Поражения печени на фоне наркотической интоксикации

В зависимости от способа приема наркотических препаратов все лица, употребляющие психоактивные вещества, могут быть разделены на две группы: вводящие наркотическое вещество парентерально (внутривенно) или ингаляционно. Установлено, что риск токсического воздействия на печень, риск инфицирования гепатотропными вирусами среди лиц, внутривенно вводящих себе наркотик, значительно выше, чем у второй группы пациентов. Признаки поражения паренхимы печени при наркомании впервые описаны в 1930 г., но их патогенез длительное время оставался неясен.

Печень является главным органом-мишенью у больных наркоманией. Патологический процесс в печени - одно из основных соматических осложнений, возникающих в результате непосредственного токсического влияния применяемых средств, а также инфицирования Ярусами гепатитов В, С, D, G или их сочетания. Кофакторами поражения печени являются алкоголизм, недостаточное питание и ряд токсических примесей (перманганат калия, уксусная кислота, йод и др ), которые имеются в процессе кустарного производства наркотиков. Состояние печени определяет картину абстинентного синдрома. Даже период наркотической ремиссии у больных наркоманией выявляют - симптомы поражения печени Макроскопически у наркоманов наедаются увеличение размеров печени и ее полнокровие о настоящее время не выявлена зависимость тяжести поражения ени, биохимической и морфологической активности от вида применявшегося вещества, его дозы и различных сочетаний, а также длительности наркотизации. Однако структура и направленность метаболических изменений в печени специфичны для каждого из видов наркомании (опийная, эфедриновая, полинаркомания) и характеризуются изменением соотношения активности ферментов, содержания и распространения метаболитов. На фоне приема наркотиков вирусные поражения печени часто протекают легче, чем у лиц, не употребляющих наркотики.

Механизм действия наркотических препаратов на гепатобилиарную зону является сочетанным, иммуноопосредованным, обусловленным иммунотолерантностью к инфекции и прямой их токсичностью. В условиях применения наркотических препаратов в связи с токсическим воздействием на сосудистую систему повышается давление в системе нижней полой вены, затрудняется отток крови через печеночные вены, что способствует развитию застойной гиперемии, расширению терминальных печеночных венул и прилежащих к ним синусоидов. В результате указанных процессов на гепатоциты оказывает влияние не только повышение гидростатического давления, но главным образом уменьшение обеспечения их кислородом. На этом фоне возникает атрофия, а затем некроз гепатоцитов. Обычно в ответ на некроз гепато-цитов наступает коллапс стромы, что способствует формированию так называемых пассивных септ.

Кроме гемодинамических нарушений, имеет место токсическое воздействие метаболитов на центролобулярную паренхиму печени, что приводит к блокаде синусоидов, фрагментации и некрозу их эндотелия. В дальнейшем развиваются отек и фиброз стенок центральных и сублобулярных печеночных вен. Нарушение венозного оттока, в свою очередь, приводит к еще большему повреждению гепатоцитов.

При всех видах нарушения кровоснабжения наиболее важным последствием является гепатоцеллюлярная энергетическая недостаточность, морфологически выражающаяся уменьшением содержания гликогена, изменениями митохондрий и эндоплазматической сети гепатоцитов, вплоть до коагуляционного некроза и цитолиза. Реакцией на изменение клеток и повышение внутрисинусоидального давления может быть образование коллагеновых волокон и "капилляризация" синусоидов. Это, в свою очередь, ведет к дальнейшему ухудшению питания гепатоцитов и затруднению кровоснабжения долек. При употреблении наркотических препаратов возникают эпизоды венозного полнокровия, способствующие усиленному развитию соединительной ткани в стен ках сосудов, и острые кровоизлияния, последствием которых, очевидно, является отложение гранул гемосидерина. Отмечается фиброз стенок центральных вен, определяемый даже при минимальном портальном и перипортальном склерозировании, что можно объяснить реакцией на нарушение регуляции сосудистого тонуса, причинами которых могут быть как токсическое поражение вегетативной нервной системы, так и острое венозное полнокровие.

