Дерматомиозит (ПМ)

Этиология дерматомиозита недостаточно выяснена. Обсуждается роль инфекции (вирусной, токсоплазмоза), генетических факторов и иммунная теория ДМ (ПМ). Как известно, при ряде вирусных заболеваний (грипп, краснуха и др.) предполагается прямое или опосредованное воздействие вирусов на мышечную ткань, что проявляется клинически (чаще миалгии) и морфологически. При ДМ речь идет о возможности длительной персистенции возбудителя. Прямых доказательств вирусной этиологии ДМ нет, но косвенная аргументация довольно обширна. Можно думать по крайней мере о трех возможных путях воздействия вируса:

• прямое повреждение мышечной ткани,
• через иммунный ответ к вирусным антигенам, экспрессированным на поверхности мышечных волокон,
• антигенная мимикрия, обусловливающая наличие перекрестных антител (аутоантител) с последующим образованием иммунных комплексов и т. д.

Наиболее распространено представление, что хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием картины ПМ. Аргументацией в пользу этой гипотезы является электронномикроскопическое обнаружение вирусоподобных частиц (миксовирусоподобных и пикорнавирусоподобньгх) в мышцах (в ядрах и цитоплазме) больных ДМ. Однако подобные частицы выявляют иногда при исследовании нормальных мышц и при других заболеваниях, а главное - их обнаружение может и не иметь этиологического значения при ДМ (ПМ). Другим доказательством служит обнаружение и исследование в эксперименте вирусов, обладающих миотоксическим свойством. Однако у больных дерматомиозитом (ПМ) такие вирусы не идентифицированы, за исключением отдельных наблюдений, например выделения из фекалий вируса Коксаки А2 у мальчика 14 лет с хроническим ДМ, эховируса у двух братьев с острым ПМ. Из мышц взрослых больных ДМ вирус не выделен, хотя у отдельных новорожденных с миопатиями был изолирован вирус и электронномикроскопически найдены вирусоподобные частицы.

Повышение титра антител к вирусу Коксаки В отмечено в контролируемом исследовании при детском ДМ, что расценивается также как косвенный аргумент в пользу этиологической роли вирусной инфекции.

В настоящее время успешно используется в экспериментальных исследованиях модель ПМ у мышей, вызванная вирусом Коксаки. Доказан тропизм вируса Коксаки В к мышечной ткани. В отношении отдельных пикорнавирусов в эксперименте на мышах показана связь миозита с характерным для него антигеном Jo-1.

В ряде работ обсуждается также возможная этиологическая роль токсоплазмоза, в частности, комплементфиксирующие антитела к Toxoplasma gondii обнаруживают значительно чаще у больных ПМ, чем в контроле. Причем больные с высокими титрами имеют обычно небольшую давность заболевания (до 2 лет) и часто специфические антитоксоплазменные IgM-антитела, уровень которых снижается при лечении кортикостероидами. Однако остается вопрос - контаминация ли это с токсоплазменной инфекцией, стимулирующей развитие ПМ, или ее прямое участие в патогенезе болезни. Обобщая данные по инфекционному фактору, нельзя исключить его возможную адъювантную роль наряду с упомянутыми выше путями возможного участия вируса в развертывании иммунных реакций и патологического процесса в целом.

Генетические факторы, несомненно, играют роль в развитии дерматомиозита, подобно их участию в генезе других системных заболеваний соединительной ткани, т. е. в рамках мультифакториальной теории наследования. При этом предусматривается наличие предрасположенности к заболеванию, которая реализуется лишь в комплексе с различными экзо и эндогенными факторами (средовыми, инфекционными, иммунными, эндокринными и др.). Для дерматомиозита такими инициирующими болезнь факторами могут оказаться, например, Коксаки 2 и другие группы вирусов во взаимодействии с вызванными ими или предсуществующими иммунными (аутоиммунными) сдвигами.

Хотя молекулярная основа предетерминированности к болезни не установлена, имеется ряд косвенных доказательств в пользу участия генетических факторов в развитии ее. Это - наличие, хотя и нечастое, семейных случаев дерматомиозита, в том числе у близнецов, обнаружение других ревматических заболеваний у родственников больных дерматомиозитом (в каждой седьмой семье, различных аллергических и аутоиммунных синдромов, лабораторных сдвигов - повышение уровня иммуноглобулинов, антинуклеарных антител, РФ в семьях больных дерматомиозитом. Так, Е. М. Тареев наблюдал семью, где сочетались случаи острого ДМ, дискоидной красной волчанки и конституциональной гипергаммаглобулинемии, а А. П. Соловьева - двух сестер, у одной из которых был ДМ, у другой - РА. Мы наблюдали в двух семьях сочетание ДМ и склеродермии. При обследовании 45 ближайших родственников 33 больных ДМ у 13 были выявлены другие аутоиммунные заболевания, причем в этих семьях и у больных средний уровень IgG сыворотки был снижен, а С3-компонент комплемента увеличен. Однако имеется наблюдение семейной пары, где у жены был тяжелый ДМ с летальным исходом через 5 лет от начала заболевания, а у мужа - миалгия, уплотнение мышц и увеличение сывороточной креатинфосфокиназы, что вновь возвращает к гипотезе участия инфекционного фактора в развитии болезни.

Специальных иммуногенетических исследований с изучением взаимосвязи антигенов гистосовместимости (HLA) с дерматомиозитом мало или они проведены на небольшом материале. Тем не менее следует отметить выявленную ассоциацию ДМ (ПМ) с В8-, В14- и DR3-антигенами в европейской популяции и ассоциацию с В7 и DRW-6 у негров. Несколько позже F. С. Arnett и соавт. отметили ассоциацию между анти Jo-1 (характерные для ДМ антител) и HLA-DR3. Все анти Jo-1-положительные больные ДМ были также DR3- или DRW-6 положительны. Отмечена отрицательная связь с антигеном HLA-DRW-4, который свойствен больным серопозитивным РА. Связь с антигеном В8 хорошо известна для различных иммунных (аутоиммунных) состояний и подтверждает участие иммунных факторов в развитии дерматомиозита. Возможно, именно наличие определенных гаплотипов объясняет особенности клинических форм дерматомиозита, сочетаний с другими заболеваниями соединительной ткани (например, более частого со склеродермией и редкого с РА), выраженность иммунного компонента и т. д. Ассоциация с HLA-В8 и DR3 наиболее выражена при ювенильном дерматомиозите и рассматривается в настоящее время как генетический маркер заболеваний.

Иммунная теория патогенеза дерматомиозита является ведущей и тесно переплетается с генетической и вирусной (инфекционной), доказывается выраженными нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, активно участвующими в развитии патологического процесса. При дерматомиозите выявляется широкий спектр антиядерных антител, циркулирующие и фиксирванные иммунные комплексы, повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, обнаружен дисбаланс популяций Т и В-лимфоцитов крови, цитотоксический эффект лимфоцитов в отношении мышечной ткани и др. Большая частота сочетаний с опухолями, где ДМ обычно выступает как вторая болезнь, с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами, включая тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена и др., развитие "вторичного" дерматомиозита (ПМ) при трихинеллезе, после ревакцинации, провоцирующая роль фотосенсибилизации и лекарственной гиперчувствительности подтверждают участие иммунных механизмов в патогенезе болезни.

Несомненна важная роль клеточного иммунитета в развитии ДМ (ПМ), что аргументируется следующими данным:

• лимфоидные инфильтраты в мышцах состоят преимущественно из иммунных лимфоцитов Т-хелперного фенотипа;
• при экспозиции с мышечным антигеном лимфоциты больных ДМ (ПМ) трансформируются и увеличивают продукцию макрофагингибирующего фактора (МИФ);
• лимфоциты при ДМ (ПМ) выявляют высокое цитотоксическое действие к мышечным клеткам по сравнению с контрольными лимфоцитами;
• они высвобождают лимфотоксин, который может нарушать мышечный метаболизм, и особый фактор, который ингибирует ионы кальция, связанные с саркоплазматическим ретикулумом и контрактильной способностью мышц;
• лимфоциты животных с экспериментальным ДМ оказывают цитотоксическое действие на скелетные мышцы.

Следует подчеркнуть, что не все эти реакции специфичны лишь для ДМ; они могут наблюдаться также при вирусных миозитах и некоторых миопатиях, что, однако, не исключает их патогенетического значения. Исследованиями последних лет показано, что периферические мононуклеары при ДМ оказывают повреждающее действие на фибробласты кожи в культуре ткани. Это позволяет предполагать участие клеточных реакций в поражении соединительной ткани при ДМ и патогенезе болезни.

На изменения иммунного ответа при ДМ указывает наличие антиядерных антител (определяемых методом иммунофлюоресценции), преципитирующих антиядерных антител, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и антицитоскелетных антител, циркулирующих и фиксированных в сосудах иммунных комплексов. В последние годы интерес к этим исследованиям возрос, появились более детальные характеристики выделенных антител, однако и в настоящее время патогенетическая роль их, возможность антител опосредовать аутоиммунный процесс остаются не доказанными. Некоторые из названных выше антител выявляют также в сыворотке крови больных с другими заболеваниями мышц, что позволяет рассматривать их скорее как следствие, а не причину поражения мышц.

Ранее считали, что для ДМ нехарактерно образование антиядерных антител, по крайней мере по сравнению с СКВ, при которой их присутствие расценивается как диагностический признак заболевания. В настоящее время при использовании более чувствительных субстратов, таких как НEр-2 клетки, антиядерные антитела выявляют с большой частотой как при ССД, так и при ДМ. В частности, иммунофлюоресцентный метод позволяет выявить при использовании НEр-2 наличие антинуклеарных антител при СКВ и ССД приблизительно в 100%, а при ДМ (ПМ) в 78%. Обнаружена гетерогенность антител. Наиболее специфическими антителами, согласно исследованиям последних лет, являются антитела к РМ-1, Ku-, Jo-1 и Mi-2-антигенам. . .

РМ-1-антитела, дающие нуклеарную и нуклеолярную флюоресценцию, обнаружены у 60% больных ДМ, чаще при сочетании ДМ и ССД. При дальнейшей очистке РМ-1-антигена частота выявления его при ДМ снизилась до 9-12%; у больных РА и СКВ этот антиген не выявлялся, но обнаружен у 2 из 32 больных (6%) ССД. M. Reichlin и соавт. подтвердили типичность РМ-1-антител при overlap-синдроме (ДМ- ССД) и их относительную редкость при ДМ. Предложено называть этот феномен как "ДМ-ССД-антитела". При исследовании 77 больных ДМ в сочетании с ССД обнаружены также РНП-антитела (29%), SSA-антитела (14%), SSB-антитела (5%), Scl-70-антитела (10%), ДНК-антитела (6%) и Sm-антитела (10%), однако ассоциация РМ-1-антител с другими антителами наблюдалась редко. У больных с наличием Sm-антител наблюдались также признаки СКВ. Таким образом, наличие РМ-1-антител подтверждает существование и характеризует иммунологические особенности перекрестной формы ДМ со склеродермией, которую мы можем выделить и на основании клинических данных.

Анти-Кu-антитела также наблюдаются в основном у больных, имеющих признаки ДМ (ПМ) и ССД: следовательно, нередко обнаруживаются в ассоциации с анти-РМ-1-антителами. Однако Кu-система дифференцируется от РМ-1-антител по иммунодиффузии и другим физическим и химическим свойствам.

