Дистальный прикус (верхняя макрогнатия, прогнатия)

Причины возникновения разнообразны. В основе развития прогнатии могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде. Известно, что к концу второго месяца антенатального развития у эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем прогеническое. К моменту рождения опять образуется прогнатическое соотношение челюстей (младенческая ретрогения), что обуславливает максимальные возможности для естественного вскармливания. Это позволяет ребенку в грудном возрасте при сосательных движениях свободно перемещать нижнюю челюсть вперед, стимулируя ее передний рост. Таким образом, постепенно у ребенка к моменту прорезывания молочных резцов прогнатическое соотношение челюстей превращается в ортогнатическое.

При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребенку почти не приходится делать усилий при сосании, а значит не происходит роста нижней челюсти, что является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, особенно сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление молочных зубов при отсутствии протезирования.

Следствием преждевременного удаления молочных моляров является ретенция премоляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова Годона в области зубов, противостоящих дефекту. Все это создает блок и препятствует нормальным артикуляционным движениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи.

Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение носового дыхания. По данным А.А. Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с нарушениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом носовое дыхание нарушено лишь у 6%. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные небноглоточные миндалины и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, являются механическим препятствием для носового дыхания.

R. Fränkel рассматривает нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи, а также изменения тонуса мышц околоротовой области, затылка и шеи при нарушениях осанки как первопричину возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными он считает затруднение носового дыхания и привычку держать рот открытым.

При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней опоры языка (он опускается вниз), суживается под действием щечных мышц, удлиняется и выступает вперед. Слабость круговой мышцы рта способствует вестибулярному смещению верхних передних зубов. Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого ("готического") неба.

Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная форма) может быть обусловлено несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров. Это можно проверить с помощью индексов H.Gerlach и Тонна. Причиной аномалии может быть неполное прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и отвесное положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти. Выстояние переднего участка зубного ряда зависит от степени отклонения фронтальных зубов, поэтому при их протрузии дуга удлиняется, при ретрузии укорачивается.

Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса Ф.Я. Хорошилкина и Е.Н. Жулев считают недоразвитие нижней челюсти или ее дистальное положение в черепе. По их мнению, нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и ее смещение вперед.

Дистальный прикус является (после сужения зубных рядов и глубокого резцового перекрытия) самой распространенной аномалией, встречающейся в период молочных, сменных и постоянных зубов. Его популяционная частота, по данным разных авторов, колеблется в пределах 623%, составляя более 30% от числа всех зубочелюстных аномалий.

Дистальный прикус характеризуется определенными лицевыми признаками: выпуклость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагаются позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих детей рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряженное выражение лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим (II1 класс аномалии), уплощенным при ретрузии передних зубов (II2) или их отсутствии.

Высота верхней губы определяется от основания перегородки носа до красной каймы и может быть большой, средней или маленькой. Ямочка на верхней губе (фильтрум) очень вариабельна, зависит от выраженности, формы альвеолярного отростка и может быть плоской, средней или глубокой. Эти признаки имеют особое значение при верхней прогнатии или при прогении. Может быть выступающая верхняя губа, выступающая нижняя губа, или не смыкающиеся губы.

Важное значение поэтому отводят изучению профиля лица. Ф.Я. Хорошилкина совершенно справедливо отмечает, что при планировании ортодонтического лечения врач должен ясно представлять, к какой конфигурации губ нужно стремиться и какой профиль лица возможно получить после лечения. Соотношение губ имеет прогностическое значение. Их расположение можно также определить по отношению к эстетической плоскости Ricketts (линия, проведенная от кончика носа к выступающей части подбородка).

Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм прогнатии общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях. Как самостоятельная нозологическая форма прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении может быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режущебугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Э. Энгля.

По мнению многих исследователей, первый подкласс дистального прикуса (II 1) имеет по характеру морфологических нарушений лицевого скелета весьма разнородную клиническую картину, так как положение гнатического отдела лицевого скелета очень вариабельно и трудно выделить какойто наиболее характерный признак. Для этой формы характерны протрузия верхних передних зубов, которая может сочетаться с диастемой, тремами, а также их скученностью, сужением зубного ряда верхней челюсти, а иногда и нижней, отвесным или нормальным положением передних зубов нижней челюсти.

