Периодонтит

Основной причиной развития периодонтита является инфекция, когда микроорганизмы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, распространяются в периодонт.

Второе место занимает травма зуба: ушиб, вывих, перелом корня на том или ином уровне. В этом случае речь идет преимущественно о фронтальных зубах. Маленькие дети, начинающие ходить, падают лицом вниз, в результате чего возникают различные виды неполных вывихов, в том числе вколоченных, нередко сопровождающихся разрывом сосудисто-нервного пучка. В школьном возрасте чаще происходит травма постоянных несформированных фронтальных зубов. Если дети не обращаются за помощью, пульпа постепенно, без выраженных клинических проявлений, гибнет, и развивается хронический периодонтит. Определенную роль в возникновении периодонтита может сыграть механическая травма во время обработки корневого канала острыми инструментами, иглами, дрильборами или при выведении пломбировочного материала за верхушку.

Определенную роль в развитии периодонтита у детей играют сильнодействующие химические и лекарственные вещества, проникающие в периодонт во время лечения пульпита. Нередко встречаются случаи периодонтита, особенно во фронтальных зубах верхней челюсти, из-за нежелания использовать изолирующие прокладки при работе с эвикролом.

Сокращение времени лечения больных с пульпитом за счет уменьшения сроков пребывания мумифицирующих средств в полости рта приводит к дальнейшему прогрессированию патологического процесса, переходу одной нозологической формы в другую. Выявлено также, что в 20 % случаев возникновение периодонтита было обусловлено затянувшимся лечением зубов с пульпитом, особенно в случаях плохопроходимых каналов. При этом нарушались правила эндодонтической обработки каналов, а после проведения метода девитализации допускалась замена мумифицирующих средств на антибиотики, ферменты и т. д. У 4 % больных периодонтит был вызван ошибками или осложнениями в процессе лечения: перфорацией дна полости зуба или корней, наличием в канале отломка эндодонтического инструмента, чрезмерным выведением пломбировочного материала в заверхушечную область и у 6 % - неполным пломбированием корневого канала. У 2 % больных возникновение периодонтита было связано с длительным применением препаоатов мышьяка.

Таким образом, в 41 % наблюдений возникновение периодонтита обусловлено ятрогенными факторами. В редких случаях воспаление периодонта может развиваться гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях детей. Возможен путь распространения инфекции на периодонт per continuitatstrong из воспаленных тканей, расположенных по соседству.

По данным А. Кодуковой и М.С. Ивановой, особенности возникновения и характер течения воспалительных процессов в периодонте, кроме непосредственных этиологических факторов, в значительной степени определяются также местным и общим уровнем резистентности организма. Такие сопутствующие острые и хронические заболевания, как грипп, ангина, заболевания желудочно-кишечного тракта и др., снижают защитный потенциал и иммунологическую реактивность организма, создавая предпосьыки для возникновения острого и хронического периодонтита.

При периодонтите обнаруживают различные ассоциации микроорганизмов. В составе микрофлоры преобладают грамполо-жительные кокки (в основном стрептококки и стафилококки), а также дрожжи, лактобактерии, актиномицеты и т. д. Среди наиболее часто выделяемых микроорганизмов на первом месте - аэробные и анаэробные виды стрептококков, затем - стафилококки.

Классификация периодонтитов

По этиологическому признаку выделяют инфекционные, травматические и медикаментозные периодонтиты. По локализации - апикальные и маргинальные. По течению патологического процесса различают острые (серозные и гнойные), хронические (фиброзные, гранулирующие, гранулематозные) и обострившиеся хронические периодонтиты.

Периодонтит называется маргинальным, или краевым, если воспалительный процесс первично возник у десневого края. Причиной его служит чаще всего травма десневого сосочка карандашом, пищей, острыми стенками кариозной полости, краями коронки. Длительное раздражение десны способствует переходу острого маргинального воспаления в хроническое.

• Острый верхушечный периодонтит

Клиническая и патологоанатомическая картина острого периодонтита временных зубов в основном такая же, как постоянных. Однако анатомические особенности временных зубов обусловливают некоторое своеобразие в развитии острого периодонтита: в связи с широким апикальным отверстием в периодонт на этапе формирования или рассасывания корней воспаление пульпы легко переходит на периапикальные ткани. Иногда периодонтит развивается раньше, чем воспаление охватывает всю корневую пульпу. Более тяжелое течение периодонтита временных зубов и переход воспалительного процесса на окружающие мягкие и костные ткани связан с пониженной сопротивляемостью детского организма.

