зуба может быть различной степени от нескольких градусов до 90° и даже 180°, когда зуб развернут небной стороной вестибулярно. Чаще встречается поворот на 45°.

Супраокклюзия и инфраокклюзия (высокое и низкое положение зубов)

Эта аномалия, которая проявляется смещением зубов в вертикальном направлении (по отношению к горизонтальной или окклюзионной плоскости). Если верхний зуб не достигает уровня этой плоскости, то говорят о высоком положении или супраокклюзии, а если зуб опускается ниже ее инфраокклюзия. На нижней челюсти, наоборот, если зуб не достигает окклюзионной плоскости, то это низкое положение (инфраокклюзия), а если пересекает, то высокое положение (супраокклюзия).

Эти отклонения обычно не рассматривают как самостоятельные, а чаще в виде симптома вертикальных аномалий прикуса. Большое практическое значение имеет вертикальное перемещение целых групп зубов, чем объясняется механизм образования открытого или глубокого прикуса (см. лечение соответствующей аномалии). Причинами супра и/или инфраокклюзии отдельных зубов могут быть:

• неполное их прорезывание при сужении челюсти;
• удаление зубов антагонистов в раннем возрасте;
• нарушение физиологического рассасывания корней молочных зубов, что может привести к замедлению формирования постоянных зубов, которые прорезываются вестибулярно или орально, в инфра или супраокклюзии;
• раннее удаление молочных зубов;
• неправильное положение зачатка зуба.

Транспозиция зубов

Транспозиция зубов - это редкая аномалия, частота которой ~ 0,6%. Она характеризуется тем, что отдельные зубы меняются местами. Например, клык находится на месте премоляра. Описаны случаи прорезывания клыка между премолярами, а постоянных боковых резцов дистальнее молочных клыков, что происходит в результате преждевременной потери молочных моляров. Наиболее часто в процесс транспозиции бывают вовлечены верхние клыки, особенно в сочетании с первыми премолярами.

Неправильное прорезывание клыка, приводящее к ретенции, чаще всего обусловлено недостатком места. Но иногда зачаток клыка прорезывается в положении дистопии, что сопровождается транспозицией, даже при наличии свободного места. Преимущественно наблюдается односторонняя транспозиция и чаще с левой стороны. Причины этого явления выяснены недостаточно, но повидимому, они связаны с неправильным положением зачатков. Существует ряд причин:

• наследственный фактор,
• транспозиция зачатков в ходе дентиногенеза,
• перемещение зубов во время прорезывания,
• анкилоз молочных зубов,
• травма.

Мезиалъное, дисталъное прорезывание зубов

Когда зуб или группа зубов находится соответственно дальше или ближе к средней линии зубного ряда, то есть латеральнее или мезиальнее того места, которое он должен занимать в зубном ряду. Это может быть обусловлено отсутствием некоторых зубов, их ранним удалением, неправильным положением зачатка или аномальным прорезыванием.

По мнению Korkhaus в молочном прикусе необходимо сохранить так называемую «боковую тройку» (III, IV,V), от которых зависит межальвеолярная высота до прорезывания первого постоянного моляра и установления его в окклюзию. После преждевременного удаления V|V зачатки постоянных моляров наклоняются, смещаются и прорезываются мезиально. Подобное перемещение может произойти и при слишком раннем удалении III и IV зубов.

В результате мезиального смещения боковых зубов зубной ряд укорачивается, место для постоянных клыков и премоляров уменьшается (иногда отсутствует), что является причиной их прорезывания вне дуги или ретенции. Дистальное прорезывание это более редкая аномалия, которая может быть при наличии сверхкомплектных зубов, задержавшихся молочных молярах, новообразовании, хроническом воспалительном процессе. Чем раньше удаляются представители «боковой тройки», тем выраженнее образуется впоследствии аномалия. Следует отметить, что сохранение корней молочных зубов не предотвращает мезиодистального перемещения зубов или их наклона в сторону дефекта.

Небно-язычное или оральное положение зубов

Оральным положением зубов называется такое, когда зуб прорезался или с небной стороны на верхней челюсти или с язычной на нижней. Эта аномалия может быть самостоятельной или в сочетании с другими нарушениями, например с вестибулярным положением или поворотом зубов, сужением челюстей и др. По данным Х.А.Каламкарова эта аномалия составляет 4,8% от всех аномалий молочного прикуса. А в постоянном прикусе (данные А.А.Погодиной) 13-36% от всех аномалий положения отдельных зубов. Небное прорезывание верхних передних зубов называют также ложной прогенией (зубоальвеолярная форма).