При втором подклассе (II2) морфологические изменения более однородны. При внешнем осмотре губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, имеется глубокая подбородочная складка, нижнечелюстные углы по величине приближаются к прямому. В отличие от II1 сагиттальная щель, как правило, отсутствует. Для этой формы характерно отвесное или ретрузионное положение верхних передних зубов. Следует отметить, что если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно предположить правильное расположение нижней челюсти. Нормальное же положение нижних передних зубов и ретрузионное верхних свидетельствуют о дистальном сдвиге нижней челюсти.

Иногда не все передние зубы наклонены в небную сторону, а только некоторые из них, например центральные резцы, боковые же отклонены вестибулярно, да еще и с поворотом по оси. Верхняя челюсть может иметь U образную или V образную форму, высокое небо. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, но нередко сужен, достаточно развит и апикальный базис. Нижняя челюсть и зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краев . Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках челюсти. Эта форма прогнатии почти всегда сочетается с глубоким прикусом, что неблагоприятно отражается не только на конфигурации лица, но и на жевательной функции.

Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эффективность изза уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличивается в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия.

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков изза неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щек. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной степени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются.

Рентгенограммы височнонижнечелюстного сустава помогают установить форму его элементов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормально, то есть в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.

Нижнечелюстные головки могут располагаться дистально, и тогда суставная щель в переднем отделе будет шире, что подтверждает дистальное смещение нижней челюсти. На томограммах правого височнонижнечелюстного сустава с глубиной среза в 1,5 см, сделанных до и после лечения, видна широкая суставная ямка (21 мм) и глубиной 10 мм. Суставной отросток вытянутый, нижнечелюстная головка наклонена вперед, суставной бугорок умеренно крутой. Ширина суставной щели в переднем отделе до лечения 2,5 мм, после лечения 1,5 мм; в заднем отделе соответственно 2,0 и 3,0 мм. Различие этих цифр свидетельствует о том, что имелось дистальное смещение нижней челюсти, и в процессе лечения нижнечелюстная головка переместилась мезиально и располагается в глубине суставной ямки. Такое положение, наряду с ретрогнатией, нередко наблюдается у лиц, потерявших боковые зубы, и в данных случаях показано сагиттальное перемещение нижней челюсти. Может быть и асимметричное расположение нижнечелюстных головок, то есть с одной стороны нормальное, а с другой дистальное. У таких пациентов надо осторожно решать вопрос о возможности переднего перемещения нижней челюсти. Это необходимо соблюдать и при дистальном положении головки в сочетании с крутым суставным бугорком.

Необходимо тщательное проведение анализа окклюзионноартикуляционных взаимоотношений и состояния височнонижнечелюстных суставов на предмет выявления мышечносуставных дисфункций, анализа томо и зонограмм. Совершенно справедливо В.А. Хватова отмечает необходимость перед ортодонтическим лечением подробного исследования состояния мышц и "артрогенной" ситуации. По ее данным, у 80% пациентов с неблогополучным состоянием суставов найдено дистальное положение нижнечелюстных головок в привычной окклюзии. Автор подчеркивает необходимость определять различие между привычной и задней окклюзией (задняя контактная позиция), которое составляет 0,51,2 мм. Если такое различие не определяется, а во время ортодонтического лечения оказывается давление на сустав в дистальном направлении, то суставной мыщелок смещается.

При дистальном прикусе (II 1) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперед, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При подклассе II2 суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания.

Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дистальном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета.

