Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища

Опущение и выпадение половых органов - полиэтиологическое заболевание, в его основе лежат несостоятельность мышц тазового дна и связочного аппарата матки, повышенное внутрибрюшное давление. Несостоятельности мышц тазового дна способствуют:

• травматичные роды;
• несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности с грыжами других локализаций, опущением других внутренних органов, т.е. спланхноптозом;
• нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);
• хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы начинают «выдавливаться» за пределы тазового дна. Различают несколько вариантов патогенетических механизмов выпадения матки и влагалища:

• матка находится целиком за пределами растянувшегося тазового дна;
• часть матки располагается внутри, а часть вне грыжевых ворот; первая часть «выдавливается», а другая прижимается к поддерживающему основанию. При этом варианте влагалищная часть шейки матки из-за постоянного давления внутри грыжевых ворот может опуститься и растянуться (elongatio coli - удлинение шейки); тело матки, лежащее вне грыжевых ворот, противодействует полному выпадению органа.

Существует несколько классификаций смещения влагалища и матки книзу. Наиболее проста и удобна классификация М.С. Малиновского:

• I степень - стенки влагалища доходят до входа во влагалище и наблюдается наружный зев шейки матки, находится ниже спинальных остей;
• II степень - шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее;
• III степень (полное выпадение матки) - вся матка находится - ниже половой щели.

Особую форму выпадения половых органов представляют пролапс культи шейки матки или купола влагалища после гистерэктомии.

Вместе с передней стенкой влагалища обычно опускается и выпадает часть мочевого пузыря, возникает так называемое цистоцеле (cystocele). Различают 4 степени цистоцеле (Green, 1962):

• I степень - цистоцеле обнаруживается только при натуживании и не выходит за пределы влагалища;
• II степень - цистоцеле обнаруживается без натуживания, а при натуживании определяется в преддверии влагалища;
• III степень - без натуживания цистоцеле обнаруживается в преддверии влагалища, а при натуживании выходит ниже наружных половых губ;
• IV степень - передняя стенка влагалища находится вне полости малого таза.

Опущение и выпадение задней стенки влагалища нередко сопровождается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки - ректоцеле (rectocele).

Опущение и выпадение половых органов иногда сопровождается энтероцеле, представляющей собой грыжу заднего свода влагалища; в грыжевой мешок входят петли кишечника, сальник.

При опущении и выпадении половых органов часто отмечается удлинение шейки матки (элонгация).

Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища становится обнаруживаемое самой больной «инородное тело» во влагалище. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем и с изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на чувство тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходьбы, поднятии тяжести, кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей.

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания, остаточной мочой, застоем в мочевых путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировавии процесса и верхних отделов мочеполовой системы. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может стать причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.

У каждой 3-й больной с выпадением половых органов развиваются проктологические осложнения. Наиболее частые из них - запоры, причем в одних случаях они служат этиологическим фактором заболевания, а в других становятся следствием и проявлением болезни.

Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основании данных осмотра и пальпации. После осмотра и пальпации выпавшие половые органы вправляют и производят бимануальное исследование, при этом оценивают состояние мышц тазового дна, связочного аппарата, придатков матки и исключают другую патологию. Декубитальную язву, располагающуюся на стенках влагалища и влагалищной части шейки матки, необходимо дифференцировать с опухолью. Для этого используют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

При обязательном ректальном исследовании обращают внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо исследовать мочевую систему, по показаниям сделать цистоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование.

Лечение пациенток с опущениями и выпадениями половых органов определяется степенью опущения внутренних половых органов; сопутствующей гинекологической патологией; сохранением или восстановлением детородной и менструальной функций; нарушением функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больной; сопутствующей экстрагенитальной патологией и риском хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

При небольших опущениях внутренних половых органов, когда они не достигают преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с назначением ЛФК.

При более тяжелых опущениях и выпадении внутренних половых органов применяют хирургическое лечение. Множество хирургических операций В.И. Краснопольский и соавт. (1997) разделили на 7 групп по анатомическому образованию, используемому для коррекции положения внутренних половых органов.

1-я группа. Операции, направленные на укрепление тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика. Операция выполняется как в качестве основного пособия, так и как дополнительная при всех всех видах хирургических операций по поводу опущений и выпадений половых органов.

2-я группа. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления подвешивающего аппарата матки (круглых связок). Это операция по Вебстеру-Банди-Дартигу (укорочение и фиксация круглых связок к задней поверхности матки); укорочение и фиксация круглых связок к передней поверхности матки; операция по Александрову-Адамсу (укорочение круглых связок через паховые каналы); вентросуспензия матки по Долери-Джильямсу; вентрофиксация матки по Кохеру и др. Эти операции в настоящее время не рекомендуются ввиду малой эффективности, что обусловлено использованием в качестве фиксирующего материала заведомо несостоятельной ткани - круглых связок матки.

3-я группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) путем их сшивания между собой, транспозиции и т.д. К этой группе относится «манчестерская» операция. Эти операции устраняют лишь одно звено патогенеза заболевания.

4-я группа. Операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (лобковой кости, крестцу, сакроспинальной связке и т.д.). Эти операции сопряжены с возможными тяжелыми осложнениями (остеомиелит, болевой синдром), кроме того, они создают оперативно-патологическое положение органов малого таза со всеми вытекающими отсюда последствиями.

5-я группа. Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата и фиксации матки. Эти операции недостаточно оправдали себя, поскольку не уменьшили числа рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения протеза, а также приводили к развитию свищей.

6-я группа. Операции с частичной облитерацией влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищно-промежностный клейзис - операция Лабгардта). Операции нефизиологичны, исключают половую жизнь, возможны рецидивы заболевания. Эти операции применимы только в старческом возрасте при полном выпадении матки и отсутствии патологии шейки матки и эндометрия.

7-я группа. Радикальные способы хирургического лечения (влагалищная экстирпация матки). После влагалищной экстирпации матки выпадение органа полностью устраняется, но возникают отрицательные моменты: возможность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью.

Перечисленные особенности и недостатки различных хирургических методов лечения опущения и выпадения половых органов заставляют чаще использовать сочетанные и комбинированные методы: лапароскопический или лапаротомический доступ в сочетании с вагинальным. При этом для укрепления перерастянутого связочного аппарата матки применяют синтетические инертные нерассасываюшиеся материалы (мерсилен, пролен, дексон, гортекс).

Не утратила значения двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Краснопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцово-маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота (проведенными экстраперитонеально) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Операцию можно проводить при сохраненной матке, при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время ее выполняют лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов.

Гинеколог