Мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов)

Этиология и патогеиез прогении давно привлекают внимание отечественных и зарубежных исследователей. Несмотря на достижение определённых успехов в решении этой проблемы, многие вопросы до сих пор остаются спорными и нерешёнными. Большинство авторов, подразделяя причины возникновения прогении на наследственные, врождённые, то есть действующие в период антенатального онтогенеза, и постанатальные убеждены в том, что они должны рассматриваться в совокупности.

Фенотип (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней среды, в которой существует данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие между этими двумя группами факторов, которые в конечном счёте и детерминируют все биологические признаки организма, причём обе эти группы имеют важное значение. Последнее относится и к факторам антенатального и интранатального периодов (процесс родов), так как по мнению П.К. Анохина: "изучить, как формируется организм человека до рождения - значит научиться управлять его функциями впоследствии".

Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V, Lorenco il Magnifico, Bartolomeo Colleoni, музыкант Richard Wagner. лии определяется "главным" геном, доминантный эффект которого направлен в сторону её более высоких фенотипических проявлений. Неполная пенетрантность означает, что в патогенезе аномалии существенную роль играют другие генетические факторы с меньшим эффектом, а также факторы внешней среды. Величина риска заболевания истинной прогенией детей при одном поражённом родителе (брак типа "болен х здоров") составляет 28,4±7,4%.

Из двух несомненно генетически связанных форм истинной прогении, вторая более подвержена влиянию средовых факторов. В процессе нормального развития плодов на 9-10 неделе внутриутробного периода появляется прогеническое соотношение челюстей. Если это соотношение под действием каких либо средовых факторов задерживается во времени больше, чем на определённую критическую величину (по нашим данным 14-15 неделя), то вероятность развития прогении увеличивается. Самая поздняя стадия, при которой внутриутробное прогеническое соотношение может пройти бесследно, будет являться порогом между нормой и аномалией. Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный, с неполной (51,0±4,3%) пенетрантностью (степень выраженности или "силы" гена).

Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки весьма характерны и резко нарушают форму лица. Обращает на себя внимание выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает, вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко выражены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, для передних зубов характерно обратное перекрытие, от небольшого с наличием контактов до глубокого, или открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Мезиодистальные соотношения первых постоянных моляров соответствуют третьему классу Э. Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное (одностороннее или двустороннее) перекрытие.

Мезиальный прикус в значительной степени нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти, и наоборот западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения и прогнозировать внешний вид пациента после терапии. Профиль лица является результатом взаимодействия различных составляющих его компонентов. Даже при нормальных размерах отдельных костей лицевого скелета аномалия может возникнуть вследствие неблагоприятного сочетания компонентов в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Анализ данных толщины мягких тканей лица при различных формах прогении показал, что они не имеют существенных достоверных различий с ортогнатическим прикусом (для сравнения использованы данные В.Н. Трезубова). При выяснении полового диморфизма в строении черепа, лица и зубов отмечается, что абсолютные величины линейных параметров в целом больше у мужчин, чем у женщин.

Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смыкается с нижним седьмым зубом. Неправильное соотношение зубных рядов нередко является причиной стирания вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти и язычной поверхности нижних передних зубов, резорбции межзубных перегородок в области резцов нижней челюсти, а иногда и подвижности их. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что в значительной степени снижает жевательную функцию зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах.

При прогении, как указывалось, деформируются и очертания лица: нижняя губа и подбородок резко выступают вперёд от линии профиля. В суммированном выражении при различных формах прогении могут быть следующие лицевые и внутриротовые симптомы.

Лицевые:

Внутриротовые:

Нарушение функции следует, в первую очередь, видеть в изменении деятельности жевательных мышц в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава.

При изучении молочного прикуса установлено большое разнообразие клинических проявлений прогении, обусловленных недоразвитием верхней челюсти, усиленным развитием нижней или её мезиальным сдвигом, либо их сочетанием. При клинической форме, в которой ведущим признаком являлось недоразвитие верхней челюсти, можно выделить три разновидности. Первая связана с недоразвитием лишь переднего участка верхней челюсти и фронтальные зубы характеризуются лёгким наклоном в губную сторону. Вторая разновидность характеризуется также недоразвитием только переднего участка верхней челюсти, но осложненная отвесным стоянием, а иногда и ретрузией резцов и клыков. Третья же разновидность характеризуется недоразвитием верхней челюсти по всему протяжению зубного ряда.