Анти-Jo-l-антитела, направленные к ядерному растворимому антигену, рассматриваются как специфические для ДМ. M. С. Hochberg и соавт. обнаружили анти-Jo-l у 23% больных ДМ (ПМ) и ни в одном случае СКВ и ССД. Наиболее часто эти антитела выявляют при ПМ (в 47%), в том числе при overlap-синдроме. Jo-1антитела направлены к гистидил-РНК-трансферсинтетазе и могут, следовательно, представлять иммунный ответ к вирусным агентам, связанным с этим ферментом. Отмечено, что у анти-Jo-l-положительных больных чаще встречается интерстициальное поражение легких и имеется ассоциация с DR-3 и DRW-6-антигенами, характерными для ДМ взрослых.

Можно говорить о наличии подгруппы больных ДМ (ПМ), HLA-, DR3- и Jo-1-положительных, у которых нередко имеется интерстициальное поражение легких. Mi-2-антитела представляют первый вид преципитирующих антител, описанных как специфические для ДМ. Они встречаются примерно у 25% больных ДМ (реже - при отсутствии кожных изменений); при других заболеваниях соединительной ткани не выявлены.

Таким образом, анти Mi2 более характерны для дерматомиозита, а анти Jo-1, напротив, для ПМ, в то время как анти-РМ-1 характеризуют преимущественно сочетание или перекрест дерматомиозит (ПМ) с ССД.

Иммунные комплексы были обнаружены в сосудистой стенке у детей при ДМ с васкулитами, что позволяет предполагать их патогенетическую значимость. Вместе с тем циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) являются одним из характерных лабораторных тестов активности патологического процесса, коррелируют с другими показателями активности и наличием иммунных нарушений. Ретроспективный анализ показал, что ЦИК-положительные больные дерматомиозитом (ПМ) нуждались в более высоких дозах преднизолона (в среднем в 2 раза), чем ЦИК-отрицательные. Это указывает на диагностическую (в определении активности) и в какой-то степени прогностическую значимость ЦИК при дерматомиозите (ПМ). Уровень ЦИК может быть использован и для контроля эффективности лечения: при применении адекватных доз кортикостероидов он снижается у большинства больных.

При сравнительном исследовании ЦИК в двух группах: первая с идиопатическим дерматомиозит (ПМ) и вторая - ДМ в сочетании с другими диффузными болезнями соединительной ткани, выявлено, что во второй группе процент обнаружения ЦИК и связывания с Clq несколько выше, чем в первой. В обеих группах увеличение ЦИК коррелировало с более высокими лабораторными показателями активности процесса, но во второй группе чаще обнаруживались положительные аутоиммунные тесты: LE-клетки у 10% больных первой группы и у 38% - во второй, антинуклеарный фактор у 40 и 69%, РФ - у 40 и 85% соответственно.

Патогенетическая роль ЦИК обсуждается в связи с их взаимодействием с Fcрецепторами лимфоцитов, обусловливающим увеличение биосинтеза иммуноглобулинов (и вновь последующее увеличение ЦИК, т.е. порочный круг), и высвобождением лимфокинов, участвующих в развитии воспаления и повреждения мышц.

Отложение иммунных комплексов в тканях (мышцах, коже, сосудах и др.) ведет к развитию иммунокомплексного воспаления.

Все это свидетельствует о несомненном участии и ведущей роли иммунных нарушений в локальном и общем патогенезе дерматомиозита (ПМ).

Примерно у половины больных началу заболевания предшествовали инсоляция, охлаждение, эмоциональный стресс, вакцинация, введение противостолбнячной сыворотки, сенсибилизация эпоксидными смолами, фоторастворителями, лекарствами (пенициллином, сульфаниламидами, аминазином, инсулином, витаминами B1, В6, B12) и др. Такая связь с предшествующими, предрасполагающими или провоцирующими болезнь факторами выявляется чаще при остром начале ДМ.

Начало заболевания может быть острым, но чаще симптоматика развивается постепенно, характеризуясь преимущественно кожными и мышечными проявлениями: отек и гиперемия в периорбитальной области, на открытых частях тела, миалгии, нарастающая мышечная слабость, иногда артралгии, субфебрильная температура. При остром начале - лихорадка до 38-39°С, резкое ухудшение состояния, более генерализованная и яркая эритема на лице, туловище, конечностях, быстро нарастающая мышечная слабость, вплоть до обездвиженности уже в первый месяц заболевания. Имеются также наблюдения хронического ДМ, когда кожная симптоматика задолго предшествует поражению мышц, которое развивается исподволь и обычно не столь выражено, как при острых и подострых формах его. При ПМ поражение кожи отсутствует, но уже с начала заболевания остро или постепенно развивается характерная мышечная симптоматика. Возможно и очень медленное развитие мышечной слабости (в течение 5-10 лет) как отражение картины хронического ПМ, которую иногда трудно дифференцировать от прогрессирующей мышечной дистрофии. При начале заболевания с синдрома Рейно или тугоподвижности суставов, иногда предшествующих лихорадочных состояний, к которым присоединяется в дальнейшем характерная картина ПМ, речь идет обычно о сочетании ПМ с другими заболеваниями соединительной ткани, чаще-ССД (overlap-синдром).

Клинические признаки

• Повышение температуры тела
• Поражение кожи:
  •  
    • эритема
    • периорбитальный отек
    • капилляриты
    • отек
• Синдром Рейно
• Генерализованное поражение скелетных мышц:
  •  
    • слабость
    • миалгия
    • контрактуры
    • кальциноз
• Дисфагия
• Поражение слизистых оболочек
• Артрит/артралгия
• Поражение сердца:
  •  
    • миокарда
    • эндокарда
    • перикарда
• Иитерстициальная пневмония, фиброз легких
• Адгезивный плеврит
• Нефрит
• Гепатомегалия (жировая дистрофия)

Развернутая картина болезни характеризуется полисистемностью и полисиндромностью с превалирующим поражением кожи и мышц, что обусловливает своеобразный вид больных ДМ и нарастающую обездвиженность. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки; поражение суставов, как и висцеральная патология, обычно нерезко выражены и не столь часты, как, например, при СКВ и ССД.

Поражение кожи при ДМ полиморфно: преобладают эритема, отек и дерматит, преимущественно на открытых частях тела; наблюдаются папулезные, буллезные, иногда с изъязвлениями, петехиальные высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза и др. Характерны периорбитальный отек и эритема, имеющая своеобразный лиловый "гелиотропный" оттенок (симптом "очков"), играющий важную диагностическую и дифференциально-диагностическую роль при ДМ. Яркая эритема чаще локализуется на лице, шее, в зоне декольте, над суставами, особенно над проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми (синдром Готтрона), на наружной поверхности предплечья и плеча, передней поверхности бедер и голеней. Такие кожные изменения, особенно при капилляритах, напоминают поражение кожи при СКВ, но отличаются большей стойкостью, синюшным оттенком, могут сопровождаться шелушением и зудом. Иногда дерматит имеет сквамозный характер и напоминает себорею или псориаз. Отек лица и конечностей преимущественно над пораженными мышцами имеет тестоватый или плотный характер, иногда имеет сходство с поражением кожи при склеродермии. Нередко наблюдаются трофические нарушения в виде сухости кожи, продольной исчерченности и ломкости ногтей, выпадения волос и др. Ногтевые валики могут быть гиперемированы вследствие дилатации капилляров и сладж-феномена, выявляемого при капилляроскопии. Выделяют иногда разновидность хронического ДМ - пойкилодерматомиозит, которому свойственно поражение кожи по типу пойкилодермии, когда имеются очаги пигментации и депигментации, множественные телеангиэктазии, истончение кожи, сухость, участки гиперкератоза. Реже пойкилодермия развивается как исход эритематозных, буллезных, петехиальных и иных высыпаний, более свойственных острому и подострому течению, свидетельствуя о своеобразной хронизации процесса, наступившей спонтанно или под влиянием проводимой терапии.

Примерно у половины больных отмечаются одновременно конъюнктивит, стоматит, иногда сопровождающийся повышенной саливацией, гиперемия, отек зева, истинных голосовых связок. Кожный синдром может предшествовать появлению других признаков ДМ, в том числе и поражению мышц, однако у больных с ПМ изменения кожи практически отсутствуют. Редко кожные изменения в течение ряда лет служат практически единственным признаком заболевания.

Таким образом, хотя изменения кожи и слизистых оболочек различны, характерные признаки и преимущественная локализация процесса нередко позволяют заподозрить ДМ уже при первом взгляде на больного.

Поражение скелетных мышц - ведущий признак ДМ. Характерно развитие тяжелого, нередко некротического миозита с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров.

Клинически отмечают боль в мышцах, плотность или тестоватый характер пораженных мышц, увеличение их в объеме, болезненность при пальпации. Доминирующим признаком ПМ (ДМ) служит неуклонно прогрессирующая мышечная слабость, что выражается в значительном ограничении активных движений больных, которые не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку (симптом "автобуса"), удержать какой-либо предмет в руке, причесаться, одеться (симптом "рубашки"), легко падают при ходьбе. При поражении мышц шеи и спины больные не могут приподнять голову от подушки или удержать 'ее сидя (голова падает на грудь), не могут самостоятельно сесть и подняться с постели. Практически затруднены все движения, связанные с участием проксимальных мышц конечностей (плечевой и тазовый пояс), в то время как в дистальных отделах конечностей (в кистях и стопах) сохраняются удовлетворительная сила и полный объем движений.

Постепенное вовлечение в процесс мышц шеи и спины усугубляет тяжесть состояния больных, которые в связи с нарастающей инвалидизацией и обездвиженностью требуют постоянного ухода.

Вовлечение в процесс глоточных мышц вызывает дисфагию (поперхивание при глотании), возможна аспирация пищи в трахею. В отличие от дисфагии, наблюдающейся при ССД, у больных ДМ затруднено глотание как твердой, так и жидкой пищи, которая иногда выливается через нос. Поражаются преимущественно верхние отделы пищевода, мышцы мягкого неба, языка; развивающаяся псевдобульбарная симптоматика имитирует неврологическое заболевание.

Поражение межреберных мышц и диафрагмы, ведущее к ограничению подвижности и снижению жизненной емкости легких, способствует развитию пневмонических осложнений - одной из основных причин летального исхода при ДМ.

При поражении мышц гортани появляются носовой оттенок голоса (дисфония), охриплость, вплоть до афонии. Поражение мышц сфинктеров ведет к расстройству их деятельности. Тяжесть состояния и инвалидизации больных ДМ обусловлены также нередким последующим развитием сухожильно-мышечных контрактур, атрофией и кальцинозом ранее пораженных групп мышц.

Скорость развития симптоматики зависит в основном от характера течения болезни. В острых случаях тяжелая мышечная слабость может появиться в течение первых 2-3 нед, нередко сочетается при этом с миоглобинурией. Чаще симптомы ПМ развиваются постепенно - в течение 3-6 мес (подострое течение). Мышечная слабость может нарастать в течение ряда лет, когда речь идет о хроническом ДМ (ПМ). При этом сохраняется характерная локализация процесса - проксимальные отделы мышц конечностей.

Мышцы лица поражаются крайне редко, вовлечение в процесс глазных мышц практически не наблюдается при ПМ. Однако G. Serratrice и A. Schiano относят к варианту ДМ (ПМ) также регионарную форму - сегментарный полимиозит с поражением отдельных групп мышц (плечевых, лопаточных, бедренных) склерозирующего или воспалительного характера. .Сюда же они включают орбитальный миозит, при котором наблюдаются птоз, диплопия, а также ряд других" локальных миозитов, что, по нашему мнению, избыточно .и недостаточно аргументировано расширяет нозологические рамки ДМ (ПМ). Для ДМ характерно системное поражение мышц, достигающее степени "мышечной чахотки" (миофтиза) в тяжелых случаях заболевания. У 6 из 39 больных наряду с признаками ДМ D. Beaurain и соавт. наблюдали плече-лопаточный ретрактильный капсулит; у 4 из этих б больных имелись также признаки склеродермии и у всех 6 -положительный антинуклеарный фактор (overlap-синдром), так что можно было предполагать связь ретрактильного капсулита плеча как с ПМ, так и склеродермией.