При остром верхушечном периодонтите дети жалуются на выраженную постоянную нарастающую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб. Ребенок точно указывает больной зуб. Следующими важными симптомами служат отек десны, припухлость окружающих мягких тканей и увеличение регионарных лимфатических узлов, резко болезненная перкуссия зуба. Во временных зубах острый периодонтит развивается очень быстро и, если не создается отток экссудату, инфекция быстро распространяется по кости челюсти, вызывая периостит. У маленьких детей в ответ на воспаление периодонта нарастают общие признаки интоксикации: повышается температура, возрастают СОЭ и лейкоцитоз.

Острый верхушечный периодонтит у детей встречается редко, его необходимо дифференцировать от обострения хронического периодонтита. Клиническая картина обоих заболеваний может быть идентичной, но при остром периодонтите на рентгенограмме нет отклонений от нормы, а при обострении хронического периодонтита рентгенологически четко определяются характерные изменения.

Профилактика острого периодонтита заключается в ранней, своевременной и правильной санации зубов с пульпитом. Острый верхушечный периодонтит может закончиться выздоровлением, переходом в хроническую форму, а в случае нарастания воспалительного процесса - развитием периостита или остеомиелита.

• Хронический периодонтит

У детей воспалительные процессы в пульпе и периодонте тесно связаны между собой. Более 30 % хронических периодонтитов развиваются в случаях неправильного лечения зубов с пульпитом, около 38 % - при развитии кариеса без лечения и около 30 % - в результате травмы.

У детей 6-8 лет хронический гранулирующий периодонтит развивается в результате травмы постоянных несформированных резцов (чаще верхней челюсти) и вследствие декомпенсирован-ного острого течения кариеса в первых молярах.

Хронический периодонтит развивается как исход острого верхушечного периодонтита или как первично-хронический процесс в результате хронического пульпита. В патологоанатомичес-кой картине хронического периодонтита преобладают явления не экссудации, как при остром процессе, а пролиферации: разрастания фиброзной или грануляционной тканей.

Хронический периодонтит во временных и постоянных несформированных зубах часто возникает при наличии неглубокой кариозной полости, при отсутствии сообщения с полостью зуба. Это объясняется анатомическими особенностями строения твердых тканей временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.

• Хронический фиброзный периодонтит

Осложнение возникает как исход пульпита, острого периодонтита и после лечения хронического гранулирующего и грану-лематозного периодонтита. Развивается только в зубах со сформированными корнями (временных и постоянных зубов). В период формирования зуба, при отсутствии стабильной структуры в области верхушки корня, и в период резорбции корней временных зубов фиброзный периодонтит не наблюдается. Клинически фиброзный периодонтит не сопровождается какими-либо симптомами и иногда обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы. Жалобы отсутствуют, перкуссия безболезненна, десна нормальной окраски, подвижность зуба не выявляется. Иногда изменяется цвет коронки зуба: он становится более тусклым с сероватым или синеватым оттенком.

Диагноз ставят на основании рентгенологического исследования: фиброзный периодонтит характеризуется утолщением и уплотнением периодонта, о чем свидетельствует расширенная периодонтальная щель. Ширина периодонтальной щели изменяется на ограниченном участке или, реже, на всем протяжении периодонтального пространства, что зависит от распространенности воспалительного процесса.

Хронический фиброзный периодонтит дифференцируют от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, в меньшей степени - от глубокого кариеса. Сходная с хроническим фиброзным периодонтитом рентгенологическая картина наблюдается в период, когда формирование верхушки корня закончено, и в течение года периодонтальная щель остается физиологически расширенной. Увеличение периодонтальной щели отмечают также при некоторых видах неполного вывиха резца в сторону соседнего зуба. В этом случае периодонтальная щель сужена с той стороны, куда сместился зуб, и расширена с противоположной от смещения стороны.

• Хронический гранулематозный периодонтит

Как и хронический фиброзный, гранулематозный периодонтит во временных зубах наблюдается редко. Развивается преимущественно в постоянных зубах со сформированными корнями, протекает бессимптомно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Обычно кариозная полость не сообщается с полостью зуба. На рентгенограмме гранулематозный периодонтит выявляется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы у верхушки корня с четкими контурами диаметром до 5 мм. Костная ткань вокруг гранулемы обычно не изменена, реже по ее краям видна уплотненная склерозиро-ванная зона, отграничивающая кость нормального строения. Наличие склероза указывает на реакцию кости при длительном течении воспалительного процесса. Периодонтальная щель, ограниченная кортикальной пластинкой, прослеживается не на всем протяжении корня. Верхушка корня зуба, расположенного в гранулеме, чаще не резорбирована.