Прогения с выраженным мезиальным сдвигом нижней челюсти может встречаться при относительно соразмерном развитии обеих челюстей или с выраженными признаками усиленного роста нижней челюсти. Это может происходить постепенно во втором периоде молочного или сменном прикусе. Заслуживает внимания правильная установка передних зубов. Во время прорезывания верхних резцов нередко они устанавливаются в краевом смыкании, то есть "встык" с нижними, что может перейти в обратное смыкание и дальше - в принуждённую прогению. В этом случае достаточно в раннем возрасте своевременного лёгкого вмешательства в виде упражнения с деревянным шпателемтр., чтобы предотвратить эту аномалию. Аналогичные условия могут быть при образовании перекрёстного прикуса, когда имеется обратное перекрытие боковых зубов. Чтобы предотвратить это в периоде сменного прикуса, достаточно сошлифовать бугры отдельных зубов.

Во время формирования прикуса у ребёнка, особенно при нарушении сроков и, следовательно, места прорезывания зубов, могут образоваться направляющие плоскости которые будут фиксировать вынужденное положение нижней челюсти. При этом соответствующие изменения происходят и в суставе, усугубляющиеся со временем. Новые изменённые движения приводят к перерастяжению связочного аппарата, мышечному спазму и фиксации принужденного положения нижней челюсти.

Истинная прогения в молочном прикусе может быть с наличием контактов и потерей их между зубными рядами в переднем участке. Эта форма характеризуется у детей или сильно развитой нижней челюстью, или резко выступающим подбородком, увеличенной высотой нижней трети лица. Следует отметить, что степень выраженности аномалии у детей индивидуально различна. Это касается и лицевых признаков, которые почти отсутствуют, если пухлые мягкие ткани лица ребёнка скрадывают их. Поэтому исследования, опирающиеся на анализ черт лица, неприемлемы у маленьких детей, так как данные анализа черт лица не соответствуют изменениям прикуса.

Наряду с типичными признаками прогении, необходимо в раннем возрасте учитывать и малозаметные: крутое стояние нижних резцов, атипичные щели в нижнем зубном ряду и их отсутствие в верхнем, более раннее прорезывание и смена нижних зубов по сравнению со средними сроками, перевёрнутая кривая "Шпее". Все эти признаки усиливаются при переходе от молочных зубов к сменному и постоянному прикусу.

В гармоничном пропорциональном лице нёбная плоскость должна находиться вдоль биссектрисы угла, образованного передней частью основания черепа и плоскостью основания нижней челюсти. По данным же Sassouni, плоскость передней части основания черепа, небная плоскость, окклюзионная плоскость и плоскость основания нижней челюсти при нормальных пропорциях лицадолжны сходиться в одной точке.

Расхождение этих плоскостей кпереди, особенно если одна из них, например, нёбная плоскость не совпадает с общей точкой пересечения в результате ротации дистального отдела верхней челюсти книзу, а переднего - кверху, то есть "против часовой стрелки", характерно для скелетного открытого прикуса. Параллельность же названных плоскостей и незначительное их расхождение в переднем направлении характерны для скелетного глубокого прикуса. Кроме того, характерно также изменения инклинационного и базального углов, которые при открытом прикусе увеличены. Уменьшение же этих углов способствует возникновению глубокого прикуса.

При истинной прогении II формы, когда генетически детерминировано увеличение только базальной части нижней челюсти, а формирование альвеолярного отростка и зубной дуги в большей степени зависит от средовых факторов, в частности от соотношения мышечного давления языка и околоротовых мышц, передние зубы могут иметь выраженный вестибулярный наклон, то есть меньший осевой угол.

Прогения встречается и у лиц с нормально развитыми в длину основаниями обеих челюстей, подтверждением чего является история пациента Б. Причиной аномалии у этого пациента было неблагоприятное сочетание различных челюстно-зубных компонентов, в частности недоразвитие альвеолярной и зубной дуги в переднем участке верхней челюсти в сочетании с протрузионным выстоянием зубоальвеолярной части нижней челюсти. Эта форма часто сочетается с глубоким прикусом и при этом характерна тенденция к более параллельному расположению верхнечелюстной, окклюзионной и нижнечелюстной плоскостей.

Если осевой угол верхних резцов к началу лечения составляет величину менее 60°, а у нижних резцов аналогичный угол больше прямого (105º), то есть они имеют отвесное стояние или оральный наклон, то ортодонтическое лечение этих пациентов будет продолжительным и, несмотря на длительный ретенционный период, с многочисленными рецидивами, а зачастую и безуспешным. При этих формах имеется диспропорция длины апикальных базисов - верхнечелюстной < 2 и нижнечелюстной > 3. Как правило, эти пациенты имеют генетически обусловленную прогению.

Следует подчеркнуть, что при планировании вестибулярного перемещения верхних передних зубов необходимо всегда учитывать величину их исходного осевого угла. Часто ортодонты, пытаясь довести передние зубы до ортогнатического соотношения, придают им весьма большой вестибулярный наклон. Это следует делать с очень большой осторожностью и в определённых пределах в зависимости от исходной величины их осевого угла, так как чрезмерный наклон может привести к увеличению горизонтальной нагрузки, необычной по направлению, и к повреждению пародонта с последующей атрофией лунки.