Вполне понятно, что характер поражения мышц, выраженность и локализация патологии варьируют как в рамках изучаемой группы больных, так и в картине индивидуального больного. Это зависит в значительной мере от длительности болезни, степени эволюции патологического процесса и характера течения болезни, проводимой, терапии и т. д.

Морфологические изменения биопсированных мышц, представленные ниже, а также данные электромиографии, исследования мышечных ферментов варьируют в зависимости от выраженности, тяжести и активности миозита, однако имеют характерные для этой болезни особенности, которые позволяют верифицировать диагноз.

Кальциноз также служит одним из характерных, хотя скорее вторичным, признаком ДМ и имеет дистрофический или метаболический ("репаративный") характер. Кальцинируются пораженные ткани, в которых отмечались ранее воспалительные и даже некротические изменения: метаболизм кальция не нарушается (уровень кальция и фосфора в крови остается в норме).

Кальциноз чаще встречается при ДМ у детей, но может также осложнять течение ДМ взрослых, особенно при отсутствии адекватной и своевременной терапии кортикостероидами. При ювенильном ДМ развивается примерно через 16 мес от начала заболевания. Кальцинируются обычно участки фасции, подкожной клетчатки, прилежащие к пораженным мышцам, т. е. преимущественно в области плечевого и тазового пояса, но могут быть и кальцинаты в области локтевых и других суставов. Массивные участки кальциноза, иногда резко болезненные, или их распространение на периартикулярные ткани ведут к обездвиженности и инвалидизации больных. При подкожном расположении кальцинаты частично отторгаются в виде крошковатых масс, приводя к изъязвлениям и иногда нагноениям. Достаточно типичные клинически, они подтверждаются рентгенологически, что особенно важно для выявления при глубоком их расположении. Мы наблюдали 4 молодых больных с обширными кальцинатами в области тазового и плечевого пояса, которые были практически обездвижены и страдали от боли. Поэтому мы не можем согласиться с авторами, расценивающими кальциноз как хороший прогностический признак, хотя он, действительно, свидетельствует у взрослых больных о переходе острого течения в подострое и даже хроническое, спонтанно или на фоне терапии. Конечно, далеко не у всех больных ДМ (ПМ) кальцинация тканей столь выражена; она может развиваться постепенно и быть практически безболезненной или ощущаться лишь в определенном положении, например сидя - при сравнительно небольших кальцинатах в ягодичных областях.

Кальциноз с учетом характера и локализации имеет определенное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Лечение больных с кальцинозом - трудная задача и обычно неэффективно. Попытки хирургического удаления отдельных кальцинатов не решают проблему в целом. Терапевтические средства (кортикостероиды, дифосфонаты, инфузии МагЭДТА и др.) также не дают ощутимых результатов. При небольших поверхностных кальцинатах некоторый эффект дает местное использование ДМСО с трилоном В. У единичных больных отмечено частичное улучшение от применения пробенецида и колхицина. В редких случаях наблюдается спонтанная резорбция кальцинатов. Суставной синдром менее характерен для ДМ (ПМ), выражается обычно в виде артралгии или поражения периартикулярных тканей, артриты редки. Нарушение функции суставов и контрактуры чаще связаны с поражением мышц. При рентгенологическом исследовании иногда выявляют умеренный остеопороз костей. При ювенильном ДМ (ПМ) поражение суставов, в том числе и в виде артритов, более выражено. У взрослых суставной синдром отмечен А. П. Соловьевой в 27,7%: боль при движении, особенно в крупных суставах конечностей, нарушение функций - ограничение как активных, так и пассивных движений, ригидность и иногда припухлость в области суставов. Чаще поражаются локтевые, плечевые, коленные суставы и кисти. Поражение суставов наблюдается у 1/3-1/2 больных ДМ (ПМ), чаще при сочетании с другими соединительнотканными заболеваниями (overlap-синдром). Интенсивность болей умеренная; они возникают чаще ночью и продолжаются утром; всегда отступают на второй план по сравнению с мышечной симптоматикой. Появляются обычно в начале заболевания и быстро купируются (как артралгии, так и артриты) кортикостероидами, что также следует учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике ДМ (ПМ).

Синдром Рейно также может наблюдаться при ДМ, однако он не так характерен и част, как при ССД. Отмечен приблизительно у 1/4-1/3 больных ДМ (ПМ), чаще у детей, у которых он входит в картину свойственного этой форме васкулита. Типичен для сочетанных форм ДМ со склеродермией. При идиопатическом ДМ имеет чаще двухфазный характер с преобладанием явлений акроасфиксии, обычно нередко выражен и не ведет к трофическим язвам и некрозам пальцев, за исключением перекрестных форм с ССД, при которых он характеризует последнюю и может быть первым признаком заболевания.

При капилляроскопии выявляют нарушения микроциркуляции, сочетающиеся как с синдромом Рейно, так и с васкулитами: расширение капиллярных петель, замедление кровотока и сладж-синдром, аваскулярные поля, хотя последние более характерны для ССД. Эти изменения чаще находят при ДМ, чем при ПМ. Они не имеют четкой корреляции с выраженностью и активностью миозита, хотя и уменьшаются при длительной ремиссии; чаще обнаруживаются у больных с синдромом Рейно, поражением кожи, суставов и легких, при overlap-синдроме.

Поражение внутренних органов обычно умеренно выражено, встречается у большинства больных ДМ, но не превалирует в картине болезни, как, например, при ССД и СКВ. Часть видимых висцеритов обусловлена или усугубляется мышечной патологией, свойственной болезни. Это касается в первую очередь поражения органов дыхания и пищеварительного тракта. Другие висцеральные проявления ДМ (ПМ) обусловлены развитием патологического процесса в интерстициальной ткани и сосудах органов, что подтверждает заинтересованность соединительной ткани и системность процесса, свойственную этой группе заболеваний. Чаще наблюдаются поражение миокарда воспалительного и дистрофического характера, развитие интерстициальной пневмонии или диффузного интерстициального фиброза пищеварительного тракта (дисфагия, васкулиты, поражение сфинктеров), реже поражаются почки.

Поражение сердца, особенно миокарда, нередко наблюдается у больных ДМ, а в системных случаях может быть причиной смерти. Характеризуется диффузными или очаговыми изменениями в мышце сердца (при функциональном и морфологическом исследовании), нарушениями проводимости, аритмиями, редко - сердечной недостаточностью. По данным разных авторов, клинические и (или) электрокардиографические аномалии обнаруживают у 30-50% больных ДМ (ПМ). Изменения ЭКГ у детей с ДМ указывают чаще на плохой прогноз.

Клинические, функциональные и морфологические сопоставления показали относительную скудность клинической симптоматики и важную роль инструментальных методов в выявлении патологии. Поражение сердца развивается чаще в активный период ДМ (ПМ) и выражается тахикардией, умеренным расширением границ сердца, приглушением тонов, чаще в области верхушки, аритмиями, гипотонией. Эти признаки свидетельствуют о преимущественном поражении миокарда, что подтверждают и специальные исследования.

Поражение эндокарда и перикарда выявляют редко, однако с использованием эхокардиографии и других инструментальных методов исследования число наблюдений ДМ (ПМ) с вовлечением в патологический процесс перикарда, эндокарда, включая отдельные случаи развития порока сердца, пролапса митрального клапана, возросло.

Новые неинвазивные методы исследования сердца позволили подтвердить частоту и различный характер его поражения при ДМ (ПМ). Так, при использовании эхокардиографии, суточного мониторирования, перфузионной сцинтиграфии с 201Тl и исследовании центральной гемодинамики A. Askari выявил изменения со стороны сердца у всех обследованных больных, одновременно у них отмечался и высокий уровень кардиальной фракции креатинфосфокиназы.

При электрокардиографическом исследовании наиболее характерны нарушения ритма и проводимости - блокады различных степеней, изменения зубца Т и смещение сегмента S-Т. A. Askari выявил желудочковые экстрасистолии, фибрилляцию предсердий, бигеминию, которые иногда наблюдались в различное время у одного и того же больного, ассоциируясь нередко с внутрижелудочковым нарушением проводимости - блокадами левой или правой ножки предсердно-желудочкового пучка и др. Такие нарушения ритма, как предсердную и суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию, бигеминию, не выявляли при обычном электрокардиографическом исследовании, но обнаруживали при 24-часовом холтеровском мониторинге. Иногда изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ были сходны, как и изменения при исследовании с 201Tl, с наблюдаемыми при инфаркте, но при ангиографии и патологоанатомическом исследовании коронарная окклюзия отсутствовала, что, однако, не исключает заинтересованности микроциркуляторного русла в генезе патологии.

При патологоанатомическом исследовании и биопсии в миокарде обнаружены изменения, сходные в значительной степени с выявляемыми в скелетных мышцах. Это - мононуклеарная инфильтрация, иногда некроз и атрофия мышечных волокон. Наблюдается также фиброз, не связанный с коронарной окклюзией, подобно тому, как это свойственно ССД, но менее выраженный. Генез этих изменений при ДМ (ПМ) объясняется наличием миокардита, но возможно, хотя бы частично, обусловлен и ишемическими изменениями в связи с поражением мелких сосудов, аналогично роли нарушений микроциркуляции при ССД. Для обозначения этой патологии иногда используется термин "полимиозитная кардиопатия".

В процессе наблюдения отмечается динамика кардиальной патологии, в том числе уменьшение симптомов кардита на фоне лечения кортикостероидами у ряда больных, что, по-видимому, доказывает преимущественно воспалительный характер у этой группы. больных. В других наблюдениях, где такого улучшения не отмечено, можно было предполагать преобладание дистрофических изменении или фиброз миокарда. Обычно развитие кардита коррелирует с активным поражением периферических мышц, хотя и находится обычно на втором плане в отношении сроков и выраженности патологии, а на фоне адекватной терапии положительная кардиальная динамика сохраняет параллелизм с обычно превалирующим поражением периферических мышц. Однако имеется наблюдение относительно позднего острого миокардита с тяжелой желудочковой аритмией, закончившегося летально, v женщины 65 лет с типичным ПМ и положительным ответом на лечение кортикостероидами и азатиоприном, которое проводилось уже в течение 7 нед. На вскрытии выявлен миокардит при отчетливом улучшении состояния скелетных мышц. Авторы обращают внимание на отсутствие параллелизма с периферической мышечной патологией.

Недавно опубликованное наблюдение иллюстрирует также возможность развития констриктивного перикардита у больного ДМ. Ранее подчеркивалась большая редкость поражения перикарда при ДМ, хотя и описаны единичные случаи острого перикардита. Мы также наблюдали развитие констриктивного перикардита с сердечной недостаточностью у больной 32 лет, у которой тяжелые проявления ПМ сочетались с признаками ССД.

Таким образом, кардиальная патология наблюдается достаточно часто при ДМ (ПМ) и может быть причиной летального исхода или нарастающей сердечной недостаточности у отдельных больных с некрозом миокарда или сочетанным поражением всех трех оболочек сердца, что условно может быть обозначено как панкардит. Следует учитывать также роль нарушений микроциркуляции в развитии патологии, нередкое участие метаболических процессов, которые могут выступать на первый план у больных с интенсивной и длительной кортикостероидной терапией. Поражение легких у больных ДМ обусловлено рядом факторов и включает участие мышечного синдрома (гиповентиляция), инфекционных агентов, аспирацию при нарушениях глотания наряду с собственно легочной патологией по типу интерстициальной пневмонии и фиброзирующего альвеолита. В отдельных случаях медикаменты, используемые для лечения больных ПМ (например, метотрексат), могут вызывать легочный фиброз.