Дифференцировать хронический гранулематозный периодонтит следует от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, других форм периодонтита, кистогранулемы, кисты и неполного вывиха зуба в сторону окклюзионной плоскости. Рентгенологически при неполном вывихе в сторону окклюзионной плоскости видна опустевшая часть альвеолы, напоминающая гранулему. Некоторые естественные отверстия (резцовое, ментальное) проецируются на верхушку корня, имитируя гранулему. В постоянных несформированных зубах гранулему следует дифференцировать от зоны роста формирующегося зуба. Ростковая зона ограничена непрерывной кортикальной пластинкой. При грану-лематозном периодонтите периодонтальная щель имеет неравномерную ширину, в верхушечной части корня расширена. Кортикальная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели.

• Хронический гранулирующий периодонтит

Наиболее часто воспаление периодонта временных зубов переходит в хронический гранулирующий периодонтит. Чаще заболевание протекает бессимптомно при неглубокой кариозной полости, и это вызывает затруднения в постановке диагноза, так как клиническая картина напоминает средний кариес.

Иногда больные могут жаловаться на болезненность при приеме пищи, чувствительность при накусывании, дискомфорт или чувство распирания в области больного зуба. Необходимо cловить реакцию ребенка на некоторые болевые ощущения, возникающие при препарировании кариозной полости, что поможет в постановке диагноза и в дифференциальной диагностике.

Гранулирующая форма периодонтита временных зубов сопровождается образованием свища с отделяемым или появлением выбухающих грануляций на десне, коже поднижнечелюстной области, щеки.

Появление устья свищевого хода на коже лица приводит к развитию воспалительного процесса в его окружности. Кожа в окружности свища гиперемирована, со временем приобретает синюшно-цианотичный оттенок, мацерируется, истончается. Из устья свища могут выбухать грануляции. При переходе воспалительного процесса на подлежащую жировую ткань возникает воспалительный инфильтрат, обычно 1-2 см в диаметре.

Свищ может временно закрываться при налаживании оттока экссуддата через разрушенную коронку и появляться вновь, иногда в новом месте на коже лица.

Иногда пальпируют хорошо выраженный тяж, идущий от устья свища к разрушенному зубу. Этот тяж и является свищевым ходом, вокруг которого постепенно развилось большое количество соединительной ткани.

Такая картина послужила основанием для обозначения данного процесса как «мигрирующая гранулема». Это определение иногда еще встречается в литературе, причем как самостоятельная нозологическая форма. В современных классификациях болезней, руководствах и учебниках такой нозологической формы не существует, что правомерно, так как это только проявление периодонтита. Не учитывать этиологию и патогенез данного процесса - значит оказывать больному неадекватную помощь. Сходная картина на коже лица наблюдается при кожной и подкожной формах актиномикоза.

Преобладание гранулирующей формы периодонтита и частое возникновение свищей связаны с анатомическими особенностями строения кости в детском возрасте. Если свищ расположен не в области проекции верхушки корня, а ближе к деснево-му краю, то это может быть связано со значительной степенью рассасывания или несформированности корня. То же наблюдается при локализации воспалительного процесса в области бифуркации корней. Резорбция корней временных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться. Оставшаяся часть верхушки корня временного зуба нередко перфорирует костную стенку, истонченную воспалительным процессом, и травмирует щеку или губу, что приводит к образованию декубитальной язвы. Такой временный зуб подлежит удалению. Обнаженную острую верхушку корня нередко принимают за прорезающийся бугор постоянного зуба или за секвестр.

При хроническом гранулирующем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к прекращению формирования корня. Иногда грануляционная ткань прорастает в канал корня, в результате чего появляются болезненность и кровоточивость при обработке канала. Вросшую грануляционную ткань следует отличать от оставшейся в глубине канала пульпы при хроническом гангренозном пульпите.

На рентгенограмме при хроническом гранулирующем периодонтите временных зубов выявляется очаг деструкции костной ткани вблизи верхушек корней, но более интенсивное разрежение локализуется в области бифуркации корней. Это связано с проникновением инфекции и продуктов распада пульпы в пе-риодонт через дополнительные канальцы дна полости зуба. Очаги деструкции могут занимать все пространство между корнями, распространяться на участки кости, процесс в кости описывают как «хронический остит». Этот термин использовал и Е.Е. Платонов, характеризуя хронические периодонтиты у взрослых с большими очагами деструкции кости челюсти. Хронический гранулирующий периодонтит, возникая в периодонте временного зуба, быстро распространяется в ширину и глубину, в той или иной степени влияя на формирование зачатка постоянного зуба. О вовлечении в воспалительный процесс фолликула постоянного зуба свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки, отграничивающей его со всех сторон. Влияние хронического гранулирующего периодонтита зуба на состояние зачатка зависит от интенсивности воспаления и стадии развития фолликула и определяет следующие исходы:   