Для характеристики различных форм прогении, наряду с расположением резцов, часто используется симптом выстояния подбородка. Последний, однако, нельзя определить линейными измерениями нижней челюсти. Для одновременного учёта обоих симптомов можно использовать величину угла, получаемого при пересечении касательной к нижнему краю нижней челюсти и линии, соединяющей режущий край нижних центральных резцов с точкой погонион. При благоприятном прогнозе величина угла = в среднем 104,7° и меньше, при неблагоприятном = 117,4° и более.

Определённое прогностическое значение имеют измерения на профильных ТРГ расстояния между дистальным контуром 36 и 46 зубов и коронкой 37 и 47 зубов . При благоприятных формах этого расстояния не должно быть или оно незначительно (0,4-0,9 мм), а при неблагоприятных в отношении исхода лечения формах - 1,3-1,9 мм. Величина этого расстояния более 2,0 мм может считаться достоверным критерием чрезмерного сагиттального роста нижней челюсти. Оно может быть различным на обеих сторонах одного и того же больного.

Достоверным прогностическим признаком чрезмерного роста нижней челюсти является также величина осевого угла седьмых нижних зубов, получаемого пересечением их продольной оси с окклюзионной плоскостью. Для благоприятного прогноза среднее значение угла до лечения = 68±3,2°, для неблагоприятного - 80±3,6°.

В системе расшифровки ТРГ тень fpm, образованная крыловидно-верхнечелюстной фиссурой, используется как дорзальная граница верхней челюсти и как запасная точка для нахождения задней спинальной ости (Snp). Если эта тень совпадает с передним контуром ветви нижней челюсти или ориентирована более кпереди, то развитие прогении более благоприятное. При нахождении же верхушки тени несколько дорзальнее следует ожидать менее благоприятного прогноза вследствие увеличивающегося переднего роста нижней челюсти.

Большое значение для дифференциального диагноза и прогноза лечения имеют угловые величины, характеризующие наклон резцов. Так, если перед началом лечения верхние резцы имеют более отвесное стояние (осевой угол 80° и больше), а нижние резцы выстоят протрузионно (осевой угол 80° и меньше), то как правило, продолжительность и прогноз лечения более благоприятны.

Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм мезиальной окклюзии проводят функциональную пробу: если при попытке пациента сместить нижнюю челюсть назад, до краевого смыкания передних зубов, соотношение первых постоянных моляров приближается к I классу по Энглю, то диагностируют зубоальвеолярную форму прогении или принужденную ложную.

Диагностика истинной прогении основана на данных анамнеза (в том числе и генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях, антропометрических измерений на лице и на моделях. При обследовании необходимо точно различать положение центральной окклюзии и задней (синонимы: ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) когда суставные головки нижней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется центральным соотношением. При выборе метода лечения, особенно хирургического, это положение должно быть исходным.

На основе цефалометрического анализа установлено, что у 45% пациентов имеется нормальная верхняя челюсть и чрезмерно развитая нижняя (нижняя макрогнатия), у 33% -недоразвитие верхней и нормальная нижняя челюсть, то есть ложная прогения (верхняя микрогнатия), у 9% прогения возникает за счёт смещения нижней челюсти (принуждённая), у 13% - сочетанные формы. Кроме того, сочетания различных форм прогении происходят с аномалиями положения отдельных зубов, с дефектами зубных рядов. С последними прогения сочетается наиболее часто в возрасте 7-11 лет и у лиц старше 30 лет.

Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений:

Методика: врач берёт в правую руку палочку и закладывает её между режущими краями верхних и нижних передних зубов, голова ребёнка при этом слегка откинута и лежит на левой руке врача, ребёнок плотно смыкает челюсти, а врач без приложения большой силы переводит палочку из горизонтального положения в наклонное, отдавливая нижнюю челюсть кзади; при этом надо следить, чтобы не потравмировать слизистую оболочку нёба; длительность упражнения 1-2 мин., после адаптации - 3-4 мин, в начале занятий у некоторых детей могут быть несильные, быстро проходящие боли в суставе; палочка по существу является кратковременно действующей наклонной плоскостью; закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача: голова ребёнка слегка запрокидывается и поддерживается левой рукой врача, который просит приоткрыть рот, затем кладёт на его подбородок правую руку и при медленном закрывании рта на счёт "1,2,3,4" смещает нижнюю челюсть назад, стремясь довести передние зубы хотя бы до прямого смыкания, отдых 2-3 сек. и повторение 3-4 раза; отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка - для более старших детей: ребёнка просят открыть рот и поднять язык кверху и кзади, затем на счёт "1,2,3,4" просят медленно закрыть рот, отодвигая при этом нижнюю челюсть назад до соотношения зубов "встык", затем в исходное положение, продолжительность 1-1,5 мин; повторение первого упражнения

Весь комплекс с начала и до конца продолжается 8-10 минут, но некоторые дети утомляются уже через 2-3 минуты. Упражнения должны проводиться регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна.