Мышечная слабость, распространяющаяся и на дыхательные мышцы, включая диафрагму, может быть причиной снижения вентиляционной функции легких, в связи с чем рекомендуется контрольное исследование жизненной емкости легких у тяжелобольных ДМ (ПМ) в динамике.

По данным N. М. paun и соавт., значительное ухудшение респираторных функций и вовлечение в процесс дыхательных мышц отмечено 3/4 наблюдавшихся больных (53 человека). У 16 из 53 эти изменения сочетались с поражением легких, у 37 собственно легочная патология отсутствовала и мышечная слабость сочеталась со снижением общей жизненной емкости и максимальной легочной вентиляции, увеличением остаточного объема и артериальным содержанием СО2, более частыми ателектазами и пневмониями. Авторы подчеркивают важность использования показателей жизненной емкости, снижение которых ниже 55% может ассоциироваться с гиперкапнией и дополнительно осложнять течение болезни и состояние мышц. Снижение функции при ДМ (ПМ) касается как инспираторных, так и экспираторных мышц, что отличает эту группу больных от страдающих амиотрофическим боковым склерозом, мышечной дистрофией и миастенией гравис. Клинически отмечается более частое и поверхностное дыхание, появляется одышка, что свидетельствует о развитии вентиляционной недостаточности. Рентгенологически выявляют высокое расположение диафрагмы, иногда ателектазы. Ухудшение функции фарингеальных мышц ведет к нарушению глотания - дисфагии, что наряду со снижением интенсивности кашля и аспирации жидкости или пищи обусловливает развитие аспирационной пневмонии, которая при гиповентиляции и тяжелом общем состоянии больных плохо поддается терапии и может привести к летальному исходу.

Собственно поражение легких чаще протекает в виде умеренной интерстициальной пневмонии или по типу фиброзирующего альвеолита.

Легочный фиброз отмечается у 5-10% больных и выявляется в основном при рентгенологическом исследовании. Легочные функциональные тесты указывают преимущественно на рестриктивный тип нарушений со снижением общей и жизненной емкости легких; гипоксемия характеризуется умеренным снижением диффузионной способности легких. Одышка и кашель, хрипы и крепитация наблюдаются при выраженном поражении легких.

При морфологическом исследовании выявляют альвеолярно-септальный фиброз, интерстициальные мононуклеарные инфильтраты, состоящие в основном из лимфоцитов, небольшого количества больших мононуклеарных и плазматических клеток, гиперплазию I типа альвеолярного эпителия, увеличение числа свободных альвеолярных макрофагов. Пораженная ткань чередуется с видимо не измененными участками. Наблюдаются нередко также интерстициальный отек и сосудистые изменения с утолщением интимы и медии стенки артерии и артериол. Если с помощью биопсии легких выявляют воспалительные изменения альвеолярных стенок (обычно при остром течении), то терапевтический эффект лучше, а наличие фиброза при отсутствии воспаления является плохим прогностическим признаком. У отдельных больных, несмотря на лечение кортикостероидами, может развиться быстро прогрессирующая фатальная легочная недостаточность. В случаях, когда у больного острым ДМ, обездвиженного, с гиповентиляцией легких (иногда требующей уже подключения аппарата искусственного дыхания), выраженной дисфагией и поперхиванием нарастают явления тяжелой пневмонии, обычно речь идет о смешанном характере легочной патологии: 1) поражении интерстициальной ткани легких и васкулитах, 2) поражении дыхательных мышц и 3) аспирационной пневмонии.

Следует иметь в виду и возможность опухолевого, чаще метастатического, процесса в легких.

Изменения желудочно-кишечного тракта отмечаются нередко и проявляются нарастающей дисфагией, отсутствием аппетита, иногда - болью в животе и гастроэнтероколитом.

Дисфагия, естественно, лишь условно может быть отнесена к висцеральным признакам болезни. Наблюдают снижение контрактильной силы фарингеальных мышц и мышц верхнего отдела пищевода, нарушение перистальтики, слабость мышц мягкого неба и языка. Это обусловливает поперхивание, нарушение глотания твердой и жидкой пищи, которая может выливаться через нос. Голос приобретает носовой оттенок. Дисфония нередко сочетается с дисфагией и у тяжелобольных иногда переходит в афонию.

У отдельных больных наблюдается также дисфункция крикофарингеальных мышц со спазмом, иногда ведущая к констрикции, фиброзу и требующая оперативного вмешательства. При вовлечении в процесс пищеводного сфинктера возможно развитие рефлюкс-эзофагита.

Фарингеально-пищеводная дисфагия - важный диагностический, дифференциально-диагностический признак ДМ (ПМ). В отличие от ССД поражаются верхние отделы пищевода и глоточное кольцо, поэтому клиническая и рентгенологическая картина различны. В частности, при склеродермии жидкая пища проходит хорошо, не выливается через нос, но вместе с тем рентгенологические признаки поражения и осложнения склеродермического эзофагита нередко более выражены. Следует иметь в виду и прогностическую значимость этой локализации процесса.

Тяжелая прогрессирующая дисфагия, когда твердая пища срыгивается, а жидкая выливается через нос, из-за возможности аспирации представляет непосредственную угрозу жизни больного и является прямым показанием к срочной терапии максимальными дозами кортикостероидов.

Описаны отдельные случаи ДМ с желудочно-кишечными кровотечениями, перфорацией желудка, в основе которых лежат васкулит и некрозы по ходу пищеварительного тракта.

Умеренное увеличение печени с изменением функциональных проб наблюдается приблизительно у 1/3 больных, реже - гепатолиенальный и железистоселезеночный синдромы.

Поражение почек встречается относительно редко при ДМ (ПМ). При остром течении тяжелая персистирующая миоглобинурия может привести к развитию почечной недостаточности. У отдельных больных наблюдали диффузный гломерулонефрит, сосудистую патологию почек с фибриноидными изменениями артериол, тромбозами; гломерулит. Клинически у 31 из 130 больных ДМ, наблюдавшихся А. П. Соловьевой (1980), имелась транзиторная протеинурия и лишь у 3 - выраженная почечная патология. Среди детей, больных ДМ, у 41,5% отмечена транзиторная протеинурия с микрогематурией и цилиндрурией. При уточнении причин протеинурии следует иметь в виду возможную связь с активностью и остротой заболевания, влияние стероидной и другой терапии, опухолевое поражение почек, присоединение инфекции и др.

Поражение нервной и эндокринной систем наблюдается также редко. Чаще речь идет о псевдоневрологической симптоматике, хотя у отдельных больных возможно развитие нерезко выраженного полиневрита и даже поражений ЦНС за счет васкулита. Изредка наблюдающиеся нарушения психики, эмоциональная неустойчивость больных скорее связаны с приемом высоких доз кортикостероидов. Наиболее часто отмечаются вегетативные расстройства. Изменения в эндокринной сфере (снижение функций половых желез, гипофизарно-надпочечниковый синдром и др.) могут быть связаны как с тяжестью заболевания и васкулитами, так и проводимой стероидной терапией.

• Течение заболевания

Течение ДМ волнообразное, прогрессирующее и весьма вариабельное. Выделяют острую, подострую и хроническую формы.

Острое течение характеризуется лихорадкой, катастрофически нарастающим генерализованным поражением поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, распространенными эритематозными высыпаниями, прогрессирующей дисфагией, дисфонией, поражением сердца и других органов. Без лечения кортикостероидами эти больные, как правило, умирали в течение первого года заболевания, а иногда уже через 2-б мес от начала его. Причиной смерти больных с острым ДМ чаще служили аспирационная пневмония, легко возникающая и быстро распространяющаяся в условиях гиповентиляции легких, легочно-сердечная и почечная недостаточность. Острое течение также свойственно ДМ у детей и подростков с характерной ангиопатией, лежащей в основе множественных инфарктов, ишемии и атрофии мышц. В наиболее острых случаях ДМ у детей воспалительные изменения в мышцах не выражены, преобладают некроз и сосудистая патология.

Вследствие катастрофически быстрого развития острого ДМ с обездвиженностью и нарушениями глотания, имитирующими тяжелый полиневрит и псевдобульбарные расстройства, этих больных нередко госпитализируют в неврологические стационары, при лихорадке и геморрагических высыпаниях на коже - в инфекционные и значительно реже в дерматологические и терапевтические. При отсутствии своевременной диагностики, экстренной и адекватной терапии (массивные дозы кортикостероидов) больные умирают от основных проявлений болезни и осложнений.

В настоящее время с помощью кортикостероидов обычно удается приостановить прогрессирование процесса и улучшить состояние больных, вплоть до клинической ремиссии.

Подострое течение отличается более медленным нарастанием симптоматики ДМ, но через 1-2 года от начала .болезни обычно имеется уже развернутая картина ДМ (ПМ) с тяжелым поражением мышц, эритемой или дерматитом и висцеритами, возможна кальцинация тканей. При подостром течении заболевание чаще начинается с постепенно нарастающей слабости мышц, которая выявляется при нагрузке, реже - с дерматита. Позже развертывается характерная клиническая картина болезни с преимущественным поражением мышц плечевого и тазового пояса, дисфагией, дисфонией, иногда - миокарда, легких и почек.

Прогноз этого варианта течения ДМ (ПМ) был также неблагоприятен в докортикостероидную эру. Большинство больных умирали или превращались в инвалидов с множественными сгибательными контрактурами, распространенным кальцинозом, иногда полной иммобилизацией.

Современная терапия обусловливает обратное развитие симптоматики, предупреждает развитие кальцинации тканей и позволяет добиться ремиссии.

При хроническом течении болезнь обычно протекает циклически, длительно; преобладают процессы атрофии и склероза мышц; возможно их локальное поражение, включая дистальные отделы конечностей. Нередко у больных хроническим ДМ развиваются дерматит, зуд, гиперпигментация, гиперкератоз. Висцеральные поражения редки. Прогноз этой формы ДМ благоприятный.

• Осложнения

Наиболее частое и грозное осложнение (занимает первое место среди причин смерти больных ДМ) - аспирация пищевых масс при нарушении глотания с развитием тяжелой аспирационной пневмонии на фоне ограниченной подвижности грудной клетки вследствие поражения межреберных мышц и диафрагмы. Гиповентиляция легких создает также предпосылки к развитию пневмонии вследствие интеркуррентной инфекции. В отдельных случаях тяжелое поражение дыхательных мышц с резким ограничением экскурсии грудной клетки может вести к нарастающей дыхательной недостаточности и асфиксии, что требует применения ИВЛ. Сердечная и особенно почечная недостаточность при ДМ относительно редки. У обездвиженных больных часто возникают язвы, пролежни, которые легко инфицируются; возможны дистрофия, истощение.

• Детский (ювенильный) дерматомиозит

ДМ (ПМ) в детском возрасте встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, по данным некоторых авторов, может даже превалировать у мальчиков. Соотношение ДМ и ПМ примерно 2:1. ДМ у детей чаще развивается в возрасте 4-10 лет и в 50% случаев имеет острое начало.

