Гинеродонтия (Скученность. Персистентные молочные зубы)

Этиология сверхкомплектных зубов пока не ясна и по этому вопросу существует много теорий. Некоторые связывают их происхождение с явлениями атавизма, расщеплением эмбриональной зубной пластинки на большее, чем в норме число зачатков.

Персистентные молочные зубы

Как свидетельствуют данные литературы, по мере формирования корня постоянного зуба не менее чем на ¾ его длины, он должен сменить своего молочного предшественника. Если к этому времени или позже сохраняется молочный зуб, то он называется персистентным (устойчивым) и подлежит удалению. Если этого не сделать, может нарушиться правильное прорезывание постоянного зуба, и произойдет например, язычное прорезывание нижнего резца, что обусловлено оральным расположением зачатка по отношению к одноименному молочному зубу. Своевременное удаление последнего быстро приводит к перемещению постоянного зуба в правильную позицию. Если же этого не наступает ко времени полного его прорезывания, то необходимо вмешательство ортодонта. Может произойти «анкилозирование» молочного зуба, то есть срастание его с костной стенкой лунки, чаще всего в области шейки. Последствием этого могут быть различные нарушения прорезывания постоянных зубов и формирования зубного ряда.

Скученность

У некоторых детей в сменном прикусе из-за несоответствия размеров молочных и постоянных зубов и временного дефицита места может возникнуть скученность в переднем отделе. Диагноз «Тесное положение передних зубов» поставить несложно и для этого вполне достаточно клинического обследования. Но такой диагноз не является полным и патогенетическим, так как не отражает механизма, лежащего в основе развития аномалии. Учитывая, что неправильное расположение зубов и скученность возникают чаще всего из-за недостатка места, необходимо провести тщательный анализ пространства, имеющегося в зубном ряду и необходимого для размещения зубов.

Согласно мнению большинства клиницистов, главное значение в патогенезе скученности имеет редукция всей зубочелюстной системы и, в частности, нарушения в гнатическом отделе лица. Последние характеризуются тенденцией к уменьшению основания обеих челюстей (больше выражено у мужчин), дорзальному смещению их переднего отдела, уменьшению углов наклона резцов и моляров по отношению к базальной части верхней челюсти и уменьшению одноименного угла на нижней челюсти. Все эти данные можно получить на основе изучения МРТ головы.

Если недостаток места незначительный ( ~ 1,5-3,0мм), то нет необходимости сразу проводить аппаратурное лечение. Необходима диспансеризация такого ребенка и, по мнению Hotz, «управление процессом прорезывания путем своевременного сошлифовывания молочных зубов». Управляя процессом прорезывания зубов в период сменно­го прикуса, необходимо уделять самое серьезное внимание проблеме эстетики, в частности, многих пациентов волнует смещение средней линии из–за преждевременного удаления молочных зубов.

Более важное значение имеет средняя линия на верхней челюсти, так как на нижней челюсти она меньше влияет на эстетику. Комплекс мероприятий зависит от величины асимметрии, ее характера (наклонное или корпусное) и наличия места в зубном ряду. Необходимо прежде всего выяснить причину этого. Например, при потере одного молочного клыка, необходимо либо удалить симметричный клык, либо сохранять промежуток, либо передвигать боковой резец, переместившийся на место удаленного клыка. При преждевременной потере обоих клыков необходимо протезирование или применение лингвальной дуги для сохранения места.

Персистентные молочные зубы

При сращивании на небольшом участке можно отделить зуб хирургическим путем и сразу же начать ортодонтическое лечение. Такой зуб может сохраняться длительное время, если он не является помехой и причиной различных перемещений в зубном ряду. При развитии инфраокклюзии и невозможности исправления выше названными методами, следует позаботиться о профилактике феномена Попова-Годона. Можно восстановить необходимую клиническую высоту коронки протезированием вкладкой или искусственной коронкой. При возникновении воспалительного процесса в области таких зубов удаление с последующим протезированием или применением конструкций для сохранения места прорезывающемуся постоянному зубу.

