Гонококковый артрит

Возбудителем заболевания является гонококк, который проникает в полость сустава гематогенным путем, метастазируя из первичного урогенитального очага. Такая возможность создается при диссеминированной (генерализованной) гонорее, которая наблюдается примерно у 1 % мужчин и у 4 % женщин. Большая частота и тяжесть заболевания у женщин объясняется нередко бессимптомным течением первичной инфекции, поздним ее распознаванием и слишком поздним лечением. Предрасполагающими факторами у женщин являются также беременность и менструация, в течение которых в половых органах создаются благоприятные условия для размножения гонококка. Возможность развития у больных гонореей реактивного артрита берется многими авторами под сомнение, поскольку выяснилось, что в прошлом за артрит такого генеза принимали венерическую форму болезни Рейтера.

Истинный гонококковый артрит характеризуется теми же симптомами, что и любой другой септический суставной процесс: высокой лихорадкой, ознобами, поражением одного или нескольких суставов, лейкоцитозом. Обычная локализация процесса - коленные, голеностопные, лучезапястные суставы, в которых резко выражены признаки местного воспаления и быстро развивается атрофия околосуставных групп мышц. Крайне редко развитие гонококкового моно или олигоартрита не сопровождается общими симптомами сепсиса. У 25-50 % больных одновременно обнаруживается гонококковое поражение кожи в виде узелковых папул на красном основании, иногда везикул и пустул, наполненных гнойным или геморрагическим содержимым с темным некротическим центром, которые локализуются обычно на спине, дистальных отделах конечностей, вокруг суставов.

В начальном, остром периоде заболевания наблюдаются бактериемия, которая может быть доказана выделением гонококка из крови, а у 50 % больных удается выявить микроорганизм из синовиальной жидкости. В синовиальной оболочке, исследованной на высоте заболевания, определяется картина острого воспаления с обильной инфильтрацией ткани нейтрофильными лейкоцитами вплоть до формирования микроабсцессов.

Рентгенологические признаки: резко выраженный эпифизарный остеопороз уже с самых ранних этапов заболевания. Разрушение хряща и эрозии суставных концов костей развиваются лишь при поздно начатом и неадекватном лечении.

Диагноз: Диагноз гонококкового артрита считается абсолютно доказанным при выделении микроба из крови или обнаружении его в мазках и посевах синовиальной жидкости. Гонококковая этиология суставного процесса может рассматриваться как вероятная, если микроорганизм обнаружен только в аногенитальных очагах, но адекватная пенициллинотерапия приносит быстрый и полный эффект.

Реакция Борде - Жангу имеет лишь вспомогательное диагностическое значение, так как при острой гонорее она становится положительной лишь на 2-4й неделе заболевания. Однако при хронической осложненной гонорее (эпидидимиты, сальпингоофориты, простатиты и пр.) положительна в 40-90 % случаев. Результаты реакции могут быть приняты во внимание при неясных формах суставной патологии, особенно у женщин с хроническими воспалительными очагами мочеполовых путей.

Дифференциальный диагноз. Острый гонококковый артрит, особенно при отсутствии убедительных доказательств связи его с гонореей, следует дифференцировать от других инфекционных артритов. При этом следует принимать во внимание, что гонококковый артрит возникает, как правило, у практически здоровых людей, в то время как иные инфекционные артриты - чаще у ослабленных больных, на фоне тяжелых общих заболеваний. Болезнь Рейтера в отличие от гонококкового артрита преимущественно диагностируется у мужчин, являющихся носителями HLA B27; ее развитие находится в хронологической связи с негонококковым (чаще всего хламидийным) уретритом или простатитом, а клиническая симптоматика, помимо артрита, включает такие признаки, как конъюнктивит, баланит, поражение слизистых оболочек полости рта, кератодермия подошв и ладоней.

В остром периоде - покой, создание удобного положения для пораженной конечности с помощью подушек, валиков, шин, сухое тепло на сустав. Обязательно назначается пенициллин по 6000000-10000000 ЕД/сут 4 раза. Если диагноз установлен своевременно и лечение начато рано, уже через 1-3 дня может наступить поразительно быстрое обратное развитие всех клинических проявлений заболевания, что рекомендуется учитывать как дополнительный диагностический признак гонококкового артрита.

Лечение пенициллином продолжают в течение 7-14 дней, иногда заменяя его по мере улучшения состояния на ампициллин в дозе 2 г/сут. Можно также использовать эритромицин по 1,5-2 г/сут в течение 1-2 нед. При истинном гонококковом артрите оказывается достаточно эффективной кратковременная антибиотикотерапия. Кроме пенициллина, назначают НПВП (индоцид, реопирин, бутадион, вольтарен и др.). Крайне редко при выраженном болевом синдроме в остром периоде допустимо применение более мощных анальгетиков (промедол и др.). При стихании воспалительных явлений назначают массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (соллюкс, диатермия, парафиновые аппликации).

Ревматолог