A. Bohan и J. Peter выделили ДМ (ПМ) у детей как особую форму в связи с выраженностью и частотой васкулита в этой группе. Прогноз ДМ в детском возрасте оценивается различно. A. Roze и J. Walton считают его лучше, чем при ДМ взрослых: среди наблюдавшихся ими 19 больных в возрасте до 20 лет не было летальных исходов по сравнению с 39% летальности у взрослых. Клинические и лабораторные проявления в целом сходны с картиной ДМ (ПМ) взрослых, однако имеются и некоторые особенности, связанные с выраженными васкулитами и микроангиопатиями, нередко более острым началом и экссудативный компонентом (отеки, синовиты и др.), последующим развитием распространенного кальциноза тканей.

Заболевание начинается чаще с лихорадки, резкой боли в мышцах, кистях и стопах, нарастающей мышечной и общей слабости, прогрессирующим снижением массы тела.

Поражение кожи отмечается у большинства больных в виде лилового оттенка лица или характерной гелиотропной эритемы в периорбитальных областях, высыпаний в области лба, век, иногда щек, шеи, передней и задней поверхности грудной клетки, конечностей. Нередко параллельно развивается отек кожи, подкожной клетчатки, периартикулярных тканей, иногда имитирующий или действительно сочетающийся с синовитами. В области ногтевого ложа иногда имеются микронекрозы (васкулит), телеангиэктазии; над суставами кисти - эритема Готтрона (с характерным цианотично-белесоватым оттенком, атрофией и восковидным шелушением или более яркая). При тяжелых васкулитах возможны изъязвления и некрозы кожи, висцеральных органов (кишечник и др.).

Поражение мышц характеризуется нарастанием мышечной слабости и обездвиженности больных, часто более выраженным болевым компонентом, что иногда трудно дифференцировать от полиартрита. Появляющиеся дисфагия и дисфония уже не позволяют сомневаться в диагнозе ДМ (ПМ), но иногда наводят на мысль о неврологической симптоматике. Особенно неблагоприятно нарастающее поражение дыхательной мускулатуры с развитием.

Несмотря на характерную клиническую картину болезни, диагностика ее, особенно в начале, представляет большие затруднения. Постановке диагноза ДМ (ПМ), как правило, предшествуют ошибочные диагнозы, причем при кожной симптоматике преобладают "дерматологические", а при мышечной - "неврологические" диагнозы. Наиболее типичны среди них дерматит, аллергический отек, рожистое воспаление, нейродермит, эритродермия, инфекционный миозит, полиневрит, полиомиелит, псевдобульбарный синдром, myasthenia gravis и др. Нередки также диагнозы аллергических и инфекционных заболеваний, других системных заболеваний соединительной ткани, чаще - СКВ.

Среди наблюдавшихся нами больных ДМ(ГГМ) практически все прошли "фазу" ошибочных диагнозов. А. П. Соловьева представила анализ ошибочных диагнозов у 100 больных идиопатическим и 30 больных опухолевым ДМ. Ошибочная диагностика имела место почти у всех больных, причем правильному диагнозу у ряда из них предшествовало 3-4 и более ошибочных. Особенно трагично то обстоятельство, что больные с поздней диагностикой ДМ (ПМ), особенно дети, становятся пожизненными инвалидами (стойкие контрактуры, генерализованный кальциноз), а при остром течении заболевания как дети, так и взрослые могут умереть, несмотря на относительно эффективную современную терапию при условии раннего и адекватного лечения.

Приходится констатировать, что даже при классической картине болезни врачи различного профиля (терапевты, дерматологи, невропатологи и др.), к которым обращаются больные, неправильно расценивают симптоматику и заболевание в целом, очевидно ввиду недостаточных, знаний в этой области. Вместе с тем существуют и действительно трудные для диагностики, атипично протекающие или сочетающиеся с другими заболеваниями случаи ДМ (ПМ), когда необходимы не только знания, но и опыт, наблюдение за течением болезни.

В последние годы выявилась и обратная тенденция к гипердиагностике ДМ (ПМ) при наличии других заболеваний ревматической группы, поражении мышц иной природы, различных эндокрино- и нейропатиях. Эта тенденция также неблагоприятна и иногда опасна для больного в связи с неоправданным назначением высоких доз кортикостероидов, возникающей стероидозависимости и осложнений. А. П. Соловьева выделяет 4 основные группы больных с наиболее частой гипердиагностикой ДМ (ПМ):

• ревматические и близкие к ним заболевания (ревматизм, СКВ, ССД, узелковый периартериит, РА, геморрагический васкулит, фибропластический эндокардит Леффлера, рецидивирующая крапивница, узловатая эритема, панникулиты, саркоидоз Бека;
• эндокринные заболевания (микседема, тиреотоксикоз, сахарный диабет с диабетическими полиневритами, ожирение и т. д.);
• различные мышечные и нервномышечные заболевания (myasthenia gravis), миотония, различные полимиозиты, полифибромиозиты;
• нервно-психические расстройства (вегетопатия, психопатия, шизофрения и т. д.).

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки основ диагностики и дифференциальной диагностики ДМ Диагноз ДМ (ПМ), как правило, основывается на характерных клинико-лабораторных признаках болезни, причем ведущей является клиническая картина. Официально принятых международных критериев ДМ нет, но, исходя из наиболее часто используемых диагностических критериев но, можно выделить 7 основных диагностических критериев ДМ (ПМ):

• Типичные кожные изменения.
• Прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей по данным анамнеза и при обследовании.
• Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов.
• Миопатические изменения при электромиографии.
• Типичная картина полимиозита при биопсии мышц.
• Увеличение креатинурии.
• Объективные признаки уменьшения мышечной слабости при лечении кортикостероидами.

Первые пять критериев ДМ, при наличии первого и любых трех из последующих четырех критериев, можно говорить об "определенном" диагнозе ДМ. При наличии первого и любых двух из последующих четырех критериев предлагается расценивать диагноз ДМ как "вероятный", а при наличии первого и одного из последующих - как "возможный". При ПМ наличие четырех критериев (2-го, 3-го, 4-го и 5-го) позволяет диагностировать "определенный", при наличии любых трех критериев из четырех - "вероятный", а любых двух из тех же четырех критериев - "возможный" ПМ. По Т. Medsger и А. Masi, диагноз ПМ является определенным при наличии 2-го и 5-го критерия или 2-го, 4-го и 3-го (или 6-го) критерия; наличие 2-го и 4-го или 2-го и 3-го (или 6-го) критерия позволяет говорить о "вероятном", а 2-го и 7-го - о "возможном" диагнозе ПМ.

Важно не только установить диагноз ДМ (ПМ), но и определить его клиническую форму, провести нередко трудную дифференциальную диагностику первичного (идиопатического) и вторичного (опухолевого) ДМ (ПМ), дифференцировать и исключить другие состояния, сопровождающиеся распространенным поражением скелетных мышц. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность развития инфекционных - вирусного, бактериального, паразитарного, а также фокального нодулярного, гигантоклеточного миозитов и вторичных полимиозитов при миопатиях.

Вирусный полимиозит. При вирусных инфекциях часто наблюдаются миалгии, которые, возможно, обусловлены воспалительными изменениями мышц. Острые ПМ описаны при вирусном гриппе чаще в детском возрасте. На электромиограмме особых изменений не обнаруживают, но уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови значительно повышается (в 10-15 раз в 2/3) случаев), при биопсии мышц выявляют картину неспецифической миопатии или воспалительную инфильтрацию с некрозом мышечных волокон. Различия морфологической характеристики, по-видимому, отражают активность и выраженность патологии мышц, что коррелирует в значительной мере с клиническими параметрами. Подострый миозит наблюдается иногда при кори, краснухе и при вакцинации с использованием живой вакцины. Коксаки-вирусная инфекция также сопровождается воспалительным поражением мышц, а ЕСНО-вирусная - острой вакуольной миопатией. Вирусоподобные частицы нередко находят при хроническом ПМ.

Бактериальный пиогенный миозит (ПМ) в виде абсцессов в области мышц чаще связан со стрептококковой и стафилококковой флорой. В редких случаях газовой гангрены и лепры инфицируются мышцы с развитием миозита.

Паразитарная инфекция (трихинеллез, шистозомоз, цистицеркоз и др.) иногда вызывает поражение мышц, сходное с ПМ. Токсоплазмоз также может быть причиной острого или подострого миозита (ПМ); при диагностике и дифференциальной диагностике его необходимо определение антител и других реакций к токсоплазме.

Фокальный нодулярный миозит может быть острым или хроническим, последний ближе по клиническим проявлениям ДМ (ПМ); гистологически, помимо воспалительных изменений, иногда выявляют инфаркты скелетных мышц.

Гигантоклеточный миозит обычно служит синдромом различных гранулематозных состояний, включая туберкулез, саркоидоз, в редких случаях представляется самостоятельным. Может сочетаться с гигантоклеточным миокардитом, миастенией и тимомой. При биопсии мышц обнаруживают многоядерность мышечных волокон, регенеративные изменения с участием миофибробластов, в редких случаях - гранулемы.

При ревматической полимиалгии, которая нередко сочетается с явлениями гигантоклеточного височного артериита, преобладают боли, а не мышечная слабость, как при ДМ (ПМ); отсутствуют картина истинного ПМ, лабораторные признаки, но выражено ограничение движений, что обусловливает иногда ошибочный диагноз идиопатического ПМ или ДМ.

Возможны ПМ и при других заболеваниях соединительной ткани, в частности при ССД, СКВ, в отдельных наблюдениях - при РА и саркоидозе. При развитии медикаментозной аллергии и сывороточной болезни также нередко развивается миозит (№ как одно из проявлений общей реакции.

Следует также иметь в виду возможность развития вторичного ПМ при различных миопатиях: первичных мышечных дистрофиях, включая фасциоскапулобедренную и др. При биопсии может обнаруживаться воспалительная инфильтрация, чаще интерстициальная, но иногда и периваскулярная. Использование кортикостероидов (даже в больших дозах и длительно) у этих больных обычно не дает существенного эффекта, несмотря на снижен уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови. Предполагает возможность аутоиммунного ответа на постоянно высвобождаем] мышечные антигены, который также следует подавлять, но решающим является, естественно, лечение основного патологического процесса.

Различные эндокринопатии (гиперкортицизм, гипер- и гипотиреоидизм) и метаболические нарушения могут сопровождать развитием миопатии. Известны алкогольная миопатия, миопатии связанные с нарушением липидного метаболизма или дефиците карнитинпальмитинтрансферазы и др.

Эффект или отсутствие эффекта от лечения кортикостероидами (ex juvantibus) можно использовать для дифференциации этих состояний. Однако следует учитывать и обратную ситуацию, когда лекарственная терапия (кортикостероиды, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты и др.) вызывает миопатию, что, правд наблюдается относительно редко.

Не останавливаясь на других первичных и вторичных миопатиях, для облегчения дифференциальной диагностики ДМ (ПМ) особенно при атипичной картине последнего, приводим перечень основных групп заболеваний с поражением мышц другого генеза, предложенный W. padley.