Дистальный прикус на фоне: А верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счет крупных зубов (макродентия) или за счет трем, то есть промежутков между зубами при их обычной величине

• положение по отношению к основанию черепа правильное
• значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла
• увеличение сагиттального межрезцового расстояния

А верхней прогнатии переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа, чаще она сочетается с II2

• размеры челюсти могут быть не изменены
• увеличение сагиттального межрезцового расстояния при II1 и его уменьшение при II2
• увеличение межрезцового угла при II2
• уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости ее основания (41-61°, при норме 67°)

А нижней микрогнатии уменьшение всех параметров нижней челюсти, характерных для ее недоразвития, уменьшение длины зубного ряда и, как правило, скученность передних зубов

• увеличение межапикального угла
• увеличение межрезцового сагиттального расстояния
• уменьшение гениального (нижнечелюстного) угла
• уменьшение межчелюстного (базального) угла

А нижней ретрогнатии заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа и верхней челюсти; в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все абсолютные размеры будут в норме, то есть как при ортогнатическом прикусе

• дистальное положение нижней челюсти
• увеличение сагиттального межрезцового расстояния
• увеличение межапикального угла
• уменьшение угла выпуклости лица

А взаимоотношение апикальных базисов челюстей определяется по углу SsNSpm(ANB). В норме его значение составляет 2,0±2,3°. Увеличение угла свыше 4° может быть при нижней микрогнатии и ретрогнатии или при верхней макрогнатии и прогнатии, а также при их различных сочетаниях. При этом соотношение первых постоянных моляров, как правило, по II классу Э.Энгля. Для дифференциальной диагностики, детального уточнения, какая именно из названных форм имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna р Snp) составляет 0,7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (PgGo) равна длине передней части основания черепа + 3 мм.

Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и способами:

• ортодонтическое лечение,
• аппаратурно-хирургическое,
• хирургическое,
• протетическое
• различные комбинированные, сочетанные методы.

При лечении, с учетом определенных особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи.

• Регулирование в период роста челюстей  с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата.
• Сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счет дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов
• При лечении дистального прикуса форму П2 желательно перевести в форму II1, что можно добиться применением дуг в традиционной последовательности, то есть первичная дуга, как правило, многопрядевая, гибкая, позволяющая создавать дополнительные изгибы при скученности зубов, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на них, затем стальная прямоугольная.
• Дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров).
• Стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти
• Расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти
• Изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee.
• Нормализация функции жевательных и мимических мышц
• Период ретенции

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удается далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 45 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстнолицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.

При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезаднем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7-12 лет и несколько меньше в 12-15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для 14-15 лет, для 12-13).

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съемная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти, с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

При тяжелых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью показано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. После этого при лечении II1 можно применить флекс дугу, затем нитиноловую, зафиксировав их сначала на зубах верхней челюсти. Одним из показаний к удалению зубов является уменьшение ретромолярного пространства, которое способствует усилению мезиального смещения боковых зубов и усугубляет тесное положение передних зубов, с недостатком места для клыков верхней и нижней челюсти (Жулев Е.Н.).

По мнению W.R. Proffit (1986) показанием к серийной экстракции является несоответствие размера зубов и зубной дуги на 10 мм и больше, a Ringenberg (1964) полагает, что начальная величина должна быть меньшей, а именно 7 мм. Согласно точке зрения В.П. Норкунайте, при длине сегмента зубного ряда "от дистальных поверхностей коронок 12 и 22 зубов до мезиальных точек шестых зубов", равной 18,5-21,0 мм, и если сумма мезиодистальных размеров клыков и премоляров составляет при этом 22,5-24,0 мм, то показано удаление отдельных постоянных зубов. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток.

Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее) и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5-2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное. Последнее требует более надежной опоры и стабилизации, о чем писал еще Э. Энгль. Внеротовая тяга при этом не должна быть низкой, так как иначе произойдет экструзия моляров.

В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А. Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счет препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8-10 месяцев) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым небным расширителем (rapid maxilla expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.

В сменном прикусе при лечении прогнатии применяются съемные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер.

Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов можно использовать и несъемные конструкции. Прежде всего это аппарат "2 х 4", то есть кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилитидуга.

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Andresen Haüpl или регуляторов функции R.Fränkel. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Adams.

Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счет реципрокного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краев поверхностей зубов, но отстает от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстает от мезиальных для перемещения нижней челюсти.