Ребёнку предлагается проведение равномерного открывания рта, которое должно контролироваться надавливанием ладоней на боковые поверхности лица. Ладонями пациент чувствует возможное отклонение или асимметричное движение суставных головок, чего он должен избегать. С течением времени, когда движения становятся достаточно координированными, пациент может уже без надавливания руками контролировать симметричность движения перед зеркалом.

У детей, которые не могут самостоятельно контролировать симметричность движения при открывании рта, можно предложить делать это родителям. Мать (отец или др. родственники) должна положить большой палец руки на подбородок,а указательный снизу и равномерно производить открывание и закрывание рта. После нескольких сочетаний надобность в контроле родителей отпадает. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы.

При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и с оральной по 2 минуты 2-3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6-7 лет.

Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя микрогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющейся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти.

Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая затрата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрольными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опора в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опасности резорбции корней перемещаемых зубов.

Силу эластической тяги следует регулировать, начиная с небольших величин (~ 150-200 грамм у подбородка), с постепенным увеличением в течение 2-3 месяцев до 400-450 граммов, а затем до 700-750 граммов. Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней челюсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка прогиона) к нижнечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги.

Для более точного изготовления жёсткой пращи на коже подбородка отмечается химическим карандашом точка погонион, стрелкой - направление тяги и границы, которые при получении с подбородка оттиска переводятся на него, а затем на пластмассу. Некоторые пациенты при ношении жёсткой пращи предъявляют жалобы на чувство потливости и раздражения кожи в местах соприкосновения. Для профилактики этого внутреннюю поверхность пращи можно покрывать адсорбентом (тальк), кусочком мягкой ткани или сделать в праще несколько мелких отверстий. Следует также учитывать границы подбородочной пращи. При протрузии передних нижних зубов желательно, чтобы её верхняя граница доходила до красной каймы губ, а нижняя перекрывала нижний край челюсти на 2-2,5 см кзади. Боковые края пращи рекомендуется заканчивать на уровне углов рта.

Клинические наблюдения показали, что такое лечение можно начинать уже в 1,5-2 - летнем возрасте. Необходимым условием является дозированное , регулярное и длительное применение пращи, не менее 9-11 часов в сутки, на протяжении 2-4 лет. Лечение не должно прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспансерном учёте и особенно внимательно наблюдаться в "критические" фазы – период прорезывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней челюсти.

Под действием подбородочной пращи происходит заднее (против часовой стрелки) вращение нижней челюсти. В связи с этим рост суставного мыщелка несколько замедляется и положение ветви нижней челюсти становится более вертикальным по отношению к основанию черепа. При этом подбородок несколько отклоняется кзади, точка Spm перемещается, вследствие чего уменьшается величина углов SN/Spm и SsN/ NSpm. А в результате изменений окклюзионных взаимоотношений происходит вращение и верхней челюсти в том же направлении и угол SN/SpP становится более открытым.

В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетанно. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протрагирующими пружинами или с секторальным, типа Y - образного распилом. При глубоком резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля.

При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привы-чек сосания пальца или верхней губы можно с помощью вестибулярных пластинок в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов.

Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, то есть фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в окклюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике.

При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе следует сделать несколько отверстий диаметром 7-8 мм на уровне смыкания губ. По мере лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно, благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам, происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой.

Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3-4 месяца он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно применить аппарат Брюкля. Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необ-ходимости их ретрузии. Изготавливают этот аппарат следующим образом. По оттискам получают модели, готовят кламмеры и приклеивают их воском к модели. Затем моделируют базис и наклонную плоскость с учётом того, что она должна перекрывать режущий край нижних резцов на 1/3 высоты коронки.

Определяют конструктивный прикус (то есть тот, который планируется получить в результате лечения), корригируют наклонную плоскость с учётом отпечатков нёбной поверхности верхних резцов, подлежащих перемещению. При этом угол наклонной плоскости к окклюзионной поверхности не должен превышать 45-50°, так как при малом угле преобладают "вколачивающие" силы, а слишком крутой угол способствует образованию глубокого прикуса.

Если требуется ретракция нижних резцов, то предварительно для них готовят вестибулярную дугу. С этой целью нижние передние зубы на всю высоту коронки, а также верхнюю половину альвеолярного отростка покрывают цементом с язычной стороны (для создания места их будущему перемещению). Аппарат полимеризуют по обычной методике и припасовывают в полости рта, обучая пациента пользованию им, рекомендуя употреблять в течение недели мягкую пищу. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращей с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5-4,5 лет этим ап-паратом можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов.

После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину, наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная площадка для нижних резцов с учётом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых.

