Алкогольный цирроз печени

Воспалительная реакция в соединительнотканных септах незначительна. Некроз, приводящий к циррозу, может начинаться централобулярно или быть мостовидным, распространяющимся от центра дольки к ее периферии. В начальной стадии цирроз обычно микро-нодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия этанола на регенерацию печени. Не исключается возможность формирования алкогольного цирроза без морфологических признаков воспаления через стадию перивенулярного фиброза. На поздних стадиях цирроз часто приобретает черты макронодулярного.

Особенности клинических проявлений:

Клиника алкогольного цирроза весьма многообразна. Часто компенсированный цирроз может оставаться бессимптомным и проявляться незначительно выраженной тошнотой, утомляемостью, общей слабостью. При декомпенсации наблюдаются желтуха, отеки, асцит, повышенная кровоточивость, расстройство сознания. У всех больных определяется гепатомегалия, у 25 % - спленомегалия. Характерные печеночные знаки отмечаются с различной частотой, среди которых заслуживают внимания контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, а также "алкогольные стигмы" - расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных желез. Имеют место мультиорганные поражения, характерные для хронической алкогольной интоксикации, проявляющиеся периферической полинейропатией, энцефалопатией, миокардиодистрофией, хроническим панкреатитом, нефропатией, другими нозологическими формами.

Особенности диагностики:

Диагностика алкогольного цирроза в значительной мере основывается уже на данных анамнеза. В ряде случаев целесообразно, по возможности, обращаться за анамнестическими даными к другим лицам (членам семьи больного). Кроме того, для этой диагностики предложен ряд анкет, из которых заслуживает внимания CAGE:

• Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление спиртных напитков?
• Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют употребление Вами спиртных напитков?
• Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?
• Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алкоголя?

Положительному ответу на каждый вопрос присваивается 1 балл. Суммарно 2 и более баллов свидетельствует о скрытом пристрастии к алкоголю.

Лабораторные показатели у больных алкогольным циррозом ничем не отличаются от таковых у лиц, страдающих алкогольным гепатитом. В то же время при скрыто протекающем циррозе повышенный уровень билирубина или изменения показателей активности амино-трансфераз могут отсутствовать. Имеется гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение IgA. Подтверждение диагноза возможно с помощью гистологического исследования биоптатов печени. Наблюдаются признаки мелкоузлового цирроза с отложением жира различной выраженности, явления алкогольного гепатита у больных, злоупотребляющих спиртными напитками.

Лечение алкогольных поражений печени:

Важнейшим мероприятием при лечении любого варианта хронических алкогольных поражений печени являются полное прекращение употребления алкоголя, возмещение дефицита белков, витаминов, минералов. Рекомендуется диета с увеличением содержания белка (1-1,5 г на 1 кг массы тела больного). При наличии наркологических показаний необходима социальная реабилитация алкоголиков.

Показано лечение коферментными, метаболическими и поливитаминными препаратами.

Рекомендовано лечение Форсливом. Состав препарата и форма выпуска: в 1 капсуле:

• 150 мг адеметионин;
• 90 мг аргинин;
• 70 мг тиоктовая кислота.

Способ применения Форслив: 2 капсулы в сутки. Особые указания: учитывая тонизирующий эффект,рекомендуетс япринимать в первой половине дня.

Широко используется гептрал (аденозил-альфаметионин), снижающий степень митохондриального поражения и способствующий восстановлению глутатиона.

Отсутствие холестатического компонента является показанием для проведения курса внутривенных введений эссенциале по 5-10 мл в 3 % растворе глюкозы, 10-30 инъекций. Одновременно эссенциале принимается внутрь по 2 капе. 3 раза в день в течение 1-2 мес и далее по 3-4 капе. в день до 3-6 мес.

Показаны мембраностабилизирующие препараты; легалон и катера в течение 1-2 мес под контролем функционального состояния печени.

Обострение алкогольного гепатита является показанием для про дения дезинтоксикационной терапии (внутривенные капельные вли ния 5 % раствора глюкозы, гемодеза, раствора Рингера).

Глюкокортикоиды следует рассматривать как важную составную часть лечения больных с выраженными аутоиммунными нарушениями, проявлениями энцефалопатии при отсутствии признаков желудочно-кишечного кровотечения Больным тяжелым алкогольным гепатитом доказан 4-недельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в сутки, который почти вдвое снижает летальность больных в течение первого месяца при значении коэффициента Мэддрей > 32.

Перспективным считается применение УДХК в комплексе с анти-оксидантами (витамин С, В, Е, полиен), что способствует снижению уровня аминотрансфераз - уменьшению коллагенообразования. Эффективность препаратов УДХК, вероятно, связана с их способностью подавлять активность провоспалительных цитокинов и оказывать антихо-лестатическое действие, обусловленное стимуляцией экзоцитоза путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы и снижением концентрации токсичных для печеночной клетки желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой) Для лечения больных с алкогольным поражением печени большое значение имеют такие эффекты данной группы лекарственных средств, как иммуномодулирующий, гепато-протективный, снижающий уровень ПОЛ и усиливающий антиоксидантную защиту.

Имеются данные об эффективности анаболических стероидов: колхицина, силимарина, D-пеницилламина, пропилтиоурацила, налтрексона.

В терапии алкогольных поражений печени используют препарат метадоксил (метадоксин) в дозе по 500 мг 3 раза в день в течение не менее 3 мес. Его прием нормализует баланс свободных насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в плазме, что препятствует возникновению первичной структурной дегенерации гепатоцитов. Метадоксил подавляет синтез коллагена, активизирует процессы окисления и элиминации этанола и ацетальдегида.

При жировом гепатозе благоприятный эффект оказывает назначение дюфалака.

Применение антилипидемических препаратов у пациентов с алкогольными поражениями печени неэффективно.

В терминальных стадиях заболевания единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени. Необходимое условие трансплантации - 6-месячный срок абстиненции перед ее проведением. По данным литературы, от 10 до 80 % больных после трансплантации печени возвращаются к употреблению алкоголя.

Прогноз:

Благоприятный при условии отказа от приема алкоголя. Наихудший прогноз у больных с острым алкогольным гепатитом, развившимся на фоне цирроза. К неблагоприятным гистологическим признакам относятся внутрипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз.

• Гастроэнтеролог
• Хирург