Чаще всего такому отклонению подвержены верхние боковые резцы, которые тесно связаны с межчелюстной или резцовой костью. Эта кость оссифицируется позже верхнечелюстных и нередко ее развитие и срастание с ними происходит ненормально. В результате возникает отставание роста фронтального участка верхней челюсти и оральное расположение резцов, о чем заблаговременно можно судить по отсутствию физиологических трем и диастемы.

Ширина постоянных резцов, как известно, больше ширины молочных, в среднем на 5,5 мм, поэтому при отсутствии промежутков в молочном прикусе не хватает места для всех резцов. Резцы при такой ситуации прорезываются преимущественно в небном положении, а не вестибулярно по той причине, что их зачатки также расположены более небно, в отличие от клыков. Причиной может быть также перекрытие верхних антагонистов нижними клыками, которые являются ведущими и оказывают давление с губной стороны. Небнорасположенные верхние резцы давят на нижние фронтальные зубы, обусловливая чрезмерное развитие переднего участка нижней челюсти. Все эти аномалии встречаются преимущественно в сменном и постоянном прикусах. Небное положение резцов нарушает функцию жевания, затрудняет откусывание пищи, мешает боковым движениям нижней челюсти, влияет на внешний вид и подавляет психику пациента. Оно также способствует развитию кариеса и гингивита, может быть причиной нечеткой речи, так как эти зубы являются опорными пунктами для языка и губ при произношении согласных.

После латеральных верхних резцов по частоте небного прорезывания вторые премоляры верхней челюсти. При этом первые премоляры смещаются вестибулярно, вследствие чего возникает треугольное пространство между первым премоляром, вторым премоляром и первым моляром. Это пространство является местом скопления пищевых остатков, а, следовательно, созданием большей возможности поражения зубов кариесом.

Вестибулярное положение зубов

Под этой аномалией понимают расположение зуба вне зубного ряда, в преддверии полости рта. На верхней челюсти, как правило, несколько выше зубного ряда, и ниже зубного ряда на нижней челюсти. Из боковых зубов вестибулярному положению могут быть подвержены первые премоляры, вторые моляры. Эта аномалия может возникнуть из-за неправильного положения их зачатков, при задержке выпадения молочных зубов. Чаще же всего с вестибулярной стороны располагаются клыки, так как до полного прорезывания они проходят длинный путь от нижнего края глазницы, а на нижней челюсти от дна полости рта до альвеолярного отростка. Поэтому ко времени их прорезывания место клыков может быть занято другими, ранее прорезавшимися зубами. из-за частоты этой аномалии она выделяется в отдельную нозологическую форму.

Если молочный клык неподвижен, а зачаток постоянного не пальпируется у ребенка 10-11 лет, то необходимо рентгенологическое исследование (дентальная рентгенограмма или другие виды). Дистопическое прорезывание клыка верхней челюсти может повредить корень латерального резца и поэтому, если на рентгенограмме определяется неправильное положение зачатка постоянного клыка, необходимо срочное удаление его молочного предшественника. Если по рентгенограмме установлено, что коронка постоянного клыка накладывается менее чем на половину корня латерального резца, то можно почти с полной уверенностью прогнозировать нормальный путь прорезывания. При наслоении тени зачатка постоянного клыка на корень бокового резца более чем на половину, вероятность нормального прорезывания меньше, даже при удалении молочного клыка (Lutz).

Признаком наиболее сложного положения клыка является начало резорбции корня постоянного резца. В таких ситуациях недостаточно удаления молочного клыка и требуется хирургическое «обнажение» коронки постоянного клыка, с его последующим ортодонтическим вытяжением (аналогичное с ретенцией). Оптимальным сроком для такого лечения является период раннего постоянного прикуса.

Учитывая, что неправильное положение клыка обычно связано с недостатком места в зубном ряду, то это и определяет степень тяжести аномалии:

• 1 степень самая легкая, когда для клыка не хватает места от 1/4 до 1/3ширины зуба и он незначительно выступает вне зубного ряда;
• 2 степень более тяжелая, так как для установления клыка требуется место не менее ½ ширины зуба и он значительно выстоит, поэтому необходимо расширение зубного ряда или даже удаление какогото зуба;
• 3 степень самая тяжелая и характеризуется полным отсутствием места в зубном ряду (боковой резец находится рядом с премоляром), клык расположен вне зубного ряда и высоко под губой (так называемые высокостоящие клыки); единственной возможностью создания места является удаление премоляра.