Основные группы заболеваний с поражением мышц иного генеза, с которыми проводят дифференциальную диагностику при ДМ (ПМ):

• Денервационные состояния: спинальная мышечная атрофия, боковой амиотрофический склероз
• Поражение нейромышечного соединения: синдром Итона - Ламберата, myastenia gravis
• Генетическая мышечная дистрофия: лицелопаточноплечевая (бедренная), дистальная, окулярная и др.
• Миотонические заболевания: миотоническая дистрофия, врожденная миотония
• Врожденные миопатии: митохондриальная, центронуклеарная и др.
• Гликогеновые болезни: мальтозодефицитная с началом во взрослом состоянии, болезнь Мак Ардля (мышечная форма гликогеноза)
• Липидные болезни (нарушения липидного обмена): карнитиндефицит, карнитинпальмитинтрансферазный дефицит и др.
• Периодический паралич
• Оссифицирующий миозит - генерализованный и локальный
• Эндокринные миопатии: гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, акромегалия, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона, гиперпаратиреоидизм, гипопаратиреоидизм, миопатия, обусловленная дефицитом витамина D, гипокалиемия, гипокальциемия
• Метаболические миопатии: уремия, печеночная недостаточность
• Токсические миопатии: острый и хронический алкоголизм; лекарственная миопатия (включая D-пеницилламин, хлорохин, эмитин и др.)
• Миопатии, нарушения питания: дефицит витамин Е, нарушения всасывания и др.
• Карциноматозная миопатия: карциноматозная кахексия
• Острый рабдомиолиз
• Проксимальная нейропатия: синдром Гийена - Барре, острая интермиттирующая порфирия, диабетическая хроническая плексопатия, хроническая аутоиммунная полинейропатия
• Микроэмболизация атеромой или карциномой
• Ревматическая полимиалгия
• Другие заболевания соединительной ткани: РА, ССД, СКВ, узелковый периартериит
• Инфекционные заболевания: острые вирусные, мононуклеоз, риккетсиозы, коксакивирусные, краснуха и вакцинация против нее, острое бактериальное поражение
• Паразитарные заболевания, включая токсоплазмоз, трихинеллез, шистосомоз, цистицеркоз и др.
• Септический миозит, включая стафилококковый, стрептококковый, лепрозный и др.

Этот перечень заболеваний может быть дополнен гранулематозным миозитом (саркоидоз), миопатиями при псориазе, панникулите, диффузном фасциите, стероидной терапии и др., однако и в представленном виде он иллюстрирует широкий диапазон поражения мышц воспалительной, дистрофической и иной природы.

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика ДМ (ПМ) нередко сложна в связи с его вариабельностью и большим числом заболеваний, сопровождающихся поражением мышц или имеющих мышечную, нейромышечную патологию иного генеза. Однако поражает то, что при типичной клинической картине ДМ с характерным поражением мышц и кожи в большинстве наблюдений диагностика заболевания (особенно в начале его) ошибочна. Гипо-, как и отмечающаяся в настоящее время гипердиагностика ДМ, весьма чревата для больных неблагоприятными последствиями и осложнениями в связи с особенностями лечения и прогноза. Отмечая несомненный прогресс в лечении больных ДМ (ПМ) в последние десятилетия, необходимо подчеркнуть, что краеугольным камнем эффективности терапии является ранняя диагностика заболевания. При установленном диагнозе ДМ (ПМ) жизненно важна для больного дифференциация первичного (идиопатического) и вторичного (опухолевого) ДМ, определяющая тактику лечения и прогноз.

Лабораторные данные. Лабораторные исследования характеризуют в основном общую активность ДМ и лишь появление креатина в моче и повышение в крови уровня креатинкиназы, аминотрансфераз и альдолазы свидетельствует непосредственно об остроте и распространенности поражения мышц. У некоторых больных ДМ наблюдаются умеренная анемия, лейкоцитоз, реже - лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня a2- и g-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина. Часты иммунные аномалии: обнаружение различных антиядерных и других антител, иногда ревматоидного и волчаночного факторов (чаще в небольшом титре), иммунных комплексов и др. При сочетании с неоплазмой и особенно при ДМ (ПМ) в рамках overlap-синдрома - диспротеинемия и изменения белковых фракций обычно более выражены. Из биохимических тестов наиболее характерно повышение сывороточного уровня мышечных ферментов, отражающих выраженность поражения мышц. Хорошим индикатором мышечной патологии, который используется и в качестве контроля эффективности терапии больных ДМ (ПМ), является креатинфосфокиназа, в меньшей степени - альдолаза, аминотрансферазы, причем содержание креатинфосфокиназы может превышать нормальный уровень в 80 раз, в среднем увеличивается в 5-10 раз. Вместе с тем описаны отдельные больные ДМ (ПМ) без повышения уровня сывороточной креатинфосфокиназы (до начала терапии), в том числе при сочетании с неоплазмой. Каждое такое наблюдение требует верификации диагноза и подтверждения его четкими клиническими, морфологическими и электромиографическими данными.

Разнообразные серологические изменения иммунного характера отражают активность процесса, но чаще наблюдаются при ДМ в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани, особенно СКВ, когда наряду с широким спектром антинуклеарных антител могут обнаруживаться и LE-клетки. Для идиопатического ДМ (ПМ) характерно выявление различных антител-антинуклеарных, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и др. Среди антиядерных антител специфичными для ДМ (ПМ), согласно последним исследованиям, являются РМ-1, Ku, Jo-1 и Mi-2антитела, причем последние более часты при ДМ, Jo-1 - при ПМ, а РМ-1 обнаруживают нередко при сочетании ПМ с ССД (см. Патогенез) .

Помимо диагностического, обсуждается патогенетическое значение антител и иммунных комплексов, их участие в повреждении сосудистой стенки с развитием характерной, особенно для ювенильного ДМ, васкулопатии.

Электрофизиологические исследования. С помощью электромиографии выявляют снижение амплитуды и укорочение продолжительности биопотенциалов пораженных мышц, полифазность, иногда - спонтанную активность типа фибрилляции, псевдомиотонические нарушения и др. Согласно данным С. М. Pearson, для ДМ (ПМ) характерна следующая триада электромиографических изменении: 1) спонтанная фибрилляция и положительные потенциалы, как при де нервации мышц; 2) появляющийся при произвольном сокращении мышцы полиморфный комплекс потенциалов, амплитуда которых значительно меньше, чем в норме; 3) залпы высокочастотных потенциалов действия ("псевдомиотония") после механического раздражения мышцы. Диагностическая значимость электрофизиологических исследований вызывает противоречивые суждения. Действительно, данные электромиографии не являются строго специфичными для ДМ (ПМ), могут изменяться в течение заболевания и сами по себе не позволяют дифференцировать ДМ (ПМ) от ряда других миопатий, но в сочетании с клинической картиной и другими исследованиями достаточно широко используются для диагностики ДМ (ПМ).

Предпочтение отдают игольчатой электромиографии. Подчеркивается значение отдельных признаков как для подтверждения собственно поражения мышц, так и для уточнения его характера. Так, полифазность потенциалов наряду с другими миогенными признаками является аргументом в пользу "миозитного" процесса; при этом число бифазных комплексов преобладает над трехфазными.

Наряду с характерными для ПМ данными иногда при повторных нагрузках отмечается прогрессирующее снижение амплитуды потенциалов миастенического типа, что позволяет предполагать псевдомиастеническую форму ПМ или его сочетание с миастеническим синдромом.

Следует иметь в виду, что электромиография может вызвать изменения мышц, поэтому биопсия должна проводиться в другом участке скелетной мускулатуры.

Морфологические исследования. При биопсии мышц, которую проводят в области поражения (мышцы плеча, бедра и др.) обычно обнаруживают выраженные изменения воспалительного и дегенеративного характера: клеточную инфильтрацию с преобладанием лимфоцитов, участием гистиоцитов и плазматических клеток между мышечными волокнами и вокруг мелких сосудов, некроз мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, дегенеративными изменениями, фагоцитозом и элементами регенерации (рис. 6.5). Как правило, отмечается сосудистая патология в виде сегментарных пролиферативных васкулитов, утолщения интимы и склероза стенки мелких сосудов, сужение просвета, тромбозы. Более выраженная васкулопатия свойственна ювенильному ДМ (ПМ).

Регенерация характеризуется наличием малых волокон с большими ядрами, везикулярными и нуклеолярными структурами; цитоплазма этих волокон базофильна вследствие накопления РНК. При хроническом процессе увеличивается количество разнокалиберных волокон, возрастает число ядер внутри волокон, эндо и перимизиальный фиброз. Атрофия мышечных волокон (в основном перифасцикулярная) отчетливо преобладает над гипертрофией. Наряду с этим имеются отчетливые признаки интерстициального фиброза.

При патологоанатомическом исследовании изменения скелетной мускулатуры выявляют уже визуально: мышцы отечны, бледны, цвета вареного мяса, тусклы, атрофичны; в тяжелых случаях с трудом обнаруживаются (тотальная атрофия) на вскрытии.

С помощью электронной микроскопии выявляют типичные изменения мышечных волокон с разрывом сарколеммы, нарушением структуры, порядка расположения миофибрилл, лизис, иногда тотальный некроз с инфильтрацией фагоцитами и пролиферацией фосфолипидных мембран в сферомембранозных тельцах, признаки регенерации и новообразования миофибрилл.

В коже при ДМ отмечается васкулит и некроз сосудистых стенок, что особенно характерно для ювенильного или детского ДМ. В острых случаях дерма может быть отечна (особенно папиллярный слой), содержит лимфогистиоцитарные инфильтраты и другие компоненты воспалительно-дегенеративного характера. При хроническом течении возможны изменения, сходные с наблюдаемыми при СКВ. Характерна пойкилодермия с атрофией эпидермальных слоев, дегенерацией базальноклеточного слоя, сосудистой дилатацией. Иногда не находят собственно васкулярных изменений, но обнаруживают периваскулярную и интерстициальную воспалительную клеточную инфильтрацию наряду с тромбозом кожных капилляров. Различия в морфологической картине отражают клинический полиморфизм дерматологических проявлений ДМ. В случаях ПМ кожные изменения могут отсутствовать и при морфологическом исследовании. Иммунофлюоресцентные исследования чаще дают негативный результат и могут использоваться для дифференциальной диагностики с СКВ. Кальциноз (кристаллы представляют собой гидроксиапатит) в участке биопсии выявляют с помощью морфологического исследования.

Следует подчеркнуть, что выявляемая при биопсии кожи и мышц патология не имеет специфического характера и должна учитываться в диагностике и дифференциальной диагностике заболевания лишь в сочетании с клиническими и лабораторными признаками ДМ (ПМ).

Обосновывая прогресс в изучении и лечении больных ДМ (ПМ), ведущие ревматологи США выделили следующие основные достижения: создание классификации A. Bohan и J. Peter, улучшение диагностики, лечение кортикостероидами, цитостатиками (азатиоприн, метотрексат), введение теста на креатинфосфокиназу, уточнение роли В-Коксакивирусной инфекции у детей, исследования выживаемости. При использовании балльной системы наивысшую оценку получила кортикостероидная терапия, которая признана основной в лечении больных ДМ (ПМ).

Лечение кортикостероидами улучшает состояние практически каждого больного ДМ, радикально - при первичном ДМ и частично - при вторичном (паранеопластическом), где решающим остается эффективное оперативное вмешательство и иные виды терапии. Особенно разительны результаты лечения больных идиопатическим ДМ при своевременном и длительном использовании адекватных доз преднизолона, когда возможны полная или почти полная регрессия заболевания и практически выздоровление больного. Следует подчеркнуть при этом, что своевременность лечения предусматривает раннюю диагностику заболевания. Не менее важным условием является длительность терапии с первоначальным использованием максимальных подавляющих доз кортикостероидов, которые служат средством выбора при острых и подострых формах болезни. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды в достаточно больших дозах способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофических изменений Для восстановления (регенерации) мышечных волокон необходим длительный период (не менее 6 мес), что следует учитывать при наблюдении за больными и общей оценке эффективности терапии Принципиально важно назначение кортикостероидных препаратов в адекватной активности дозе (например, преднизолон по 60-100 мг/сут), которая сохраняется достаточно высокой (не ниже 40 мг/сут) на протяжении всего первого года лечения. Вначале большую дозу преднизолона дают в 2-4 приема, причем наибольшей является утренняя доза. По достижении определенного клинического эффекта постепенно снижают дозы, подбирая адекватные поддерживающие, которые больные принимают годами. Возможна также альтернативная терапия с приемом кортикостероидов через день. При хронических формах ДМ рекомендуются значительно меньшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) с постепенным снижением их до поддерживающих (10-5 мг/сут) или курсовое лечение в период обострения заболевания. Эффективность лечения контролируют с помощью клинических и лабораторных тестов, включая исследования креатинфосфокиназы; используют электромиографические, иногда морфологические данные.

Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочувствие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии тенденции к улучшению первоначальная доза преднизолона должна быть увеличена. Через 1,5-2 мес адекватной терапии эффект лечения становится очевидным, после чего можно начать постепенное снижение дозы преднизолона. Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эффективность терапии выше, если в течение всего первого года заболевания больной получает большие дозы преднизолона, которые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром течении ДМ, а поддерживающие дозы (20-15-10-5 мг) "отрабатываются" уже во второй и последующие годы лечения. Такая дозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается индивидуально и должна увеличиваться при обострении, что делает необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных. При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно наступает обострение процесса и тогда неизбежно повышение дозы до исходной, а иногда и более высокой. Существуют различные схемы терапии и снижения доз препарата, которые можно учитывать, но решающим всегда остается индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больного, контроля эффективности лечения, толерантности выбранного препарата (ов), осложнений и др. Дозу преднизолона уменьшают всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным снижением ее. Так, при дозе 100-80 мг преднизолона в день возможно снижение ее по ½ таблетки каждые 3-5 дней, при 70-40 мг - по ½ таблетки в 5-10 дней или по ¼ таблетки в 3-4 дня, при 30 мг - по ¼ таблетки в 7-10 дней, при 20 мг - по ¼ таблетки в 3 нед; далее еще медленнее. Таким образом, в процессе длительной терапии происходит подбор индивидуальной поддерживающей дозы, которую принимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она может быть далее снижена и даже отменена. Перед наблюдающим больного врачом всегда стоит дилемма выбора максимально эффективной дозы и длительности лечения - с одной стороны, и необходимости снижения дозы кортикостероидов в. связи с нередким сопутствующим побочным действием их - с другой.

Больные ДМ обычно хорошо переносят высокие дозы преднизолона, но в процессе длительной терапии могут возникнуть осложнения - синдром Иценко - Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и стероидная спондилопатия ("рыбьи позвонки"), иногда с компрессионным переломом позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др. Ятрогенные осложнения в больших сериях наблюдений относительно редки.

Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появляются сердцебиения, гастралгии, повышаются АД, возбудимость, нарушается психика, что требует симптоматической терапии, а иногда снижения дозы и комбинации с другими препаратами (иммунодепрессанты, НПВП и др.).

Второй проблемой длительной терапии является развивающаяся у ряда больных кортикозависимость, привыкание, в связи с чем отмена препарата при использовании иногда уже малых доз обусловливает возникновение синдрома отмены и обострение заболевания.

С этими трудностями сталкиваются по существу все врачи при многолетнем применении кортикостероидов у больных с различными заболеваниями.

Избежать или снизить опасность осложнений позволяет альтернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы кортикостероидов через день утром), который можно рекомендовать при достижении определенного эффекта на классической терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что иногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эффективности лечения. Дополнительный прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50000 ЕД 1-2 раза в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие остеопороза. В период лечения высокими дозами кортикостероидов показаны препараты калия и антациды; при задержке жидкости - калийсберегающие диуретики, при склонности к гипертензии - гипотензивная терапия. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в анамнезе рекомендуются антибиотики, нистатин, противотуберкулезные средства и т. д.

Существовавшие ранее попытки лечения ДМ отдельными курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов не увенчались успехом: прогноз этих. больных значительно хуже, чем при использовании высоких доз. Отдельным авторам при ПМ у детей удалось добиться улучшения, назначая кортикостероиды в дозе 1-1,5 мг/кг в день, при длительном их использовании и последующем снижении. Однако в целом прогноз этой формы, особенно с развитием тяжелых и торпидных к лечению васкулитов, остается неблагоприятным, в ряде случаев летальным. Мы наблюдали также больных детей, "щадяще" леченных, у которых развивались тяжелейшие контрактуры, распространенная кальцинация, частичная или полная иммобилизация конечностей. Преобладание атрофии, склероза и фиброза тканей придавало им склеродермоподобные черты, что создавало дополнительные диагностические трудности. К сожалению, лечение этой категории больных, уже инвалидов, является бесперспективным; повышение дозы или назначение кортикостероидов дает очень незначительный эффект и чаще приводит к осложнениям.

Для лечения больных ДМ предпочтителен преднизолон, который эффективен, хорошо переносится и прост в использовании при длительном применении и медленном снижении доз. При необходимости замены его другим препаратом из группы кортикостероидов следует сразу же отказаться от использования препаратов триамциноловой группы, которые сами могут оказывать повреждающее действие на мышечную ткань (ятрогенные миопатии). Дексаметазон, особенно в высокой дозе, быстро приводит к прибавке массы тела, развитию кушингоидных и других осложнений, включая психические нарушения. Применявшийся ранее отдельными авторами АКТГ у больных ДМ неэффективен. Могут быть использованы другие варианты стероидной терапии.

Парентеральное введение кортикостероидов возможно как дополнительная и (или) временная мера, но не может быть рекомендовано для длительного лечения больных ДМ.

Использование стероидной пульс-терапии - высокие дозы метилпреднизолона (по 1000 мг), вводимые внутривенно в течение трех дней - оценивается неоднозначно; число наблюдений пока невелико. С одной стороны, отмечается определенный эффект, который поддерживается в последующем приемом преднизолона внутрь, а с другой - нарастает число нередко тяжелых побочных осложнений у больных ДМ (ПМ). Курсы пульс-терапии могут повторяться через месяц или ряд месяцев. Имеющийся у нас небольшой опыт пульс-терапии трех больных острым ДМ с использованием мегадоз кортикостероидов (по 1000 мг метипреда) не слишком обнадеживает. Мы не отметили быстрого или существенного эффекта (по-видимому, вследствие того, что восстановление мышц требует значительного временного периода), сохранялась необходимость дальнейшей терапии относительно высокими дозами преднизолона внутрь и внутримышечно (при тяжелом нарушении глотания), у двух из трех больных развились в последующем кушингоид и спондилопатия. Создается впечатление, что пульс-терапия кортикостероидами может проводиться при остром течении ДМ, особенно по жизненным показаниям, но более широкое использование ее при ДМ (ПМ) нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что нередкое прогрессирование или обострение болезни при недостаточной дозировке кортикостероидов (преднизолона) вызывает у больного, а иногда и врача ошибочное представление об отсутствии эффекта, что ведет к необоснованной отмене или замене препарата с последующими неблагоприятными и иногда необратимыми последствиями.

При адекватной (по дозе и длительности) терапии кортикостероидами, наоборот, у превалирующего числа больных отмечается улучшение, вплоть до полного выздоровления некоторых из них. Е. М. Тареев и соавт. предлагают выделять следующие категории эффективной терапии:

• полное излечение,
• выздоровление с дефектом,
• стойкая ремиссия,
• значительное улучшение.

Полное излечение предусматривает отсутствие клинико-лабораторных признаков болезни после прекращения приема поддерживающих доз кортикостероидов в течение 2 лет и более. Под "выздоровлением с дефектом" подразумевается практическое излечение, но с сохранением незначительных мышечных атрофии или отдельных последствий стероидной терапии. "Стойкая ремиссия" предполагает значительное улучшение состояния с признаками обратного развития эритемы и поражения мышц, но возможным сохранением умеренной мышечной слабости и атрофии при отсутствии креатинурии и повышения уровня мышечных ферментов. При "значительном улучшении" предусматривается четкая положительная динамика наряду с остающимися слабостью, атрофией мышц, умеренными кожными проявлениями, малой креатинурией, когда больные продолжают прием преднизолона в умеренных дозах.

Ряд исследователей сохраняют скептическое отношение к успешности стероидной терапии при ДМ (ПМ), отмечая эффективность ее у 40-50% больных. Однако следует учитывать различия в составе больных, в продолжительности терапии и сроках назначения ее, выбранных дозах, способах оценки эффективности лечения и т. д. В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее место в лечении больных ДМ (ПМ).

Вторая группа препаратов, активно используемых при ДМ, - иммунодепрессанты, которые применяют самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами. Чаще используют метотрексат и азатиоприн. Показанием к их назначению обычно является стероидорезистентность или отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии, что наблюдается редко, наличие противопоказаний к применению, осложнений. Использование иммунодепрессантов позволяет при необходимости снизить дозу кортикостероидов. Эти препараты также должны применяться длительно, хотя, как известно, их диапазон побочных действий значительно шире. Существуют различные • схемы использования цитостатических препаратов. Так, метотрексат можно вводить внутривенно и внутрь - по 25-50 мг в неделю. Согласно другой схеме (аналогично лечению при РА), используют малые дозы препарата: 7,5 мг в неделю внутрь вначале, затем по 5 и 2,5 мг еженедельно длительно, под контролем анализов крови, мочи, состояния печени и легких, учитывая возможное токсическое действие метотрексата.

Другим препаратом, также достаточно часто используемым при ДМ, .является азатиоприн в дозе 2-3 мг/(кг сут). Препарат дает меньше гематологических осложнений, что позволяет применять его длительно, в амбулаторных условиях, но также при обязательном врачебном контроле. Поскольку до наступления эффекта необходимы иногда месяцы лечения, препарат желательно сочетать с приемом преднизолона.

Циклофосфамид и хлорамбуцил используют реже (суточная доза 150-300 мг/сут внутрь), так как они оказывают более выраженное побочное действие, чем метотрексат и азатиоприн. Попытки внутривенного введения циклофосфамида оказались безуспешными: значительно чаще наблюдались осложнения, чем эффект лечения. У отдельных больных ДМ (ПМ) отмечена эффективность лечения циклоспорином, но число таких наблюдений невелико.

Эффективность лечения иммунодепрессантами оценить трудно, так как чаще они используются в комбинации с кортикостероидами и число серий изолированных наблюдений невелико. Однако эта группа препаратов также дает определенный терапевтический эффект при ДМ, очевидно, в связи с их патогенетическим ингибирующим действием на иммунный компонент патологического процесса, но уступает относительно быстрым и более демонстративным результатам лечения кортикостероидами, которые сохраняют лидирующую роль в лечении больных ДМ (ПМ). В случае отсутствия или недостаточной эффективности кортикостероидов, при наличии противопоказаний или осложнений цитостатические препараты выходят на первый план и могут комбинироваться друг с другом (в более низких дозах).

Наиболее частое побочное действие цитостатиков связано с костномозговой супрессией (проявляющейся в основном лейкопенией), гепатотоксичностью, желудочно-кишечными осложнениями, кожными высыпаниями, снижением сопротивляемости к инфекции и др. При назначении циклофосфамида наблюдается также развитие алопеции, геморрагий мочевого пузыря. Эти осложнения значительно ограничивают возможности использования иммуносупрессивной терапии. Остаются вопросы возможного генетического повреждения и увеличения риска злокачественных заболеваний, но реальной статистики при ДМ (ПМ) в этом отношении нет.

Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил и др.) также могут применяться при ДМ (ПМ), особенно при снижении активности, при хроническом течении и в комбинации с другой терапией.

НПВП при активном ДМ (ПМ) неэффективны и показаны лишь в качестве поддерживающей, дополнительной терапии при длительном лечении заболевания или как компонент комплексной терапии хронического ДМ (ПМ). К сожалению, нередкой ошибкой является назначение НПВП в начале заболевания, что замедляет использование необходимых больным кортикостероидов и тем самым ухудшает (иногда необратимо) прогноз.