Примерно аналогичный механизм лечения мезиального прикуса происходит при использовании аппарата О.М. Башаровой (1971). Он также представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть, не прилегающую к альвеолярным отросткам и коронкам резцов и клыков. В переднем участке пластинки располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из листовой нержавеющей стали, толщиной 0,4 мм, шириной 4-5 мм и 60-70 мм длиной, которые укрепляют в базисе под прямым углом.

Эти металлические ленты образуют своеобразную наклонную плоскость, боковые зубы при этом разобщаются. Металлические ленты не должны касаться режущих краёв и язычной поверхности нижних резцов и клыков и отстоят от них ~ на 3-4 мм. На губную поверхность этих зубов выводят концы металлических полос, на которые накладывают ретракционную вестибулярную дугу с П–образными петлями. В этом аппарате можно корригировать металлические полосы для перемещения каждого зуба в отдельности, при этом сила мышечных сокращений передаётся через них на верхние передние зубы, обеспечивая их вестибулярное перемещение. Нижние же зубы при этом перемещаются орально, так как ленты отстоят от них на 3-4 мм.

Для ретенции достигнутых в процессе активного периода лечения результатов О.М. Башарова разработала формирователь прикуса, состоящий из пластинки на верхнюю челюсть и направляющей плоскости в виде проволочных изгибов. Такую направляющую плоскость делают из ортодонтической проволоки толщиной в 0,6 мм для молочных зубов и 0,8 мм - для постоянных. Щипцами-круглогубцами делают 6 изгибов высотой 5-10 мм и шириной 3-4 мм. При суженной верхней челюсти в базисную пластин-ку можно вмонтировать расширяющий винт.

Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней.

В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. Разные патологические процессы в них имеют определённое влияние на образование зубочелюстных аномалий. И наоборот, аномалии прикуса (прогения, сужение верхней челюсти, открытый прикус) неблагоприятно влияют на условия физиологического дыхания. Как известно, носовое дыхание обусловливает очистку, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. Так, например, если вдыхаемый воздух имеет температуру 21,7°, то пока он через носовые ходы доходит до гортани, согревается до 30,8°.

В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие коронки по А.Я. Катцу. Показанием к их применению является глубокое или среднее резцовое перекрытие, при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекрытии - ближе к шейки зуба. Коронки надеваются на не препарированные зубы и не заходят под десну.

Наклонная плоскость делается из проволочных петель, которые отходят от режущего края и от боковых поверхностей искусственных коронок перемещаемых зубов. Боковые "крылья" проволочной петли ложатся на нёбную поверхность соседних зубов, что позволяет перемещать группу из 2-3 зубов при помощи одного аппарата. Проволочные петли наклонной плоскости легко формируются по вестибулярной поверхности нижних зубов, образуя правильное прилегание и контакт с ними. Степень перемещения нижних зубов может регулироваться в зависимости от длины линейного контакта и угла наклона, а "решётчатость" позволяет контролировать это.

Если для перемещаемого зуба нет промежутка в зубном ряду, то применяют направляющие коронки с раздвигателями. При прогении пользуются двумя направляющими коронками, фиксируемыми на верхних центральных резцах. "Крылья" наклонной плоскости захватывают боковые верхние резцы, а петли перекрывают режущие края шести передних зубов нижней челюсти (с клыка по клык). Противопоказаниями в молочном и сменном прикусе могут быть подвижность зубов или малое резцовое перекрытие (минимальное допустимое - 2 мм). Несоблюдение этого может привести к осложнению в виде открытого прикуса.

Регулятор функции R.Fränkel III типа в сочетании с подбородочной пращей, лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост альвеолярного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти, регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга.

Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении миодинамического равновесия, то есть на принципе устранения давления губ и щёк на альвеолярный отросток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения языка, смыкания губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт недоразвития верхней челюсти) применяется FR - III, конструктивные отличия которого от других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних зубов, а на боковые зубы - окклюзионные накладки для разобщения прикуса.

Клинико-лабораторные этапы изготовления: получают оттиски, обращая особое внимание на топографию переходной складки, отливают модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками. В клинике производится определение конструктивного прикуса, для чего рекомендуют сместить нижнюю челюсть назад и установить передние зубы по возможности в краевом смыкании, то есть "встык", после чего модели загипсовывают в окклюдатор. Затем в области верхних фронтальных зубов, где будут располагаться пелоты, гравируют модель по обе стороны от уздечки, углубляя переходную складку на 5 мм, так как на оттиске и модели она всегда получается в несколько растянутом виде. Часть гипса удаляют также по переходной складке на уровне апикального базиса в области верхних клыков и первых премоляров, не изменяя при этом направления ската альвеолярного отростка.