При удовлетворительной окклюзии интактные персистентные молочные зубы могут сохраняться до 20-25 летнего возраста и старше. При их потере необходимо протезирование соответствующими конструкциями, если нет возможности закрыть образовавшиеся промежутки путем перемещения зубов, например, клыка на место бокового резца или первого моляра на место непрорезавшегося второго премоляра. Можно подумать о проведении аутотрансплантации при наличии сверхкомплектных зубов или их скученности. Сокончанием периода роста в юношеском возрасте и у взрослых методом выбора может быть эндоссальная имплантация, с последующим протезированием.

Скученность

Коррекция средней линии может осуществляться путем комбинации различных асимметричных эластичных тяг с наложением прямоугольной дуги на нижний зубной ряд и круглой на верхний. Кроме того, если несовпадение средней линии челюстей увеличивается при боковой окклюзии за счет смещения нижней челюсти, то необходимо изменить перекрестные соотношения при помощи дуг и эластичной тяги. При наклоне зубов пластинка с рукообразными кламмерами, при корпусном смещении можно применить пружины для перемещения и получения места.

Для коррекции средней линии R.G. Alexander рекомендует эластик толщиной 6,35 мм, который одним концом прикрепляется к брекету верхнего латерального резца, а другим к брекету бокового резца противоположной стороны нижней челюсти. К этому эластику добавляют другой, один конец которого фиксируется к боковому резцу верхней челюсти, а другой к нижнему второму моляру той стороны, к латеральному резцу которой прикреплен первый эластик (это при соотношении зубных рядов по II классу). Таким образом, получаются параллельные векторы сил. При III кл. место второго эластика соответственно меняется. Если же соотношение зубных рядов по I кл., то дополнительный эластик вообще не требуется.

Пользоваться эластиками следует круглосуточно, снимая первый из них только во время приема пищи. После того, как приблизительно через 12 месяца средняя линия скорректируется, эластичной тягой можно пользоваться только в ночное время. Если в процессе лечения создана хорошая окклюзия (I кл.), а средняя линия исправлена не со­сем, то этим можно пренебречь

При большом дефиците места и при необходимости ротации резцов следует рассмотреть вариант двухфазного лечения по McNamara. Если же начать полное лечение сразу, то возникнет необходимость устанавливать ортодонтические кольца на первые постоянные моляры, с усилением их лингвальной дугой. Если же укрепить их на молочных молярах, то необходима очень гибкая проволока, так как длина бокового участка будет короче. В последнем случае для завершения перемещения зубов необходима прямоугольная дуга и, как правило, дальнейшее лечение после прорезывания постоянных зубов. Но при этом следует позаботиться о сохранении места, если удаляются или сохраняются молочные моляры.

Во второй фазе лечения после прорезывания всех постоянных зубов терапия должна быть направлена на коррекцию соотношения моляров до достижения смыкания по I кл. Э.Энгля. Для такого корпусного дистального перемещения моляров можно применить лицевую дугу с внеротовой высокой тягой, то есть с головной шапочкой, а в более позднем периоде – межчелюстную тягу по II кл. При использовании указанной дуги необходимо быть бдительным, то есть тяга должна быть именно высокая, чтобы предупредить возможное зубоальвеолярное удлинение моляра.

Как свидетельствуют наблюдения многих клиницистов, если раннее устранение скученности не сопровождается должным ретенционным периодом, то может наступить рецидив. Проблема в данном случае состоит в том, что родители настаивают на раннем ортодонтическом лечении изза эстетических нарушений, особенно если скученность обусловлена не только большими размерами постоянных зубов, но и недостатком места в зубном ряду. Альтернативой может быть или расширение зубного ряда или удаление мо­лочных зубов с сохранением места до прорезывания постоянного.

В этот период очень важно не допустить мезиального смещения первых постоянных моляров. А для удлинения зубного ряда нижней челюсти можно наклонить передние зубы вестибулярно (если позволяет исходная величина угла наклона), используя губной бампер. После этого может произойти саморегуляция скученности, а при наличии тортоаномалии необходимо применение брекет системы при второй фазе лечения в по­стоянном прикусе.

При «дистализации» моляров в сменном прикусе сроки лечения ускоряются, но необходимо сохранение места для прорезывающегося позже премоляра, иногда длительное время (порядка 4-8 месяцев) и предупреждения ротации моляра. Последнее легко заметить по бугорковому смыканию моляров и отсутствию их вестибулярного выстояния (offset).