Обнадеживающие результаты в лечении больных ДМ (ПМ) дает плазмаферез, хотя строго контролируемых исследований эффективности его почти не проводилось. Тем не менее в ряде наблюдений с рефрактерностью или непереносимостью кортикостероидов и иммуносупрессоров отмечена четко положительная реакция на повторные курсы плазмафереза или лейкоцитафереза, причем в последующем нередко улучшалась переносимость и эффективность медикаментозной терапии. В отдельных случаях с успехом проводилось общее или локальное (в области лимфатических узлов) облучение.

Наряду с медикаментозной терапией можно использовать и другие методы экстракорпорального лечения, например повторные курсы карбогемосорбции с целью удаления иммунных комплексов и других возможных повреждающих факторов, воздействия на микроциркуляцию, улучшения переносимости кортикостероидов и др.

При появлении кальцинатов проводят лечение колхицином по 0,65 мг 2-3 раза в день, внутривенно вводят Na2ЭДТА, трилон Б местно, иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов хирургическим путем. К сожалению, это осложнение ДМ (ПМ) плохо поддается терапии и задача врача - предотвратить его путем адекватной, т. е. активной, и иногда "агрессивной" терапии.

Важно максимально раннее выявление, оперативное и другое активное лечение опухоли, что определяет прогноз больного при паранеопластическом ДМ (ПМ). Как правило, при этом отмечается обратное развитие и признаков ДМ, хотя далеко не всегда они исчезают полностью.

В комплексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы введения АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е, прозерин (в восстановительный период), анаболические стероиды (неробол, ретаболил), особенно при длительном использовании кортикостероидов, симптоматическая терапия.

Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при наличии осложнений. Большого внимания требуют больные с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии кормление больных и введение необходимых лекарственных препаратов осуществляется через зонд.

При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигательный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других пораженных групп мышц. Через 1,5-2 мес лечения возможно также присоединение массажа, но не глубокого и не травмирующего ткани. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с развитием контрактур лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе, возможно (при исключении активности) применение бальнеотерапии, курортного лечения.

Прогноз

До эры кортикостероидов прогноз ДМ(ГТМ) считался неблагоприятным, фатальным почти у 2/3 больных. С применением кортикостероидных препаратов прогноз болезни существенно улучшился, хотя мнения ученых об эффективности лечения разделились. Ряд авторов, оценивая положительно кортикостероиды при ДМ, отмечают лишь умеренное улучшение прогноза, однако большинство подчеркивают высокую эффективность этого вида терапии.

При изучении выживаемости длительно наблюдавшихся 144 больных ДМ 5 и 10-летняя выживаемость больных составила 73 и 66% соответственно. Установлено прогностическое значение возраста больных: наиболее благоприятен прогноз у лиц, заболевших в возрасте до 20 лет, наиболее низкая выживаемость отмечена в старших возрастных группах. Если уровни 5 и 10-летней выживаемости больных первой группы составляли 100%, то у больных старше 50 лет они равнялись 57 и 38%. Ухудшение прогноза ДМ у лиц пожилого возраста отмечают и другие авторы. Так, в наблюдениях М. Hochberg и соавт. 8-летняя выживаемость больных ДМ (ПМ) составила 56,7% у лиц старше 45 лет и 96,6% в группе больных до 45 лет. Совершенно очевидно, что ухудшение прогноза в старших возрастных группах обусловлено увеличением числа больных опухолевым ДМ. Сопоставление 5 и 10-летней выживаемости больных идиопатическим (89 и 81%) и опухолевым (15 и 11%) ДМ ярко иллюстрирует неблагоприятный прогноз последнего. Кроме того, следует учитывать и нередко более тяжелое течение ДМ, часто осложняющегося развитием пневмонии, у лиц пожилого возраста.

Значительных различий выживаемости больных ДМ (ПМ) в зависимости от пола не выявлено.

Существенную роль в определении прогноза играет характер течения болезни, что также хорошо иллюстрируют показатели выживаемости. Так, по данным М. А. Жанузакова, 5 и 10-летняя выживаемость больных хроническим ДМ сохранялась на уровне 100%, а при остром и подостром течении составила 71 и 63% соответственно.

При активных формах ДМ, естественно, прогноз определяют также длительностью болезни (до начала адекватной терапии), выраженность мышечных и висцеральных проявлений. Так, при наличии обездвиженности 5 и 10-летняя выживаемость составила 77 и 69%, а при сохранении объема движений, необходимых для самообслуживания, равнялась 95 и 88%. При наличии дисфагии эти же показатели равнялись 76 и 70%, а у больных без дисфагии - 97 и 88%. Еще более прогностически неблагоприятно присоединение пневмонии: в группе больных ДМ с пневмонией 5 и 10-летняя выживаемость снизилась до 66 и 32% по сравнению с 93 и 89% при отсутствии пневмонии.

Важным фактором, улучшившим прогноз больных острым и подострым идиопатическим ДМ, следует считать своевременное и адекватное лечение, в первую очередь достаточно высокими дозами кортикостероидов (не менее 1 мг/кг массы тела). Такое лечение приводило к сохранению 5 и 10-летней выживаемости на уровне 96 и 90%, в то время как у больных, не получавших адекватную терапию (недостаточные дозы и/или сроки лечения), эти показатели равнялись 70 и 56%.

При опухолевом ДМ решающим является оперативное вмешательство в сочетании с лечением кортикостероидами. Такая тактика способствовала сохранению выживаемости через 5 и 10 лет у этой категории больных на уровне 32 и 27%.

Из 209 больных ДМ, наблюдавшихся Е. М. Тареевым и А. П. Соловьевой в течение 25 лет, было 162 больных идиопатическим ДМ (I группа) и 40 больных опухолевым ДМ (II группа). Большинство из больных I группы получало адекватную медикаментозную терапию, включая кортикостероиды, что обусловило относительно благоприятный прогноз. Из 162 больных идиопатическим ДМ умерли 17 (10,5%), причем у 5 из них причина смерти не имела прямой связи с основным заболеванием (инфаркт миокарда, осложнения гриппа и др.), у 8 обусловлена осложнениями кортикостероидной терапии (желудочно-кишечные кровотечения, панкреонекроз, инфекция). Во II группе (40 больных паранеопластическим ДМ) умерли 36; у 4 своевременное удаление опухоли привело к излечению. У отдельных оперированных больных наблюдались рецидивы или возникала неоплазия другой локализации, что сопровождалось активацией и нарастанием признаков ДМ, хотя в период выраженной опухолевой интоксикации признаки ДМ нередко отчетливо уменьшались.

В ретроспективных наблюдениях J. Benbassat и соавт. 94 больных ДМ (ПМ) с целью анализа прогностических факторов заболевания летальность составила 32,6%, причем наибольшей она также была в группе больных с опухолевым ДМ (ПМ). Самыми частыми причинами смерти были злокачественная опухоль, легочные осложнения, ишемическая болезнь сердца. Наибольшая смертность наблюдалась в течение первого года от момента установления диагноза. К прогностически неблагоприятным факторам отнесены неконтролируемая активность процесса и невозможность добиться ремиссии заболевания, пожилой возраст, а также такие клинико-лабораторные признаки, как кожные высыпания, дисфагия, лихорадка выше 38 °С и лейкоцитоз. Не влияли на выживаемость пол, наличие артрита или артралгий, синдрома Рейно, изменения на ЭКГ, гистологические изменения при биопсии мышц, увеличение уровня мышечных ферментов в сыворотке крови, повышение СОЭ, изменения электромиограммы, уровень гемоглобина, наличие антиядерных антител. Таким образом, обобщая собственные наблюдения и данные литературы, можно сделать вывод, что причинами смерти больных идиопатическим ДМ (ПМ) нередко являются осложнения болезни (наиболее часто гипостатическая и аспирационная пневмония) или лечения, изменения общего состояния (кахексия, дистрофия) или внутренних органов (сердца с развитием сердечной недостаточности и др.). Нередко летальный исход связан с присоединением сопутствующего заболевания (инфекция и др.) на фоне общего тяжелого состояния больного.

При паранеопластическом ДМ (ПМ) причиной летального исхода является, как правило, злокачественная опухоль, хотя следует учитывать и другие осложнения.

Естественно, что термин "выздоровление" используется в известной степени условно, так как больные, даже вернувшись к активному образу жизни, требуют дальнейшего (не менее одного раза в год) наблюдения и трудоустройства с исключением физической нагрузки, ночных смен, командировок, химических и температурных воздействий, любых аллергизирующих факторов и т. д. Аналогичным образом все неблагоприятные факторы должны быть устранены у всех больных ДМ, что является своеобразной профилактикой обострении заболевания. При остром и подостром течении больных переводят на I или II группу инвалидности и лишь через год и более при достижении стойкого эффекта может обсуждаться вопрос о возобновлении учебы или работы (с указанными выше ограничениями). При хроническом течении ДМ (ПМ) возможно сохранение трудовой активности при условии врачебного контроля и проведения необходимых лечебных процедур.

Профилактика ДМ - в основном вторичная, предупреждающая обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она предусматривает возможно раннюю диагностику заболевания с исключением провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспансерное наблюдение, адекватную поддерживающую терапию, перевод на инвалидность или трудоустройство с ограничением нагрузки и исключением аллергизирующих факторов. В процессе диспансерного наблюдения за больными решаются вопросы беременности, лечения очаговой и иной инфекции, профориентации (для подростков) и перепрофилизации, проведение реабилитационных мероприятий. Следует учесть, что при интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды не должны отменяться.

Беременность больным ДМ (ПМ) до наступления стой кой ремиссии не рекомендуется.

В настоящее время длительное наблюдение и лечение больными ДМ (ПМ) при условии своевременной диагностики и адекватно" терапии позволяют, согласно данным М. А. Жанузакова и соавт., получить стойкую ремиссию с сохранением трудоспособности у 40,4% и излечение - у 33,3% больных.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к оперативному вмешательству.

Желательно наблюдение больных одними и теми же специалистами (в стационаре, поликлинике, семейный врач), чтобы осуществлять четкую коррекцию лечения с состоянием больных. Это касается как конкретных вопросов снижения доз кортикостероидов, их отмены при реальной возможности или необходимости лечения цитостатиками и др., так и общей лечебно-реабилитационной тактики, определяющих жизненный и трудовой прогноз больных ДМ.

При остром и подостром течении больных переводят на инвалидность I или II группы, но при стойкой ремиссии или "выздоровлении" они могут возвращаться к работе (учебе). При этом очень важно устранение аллергизирующих факторов, физических и психических перегрузок, охлаждения и других ситуаций, провоцирующих обострение, что также входит в понятие вторичной профилактики ДМ (ПМ). Помимо правильного трудоустройства, необходимо продолжать диспансерное наблюдение больных, осмотр не менее 2 раз в год при благоприятном течении и исходе.

Для первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесообразно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повышенную чувствительность к различным экзо и эндогенным факторам. Вакцинация, как и введение гамма-глобулина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны исключаться или проводиться крайне осторожно. К группе риска условно относятся также лица с наличием ревматических заболеваний в семьях. В последующем при широком использовании иммуногенетических исследований, очевидно, будет возможна конкретизация предрасположенности к ДМ. Однако в настоящее время реальна и важна максимально ранняя диагностика заболевания, своевременная активная терапия и профилактика обострении, что наряду с систематическим диспансерным наблюдением больных, несомненно, улучшает прогноз и исход ДМ.

Ревматолог