Клиниколабораторные этапы изготовления следующие.

Первый клинический получение оттисков с обеих челюстей; первый лабораторный розливка гипсовых моделей и изготовление воскового шаблона на верхнюю челюсть с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса, границы воскового шаблона: впереди режущие края резцов, сзади линия, проходящая по середине коронок последних моляров, сбоку жевательная поверхность боковых зубов.

Второй клинический этап определение конструктивного прикуса: пациент перемещает нижнюю челюсть вперед, до нейтрального соотношения первых постоянных моляров (по 1 кл.), и его просят сомкнуть зубы до соприкосновения с воском. Разобщение зубных рядов при этом должно превышать "высоту покоя" и необходимо следить за положением валика, совпадением средней линии. Если в положении конструктивного прикуса не достигнуто нейтрального смыкания шестых зубов и несоответствие равно 45 мм, то фиксируют это положение. При сагиттальном несоответствии, превышающем 6 мм сначала готовят первый активатор (при 45 мм), а через 6-8 месяцев    второй активатор, но уже с перемещением нижней челюсти до нейтрального смыкания шестых зубов.

После фиксации конструктивного прикуса гипсовые модели с восковым шаблоном передают зубному технику и врач дает ему указания:

• изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняется форма),
• установить винт или др. дополнительные элементы пружины, рычаги, лингвальные дуги и т.д. Ф.Я. Хорошилкина и W.R. Proffit предложили устанавливать в активатор (накусочные блоки в области премоляров) трубки для лицевой дуги, чтобы иметь возможность, наряду с функциональным действием аппарата, создавать дополнительное дистальное и вертикальное усилие с помощью внеротовой тяги.

Второй лабораторный этап: модели загипсовываются в окклюдатор, удаляется восковой шаблон, изготавливается пластмассовая основа, перечисленные детали или другие (по указанию врача), производится полимеризация аппарата в специальной двойной кювете или в обычной, с увеличением ее вертикального размера

Третий клинический этап: припасовка активатора в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, а затем к нижнему; активатор должен плотно прилегать к зубам, при сомкнутых губах; пациенту объясняются правила пользования и ухода за аппаратом и назначается следующее посещение. При повторных посещениях аппарат корригируют по направлению перемещения верхних и нижних боковых зубов. В процессе лечения зубное ложе вышлифовывается соответственно направлению перемещения зубов, то есть тех, которые нужно переместить в небном или язычном направлении, и наоборот, пластинка должна плотно прилегать к тем зубам, которые нужно переместить в вестибулярном направлении. Аппаратом можно, в основном, пользоваться при нахождении дома или в период сна. Особенно успешно лечение проходит на ранних стадиях дистального и глубокого прикусов.

Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом изза закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью бионатора Balters.

Лечение дистального прикуса (II2) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти, то есть переводят подкласс II2 в II1 при помощи эджуайз терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг небного корня. Если ортодонтическое лечение II1 проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щечной поверхностью кзади, что позволяет создать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм и подкласс  перейдет в II1. Это можно сделать с помощью внеротовой яги, небного бюгеля Гожгарина, при котором в небные замкки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля. Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.

Такой метод лечения можно применить при сочетании аномалии II класса с открытым прикусом. Для иллюстрации приводим пример из клинической практики доктора P. Ngan и соавт.: у 8-летней пациентки имелось смыкание моляров с двух сторон по II классу Э.Энгля, 5-миллиметоровое сагиттальное несоответствие во фронтальном участке, передний открытый прикус и нижняя ретрогнатия. Главная задача лечения состояла в задержке переднего роста верхней челюсти, переводе соотношения моляров из класса II в I класс, уменьшения сопутствующих скелетных нарушений и открытого прикуса.