Поражение паренхимы печени при хронической наркотической интоксикации включает комбинацию различных видов дистрофических процессов в гепатоцитах с тенденцией к переходу в некротические изменения. Особенностью воспаления является комбинация диффузного очагового неспецифического воспалительного процесса с преобладанием продуктивного компонента. Отмечается наличие лимфоидных фолликулов в портальных трактах. Другая особенность этого воспаления - полиморфный состав клеточного инфильтрата (повышенное содержание нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов), что отражает разнообразие повреждающих факторов на фоне измененной реактивности организма. Как правило, наблюдается относительно невысокая активность процесса с преобладанием лобулярного компонента.

Регенерация структуры печени при наркотической интоксикации носит извращенный характер с преобладанием фибропластических процессов, нарушением созревания соединительной ткани и недостаточной регенераторной активностью паренхимы. По нашим данным, у наркоманов наблюдаются выраженная лобулярная инфильтрация печеночных долек на фоне умеренной воспалительной инфильтрации портальных трактов, а также выраженный процесс фиброзирования и раннее формирование микронодулярного цирроза печени  Кроме того, в воспалительном инфильтрате имеет место повышенное содержание нейтрофилов, эозинофилов.

У 98 % обследованных установлено наличие мононуклеарной инфильтрации портальных трактов, набухание и пролиферация звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов синусоидов, в ряде случаев - расширение пространства Диссе. У наркоманов ка фоне HBV- и HDV-инфекции гистологически отмечаются выраженное внутридольковое и перипортальное воспаление, очаговые, сливающиеся и мостовидные некрозы В гепатоцитах выявляются ацидофильные тельца, мелкокапельное ожирение, выраженный эозинофильный некроз. Могут обнаруживаться клетки, напоминающие по виду Утовую ягоду. При вирусном гепатите С полиморфизм ядер гепатотов незначительный, наблюдаются мелкие включения в минималном количестве на фоне гомогенного гиперхроматоза увеличенного дра   Наиболее типичным являются поражения центральных вен, резистазы в сосудах сопровождаются набуханием эндотелия вен, разволокнением их стенок с последующей мононуклеарной инфильтрацией различной степени выраженности.

Классификация наркотических препаратов. В настоящее время выделяют 5 групп наркотических препаратов:

• опиатные и опиоидные агонисты: морфин, кодеин, героин, проксифен, меперидин, метадон, фентанил;
• опиоидные агонисты-антагонисты и антагонисты: леворфанол, азидоморфин, пентазоцин, налбуфин, циклазоцин, налорфин, леваллорфин, налоксон;
• психомоторные стимуляторы: кокаин, амфетамин, метамфетамин, метилфенидат;
• психодепрессанты: хлордиазепам, диазепам, флуразепам, этанол, фенобарбитал;
• разные: имипрамин, хлорпромазин, галоперидол, кетамин, прокаин и др.

Опиаты - вещества, извлекаемые из опия, среди которых наиболее важны морфин, кодеин, папаверин, широко применяемые в качестве лекарственных средств, а также тебаин, используемый в медицинской промышленности для получения лекарственных форм. Кроме того, к указанной группе относятся синтезированные производные морфина. Вещества, отличающиеся по структуре от морфина, но сходные по механизму действия (через опиоидные рецепторы), относят к опиоидам. Опиаты используются орально (прием внутрь), интраназальным путем (вдыхание и втягивание через нос), при курении, а также в виде инъекций (внутривенные, подкожные, внутримышечные).

На долю внутривенного введения приходится около 80 % общего числа случаев употребления героина, а доля интраназального употребления менее 15 %.

Вещества, относящиеся к классу стимуляторов ЦНС, имеют свойства активизировать психическую деятельность, устранять физическую и психическую усталость. Во многих случаях это известные лекарственные средства, используемые в медицине для лечения депрессивных состояний, нарколепсии, для преодоления усталости, контроля веса и снижения аппетита, а также для лечения гиперкинезии у детей. Наиболее известные стимуляторы "черного рынка" наркотиков - кокаин, амфетамин, эфедрой (последний особенно характерен для Рос' сии периода 1993-1994 гг.).