• При возникновении хронического периодонтита временного зуба на раннем этапе формирования фолликула, до начала обызвествления, зачаток может погибнуть. На рентгенограмме определяют прерывистость или отсутствие кортикальной пластинки и отсутствие зачатка.
• Из периодонта инфекция может проникнуть в фолликул на раннем этапе его формирования, во время начала минерализации. Даже при сохранении зачатка нарушенный процесс минерализации проявляется клинически в виде местной гипоплазииили формировании зуба. Турнера коронка такого зуба недоразвита, сплюснута, желтого цвета, иногда наблюдается аплазия эмали.
• В том случае, если коронка постоянного зуба уже сформировалась, а воспалительный процесс со стороны временного зуба продолжается, деструкция, разрушая кортикальную пластинку фолликула, достигает ростковой зоны, которая гибнет Формирование зуба прекращается, и он секвестрирует как инородное тело.
• Вследствие разрушения костной перегородки, отделяющей зачаток постоянного зуба от временного, вероятно преждевременное прорезывание постоянного зуба с корнем, не закончившим формирование. Из-за укороченного корня постоянный зуб остается подвижным и склонным к полному вывиху.
• Воспалительный процесс во временном зубе может привести к ретенции соответствующего постоянного зуба и развитию кисты.

Хронический гранулирующий периодонтит следует дифференцировать от среднего кариеса, иногда от глубокого кариеса, хронического гангренозного пульпита.

• Хронический периодонтит в стадии обострения

Любая форма хронического периодонтита временных и постоянных зубов может сопровождаться обострением воспалительного процесса, который при соответствующих условиях (перенесенные заболевания, переохлаждение и т.д.) осложняется периоститом, остеомиелитом, флегмоной.

Клиническая симптоматика при обострении хронического периодонтита такая же, как при остром, но воспалительный процесс в детском возрасте развивается более агрессивно. В этом определенная роль принадлежит аллергическому фактору. Эту форму периодонтита следует дифференцировать от острого периодонтита и пародонтита.

При диагностике хронических периодонтитов временных зубов у детей нельзя ограничиться только клиническими данными. Полное представление о характере воспалительного процесса и степени его влияния на зачаток постоянного зуба дают данные рентгенологического исследования. Его надо проводить не только при возникновении различных осложнений воспалительного процесса, но и перед лечением любого зуба с хроническим периодонтитом, так как даже при спокойном клиническом течении воспаления рентгенологически могут выявляться серьезные осложнения, меняющие лечебную тактику.

Особую ценность в решении этого вопроса в детской практике приобретает использование хорошо зарекомендовавшего себя метода панорамной рентгенографии. В короткое время и при незначительной дозе облучения он дает максимум информации о состоянии периапикальных тканей всех зубов, позволяет наметить правильные лечебные мероприятия, избежать осложнений и т.д.

• Консервативное лечение больных с периодонтитом

Клинико-морфологические особенности хронического периодонтита в детском возрасте обусловливают трудности при разработке тактики лечения, которое должно быть направлено на достижение конечной цели - сохранение зуба и устранение очагов хронической инфекции. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда позволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага инфекции, поэтому возникает необходимость хирургического вмешательства.

При выборе метода санации постоянных зубов с периодонтитом целесообразно пользоваться рекомендациями, преддоженньши Т.Ф. Виноградовой:   

• определять функциональную ценность зуба на основе постоянного прикуса;
• оценивать состояние каждого корня (степень сформированное и вторичной патологической резорбции корня) при рентгенологическом исследовании;
• вsявлять характер патологического процесса и степень его распространения относительно каждого корня (по данным рентгенологического обследования);
• определять доступность корневого канала для полноценной инструментальной обработки;
• оценивать возможность проявления хронического периодонтита как очага одонтогенной инфекции, поддерживающего заболевание

Существует мнение, что при тяжелых хронических заболеваниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, заболевания почек, частые респираторные инфекции, тяжелые ангины) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Виноградова считает, что у детей удаление постоянного зуба при современном уровне развития эндодонтии является крайней мерой. В сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консервативно-хирургические методы.

Лечение больных с периодонтитом включает очень сложные манипуляции. Необходимо правильно оценить состояние временного зуба с периодонтитом. Он подлежит удалению, если: до физиологической смены остается менее 2 лет; при подвижности зуба II-III степени; при резорбции корня больше чем на 1/3 длины; в анамнезе выявляются несколько обострении патологического процесса. Неподдающийся лечению временный зуб может стать хроническим очагом инфекции у ослабленных детей с пониженной сопротивляемостью. Мнение некоторых авторов - любой ценой сохранить временный зуб с периодонтитом - с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправданно. Санация зубов со сформированными корнями у детей принципиально не отличается от терапии таковых у взрослых. Наиболее трудоемко лечение временных и, особенно, постоянных зубов с незаконченным формированием корней.

На основании только клинической картины не всегда удается прийти к правильному решению. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значительной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Поэтому существует неукоснительное правило: прежде чем лечить зуб с хроническим периодонтитом, особенно у детей, необходимо провести рентгенологическое исследование для оценки состояния корня и периапикальных тканей и степени вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс.

