Недержание мочи у женщин

По классификации S.L. Stanton (2000) различают следующие типы недержания мочи.

Уретральное:

• недостаточность уретральных сфинктеров (стрессовое недержание мочи);
• нестабильность детрузора: идиопатическая, нейропатическая;
• врожденное (эписпадия);
• смешанное;
• недержание от переполнения.

Экстрауретральное:

• врожденное (эктопия мочеточника, экстрофия мочевого пузыря);
• свищи - пузырные, мочеточниковые, уретральные.

Международное общество (ICS) предлагает классифицировать недержание мочи следующим образом:

• стрессовое недержание - неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии;
• императивное недержание (гиперактивный мочевой пузырь) - неконтролируемая потеря мочи, не зависящая от повышения внутрипузырного давления;
• рефлекс-недержание - потеря мочи вследствие ненормальной спинальной активности («нейрогенный мочевой пузырь»);
• недержание от переполнения - потеря мочи при перерастяжении стенок мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция);
• экстрауретральное недержание - выделение мочи ниже неповрежденного сфинктера (врожденная эктопия устья мочеточника или мочеполовые свищи).

При лечении пациенток с недержанием мочи в отсутствие свища нужно учитывать: стрессовое недержание мочи, нестабильность детрузора и недержание при переполнении. Эти три явления имеют различные механизмы.

Для диагностики и лечения наиболее трудны случаи со сложными (в сочетании с пролапсом половых органов) и комбинированными (в сочетании с нестабильностью детрузора и/или уретры) формами недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи (НМПН - недержание мочи при напряжении) в первую очередь необходимо дифференцировать с императивным недержанием мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва. Лечебная тактика этих патологических состояний различна.

Согласно Международной классификации, рекомендованной ICS, НМПН может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента (НМПН I и II типов) или связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (НМПН III типа).

Основная жалоба - непроизвольное истечение мочи при нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание. Потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.

Диагностика состоит в установлении типа недержания мочи, выраженности патологического процесса, функционального состояния нижних мочевых путей, возможных причин недержания мочи, метода коррекции. Нужно обратить внимание на возможную связь возникновения и усиления недержания мочи в период перименопаузы.

Пациенток с недержанием мочи обследуют в 3 этапа.

1-й этап - клиническое обследование. Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому больную следует осмотреть в гинекологическом кресле, чтобы выявить пролапс гениталий, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища.

При сборе анамнеза выясняют факторы риска. Это роды, особенно патологические или многократные, большая физическая нагрузка, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запоры и т.д.), хирургические вмешательства на органах малого таза, неврологическая патология.

Лабораторные методы включают в себя клинический анализ мочи, посев мочи на флору и т.д.

Больной рекомендуют вести дневник мочеиспускания в течение 3-5 дней, отмечая количество мочи, выделенной за одно мочеиспускание, частоту мочеиспускания в сутки, все эпизоды недержания мочи, число использованных прокладок и физическую активность. Дневник мочеиспускания позволяет объективно оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке.

Для дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря применяют специализированный вопросник и таблицу рабочих диагнозов.

1-й этап - ультрасонографтеское исследование (УЗИ) не только для исключения или подтверждения патологии гениталий, но и для исследования уретровезикального сегмента и состояния уретры у больных с НМПН.

2-й этап - комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) для диагностики нестабильности детрузора и уретры, при подозрении на комбинированные расстройства, неэффективность терапии, рецидиве недержания мочи после лечения, несовпадении клинических симптомов и результатов исследований. КУДИ является методом диагностики нестабильности детрузора и уретры, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Для лечения стрессового недержания мочи предложены многочисленные консервативные, медикаментозные, хирургические, лапароскопические методы.

Консервативные и медикаментозные методы:

• упражнения для укрепления мышц тазового дна;
• заместительная гормонотерапия в климактерическом периоде;
• а-симпатомиметики;
• пессарии;
• съемные обтураторы уретры.

Хирургические методы:

• передняя кольпоррафия;
• надлобковые операции:
  • операция Burch (Берча);
  • операция Маршалла-Маршетти-Кранца;
• слинговые (петлевые) операции:
  • позадилонная уретровезикопексия свободной синтетической петлей (Tension Free Vaginal Таре - TVT);
  • слинговые операции лоскутами из передней стенки влагалища;
  • фасциальные слинги (из аутоматериала или искусственные);
  • инъекции субстанций (коллаген, аутожир, тефлон);
  • искуственные сфинктеры;
• влагалищные игольчатые методы - игольчатые суспензии по Перейре, Стеми, Гиттису, Рацу.

Подход определяется причиной заболевания, анатомическими нарушениями, выраженностью недержания мочи, сопутствующей гинекологической патологией, влиянием на качество жизни.

Консервативные методы лечения возможны при легком недержании мочи или противопоказаниях к хирургическому вмешательству.

При выборе хирургического метода коррекции важное значение имеет сопутствующая гинекологическая патология, в частности пролапс гениталий и тип недержания мочи при напряжении. НМПН I и II типов обусловлено гипермобильностью уретры и клинически часто проявляется как уретро- или цистоцеле. Основной целью лечения становится восстановление нормальной анатомии путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в физиологическое положение. Оперативную коррекцию можно проводить как абдоминальным, так и лапароскопическим доступом.

«Базовым» хирургическим вмешательством может быть утеро- или вагинопексия с помощью лоскутов собственного апоневроза (лапаро-томический доступ) или синтетических протезов (лапароскопический доступ). Коррекция пролапса гениталий дополняется антистрессовой операцией: один из вариантов позадилонной уретровезикопексии (операция Берча или ТУТ).

Пластику передней стенки влагалища как самостоятельный вид операции при цистоцеле и НМПН не используют ввиду низкой эффективности. Пластику сочетают с одним из видов антистрессовых операций.

При полном выпадении матки в сочетании с НМПН выполняют влагалищную гистерэктомию в сочетании с позадилонной уретропексией (операция Берча или Перейры) или TVT.

Больным с НМПН при напряжении III типа, с рецидивами недержания мочи показаны оперативные вмешательства, которые не предусматривают восстановления поврежденного сфинктерного аппарата, но создают надежный «механизм закрытия» путем пассивной компрессии мочеиспускательного канала: слинговые операции или TVT.

Комбинированные формы недержания мочи (сочетание нестабильности детрузора или гиперрефлексии его с НМПН) представляют сложности в выборе метода лечения. Нестабильность детрузора возможна также у больных в разные сроки после антистрессовых операций как новое расстройство мочеиспускания.

Гиперактивность детрузора проявляется императивными (безотлагательными) позывами к мочеиспусканию и недержанием мочи при позыве, учащенным мочеиспусканием и никтурией.

Лечение гиперактивного детрузора проводится антихолинергическими препаратами (дриптан, детрузитол), трициклическими антидепрессантами (мелипрамин) и тренировкой пузыря. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно назначают заместительную гормонотерапию в виде свечей овестин местно или препаратами системного действия в зависимости от возраста.

При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо выбрать адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента.

Гинеколог