При открывании рта губные пелоты опускаются вниз, что надо учитывать во избежание травмы слизистой, поэтому пелоты и щёчные щиты должны отстоять от альвеолярного отростка на 2-2,5 мм. С этой целью на модель помещают восковую прокладку по форме этих элементов. На боковые зубы делают прокладку для разобщения прикуса.

Скобу, соединяющую пелоты, делают из ортодонтической проволоки диаметром 0,9-1 мм и её концы загибают в виде зигзага для лучшей фиксации в пелотах. Они должны находиться на расстоянии 20 мм в горизонтальном нпаравлении и отстоять от десневого края на 10 мм по вертикали. Концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, должны находиться на 0,75 мм от поверхностей щита внутри его.

Скобу закрепляют липким воском на модели. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от слизистой оболочки ~ на 1,5 мм и по возможности должны быть уложены в естественные углубления альвеолярного отростка, особенно это важно в области углов рта, чтобы не травмировать слизистую. Парные детали, соединяющие губные пелоты со щёчными щитами, помещают на 1 мм выше концов скобы, параллельно им, а потом с изгибом вниз, который делают для того, чтобы щит не вращался.

Вестибулярная дуга нижней челюсти должна прилегать к нижним передним зубам, сдерживая их вестибулярное отклонение и рост челюсти. Её располагают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков. В области дистальной поверхности клыков на дуге делают изгибы под прямым углом вниз. На нижние моляры изгибают проволочные накладки, а сверху покрывают пластмассой, для предупреждения выдвижения моляров. После полимеризации регулятор функции вводят в полость рта, слегка прижимая к нижней челюсти, которую пациент должен переместить кзади и сомкнуть зубы.

Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6-8 лет. Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти.

При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении, с нарушением размеров апикальных базисов челюстей, применяют дуговые аппараты, в том числе эджуайз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу, предназначенную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд - скользящую для их орального наклона. К верхней дуге припаивают крючки впереди от упорных гаек на 4 мм, "смотрящие" дистально, а к нижней дуге аналогичные крючки в области клыков, "смотрящие" вперёд. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоваться пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью в переднем участке. С целью орального наклона нижних резцов упорные гайки перемещают на нижней дуге мезиально на 2 мм путём их вращения по часовой стрелке и создают промежуток между ними и трубками, в которые вставляют концы дуги.

Чтобы переместить мезиально с помощью межчелюстной тяги первые постоянные моляры, эластичные кольца цепляют за задние концы трубок, а на нижней дуге за крючки, расположенные в области клыков.

Эджуайз-технику применяют в процессе лечения гнатической или сочетанных форм прогении. Стандартный аппарат состоит из колец с замковыми приспособлениями -трубками, фиксируемых на опорных молярах, и брекетов, приклеиваемых к остальным впереди расположенным зубам. В пазы брекетов вставляют сначала круглые наименьшего диаметра дуги или твист-флекс (сплетённые из нескольких проволочных нитей). В процессе лечения применяют также твист-флекс и нитиноловые дуги, а в конце лечения четырёхгранные дуги различного сечения, которые укрепляют лигатурой или специальными эластичными кольцами на "крылья" брекетов. В процессе лечения зубы перемещают корпусно вдоль четырёхгранной дуги, которая препятствует их вращению.

Возможно, или даже предпочтительнее применение техники прямой дуги с последовательной сменой других дуг. На этапе применения квадратной или прямоугольной ду-ги рекомендуется межчелюстная эластичная тяга от нижних клыков к верхним молярам. Важнейшим элементом является также лицевая дуга с силовой тягой в затылочную область, но при этом необходим строгий контроль величины силы и рентгенологический для предупреждения осложнений со стороны височно-нижнечелюстных суставов. Если лечение сопровождается удалением отдельных зубов на нижней челюсти, то для укорочения зубного ряда можно применить эластичные цепочки или закрывающие пружины.

Лицевые маски различных конструкций с налобными, наскуловыми, наподбородочными и другими накладками из пластмассы, а также с металлическими штифтами, соединяющими названные накладки, применяют в сочетании с несъёмными ортодонтическими аппаратами (Норда, Дерихсвайлера) для ускоренного раскрытия срединного нёбного шва или с эджуайз-техникой для "вытяжения" верхней челюсти вперёд и по показаниям в вертикальном направлении с помощью эластических колец, укрепляемых в полости рта на несъёмном аппарате и вне полости рта на внеротовом аппарате - маске. Можно использовать межчелюстную эластичную тягу, особенно при среднем или малом значении базального угла.

Известные авторитеты в ортодонтии считают, что при лечении детей с прогенией (мезиальной окклюзией) в период молочного и раннего сменного прикуса наилучший результат достигается при использовании лицевой маски.

Разработана методика лечения мезиальной окклюзии с помощью техники прямой дуги с использованием "Utility arch", то есть обходной дуги: на начальном этапе, как правило, выполняются все задачи нивелирования, то есть выравнивание положения зубов и выведение их на единую окклюзионную линию зубного ряда.