Лечение больных с острым периодонтитом, развившимся на фоне острого или хронического пульпита, сводится к ликвидации воспаления в пульпе, что приводит к прекращению воспалительного процесса в периодонте.

При возникновении острого мышьяковистого периодонтита лечение направлено на удаление некротизированной пульпы и нейтрализацию мышьяковистой кислоты, которая осуществляется путем введения в корневой канал антидотов мышьяковистой кислоты: 5 % спиртового раствора йода или унитиола, который менее токсичен и более эффективен. После стихания болей и воспаления канал пломбируют.

Если острый периодонтит сопровождается, помимо сильной боли, реакцией окружающих мягких тканей, подвижностью зуба, то после раскрытия полости зуба и удаления распада из канала зуба, последний целесообразно оставить открытым для обеспечения оттока воспалительного экссудата. Назначают общую противовоспалительную терапию. После исчезновения острых воспалительных явлений лечение то же, что и при хроническом периодонтите. При развитии острого периодонтита в результате выведения пломбировочного материала за верхушку зуба назначают обезболивающие препараты, УВЧ-терапию, флюктуаризацию, лазерное облучение. Если острый периодонтит возник вследствие неполноценного пломбирования канала, необходимо повторное лечение.

Лекарственные вещества, применяемые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактерицидными свойствами, быть биологически активными, заполнять не только макро-, но и микроканалы, ускорять ликвидацию воспалительного процесса в периапикальных тканях и способствовать регенерации кости.

В настоящее время для пломбирования используют твердеющие пасты на масляной основе, так как они обладают водоотталкивающим действием и во временных зубах рассасываются параллельно рассасыванию корня. К таким пастам относятся эвге-ноловая, пасты на масле облепихи, масле шиповника. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность повторно пломбировать канал, не вымываются из канала, как мягкие пасты на основе глицерина. Резорцин-формалиновую пасту можно широко применять для пломбирования каналов в постоянных и временных молярах. Она пластична, хорошо проникает в узкие и искривленные участки канала, для чего используется более жидкая консистенция. Она задерживает рост микроорганизмов, в том числе дрожжей, на которые многие другие лекарственные средства не действуют.

Н.А. Белова, В.В. Жилина, Е.Н. Фадеева при лечении детей в возрасте от 1 до 3 лет с хроническим периодонтитом последовательно выполняли все эндодонтические вмешательства, пломбируя 1/2 канала пастой на масляной основе. Авторы отмечают, что обильное кровотечение из тканей периодонта указывает либо на обострение хронического периодонтита, либо на врастание грануляций в канал несформированного корня или на его патологическое рассасывание. Такие зубы подлежат удалению. У этого контингента детей удаляли и первые временные моляры, так как полноценное лечение их затруднено.

При хроническом фиброзном периодонтите канал пломбируют до верхушки. Пломбирование пастами корней сформированных постоянных зубов способствует восстановлению костной ткани в околоверхушечной области в сроки от 3 до 18 мес даже при значительном разрежении кости.

При пломбировании временных зубов этими же пастами костная ткань почти не восстанавливается, поскольку в период смены зубов резорбция преобладает над костеобразованием. Разрушенный участок кортикальной пластинки, ограничивающий развивающийся фолликул, никогда не восстанавливается, поэтому временный зуб с хроническим периодонтитом подлежит удалению, иначе возникает угроза зачатку постоянного зуба.

Лечение детей с хроническим периодонтитом многокорневых зубов при проходимых каналах проводят с помощью тех же методик, что и у взрослых. Резорцин-формалиновый метод достаточно надежен при лечении временных и постоянных моляров, когда механическая обработка очень трудна. В зубах с узкими и изогнутыми каналами не следует сокращать сроки лечения. После механической и медикаментозной обработки проходимой части канала в течение 2-3 посещений узкие части каналов обрабатывают резорцин-формалиновой смесью. Если каналы труднопроходимы, необходимо предварительное восстановление их проходимое механическим путем. Смесь, проникая в макроканал и дентинные канальцы, затвердевает за счет полимеризации ее составных частей' фенольной и альдегидной. Восстановление костной ткани происходит не только в периапикальных тканях, но и на уровне бифуркации корней, деструкция в области которой не является противопоказанием к лечению.

• Лечение больных с хроническим периодонтитом в постоянных зубах на стадии незаконченного формирования корней                

Лечение представляет большую сложность даже для опытного врача и нередкозаканчивается неудачей. Развитию хронического периодонтита способствует грубая экстирпация пульпы при проведении витального метода в несформированном зубе

Если рентгенологически выявляется, что кортикальная пластинка в области дна лунки не разрушена, то зона роста, скорее всего, сохранена. В этом случае можно рассчитывать на продолжение формирования корня, поэтому манипуляции в корневом канале следует проводить с большей осторожностью. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев зона роста гибнет, так как дети слишком поздно обращаются за лечением. При обострении хронического периодонтита полость зуба раскрывают, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуют обильное питье, жидкую калорийную пищу.