Аппарат для лечения состоял из активатора и прикрепленной к нему внеротовой дуги. Изза того, чтобы не закрывать свод неба базисной пластинкой аппарата вместо этого была применена соединительная дуга (диаметр 1,2 мм), что увеличило пространство для языка. Для фиксации к активатору внеротовой тяги монтировалась специальная трубка диаметром 1,12 мм (0,045 дюйма) в пластмассу между верхним и нижним зубными рядами. Сила внеротовой тяги была к 400 граммам с каждой стороны. Пружины для наклона передних зубов изготавливались из упругой стальной проволоки диаметром 0,5-0,6 мм, нижняя часть которых фиксировалась горизонтальными хвостовиками в пластмассе. Вертикальная часть пружин имела точечное касание в области шеек зубов.

Нижнечелюстная часть аппарата состояла из резцовой площадки для выдвижения нижней челюсти. При определении конструктивного прикуса нижняя челюсть выдвигалась вперед до прямого контакта резцов. У пациентов с гиперактивностью мышц приротовой области для уменьшения их действия применялись губные пелоты в форме "слезы" по R.Fränkel, которые располагались в преддверии полости рта параллельно альвеолярному отростку. Соотношение моляров по I кл. было достигнуто приблизительно через год и одновременно уменьшилась величина открытого прикуса, что привело к улучшению соотношения губ. Все лечение продолжалось около 14 месяцев.

Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии височнонижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью. Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.

Накусочная пластинка А. Катца применяется для лечения прогнатии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью ее конструкции является наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по ее поверхности, стремясь вернуться из принужденного (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперед, а верхние зубы наклоняются в небную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, то есть зубоальвеолярное удлинение.

Принципиальные клинико-лабораторные этапы изготовления пластинки мало отличаются от описанных при изготовлении активатора: получение оттисков, изготовление восковой композиции пластинки с удерживающими и перекидными кламмерами, определение конструктивного прикуса, полимеризация пластмассы, припасовка и наложение аппарата.

Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации, может установиться двойной или "блуждающий" прикус, то есть в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (дистальное).

Аппараты, предложенные R. Fränkel, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щек и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов.

R. Fränkel предложил регуляторы функций трех основных типов: тип I (FR I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях 1 кл. Э.Энгля; тип II (FR II) для лечения дистального прикуса 2 подкласса (II2), то есть в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR III) для лечения прогении. Принципиальные клиниколабораторные этапы регуляторов описаны ранее.

Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), то есть когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые две недели пользоваться днем в течение 1 часа, следующие 2 недели р каждый день в течение 2 часов, далее все свободное время, снимая аппарат лишь во время приема пищи; через 2-3 месяца круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височнонижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжелых форм прогнатии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 45 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита.

Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и, по мере достижения контакта между боковыми зубами, вновь создать разобщение прикуса путем коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещенная нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.

Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикои, но они несовместимы с эджуайз терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъемных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определенной степени исправлению зубных компонентов аномалии.

R.G. Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается ее зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращен, основное назначение внеротовых аппаратов удержание верхних моляров на месте, во избежание их смещения вперед.

Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жесткие конечные стальные дуги (0,17 х 0,25) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II кл. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, то есть от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G. Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличение же горизонтального компонента силы можно достичь за счет иной фиксации тяги, а именно, от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к "раскрытию" прикуса, для чего кстати, эластики в системе "Vari Simplex Discipline" не применяются.

При лечении первого подкласса (II1) прогнатии, осложненной глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый небный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения, до установления несъемной аппаратуры. Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю челюсть вперед. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения небно наклоненными верхние передние зубы, будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

По сведениям многих клиницистов при раннем лечении можно устранить дистальный прикус примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне.

При дистальном прикусе (II2) метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения.