Если зубной ряд значительно сужен, можно использовать нёбный экспандер - 4-х-петельный бюгель. В дальнейшем, на этапе коррекции положения зубов, проводится смена проволочной ортодонтической дуги круглого сечения 0,41 или 0,46 мм "Ортонит" на квадратную или прямоугольную (0,46 х 0,46 или 0,43 х 0,64 мм) из того же сплава. Эта рабочая дуга проводит коррекцию положения зубов с учётом их мезиодистального и вестибулоорального наклона (ангуляции и торка), заложенных в программу брекета.

Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и взрослых. У них чаще возникают боли в области перемещаемых зубов, в первые 2-3 дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее приспосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в области перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У отдельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала ортодонтическим аппаратом, а затем протезом, проходят имевшиеся до лечения болевые ощущения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.

При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок:

• при лечении прогении с применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является разобщение зубных рядов на величину обратного резцового перекрытия;
• при лечении аппаратом piickl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо также сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов;
• при пользовании аппаратами с наклонной плоскостью (piickl, O.M. Башаровой и др.) не следует делать очень высокую плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°);
• при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, то есть верхние центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д.. По мере перемещения верхних зубов в вестибулярном направлении с помощью межчелюстной резиновой тяги опорные гайки на верхней дуге не должны упираться в трубки, для чего их следует раскручивать при кура-ции пациента;
• после достижения правильного резцового перекрытия необходимо принимать во внимание образующуюся в боковых отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних зубов.

Вопрос об удалении зубов при лечении прогении не имеет однозначного решения. Одни исследователи рекомендуют при недоразвитии верхней челюсти удалять нижние 4езцы, другие при различных формах прогении считают целесообразным удаление 34 и 4 или 38 и 48 зубов, высказывая мнение, согласно которому при раннем удалении молочных и постоянных зубов происходит уменьшение базальной дуги нижней челюсти. Однако, многие клиницисты полагают, что трудно рассчитывать на задержку развития тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости.

К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной, включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и последние должны играть основную роль. К сожалению, имеет место необоснованная хирургическая пассивность при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций. Как правило, эти пациенты длительное время безуспешно лечатся у ортодонтов. Позднее же обращение их к хирургу значительно усложняет терапию.

Хирургические методы лечения применяются явно недостаточно, не решены вопросы о том, в каком возрасте рациональнее проводить оперативное вмешательство, как предупредить осложнения и улучшить эстетические результаты. Целый ряд специалистов причиной малой хирургической активности считают опасность рецидива и многочисленные факторы, способствующие этому, а именно: нарушение мышечного равновесия вследствие нового, конструктивного положения нижней челюсти, раннее снятие межчелюстной иммобилизации, недостаточную предоперационную подготовку, нерациональный послеоперационный период.

По мнению многих исследователей, при решении вопроса о хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость, нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются функциональные нарушения и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а эстетика имеет второстепенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов оперируются именно по эстетическим соображениям.

В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Для этих видов остеотомии характерна широкая поверхность соприкосновения костных фрагментов и вследствие этого более быстрая их консолидация, сохранение сосудисто-нервного пучка и зубного ряда, возможность сделать ротацию центрального фрагмента и моделировать при необходимости угол нижней челюсти. Остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансверзальные взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла.

Остеотомия и остеоэктомия на теле нижней челюсти применяются реже и число сторонников этих методов значительно меньше. Оперативное вмешательство на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда имеет серьёзные недостатки, технически трудно и менее благоприятно с эстетической точки зрения. Укорочение тела нижней челюсти часто ведёт к утолщению щёк и образованию двойного подбородка, может вызвать очень неблагоприятное укорочение лица в сагиттальном направлении, то есть глубины лица. Это особенно бросается в глаза при короткой ветви нижней челюсти. Правда, в последние годы некоторые хирурги считают оптимальным метод двусторонней вертикальной остеотомии тела нижней челюсти, кпереди от ментальных отверстий, а в послеоперационном периоде специальным аппаратом путём дозированной компрессии перемещают срединный фрагмент до контакта с боковыми. Предварительно, до операции удаляют 34 и 44 зубы, а часто также 35 и 45.

Поэтому при альтернативе хирургического вмешательства на теле нижней челюсти, наряду с анализом зубных и челюстных изменений должен быть тщательный предоперационный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать удовлетворительный профиль лица. В ряде случаев требуется вмешательство на обеих челюстях, иногда применение нескольких оперативных методов. Наряду с дистальным сдвигом нижней челюсти, у некоторых пациентов требуются добавочные корригирующие вмешательства на подбородке. Однако, большинство больных от них отказываются, удовлетворяясь достигнутыми результатами. Исключение составляют пациенты с резкими нарушениями лицевого профиля.