При лечении больных с любой формой периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов.

В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов. Поэтому положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных средств, направленных на ликвидацию аэробной и анаэробной микрофлоры. В стоматологической практике применяют различные антисептики для обработки корневых каналов: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.

Н.А. Козионова с соавт. наблюдали хорошую быструю очищаемость корневых каналов при использовании 5 % раствора гипохлорида натрия, который способствовал также остановке кровотечения в апикальной части корневого канала и оказывал подсушивающее действие. В качестве аналога применяют препарат «Chlorax» - 5,25 % раствор гипохлорида натрия.

Положительный клинический эффект получен Е.Ф. Кононович при обработке каналов другими антибактериальными средствами с учетом не только их бактериологической активности, но и возможного токсического воздействия на околоверхушечные ткани. Наибольшим антибактериальным эффектом и минимальной токсичностью при лечении больных с хроническим периодонтитом обладал «Метроджил» (Индия) и его отечественный аналог метронидазол (трихопол).

Е.А. Савинова и В.Д. Щеголева при лечении детей с хроническим периодонтитом зубов с несформированными корнями для обработки корневых каналов использовали, помимо традиционных антисептиков, хлорфиллипт. Этот препарат обладает бактериостатическим и бактерицидным действием, его 1 % спиртовой раствор широко применяется в гнойной хирургии и гинекологии. При введении турунды с раствором хлорфиллипта в корневой канал с большим количеством некротических масс ее цвет меняется от зеленого до белого. Клинические наблюдения показали, что хлорфиллипт эффективно подавляет рост микрофлоры корневого канала при гнойно-воспалительном процессе, а также может служить индикатором чистоты корневого канала.

Помимо традиционных паст (эвгеноловая, резорцин-формалиновая) в последние годы широко применяют коллагеновую пасту, содержащую коллаген, метилурацил, гидроксид-нитат висмута, оксид цинка. Непосредственно перед употреблением указанную композицию замешивают на эвгеноле до консистенции пасты. Клинико-рентгенологические данные свидетельствуют, что использование коллагеновой пасты позволяет купировать воспалительный процесс и ускорять восстановление ткани в периапикальной области при хронических формах периодонтита.

Р.С. Кундзиня рекомендует интрадонт-Д для заполнения корневых каналов как с законченным, так и с незаконченным формированием корней постоянных зубов с хроническим периодонтитом. Особенность его действия состоит в стимуляции репаративного остеогснеза. Однако выведение цинк-эвгеноловой пасты и интрадонта за верхушку приводит к некрозу периапикальньгх тканей. Е.А. Савинова, В.Д. Щеголева, Л.А. Ильенкова получили хорошие результаты при пломбировании.

В последние годы ряд фирм синтезировал гидроксиапатит для клинического применения. Гидроксиапатит, входя в состав корневых пломб, обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39-40 % кальция и 18-19 % фосфора. Фирма «Полистом» запатентовала и наладила производство препаратов гидроксиапатита с фирменным названием «Гидроксиапол». Накоплен положительный опыт применения гидроксиаполсодержащей пасты для заполнения каналов корней зубов.

В.К. Леонтьев с соавт. провели сравнительное изучение паст для пломбирования корневых каналов: резорцин-формалиновой, цинк-эвгеноловой, паст с эндометазоном и на основе гидроксиапола при лечении взрослых пациентов с хроническим периодонтитом. Паста с гидроксиаполом давала лучшие результаты, способствуя быстрой ликвидации воспалительного процесса, а через 6 мес авторы констатировали восстановление костной ткани в периапикальной области.

Эффективность консервативного лечения больных с хроническим периодонтитом следует проверять через 6-12 мес. При увеличении очага деструкции показано консервативно-хирургическое лечение или удаление зуба.

• Консервативно-хирургические методы лечения больных с периодонтитом

Для повышения эффекта санации постоянных зубов с хроническим верхушечным периодонтитом сочетают консервативное лечение с хирургическими манипуляциями, частично сохраняющими ткани зуба. К таким консервативно-хирургическим методам относятся: резекция верхушки корня, ампутация корня или корней, гемисекция, коронрадикулярная сепарация и реплантация зубов.

В практике детской стоматологии разработке и внедрению этих методов послужили работы С.Д Лапшина с соавт  и М.С. Ивановой. Сама идея - удалять у многокорневых зубов корни, недоступные терапии, а оставшиеся сохранять и даже использовать для протезирования - возникла давно и воплотилась в нескольких хирургических методах лечения     

• Удаление пораженных корней с сохранением коронки зуба - ампутация корней.

