Вывихи верхней конечности

Диагноз не представляет затруднений. Следует дифференцировать от перелома в области проксимального конца плечевой кости. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. Вправление травматического вывиха производят по способу Кохера или Джанелидзе. Опыт лечения детей с данной патологией показывает, что восстановление конгруэнтности сустава нередко происходит до полного завершения всех моментов вправления. Срок иммобилизации - до 2 нед. ЛФК и физиопроцедуры рекомендуются до полной реабилитации. При занятии спортом на ближайшие 3 мес исключают борьбу и прыжки с упором на руки. При соблюдении всех сроков реабилитации релюксации не наблюдается.

Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие капсульно-связочного аппарата создают предпосылки для возникновения разнообразных вывихов костей предплечья. Эти повреждения занимают первое место среди всех вывихов, встречающихся в детском возрасте. Вывихи сопровождаются значительным повреждением капсульно-связочного аппарата и нередко сочетаются с переломом костей предплечья, отрывками надмыщелков плечевой кости. Нарастающий отек и смещение костей могут привести к сдавлению сосудов и нервов и тяжелым последствиям. Выделяют наиболее характерные повреждения:

• вывих обеих костей предплечья;
• изолированный вывих головки лучевой кости и подвывих той же кости;
• переломовывих лопатки вывих с сопутствующим переломом локтевой кости в области проксимального метаэпифиза, с эпифизеолизом или остеоэпифизеолизом головки лучевой кости или с переломом шейки лучевой кости со смещением головки, переломом головки мыщелка плечевой кости, повреждениями типа Монтеджи.

Задний или задненаружный вывих костей предплечья возникает в результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом суставе руку. Вследствие резкого переразгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается кпереди.

При пальпации области локтевого сустава в локтевом сгибе удается прощупать выступающий суставной конец плечевой кости, а при задненаружном вывихе четко определяется головка лучевой кости. Хорошим дифференциально-диагностическим клиническим признаком является определение треугольника Гюнтера и признака Маркса.

Всегда надо иметь в виду возможность перелома плечевой кости в области дистального метаэпифиза. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости нередко принимают за травматический вывих костей предплечья и производят безуспешные попытки вправления, которые еще больше травмируют параартикулярные ткани, способствуют увеличению отека и кровоизлияния. При вывихе костей предплечья без отрыва костной ткани, как правило, не наблюдается кровоизлияния в мягкие ткани в области локтевого сустава. На рентгенограммах особое внимание обращают на медиальный надмыщелок плечевой кости, который при вывихе костей предплечья нередко смещается по апофизарной линии и при разрыве суставной капсулы может внедриться в полость сустава. После вправления (или самовправления) костный отломок может ущемиться в плечелоктевом сочленении, что обычно приводит к тугоподвижности сустава.

Необходимо возможно более раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Приемы вправления наиболее характерного задне-наружного вывиха костей предплечья у детей состоят в следующем (по А. В. Итинской). Одной рукой травматолог охватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости. Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супинации. Вправление осуществляют без большого физического насилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья. После вправления движения в локтевом суставе становятся возможными почти в полном объеме. При оставшемся подвывихе выявляется характерное пружинящее сопротивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье. После вправления вывиха производят контрольное рентгенологическое исследование (до наложения гипсовой лонгеты!) с целью выявления возможного отрывного перелома с ущемлением костного фрагмента в полости сустава, а также восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Затем накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении сроком на 7 дней. В восстановительном периоде надо соблюдать несколько рекомендаций: тепловые процедуры должны быть умеренными, лечебную физкультуру надо проводить без боли, массаж области локтевого сустава противопоказан. Родители ребенка должны быть предупреждены о длительности восстановительного периода.

Подвывих головки лучевой кости встречается исключительно у детей преддошкольного возраста. Его называют также «вывих от вытягивания» или «болезненная пронация маленьких детей». Повреждение наблюдается главным образом у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко снижается, а у детей старше 6 лет представляет исключение.

Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед. Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа чаще всего за левую руку, потянул за нее, чтобы удержать ребенка от падения. Иногда такое растяжение руки происходит во время игры, когда его, взяв за обе руки, вращают вокруг себя, или при надевании и снимании узкого рукава. В некоторых случаях взрослые указывают, что рука при этом хрустнула.

Механизм данного повреждения можно представить следующим образом: резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает из пока еще недостаточно развитой кольцевой связки, в которой как бы ущемляется. С. Д. Терновский указывал на такие возрастные анатомические особенности связочного аппарата и костно-мышечной системы у детей до 3-летнего возраста, как более позднее развитие наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабость мышц и тонкость суставной сумки. Кроме того, капсула сустава между плечевой костью и головкой лучевой кости шире и образует складку, которая вдается в полость сустава. Указанные анатомические особенности несомненно способствуют подвывиху головки лучевой кости у детей младшего возраста.

Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и держит ее с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе.

Механизм травмы и клиническая картина всегда типичны. Рука ребенка свисает вдоль туловища, подобно парализованной, в положении легкого сгибания в локтевом суставе и пронации. Особенно болезненны ротационные движения. При пальпации иногда удается определить наиболее болезненную точку, которая локализуется в проекции головки лучевой кости. На рентгенограммах локтевого сустава патологических изменений не обнаруживается.

Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые сутки после травмы производится легко и без предварительного обезболивания. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания под прямым углом в локтевом суставе, что для ребенка болезненно, захватывают кисть больного одноименной рукой, фиксируя при этом запястье, а другой рукой обхватывают локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, делают движение полной супинации. При этом ребенок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощущает щелканье или легкий хруст. Ребенок сразу успокаивается и буквально через несколько минут начинает свободно пользоваться рукой, как здоровой. В некоторых случаях вправление сразу не удается и данный прием приходится повторить 2-3 раза. В иммобилизации нет необходимости.

Травматический вывих фаланг пальцев кисти у детей встречается относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного переразгибания пальцев. Наиболее часто у детей возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти. При полном вывихе активные и пассивные движения отсутствуют, при неполном отмечаются ограничение движений и умеренная деформация. Диагноз уточняют после рентгенографии. Вправление неосложненного вывиха обычно не вызывает затруднений. При интерпозиции сухожилия длинного сгибателя I пальца и ущемлении его между головкой пястной кости и проксимальной фалангой пальца может потребоваться оперативное вмешательство.

• Травматолог
• Хирург