Вестибулярное положение зубов

Боковой резец может быть удален при его неполноценности (гипоплазия, кариес, периодонтит, аномалийное положение) и в ситуации, когда клык расположен непосредственно над ним. Сам клык удаляется в исключительных случаях, когда он ненормально развит или занимает особенно неправильное положение.

Основными приемами исправления вестибулярного положения клыков могут быть: дистальное перемещение боковых зубов, мезиальное перемещение резцов, расширение зубных рядов, удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров) и смещение клыков в дистальном направлении на освободившееся место. Перемещение клыка в зубной ряд может происходить путем саморегуляции, применения массажа или при помощи ортодонтической аппаратуры (брекетсистемы, пластинок с рукообразными пружинами и т.д.).

Важным моментом является профилактическое удаление зубов. Еще до прорезывания клыка, при видимом отсутствии места для него, но после прорезывания первого премоляра целесообразно удалить последний и клык прорежется самостоятельно. При ситуации, когда частично не хватает места (12 степень) для клыка, но при наличии первого премоляра, целесообразно удалить второй молочный моляр, что создаст определенный резерв места, так как молочный моляр в среднем шире первого премоляра на 2,3 мм. После удаления второго молочного моляра необходимо переместить первый премоляр дистально и клык установится на место.

Небно-язычное или оральное положение зубов

В зависимости от возраста пациента, формы аномалии необходим тщательный анализ клинических симптомов, которые играют важную роль в выборе метода лечения:

• наличие места (есть, недостаточно, совсем отсутствует);
• степень перекрытия нижними зубами верхних (глубокое, среднее, минимальное или совсем отсутствует, то есть прямое смыкание);
• положение нижних зубов антагонистов (плотное или с промежутками, с вестибулярным наклоном).

В молочном и первом периоде сменного прикуса ортодонтическое вмешательство сводится к снятию блокады со стороны нижних зубов и созданию условий беспрепятственного развития верхней челюсти. Это может быть достигнуто путем разобщения прикуса коронками, каппами или съемным аппаратом. В зависимости от клинических особенностей для исправления небного положения могут применяться брекетсистема, аппарат pückl, направляющие коронки А. Катца.

При достаточном обратном резцовом перекрытии и наличии места в зубном ряду, можно применить коронку с удлиненным режущим краем. Изготавливается коронка следующим образом: на небно расположенном зубе вестибулярная сторона моделируется таким образом, чтобы получилась наклонная плоскость под углом 45-50°. Эта наклонная плоскость разобщает прикус на 23 мм. Дальнейшее изготовление коронки обычное.

При минимальном перекрытии целесообразнее применять съемные пластинки с протракционными пружинами. При изготовлении таких пружин следует иметь в виду правильный выбор диаметра порволоки. Используемый нередко диаметр ортодонтической проволоки в 0,6 мм не имеет нужной жесткости, поэтому лучше использовать диаметр в 0,8 мм. Эластичность при этом может быть компенсирована за счет увеличения длины пружины. Последней по мере необходимости придается самая различная конфигурация (спиральная, одиночная, двойная, с дополнительной петлей), но при этом следует позаботиться, чтобы пружина действовала в нужном направлении и не соскальзывала к окклюзионной поверхности. На зубе необходимо укрепить кольцо со стопором или приклеить брекет с кнопкой. При небольшом перемещении одного центрального резца и, особенно при необходимости его наклона, можно применить на верхнюю челюсть пластинку с рычагом Топеля.

Мезиалъное, дисталъное прорезывание зубов

Для исправления мезиально смещенных зубов, при наличии места и свободного пути можно использовать пружины и резиновую тягу, в частности аппарат А.И. Поздняковой. А для дистально смещенных зубов используется тот же принцип, но действовать аппарат должен в противоположном направлении. Следует при этом соблюдать групповой (цепной) принцип. В настоящее время для этих целей применяются с успехом различные брекетсистемы.