• Удаление с корнем части коронки, прилежащей к нему - коронрадикулярная ампутация.

• Рассечение зуба через область расхождения корней, когда пораженный корень удаляют вместе с соответствующей половиной коронки - гемисекция зуба. Этот метод используют в основном при лечении нижних моляров и иногда верхних премоляров.

• Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра - на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоровые, но имеется поражение фуркации Он носит название коронрадикулярной сепарации

• Межкорневая гранулэктомия - сошлифовывание края межлуночковой перегородки после отслойки слизисто-надкостничного лоскута.

• Резекция верхушки корня.

Выделяют три группы показаний к радикальному лечению детей с хроническими периодонтитами постоянных зубов.    

• Соматические показания. Вопросы лечения детей и подростков с хроническими очагами одонтогенной инфекции необходимо рассматривать комплексно с оценкой соматического статуса пациента и его принадлежностью к той или иной группе здоровья Применение радикальных методов по ликвидации хронических очагов одонтогенной инфекции относится к важнейшим мероприятиям по профилактике обострении соматических заболеваний. Только консервативная терапия, не обеспечивающая полной санации одонтогенных очагов у детей и подростков с соматическими заболеваниями, недостаточна для поддержания оптимального уровня здоровья.

• Неэффективность консервативного лечения. Причины могут заключаться в погрешностях эндодонтического лечения, снижении реактивности организма больного. Возможны также сенсибилизация к пломбировочному материалу или его сильное и длительное раздражающее действие. Показанием к консервативно-хирургическим методам служит отсутствие регенерации костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге за срок более 12 мес после консервативного лечения.

• Сложность или невозможность консервативного лечения в случаях: поражения фуркации, перфорации дна полости зуба или корней, недостаточной обтурации канала (каналов) твердеющим пломбировочным материалом (цемент), облитерации канала, дентиклей, дентинных мостов, наличия в канале отломка эндодонтического инструмента, особенно выходящего за верхушку корня, головки бора, добавочных корней, недоступных для пломбирования каналов (с углом изгиба более 50°), чрезмерного выведения пломбировочного материала за верхушку корня, поражения кариесом коронки и корня моляра, при котором дальнейшее восстановление этих частей невозможно, ретроградного инфицирования соседних зубов, обширных очагов резорбции костной ткани.

Общие противопоказания к проведению консервативно-хирургических методов лечения больных с хроническим периодонтитом: тяжелые сопутствующие заболевания (дети пятой группы здоровья), психические заболевания, эмоционально лабильные пациенты.

Местные противопоказания: значительное разрушение зуба и невозможность его восстановления путем пломбирования или протезирования.

 Консервативно-хирургические методы лечения включают следующие этапы    

• Терапевтическое лечение с тщательной инструментальной и трансканальной медикаментозной обработкой корневых каналов. Для пломбирования корневых каналов резцов и премоляров можно применять эвгеноловую, а для моляров - резорцин-формалиновую пасту. Анатомическую форму зуба восстанавливают амальгамой или композиционными материалами.

• Хирургическое лечение заключается в проведении одной из перечисленных выше операций. При необходимости осуществляют шинирование.

• Ортопедическое лечение осуществляют через 4-5 нед после операции. Применяют культовые вкладки, коронки. Анатомическая форма коронки может быть восстановлена наложением пломбы.

После проведения консервативно-хирургических методов показаны физиотерапевтические процедуры для снятия болей, уменьшения послеоперационных воспалительных явлений и стимулирования восстановительных процессов в костной ткани. Воспалительные явления, проявляющиеся болью, отеком, гиперемией слизистой оболочки в области операции, полностью исчезают на 5-6-е сутки.

Проводят динамическое рентгеновское наблюдение. Восстановление костной ткани происходит в сроки от 3 до 11-12 мес. Быстрее всего костная ткань образуется в окружности однокорневых зубов.

• Методики операций

Резекция верхушки корня. Проводят в случаях, когда не удается запломбировать канал до верхушечного отверстия. Анестезия проводниковая или инфильтрационная. Производят полуовальный или трапецевидный разрез и отслаивают слизисто-под-надкостничный лоскут. После трепанации кости и обнажения верхушки зуба выскабливают грануляции. Обнаженную часть корня у верхушки спиливают бором до обнаружения на распиле пломбировочного материала. При его отсутствии канал пломбируют ретроградно, после чего рану ушивают. Целесообразен дренаж на 1 сут.

Гранулэктомия. Показана в случае, если канал запломбирован до верхушечного отверстия. Методика отличается от предыдущей тем, что гранулема удаляется без нарушения анатомической целостности корня.

