Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе

Особенности клинического течения:

Течение ВГВ у пациентов гемодиализа характеризуется редкостью желтушных форм и низким уровнем трансаминаз. К настоящему времени для диализных больных характерно преобладание легких безжелтушных форм ОВГВ. Продромальный период прослеживается только в 50 % случаев. Период разгара длится от 3 до 40 нед и проявляется диспепсией и склонностью к кровоточивости. Риск хронического носительства определяется в 1,5-2 % от числа инфицированных. Объясняется это влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Изменения иммунного статуса у больных, находящихся на гемодиализе, являются фактором риска носительства ВГВ. Приблизительно у 19,4-29 % пациентов, перенесших острый гепатит В, развивается хроническое течение заболевания.

Клиническая картина течения ВГС у больных в терминальной стадии ХПН отличается скудной симптоматикой и редкостью желтушных форм, что затрудняет современную диагностику заболевания и осложняет эпидемиологическую обстановку. Одной из причин легкого течения ВГС у больных хронического гемодиализа является возможность прохождения HCV RNA через мембрану диализатора, в результате чего снижается вирусная нагрузка после проведения диализа у больных ВГС. Напротив, другие авторы отмечают, что вирус ГС не может проникать через мембрану, так как диаметр поры диализатора оставляет 7 нм, а размер вирусной частицы - 30 нм. По-видимому, ирусные частицы ГС разрушаются во время процедуры гемодиализа 1Лй поглощаются поверхностями мембран под действием давления диализной жидкости. У больных программного гемодиализа в терминальной стадии ХПН имеет место тенденция к хроническому течению ВГС в 79-92 % случаев.

Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, имеют высокий риск возникновения цирроза печени и гепатоциллюлярной карциномы. По работам зарубежных авторов, у 50 % больных ВГС с ХПН-3 при гистологическом исследовании печени выявляется гепатит с выраженной степенью активности.

Особенности диагностики:

При обследовании пациентов гемодиализа на маркеры ВГВ у 80 % больных, ранее негативных на маркеры ГВ, определяются НВсогАЬ и активная вирусная инфекция выявляется у 58 % больных. Вместе с тем А. Е. Silva (1998) в своей работе отмечает, что в сыворотке крови HBV ДНК не выявляется в 96 % случаев среди пациентов, у которых определяется НВсогАЬ.

Ранняя серологическая диагностика ГС затруднена, поскольку HCVAb появляются в фазе текущей инфекции после серонегативного периода, весьма различающегося по продолжительности. Время от начала заболевания до появления антител к неструктурным белкам варьируется от 4 до 35 нед (в среднем 15 нед), а в некоторых случаях сероконверсия происходит через год и более после инфицирования. Кроме того, пациенты гемодиализа продуцируют антитела в крайне низком титре. При взаимодействии таких достаточно тяжелых патологических состояний, как ВГ и ХПН-3, происходит выраженное угнетение иммунитета, чем можно объяснись выявление HCV RNA У пациентов программного гемодиализа даже при отсутствии HCVAb в среднем у 4,1 % больных. У трети больных ВГС, а по некоторым Данным - в 80 % случаев на фоне HCV RNA в сыворотке крови отмечаются нормальные показатели трансаминаз. Из-за ослабления иммунитета приблизительно 15 % всех пациентов отделения гемодиализа, инфицированных HCV, способны отвечать повышением активности аминотрансфераз.

В этих случаях использование серологических тест-систем малоинформативно. В этой связи о наличии HCV можно судить на основании прямого обнаружения HCV RNA в сыворотке крови, часто при отсутствии HCVAb, что стало "золотым стандартом" в диагностике инфекции и оценке эффективности противовирусной терапии. Это обстельство делает целесообразным проведение дорогостоящего и уязвимого теста для выявления HCV RNA (с помощью полимеразнои цепной реакции) даже при нормальном уровне трансаминаз и отсутствии HCVAb в сыворотке.

Особенности лечения:

Базисная и патогенетическая терапия ВГ у больных на диализе проводится по общим принципам. Госпитализация при необходимости (манифестное или осложненное течение ВГ) осуще. ствляется в терапевтический или инфекционный стационар, в котором имеется возможность продолжения диализа.

Инфузионная терапия зависит от переносимости больными нагрузки жидкостью. Растворы с высоким содержанием калия и осмодиуре-тики противопоказаны. Объем инфузий должен строго учитываться для нормализации водного баланса при ультрафильтрации во время гемодиализа или в процессе перитонеального диализа. Использование коллоидных растворов типа гемодеза с целью детоксикации нецелесообразно, так как выведение их с мочой ничтожно, а вероятность перегрузки внеклеточного водного сектора высока. Растворы альбумина показаны только при гипопротеинемии, а плазмы - при резком дефиците факторов свертывания.

Первичная гипокоагуляция, свойственная вирусным гепатитам, накладывает определенные ограничения на введение антикоагулянтов в процессе гемодиализа. Если протромбиновый индекс выше 60 %, используют стандартные дозы гепарина; если он составляет 60-30 %, дозы гепарина уменьшают в 1,5-2 раза или проводят регионарную гепаринизацию. При протромбиновом индексе ниже 30 % допустимо только дозированное введение гепарина на входе в экстракорпоральный контур с адекватной нейтрализацией его раствором протамин-сульфата в реинфузируемой крови.