Методика операции по поводу истинной прогении может быть методом выбора, но конечный успех зависит не только от метода и мастерства хирурга, а в значительной степени от комплекса предоперационных и послеоперационных мероприятий, проводимых с участием специалистов различного профиля. Мы не приводим описания, касающегося ведения больных в стационаре после операции, так как оно осуществляется по общепринятой хирургами методике.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции составляла 27- 40 дней и такое же примерно время сохраняется межчелюстная фиксация. После снятия последней рекомендуется сразу же пользоваться заранее заготовленной подбородочной пращей с резиновой тягой к головной шапочке, начиная со слабых сил и с постепенным их увеличением в период ретенции.

Ортопедическое послеоперационное лечение ретенционно-функционального характера необходимо проводить после каждой операции по любой из методик. Всем пациентам, без исключения, назначать в течение 6 -10 месяцев лечение подбородочной пращей, причём это должно строго контролироваться, так как многие из пациентов считают это ненужным и обременительным. Необходимо убеждение и предупреждение о возможности рецидива, даже в поздние сроки после операции (10 - 16 месяцев). Можно применять также базисные пластинки или временный протез с ретракционной дугой, время пользования которыми необходимо до создания стабильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в предоперационном периоде.

В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функциональные и эстетические недостатки вследствие некоторого несоответствия зубных рядов. У одних больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического перекрытия передних зубов, у других только их прямого контакта. В зависимости от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зубных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.

Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении прогении, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции является частота рецидива, которая колеблется в пределах 14-44%. Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык, для которого уменьшается ложе в результате операционного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако, это представляет определённые трудности, прежде всего в психологическом плане.

Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдвинутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтверждают клинические наблюдения. За 3-4 месяца до предстоящей запланированной операции мы проводили тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи "внутреннего" дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактировать с антагонистами в новой окклюзии, то есть в той, которая планируется как результат оперативного вмешательства. Такой протез препятствует каудальному (нижнему) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефектов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, то есть образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия ф

Для осуществления профилактических мероприятий следует совершенствовать формы преемственности между работниками стоматологического профиля в учреждениях материнства и детства: женская консультация - стоматологическая детская поликлиника (или детский стоматолог общей поликлиники) - детские ясли (сад) - школа.

Анализ данных литературы и клинических исследований свидетельствует, что прогения встречается приблизительно с одинаковой частотой во все возрастные периоды, тоесть саморегуляции прикуса не происходит. Тот факт, что прогения имеет место у грудных детей, подтверждает значение неблагоприятных антенатальных и ранних постнатальных факторов, а также генетической детерминации в этиологии и патогенезе. Наличие прогении у родственников свидетельствует об этом. Однако, проявление фактора наследственности не является неизбежным, но требует особенно бдительного отношения к своевременному проведению дифференцированной профилактики аномалии, уменьшения влияния неблагоприятных факторов окружающей среды у взятых на учёт групп риска.

В ранние сроки эмбриогенеза (первые 12-13 недель), когда зародыш обладает повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов, а именно в критический период закладки нижней челюсти (7 неделя) и тератогенетический терминационный период в отношении прогении (9-15 неделя) исключительное значение приобретает создание такого режима для беременной, при котором были бы сведены к минимуму опасности развития эмбрио- и фетопатий.

Большое значение с точки зрения профилактики прогении принадлежит интранатальному периоду (процесс родов), который сопровождается мобилизацией всех защитноприспособительных механизмов плода. При неправильном положении плода (поперечное, ягодичное или ножное предлежание), когда как правило, имеется затяжное течение родов с несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовых сил, требуется применение акушерских родоразрешающих операций, что приводит к большой частоте аномалии. Для профилактики этих осложнений и в целях ранней диагностики целесообразно роды проводить под непрерывным мониторингом, а родившиеся дети должны быть на диспансерном учёте.

Клинические наблюдения показывают, что у детей при грудном вскармливании переход нижней челюсти из положения младенческой ретрогении в ортогнатическое происходит значительно раньше, чем при искусственном или смешанном. Немаловажную роль при этом играет мышечное напряжение и утомление, которое в значительной степени зависит от длительности кормления. При грудном вскармливании оно продолжается 20-25 минут, причём в первые 6-8 минут ребёнок получает основную порцию молока, что удовлетворяет рефлекс насыщения, а в остальное время, наряду с последним, и рефлекс созния. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или пальца.

Следовательно, определённое профилактическое значение имеет увеличение длительности кормления из бутылочки и с определённой соской. Это позволяет избежать или хотя бы уменьшить время пользования пустышкой или сосания пальца, что особенно важно в период 6-12 недели, то есть в промежуток времени, когда ребёнок начинает осуществлять целевые движения рук и привыкать к кормлению с интервалом в 3,5 часов.

• Ортодонт
• Хирург
• Стоматолог