Недостаток места в зубном ряду можно получить за счет его расширения в первой фазе лечения или во второй. По логике вещей лучше в первой, но значительным недостатком такого подхода является большая общая продолжительность лечения, так как приходится долго ждать прорезывания постоянных зубов для проведения второй фазы, что очень дискомфортно для пациента. Повидимому, вопрос должен решаться сугубо индивидуально, в партнерстве с пациентом, если он взрослый, или с родителями ребенка.

Расширение нижнего зубного ряда можно проводить при помощи винтового экспандера, ютилити дуги, регулятора функции R. Fränkel, или губным бампером. Последний смещает передние зубы вестибулярно, что изменяет радиус дуги, способствуя тем самым некоторому увеличению длины зубного ряда. При симметричной скученности можно применить в качестве начальных дугу NiTi, диаметром в 0,40 мм. При этом не следует фиксировать ее слишком плотно в паз брекета и курировать пациента можно без дополнительной коррекции аппарата.

Суперэластичные дуги типа CuNiTi 35°C, пассивные в холодном состоянии, могут развивать достаточную силу при температуре полости рта. Преимуществом их по сравнению с упругой дугой является бóльшая простота фиксации, которая производится при ее пассивном состоянии. При самых тяжелых формах скученности в период сменного прикуса применяется методика последовательного удаления зубов. После этого или параллельно должно следовать аппаратурное лечение.

У взрослых наиболее часто удаляют премоляры. Однако, даже удаление четырех премоляров не всегда гарантирует получение стабильных результатов. При скученности в области нижних резцов только частично решаются проблемы локальных пародонтальных расстройств. В качестве метода выбора C. Mossaz предлагает удаление одного или двух нижних резцов, в сочетании с удалением зубов на верхней челюсти или без этой операции. Автор отмечает преимущества этого: оздоравливаются опорные альвеолярные ткани, не увеличивается расстояние между клыками, создаются условия для фиксации аппаратуры, быстро закрываются промежутки между зубами. После удаления латеральные резцы замещаются клыками, а последние премолярами. В конечной стадии необходимо провести окончательную коррекцию эстетических нормативов, окклюзии и артикуляции, при необходимости сошлифовывание на контактных поверхностях передних зубов. Пред­лагаемая методика значительно сокращает сроки ортодонтического лечения.

При чрезмерной скученности зубов (вестибулярная супраокклюзия клыков, небное положение бокового резца) можно рекомендовать после удаления премоляров примерно следующую последовательность применения ортодонтических дуг:

• первичное выравнивание с помощью скрученной дуги диаметром в 0,375 мм на верхний зубной ряд и термоактивируемой дугой NiTi диаметром в 0,40 мм на нижнюю челюсть;
• через 1,5-2 мес. для продолжения лечения опять скрученная дуга на верхний зубной ряд и круглая стальная в 0,35 мм    на нижний;
• примерно через 3-4 мес. в зависимости от клинической ситуации возможно применение прямоугольных термоактивируемых дуг NiTi 0,475/0,525 мм на верхнюю и нижнюю челюсти соответственно, с периодической сменой лигатур;
• затем примерно еще через 3-4 мес. конечные дуги: стальные прямоугольные такого же сечения, которые вводятся в правильно позиционированные брекеты с пазом 0, 55 мм.

Возможен и другой план курации при скученности передних и боковых зубов верхней и нижней челюстей с недостатком места для клыков:

• после удаления первых премоляров устанав­ливают кольца с трубками на шестые зубы верхней челюсти, а на зубы нижней челюсти брекеты, на верхние же зубы планируется их наложение после прорезывания вторых премоляров;
• в брекеты нижнего зубного ряда вводят термоактивируемую дугу NiTi, диаметром в 0,40 мм;
• такую же дугу фиксируют и в брекетах, наложенных на шесть передних верхних зубах после прорезывания вторых премоляров;
• по мере исправления аномалии накладывают на зубные ряды обеих челюстей прямоугольные стальные дуги, можно со слабой эластичной тягой по II кл. для закрытия промежутков и в конце лечения несъемный ретейнер по дуге, с включением премоляров.

Стоматолог

Челюстно-лицевой хирург

Ортодонт