Проводимая медикаментозная терапия должна учитывать снижение клиренсов препаратов в междиализный период и появление возможных токсических и кумулятивных эффектов. С другой стороны, в ходе диализа возможно снижение концентрации хорошо диализируемых лекарственных средств ниже порога их фармакологического действия

Ситуация с применением ИФН у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, пока остается неясной, ибо опыт применения интерферонов в лечении ВГ у пациентов хронического гемодиализа невелик. Существует мнение, что этиотропное лечение острых и хронических ВГ у больных на диализе имеет даже большую эффективность. Это объясняется улучшенной фармакокинетикой интерферона и уменьшением виремии после диализа.

Показания к назначению интерферонов больным ВГ на диализе расширены, поскольку своевременно проведенная терапия позволяет предупредить обострения хронического гепатита и развитие цирроза. Яаже если не достигается противовирусный эффект, отмечается существенное гистопатологическое улучшение ткани печени. Вместе тем лечение интерферонами приходится прерывать в 20-30 % случаев вследствие формирования таких своеобразных осложнений у этой категории больных, как сердечно-сосудистые нарушения, анемия, резистентность к эритропоэтину, прогрессирующая потеря массы тела.

Результат противовирусной терапии во многом зависит от формы ВГ. Достаточно сложным в отношении терапевтической тактики является вопрос о лечении ХГС, особенно в латентной фазе. В литературе данный вопрос не получил однозначного решения. Некоторые авторы отмечают положительные результаты лечения ХГС, особенно у больных молодого возраста, т. е. с небольшой давностью заболевания. В других публикациях подчеркиваются особые трудности в лечении препаратами интерферона больных ХГС изначально с нормальными показателями аминотрансфераз.

Отдельной проблемой является проблема противовирусной терапии у пациентов, находящихся на программном диализе в терминальной ХПН, и реципиентов почечного трансплантата. Интерес к изучению эффективности применения препаратов интерферонов у больных ВГ в терминальной стадии ХПН обусловлен тем, что после операции трансплантации почки у 78 % из них выявляется хронический гепатит с выраженной степенью активности или цирроз печени, а в 8-28 % случаев наступает летальный исход.

Более чем у половины больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, при проведении терапии ИФН-а в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю удается устранить виремию. Однако выраженность побочных эффектов прщ этом является значительной. Вероятнее всего, вопрос о целесообразности лечения ИФН следует ставить прежде всего у тех больных, находящихся на гемодиализе, которые Рассматриваются в качестве кандидатов на трансплантацию почек, поскольку последующая иммуносупрессивная терапия может привести к Ухудшению функционального состояния печени. В настоящее время пользуется схема терапии ИФН-а в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю течение 6 мес. У 57 % больных отмечаются удовлетворительные результаты, причем только у 20 % из них сохраняются долговременный Ффект и уменьшение выраженности гистологических изменений печени. При этом отмечается хорошая переносимость ИФН.

Положительным фактором, влияющим на результат интерферонотепя пии, является невысокое содержание HCV RNA в сыворотке крови больных, находящихся на программном гемодиализе, и низкий уровень трансаминаз. С другой стороны, угнетение иммунитета, обусловленное ХПН и ВГ, часто бывает причиной реинфекции после проведенной терапии

Стандартная комбинированная терапия интерферонами и рибави-рином в настоящее время считается неприемлемой, так как провоцирует развитие глубокой и длительной гемолитической анемии вследствие накопления продуктов метаболизма рибавирина в эритроцитах у больных на диализе.

Более высокий устойчивый ответ на лечение может быть достигнут в результате применения пролонгированных интерферонов, в частности препарата пегасис.

Большое значение имеет тот факт, что больным после проведения операции трансплантации почки, постоянно получающим иммуносупрессивную терапию, препараты интерферона строго противопоказаны, так как они могут способствовать отторжению трансплантата. Таким образом, противовирусная терапия должна проводиться на этапе подготовки к операции на отделении гемодиализа.

В случаях тяжелого течения ВГ и развития энцефалопатии у больных на диализе существенно расширяются возможности для применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Гемодиализ хорошо комбинируется с гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией, гемок-сигенацией. При этом достигается мощная дегоксикация и удаляются или метаболизируются не только низкомолекулярные, но средне- и высокомолекулярные токсины. При развитии критических состояний современная диализная аппаратура позволяет проводить продолжительную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию, что обеспечивает не только детоксикацию, но и стабилизацию гемодинамики и водно-электролитного баланса.

Больных хронической почечной недостаточностью, являющихся носителями вируса В, С, D, целесообразно переводить на перитонеальный диализ, осуществляемый путем введения в брюшную полость через хронический перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаем0 мембраны, элиминирующей азотистые шлаки и электролиты, выполня ет мезотелий брюшины. Доказано, что вирусоносители, больные хронической почечной недостаточностью, находящиеся на перитонеал ном диализе, менее опасны для окружающих, чем вирусоносители находящиеся на гемодиализе.

Прогноз

Осложнения диализного лечения определяют прогноз и качество жизни у больных хронической почечной недостаточностью. Актуальность инфекционных осложнений (заражение вирусом В, С, D) объясняется уремическим иммунодефицитом и легкостью инфицирования (перитонеального, интраперитонеального) во время процедуры диализа У 40-50 % больных на диализе обнаруживается вирусоносительство (HBV, HCV). Острые инфекционные осложнения приводят к смерти 15-20 % больных, находящихся на ГД.

• Гастроэнтеролог
• Эндокринолог
• Гепатолог