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс "детализации" моляров либо продлевается (в результате "дистализации" сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление и при этом возникает дилемма: какой зуб удалять первый или второй премоляр? Для решения этого вопроса необходимо принимать во внимание:

• величину дефицита места если после выравнивания зубов прогнозируется остаточная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов;
• состояние зубов предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или выраженная стираемость);
• после удаления необходимо провести ретракцию клыков или "клыков первых премоляров", для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг;
• техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на первом этапе фиксируют брекеты на всех зубах, с использованием для дополнительной опоры, например бюгеля Гожгарина, при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга, как правило, нитиноловая, при одновременной "дистализации" клыка или первого моляра с помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с помощью пружин, эластичной тяги, эластомерных силовых модулей); следует, однако, отметить, что при этом происходит протрузионное смещение резцов, что весьма нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику сегментарных дуг;
• техника сегментарных дуг брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента, с дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40x0,55 мм; для "дистализации" обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую дугу, фиксируя ее только в брекетах на клыках и премолярах, с одновременной "дистализацией" 8образной лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике (нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию клыка без побочного влияния на резцы.

Для хирургического лечения пропиши необходимы четкие показания:

• обоснованность необходимости такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10 мм и более, угол SNSs (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая ~ 82°
• хорошее состояние соматического и психического здоровья рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным
• выраженная протрузия нижних резцов (угол наклона меньше 70-80°, при норме 90-95°); общеизвестно, что вестибулярное перемещение нижних передних зубов весьма ограничено и предел зависит от величины исходного осевого угла; максимально разумный предел не должен быть меньше 90-95°, поэтому с применением аппаратуры для вестибулярного перемещения нижних передних зубов нужно быть очень осторожным; коррекцию сагиттального положения нижних передних зубов можно провести:
  • за счет изменения их вестибулярного наклона,
  • изменения длины нижней челюсти, но это зависит от возраста и характера микрогнатии, то есть она кондиллярного типа (когда поражен суставной отросток, являющийся центром продольного роста) или внекондиллярного,
  • изменения положения нижнечелюстной головки, если аномалия развилась за счет дистального смещения нижней челюсти
• если при скелетных формах дистального прикуса после исправления аномалии на зубоальвеолярном уровне (изменение наклона верхних и/или нижних резцов) достигается приемлемый профиль лица, то есть происходит "маскировка" скелетной диспропорции, тогда нет необходимости в хирургическом лечении.
• может встать вопрос и о хирургическом перемещении нижней челюсти или о дополнительной операции в виде гениопластики (исправления подбородка), если нельзя исправить аномалию ортодонтическим путем, даже с удалением зубов
• в дооперационном периоде следует устранить ортодонтическими или ортопедическими процедурами имеющиеся зубоальвеолярные несоответствия, тщательно их изучив, проведя окклюдографию и определив преждевременные контакты, которые увеличивают риск возникновения дисфункций сустава при дистальном прикусе; при планировании ортодонтического лечения следует исходить из установки нижней челюсти в центральное соотношение, если же имеются симптомы мышечносуставной дисфункции, то невозможно сразу определить центральное соотношение челюстей, и для "перепрограммирования" функции мышц и миорелаксации необходимо применение до и после ортодонтического лечения окклюзионных шин
• при значительном недоразвитии нижней челюсти у взрослых пациентов возможно сочетание хирургического лечения с протетическим

Примерный комплекс миогимнастических упражнений для лечения дистального прикуса. Упражнения должны подбираться в соответствии с возрастом ребенка и не быть слишком трудными. Л.С. Персии рекомендует определить прежде всего уровень развития ребенка и нагрузку давать не до утомления, а приблизительно 75% от нее. Упражнения для исправления конкретной аномалии должны быть дозированными и выполняться на фоне общих физических занятий, начинаться за 2-3 недели до ортдонтического лечения.

Сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплитудой, их интенсивность должна быть в физиологических пределах, с постепенным увеличением скорости и продолжительности; между двумя последовательными сокращениями должна быть пауза, равная продолжительности самого сокращения.

Упражнения для нормализации функции дыхания (выполняются на утренней зарядке, уроках физкультуры или во время прогулки); исходное положение: состояние правильной осанки голова и туловище держатся прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, лопатки прилегают к спине, живот подтянут и коленные суставы выпрямлены.

Упражнения для нормализации смыкания губ (можно выполнять на занятиях по развитию речи). Исходное положение сидя перед зеркалом, голова держится прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, коленные суставы согнуты, ноги вместе, живот подтянут.

• Ортодонт
• Хирург