Общее действие стимуляторов на организм выражается в физической активности и бодрости, повышении умственной работоспособности, уменьшении аппетита, сонливости, улучшении настроения. Вместе с тем при их приеме наблюдаются раздражительность, беспокойство, неадекватные реакции, бессонница. Характерным признаком является расширение зрачков. Длительность и сила симптомов определяются эффективностью средства и их дозой.

Большие дозы стимуляторов могут вызывать повторяющееся скрежетание зубов, потерю веса, ложные тактильные ощущения, покалывания кожи лица. Сверхдоза может привести к головокружению, болям в груди, сердцебиению, спазмам кишечника, а также вызвать чувство тревоги, агрессивность, паническое состояние и паранойю.

Передозировка стимуляторов ЦНС ведет к сердечным приступам и остановке сердечной деятельности. Особую опасность стимуляторов представляет их способность вызывать привыкание. Прекращение приема стимуляторов после длительного применения может вызвать синдром отмены, что выражается в проявлении тревожного состояния и глубокой депрессии, апатии, усталости, долгих периодах сна, длящихся несколько дней. Появляются и нарастают признаки ухудшения восприятия и потери ориентации. В течение нескольких месяцев не проходят чувство тревоги и суицидальные тенденции.

Марихуана (каннабис) - повсеместно распространенная дикорастущая конопля, благодаря психоактивным свойствам используемая для лечения, а также для достижения особого экстатического состояния как эйфоригенное и галлюциногенное средство. Все каннабиоиды - жирорастворимые вещества. Они накапливаются в тканях, богатых липидами: мозге, легких, половых органах, а также в клеточных мембранах. Высвобождение каннабиоидов в кровеносную систему происходит медленно, в результате чего они могут обнаруживаться в организме в течение длительного периода времени даже после однократного употребления. Марихуана влияет на мыслительные способности, абстрактное мышление. В зависимости от силы средства и восприимчивости потребителя она может вызвать состояние паники, беспокойство и токсические психозы. Курение марихуаны вызывает вредные эффекты, свойственные табакокурению: бронхиты, синуситы, рак легких. Марихуана в большей степени, чем табак, способствует развитию заболеваний верхних дыхательных путей. Кроме того, препарат вызывает усиленное сердцебиение и повышает артериальное Давление.

Галлюциногены вызывают нарушения в восприятии реального мира, особенно световых сигналов, запахов, вкуса, а также искажения в оценке пространства (направления, расстояния) и времени. Под влияним  галлюциногенов может происходить визуализация цвета и звука: по субъективным отзывам, можно "слышать свет" и "видеть звуки". Наиболее известные галлюциногены: ЛСД, мескалин, псилоцибин, псилоцин грибов.

Особенности клинических проявлений:

Правильно интерпретировать клиническую симптоматику у больных с явлениями наркотической интоксикации сложно. Это связано в частым сочетанием токсического и вирусного поражения печени у наркоманов и сложностью пребывания этих больных в терапевтических стационарах (нарушение режима, включая внутрибольничную наркотизацию, необходимость в специализированной наркологической помощи и т. д.). Таких больных часто беспокоят давящие боли в эпигастрии, правом и левом подреберьях, диарея, низкая толерантность к физическим нагрузкам.

При осмотре больного необходимо оценивать сознание и эмоциональную сферу, внешние признаки наркотического опьянения и общие симптомы хронической наркотической интоксикации (определение размеров печени, селезенки, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, диаметр зрачков, трофические нарушения, следы инъекций, флебиты и др.), при осмотре кожных покровов следует обратить внимание на рубцовые изменения вен предплечья и локтевой ямки, специфические татуировки, иктеричность склер.

В клиническом течении хронических заболеваний печени на фоне наркомании наиболее часто встречаются астеновегетативный синдром, явления диспепсии, ощущение тяжести в правом подреберье. Гепато-мегалия, геморрагические проявления, спленомегалия в большей степени отмечаются у больных с течением хронического гепатита в цирротической стадии.

При оценке жалоб и анамнеза практически у всех пациентов выявляется наличие сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, имеются данные о высоком проценте патологии мочевыделительной системы, представленной в первую очередь гломерулонефритами, что указывает на возможность поражения почек вирусами гепатитов В и С. Основными жалобами больных наркоманией в период ремиссии являются боли в правом подреберье, быстрая утомляемость, слабость.