Межкорневая гранулэктомия. Применяют при локализации патологического очага в области расхождения корней верхних и нижних моляров, а также при незначительных перфорациях дна полости зуба, в том числе с выводом пломбировочного материала за пределы зуба.

После анестезии и отслаивания слизисто-поднадкостнично-го лоскута костную ткань трепанируют в области расхождения корней. Грануляционную ткань выскабливают, избытки пломбировочного материала, находящиеся в межкорневом пространстве, удаляют. Пораженные ткани фуркации и прилегающий край межкорневой перегородки осторожно сошлифовывают. Рану ушивают.

Ампутация корня. Предварительно канал пломбируют выше уровня намеченной ампутации. Накладывают пломбу.

После анестезии производят разрез полуовальной или трапе-цевидной формы, слизисто-поднадкостничный лоскут отслаивают, трепанируют кость. Обнажают корень и отсекают бором от места расхождения корней или оставляют культю 3-6 мм. Культю тщательно сошлифовывают. Удаляют гранулему. Рану ушивают.

Гемисекция. Подразделяется на простую и сложную. При простой гемисекции производят рассечение коронки зуба до места расхождения корней, а не подлежащую лечению часть коронки вместе с корнем удаляют щипцами.

Сложную гемисекция применяют, если предполагаются трудности при удалении корня. При этом типе гемисекции производят гингивотомию и откидывание слизисто-поднадкостничного лоскута. После удаления корня рану ушивают. При проведении операции особое внимание следует уделять сохранению межкорневой перегородки, от чего в большой степени зависит устойчивость сохранившегося фрагмента. При повреждении перегородки зуб фиксируют лигатурной проволокой к соседнему.

Коронрадикулярная сепарация. Показанием к корон-радикулярной сепарации служит поражение воспалительным процессом фуркации моляра вследствие обширной перфорации дна полости зуба или ее разрушения кариозным процессом. Операция заключается в рассечении двухкорневого зуба на 2, а трехкорневого - на 3 равные части. После удаления межкорневого очага производят ортопедическое восстановление коронки.

Коронрадикулярная ампутация. Применяют для удаления одного из корней верхнего моляра из-за невозможности его лечения и при одновременном значительном разрушении коронки над этим корнем. Распил разрушенной коронки делают соответственно проекции корня в области бифуркации. Корень с фрагментом разрушенной коронки извлекают щипцами.

Гемнреплантацня. Применяют только на молярах нижней челюсти в случаях, когда другие методы терапии канала корня не могут быть осуществлены, и половина коронки зуба полностью разрушена кариозным процессом. Операция заключается в разделении зуба между корнями на 2 части с последующей реплантацией одного фрагмента зуба в лунку.

После анестезии рассекают и отслаивают слизисто-поднадкостничный лоскут. Коронку зуба рассекают на 2 части бором. Пораженный корень, гранулему или кисту удаляют. Затем извлекают фрагмент зуба, подлежащий реплантации. На этом фрагменте производят резекцию верхушки корня и ретроградное пломбирование амальгамой. Край корня шлифуют, фрагмент зуба реп-лантируют в лунку, а десневые лоскуты ушивают. Целесообразно шинирование.

Осложнения. Возможно вскрытие верхнечелюстной пазухи при проведении ампутации корней моляров. В этом случае рану тщательно ушивают глухим швом (без дренажей), заживление происходит в обычные сроки. Назначают противовоспалительную и физиотерапию. При операции на нижней челюсти необходимо проявлять осторожность в отношении канала нижнечелюстного нерва. В послеоперационном периоде возможны воспалительные осложнения. Проводят противовоспалительную и физиотерапию.

• Хирургические методы лечения больных с периодонтитом

К хирургическим методам лечения больных с периодонтитом относят удаление зуба, не подлежащего лечению, и вскрытие гнойных очагов в окружающих тканях (гнойный лимфаденит, абсцесс, гнойный периостит).

Принципиальный подход к решению о хирургическом методе лечения различен для временных и постоянных зубов. Определяющим фактором при решении вопроса об удалении временного зуба может служить возраст пациента, а точнее, время, которое остается до смены зуба. В тех случаях, когда до смены зуба, пораженного периодонтитом, остается менее 0,5-1 года, он подлежит удалению. Имеет значение и степень резорбции корней, которая не всегда совпадает со стандартными сроками смены зубов. Показаниями к удалению временных зубов являются также неудовлетворительные результаты лечения, рецидивирующие свищи, частые обострения процесса, вовлечение в патологический процесс зачатка постоянного зуба. Более широко ставятся показания к удалению временных зубов у детей, относящихся к «группе риска».

Показанием к удалению постоянного зуба, пораженного периодонтитом, служит полное разрушение коронки и невозможность провести терапевтическое или консервативно-хирургическое лечение.

Стоматолог