Транспозиция зубов

Если транспозиция зубов не вызывает функциональных и эстетических нарушений, то ортодонтическое лечение не показано. В других случаях терапия проводится по принципу мезиального или дистального перемещения зубов. При ранней потере молочного клыка закрытие промежутка может произойти за счет мезиального сдвига боковых зубов, что является причиной скученности передних зубов и неправильного положения премоляров. Однако У.Р. Проффит считает, что это происходит, в первую очередь по причине дистального сдвига резцов за счет активного сокращения межзубных связок и давления со стороны щек и губ.

Намного раньше, примерно такое же объяснение давал Д.А. Калвелис, говоря о цепном мезиодистальном перемещении зубов. В ортодонтии при удалении отдельных зубов для создания места, например при скученности, происходит групповое перемещение остальных. Зубы, находящиеся в зубном ряду соединены межзубными связками и составляют единую систему. Кроме того, имеются так называемые надальвеолярные связки, прикрепляющиеся с одной стороны к зубу, а с другой врастающие в десну. И таким образом, при нагрузке на отдельный зуб, вся группа зубов перемещается в мезиодистальном направлении. Благодаря такому цепному перемещению межзубные перегородки утолщаются и зубы располагаются более редко, что имеет значение, например при скученности. Конструкция ортодонтического аппарата должна быть таковой, чтобы точка опоры была значительно более мощной, чем точка приложения силы, то есть перемещаемый зуб.

Супраокклюзия и инфраокклюзия (высокое и низкое положение зубов)

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов (инфраокклюзия нижних и супраокклюзия верхних) предназначено для «вытяжения» полуретинированных или ретинированных зубов, чаще клыков и резцов. Исправление инфраокклюзии верхних зубов и супраокклюзии нижних осуществляется с помощью лечебнонакусочных пластинок, капп. Под влиянием повышенной функциональной нагрузки происходит перестройка костной ткани альвеолярного отростка в области этих зубов и установление их в правильное положение.

Тортоаномалией зуба

Для лечения может применяться съемная пластинка с ретракционной дугой и протрагирующими пружинами, но при незначительном повороте (10-20°). Тортоаномалия зуба более чем на 35-40° трудно поддается аппаратурному лечению. Для поворота зуба необходимо применять пару сил, то есть две параллельные, равные по величине, но противоположные по направлению, силы. Точки приложения сил должны находиться как можно дальше от оси вращения. Чаще всего их располагают на контактных поверхностях. Иногда даже плечо вращения удлиняют в виде рычага. В качестве действующих сил используются пружины и резиновая тяга.

Можно применить съемную пластинку, с вестибулярной дугой из проволоки сечением в 0,6-0,8 мм, прилегающую к вестибулярному краю перемещаемого зуба и Побразными петлями в области клыков. Из такой же проволоки изгибают толкающую пружину, которая упирается в оральный край того же зуба. Базис пластинки доводят до дистальной поверхности клыков или до шеек передних зубов, но в последнем случае можно обойтись без пружины. Можно применить дуговые аппараты.

При повороте зуба по оси происходит натяжение периодонтальных волокон и межзубных связок, стремящихся к сокращению. В связи с этим требуется продолжительный период ретенции. Некоторые клиницисты предлагают для предупреждения рецидива «повернутых зубов» пересечение супраальвеолярных связок. Наиболее оптимальным периодом для исправления тортоаномалии является сменный прикус. При невозможности ортодонтического лечения повернутый зуб препарируется и его форма изменяется путем протезирования.

Не следует забывать и о хирургическом способе поворота. Это так называемый метод насильственной редрессации (Redressstrongent force), то есть ротации при помощи щипцов. Он применялся в области передних зубов, главным образом на верхней челюсти. Такой ускоренный поворот зуба может быть осуществлен лишь в тех случаях, когда мезиодистальный диаметр (ширина зуба) не превышает размера имеющегося для него промежутка, а корень его совершенно прямой (рентгенография). Малейшее искривление корня является противопоказанием. Щечки щипцов, поворачивающих зуб, обтягиваются резиновыми трубками для защиты эмалевого покрова от травмы. Поворачивать зуб следует чрезвычайно медленно, например, поворот на 90° должен продолжаться 10-15 минут. К этому методу, основным недостатком которого является возможный разрыв сосудистонервного пучка и некроз пульпы, прибегают только в крайних случаях.

Заранее следует приготовить фиксирующую шину для закрепления нового положения зуба. В историческом плане представляет интерес предложенная в начале 20 века пружина для фиксации зуба после хирургического поворота. В качестве ретенционного аппарата используется кольцо с пальцевидными отростками на соседние зубы.

Стоматолог

Ортодонт