Артропатия при гемохроматозе

• Патологическая анатомия

При гемохроматозе наблюдается значительное повышение содержания железа в сыворотке крови и увеличение в плазме количества белка, связанного с железом. Наряду с этим обнаруживается отложение гемосидерина в различных органах и тканях. В биоптатах печени находят отложения железа в печеночных паренхиматозных клетках (при идиопатической форме) или в ретикулоэндотелиальных клетках (при вторичной форме). Отложения гемосидерина и меланина обнаруживаются в коже (меланодермия), а также в слизистой оболочке кишечника, сердце, костном мозге, поджелудочной железе к других органах с последующим развитием в них фиброза и нарушением функции (цирроз печени, сахарный диабет).

Железо может быть также найдено в мочевом осадке, главным образом при идиопатической форме, особенно после нагрузки содержащими железо веществами.

В суставных тканях отложения гемосидерина находят в синовиальной оболочке, а также в клетках суставного хряща (хондроцитах). У 50 % больных гемохроматоз сопровождается хондрокальцинозом с отложением кристаллов кальция в суставных хрящах и синовиальной оболочке крупных суставов, симфизе и суставах запястья, включая характерную кальцификацию триангулярной связки. Импрегнация суставного хряща гемосидерином и кристаллами кальция вызывает его дегенеративные изменения с последующим развитием хронической артропатии, напоминающей артроз.

Первичный гемохроматоз часто осложняется диффузным остеопорозом, остеофитозом пораженных суставов. В этом отношении представляет интерес тяжелый остеопороз, который осложняет гемохроматоз, наблюдаемый у населения Южной Африки, употребляющего пищу, богатую железом. Этот сидероз часто протекает одновременно с авитаминозом С, который также является одним из факторов, вызывающих остеопороз.

Патогенез артрита, возникающего при гемохроматозе еще до развития дегенеративных изменении в суставных тканях, неясен. При одновременном наличии хондрокальциноза у больных могут наблюдаться псевдоподагрические приступы острого артрита, патогенез которых связан с быстрым переходом кристаллов пирофосфата кальция из хряща в синовиальную жидкость и развитием острого синовита.

Что касается причин частного сочетания гемохроматоза и хондрокальциноза, то A. Gordon полагает, что это связано с тем, что ионизированное железо может тормозить активность фермента пирофосфатазы и вести к увеличению уровня пирофосфата кальция в суставе.

Длительная импрегнация суставного хряща гемосидерином и кристаллами кальция ведет к его дистрофии и постепенной дегенерации с разволокнением, деструкцией и фрагментацией, уплотнением субхондральной кости и развитию остеофитов, подобно тому как это происходит при артрозе.

Поражение суставов является одним из основных, а иногда и единственным клиническим проявлением гемохроматоза. Однако в большинстве случаев хроническая артропатия развивается у больных, уже имеющих характерные черты гемохроматоза - пигментацию кожи, увеличение и цирроз печени, признаки диабета, миокардиодистрофию в некоторых случаях с недостаточностью миокарда.

Артропатия часто начинается с поражения проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев. Подобная локализация, хроническое течение и частое развитие эрозивных изменений локтевого шиловидного отростка делают этот ранний синдром похожим на ревматоидный артрит. В дальнейшем могут поражаться дистальные межфаланговые, а также пястнозапястные, локтевые и коленные, тазобедренные (редко), плечевые суставы. Отмечаются несильные боли, некоторое ограничение движений и деформации, схожие с теми, которые наблюдаются при артрозе. На фоне этой хронической прогрессирующей артропатии при одновременном наличии пирофосфатной артропатии наблюдаются острые приступы псевдоподагры.

• Рентгенография

Рентгенологические изменения идентичны таковым при артрозе - сужение суставной щели, уплотнение субхондральной кости, множественные кисты. Однако выявляют меньше остеофитов, но часто диффузный остеопороз. При сочетании с хондрокальцинозом на рентгенограмме обнаруживается характерная кальцификация суставных хрящей.

• Постановка диагноза

Диагноз гемохроматоза устанавливают на основании характерной пигментации кожи, наличия цирроза печени, гипергликемии и хронической артропатии с локализацией процесса в крупных суставах и проксимальных межфаланговых суставах кистей и подтверждают гистологическим исследованием биоптатов кожи (скопление меланина в базальном слое кожи), синовиальной оболочки, печени (отложение гемосидерина в гепатоцитах), а также наличием повышенного содержания железа в сыворотке крови. Однако следует учитывать, что в ранней стадии первичного гемохроматоза содержание железа в сыворотке крови может быть нормальным. Важную диагностическую роль играет десфераловый тест - повышенное выделение железа с мочой после нагрузки десфералом.

• Дифференциальный диагноз

В ранней стадии заболевания следует проводить дифференциальный диагноз с ревматоидным аотоитом. Для гемохрпмятпча хяпяктрпно отсутствие воспалительных изменений в суставах и преимущественно дегенеративный процесс в суставах на рентгенограммах, а так+ке наличие таких типичных признаков, как пигментация кожи и др. Суставной синдром при гемохроматозе иногда трудно отличить от такового при деформирующем остеоартрозе, если не принять во внимание нехарактерное для последнего поражение пястнозапястных суставов, шиловидного отростка, маловыраженный остеофитоз на рентгенограммах. В сомнительных случаях диагноз решается на основании данных гистологического исследования биоптатов кожи и синовиальной оболочки, позволяющего обнаружить отложения гемосидерина, и повышения содержания сывороточного железа.

Наиболее эффективным методом являются периодические кровопускания, плазмаферез, гемосорбция с целью удаления избытка железа из организма, а также ограничение введения железа с пищей. Эффективным является применение препарата десферал (дефероксамин), который способствует выведению железа из организма (500-1000 мг внутримышечно 1-2 раза в день в течение 2-3 месяцев, 3-4 раза в год). Длительное применение этого препарата вызывает ремиссию и стабилизацию процесса. Как симптоматические средства, уменьшающие боль и воспаление в суставах, применяют АПВП (индометацин, вольтарен, бруфен и др.) При наличии диффузного остеопороза необходимо ограничить физическую нагрузку на суставы, назначить препараты кальция (до 1-2 г в день в течение 20 дней каждого месяца) и фосфора (1,5 г/сут), а также анаболические стероиды (неробол в таблетках по 0,005 г 1-2 раза в день), или метандростенолон (по 0,025-0,05 г/сут), или ретаболил по 0,05 г внутримышечно 1 раз в нед, а также витамин Da (кальциферол по 2000- 4000 МЕ/сут).

В последнее время для лечения остеопороза применяются кальцитрин 2-3 ЕД в день, при тяжелых формах до 5 ЕД в день подкожно или внутримышечно в течение месяца (повторный курс не раньше чем через два мес), а также кальцитонин по 50-100 ME через день или оссин (флюорид натрия) по 60-80 мг в день. Препараты применяются длительно, годами. Под их влиянием уменьшаются боли и нормализуется обмен кальция в организме.

При тяжелых поражениях тазобедренного сустава с выраженными деформациями суставных поверхностен и ограниченной подвижностью показано хирургическое лечение.

• Ревматолог
• Хирург