При прекращении введения наркотика развивается абстинентный синдром различной степени выраженности (слезотечение, ринорея, мышечные и суставные боли, неприятные ощущения в брюшной полости, нередко весьма болезненные, диарея и др.).

Особенности диагностики:

Нестандартная клиническая картина хронического вирусного гепатита у наркоманов предопределяет особенности лабораторно-инструментальной диагностики. Обычные методе оценки функционального состояния печени не потеряли своего значения и в наши дни, особенно с учетом их доступности для лабораторий лечебно-профилактических учреждений любого уровня.

Клинический и биохимический анализы крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, сулемовая и тимоловые пробы, протромбин) являются рутинными методами исследования, но часто не отражают истинную активность процесса, выявляемую морфологически. Для исключения или подтверждения вирусной природы гепатита целесообразно исследование крови на HBsAg, HBeAg, HBcAb, HCVAb, а также проведение полимеразной цепной реакции ДНК и РНК вирусов гепатитов В и С в крови соответственно. В связи с высокой частотой развития микст-инфекции необходимо определять маркеры вирусных гепатитов D и G. Развитие вторичного иммунодефицита у инъекционных наркоманов делает необходимым исследование иммунограммы с целью подбора иммунокорригирующей терапии. Для комплексной оценки причин гепатита и особенностей течения процесса желательно определение маркеров ВИЧ-инфекции и цитомегаловирусной инфекции, которые является дополнительным фактором, поддерживающим патологический процесс.

Основным методом диагностики остается морфологическое исследование биопсийного материала печени с проведением морфометрического исследования, которое способствует наиболее перспективно объективизации морфологических данных. Важное прогностическое значение имеют наличие воспалительной инфильтрации и степень фиброзирования.

Особенности лечения. Основную проблему представляет лечение больных с хроническими заболеваниями печени, протекающими на фоне наркомании. В фазе интоксикации в зависимости от степени выраженности, после консультации нарколога, решают вопрос о проведении амбулаторного или стационарного лечения наркопотребителя Для купирования признаков острой наркотической интоксикации используют:

• Специфические антагонисты: налоксон 0,4-1 мл 1-2 раза;
• Аналептики и психостимуляторы: кордиамин 25 % - 1,0 в/в, п/к, сульфокамфокаин 10 % - 2,0 в/м, в/в, кофеин-бензоат натрия 20 % - 1,0 в/в, п/к, в/м;
• Детоксикацию-лектролитные растворы: физиологический раствор 400,0, раствор Рин-Ра 400,0; трисоль 400,0; хлосоль 400,0; 5 % раствор глюкозы 400,0 в/в; панангин 10-20 мл в/в; раствор калия хлорида 1 % - 100,0-150,0 в/в капельно, гидрокарбонат натрия 4 % 100,0-150,0 в/в капель-но по показаниям; плазмозамещающие растворы: реополиглюкин 400,0-полиглюкин 400,0 в/в капельно; дезинтоксикационные растворы. Соотношение растворов вводимых электролитов: растворов сахаров/плаз-мозамещающих/дезинтоксикационных растворов = 2:2:1. Общее количество вводимой жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации и может достигать 6 л в сутки.
• Витамины: тиамина гидрохлорид 6 % 4 мл в/м; пиридоксина гидрохлорид 5 %; мл в/м; никотиновая кислота 1 % 2 мл в/м, аскорбиновая кислота 5 %; мл с 40 % раствором глюкозы (10 мл) в/в; цианкобаламин 0,01 % 1 мл в/м.
• Ноотропы: пирацетам 20 % раствор 5-20 мл в/в струйно с 40 % раствором глюкозы (10 мл) в/в, капе. 1,2-2,4 г в сутки, пиридитол 0,2-0,8 г в сутки, пантогам 1,5-3 г в сугки;
• Аминокислоты: аминолон 0,25-6 табл. в сутки; глутаминовая кислота 0,25-4 табл в сутки; экстракорпоральная детоксикация: плазмаферез, энтеросорбция.
• В фазе заболевания, называемой абстиненцией, используют: Специфическую фармакотерапию: клофелин 0,0003-0,00045 г в сутки; тиапридал до 0,3 г в сутки; трамал 0,2 г в сутки; леворин 30-90 м г в сутки.
• Транквилизаторы, снотворные и седативные препараты: ататракс до 25 мг в сутки; диазепам 0,01-0,06 г в сутки; грандакейн 0,05-0,3 г в сутки; нитразепам (радедорм) 0,005-0,3 г в сутки; тазепам 0,01-0,04 г в сутки; феназепам 0,0005-0,002 г в сутки; альпрозолам (ксанакс) 0,5-2,0 г в сутки; клоназепам (антелепсин) 0,5-2,0 мг в сутки.
• Неспецифические противовоспалительные средства: анальгин 50 % - 4-8 мл в сутки; баралгин 5-15 мл в сутки; макейган 5-15 мл в сутки.
• Средства, подавляющие патологическое влечение к наркотику: антиконвульсанты: финлепсин 0,4-0,6 г в сутки, мидокалм 50 мг в сутки; конвулекс (конвульсофин) 0,9-1,2 г в сутки.
• Нейролептики, начиная со 2-3-х суток, по показаниям: аминазин до 0,4 г в сутки; галоперидол 0,005-0,015 г в сутки; неулептин 0,01-О 04 г в сутки; терален 0,01-0,2 г в сутки; эглонил 0,2-0,6 г в сутки; тизерцин 0,025-0,1 г в сутки; тиоридазин (сонапакс) 0,03-0,1 г в сутки; хлорпротиксен (трускал) 0,03-0,1 г в сутки; клопиксол 0,01-0,02 г в сутки; флюаксол 0,005-0,015 г в сутки; терален 0,01-0,1 г в сутки; оланзепин от 5-10 мг в сутки с повышением до 20 мг в сутки; не ранее чем через неделю после лечения.
• Немедикаментозная терапия включает в себя семейную психотерапию, рациональную, групповую (дискуссионную), эмоционально-стрессовую, гипнотерапию, суггестию на фоне электротранквилизации (ЛЭНАР), аутотренинг.

По показаниям к терапии добавляют:

• Гормоны: преднизолон 30-90 мг в сутки в/в; дексаметазон 4-12 мг в сутки в/в;
• Ингибиторы протеаз: контрикал 20 000-30 000 ЕД в/в капельно; гордокс 100 000-200 000 ЕД в/в капельно.
• Гепатопротекторы: гептрал 800 мг в/в, эссенциале 5,0 мл в/в, тиок-тацид 600 мг 1 раз в сутки; метадоксил 0,5-1,0 г в сутки.

Необходимость проведения противовирусной терапии определяется характером поражения печени, степенью активности процесса, наличием гепатотропных вирусов и их репликации, а также клиническими проявлениями наркомании. При наличии маркеров репликации больные подлежат проведению противовирусной терапии в период длительной наркотической ремиссии (не менее 6 мес), а также при развитии острого вирусного гепатита С или при повторном инфицировании вирусами гепатитов В, С, D, G на фоне уже имеющегося хронического заболевания печени вирусной этиологии. С этой целью часто используются интерфероны, индукторы интерферонов. Доказано, что наркомания существенно уменьшает эффективность противовирусных препаратов. Продолжение приема наркотиков определяет избирательную резистентность к лечению интерферонами. Базисная терапия в виде гепатопротекторов, антиоксидантов, препаратов желчных кислот нередко сочетается со средствами, купирующими абстинентный синдром. Дополнительные назначения проводят после консультации нарколога. Предпочтение отдается препаратам с наименьшей гепатотоксичностью. В случае выявленной иммуносупрессии, а также у всех больных с клинико-биохимическим обострением необходима иммунокорригирующая терапия. В связи с изменением у наркоманов личностных черт Характера, квалифицируемых как "наркоманическая личность", с последующим формированием психопатоподобных расстройств истеровозбудимого и эмоционально неустойчивого круга целесообразно сочетать медикаментозное лечение с психотерапией.

• Гастроэнтеролог
• Нарколог